MANEJO MEDICO DEL PACIENTE

QUIRURGICO

Jorge De La Cruz Oré.

Médico Internista
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
Lima - Perú
RIESGO PERIOPERATORIO
 EVALUACION MEDICA
• El factor más importante en la evaluación del
paciente quirúrgico es:
– Anamnesis
– Examen clínico completo
• Son la mejor forma de detectar enfermedades que
pueden complicar el perioperatorio.
• Riesgo operatorio: probabilidad de resultados
adversos, enfermedad y muerte con relación a la
cirugía y la anestesia.
 ECG
• No existe evidencia de que sea más eficaz para
prever morbimortalidad cardiovascular respecto al
examen físico y la anamnesis.
• No tiene capacidad de prever la cardiopatía
isquémica, útil como examen basal ante eventos
adversos cardiacos.
• La excepción son los ancianos, donde el ECG se hace
perentorio.
ECG
RIESGO CARDIOVASCULAR
 RX TORAX

• Indespensable en:
– Cirugia cardiopulmonar
– Factores de riesgo
pulmonares
• Asma
• Bronquitis crónica
• Fibrosis pulmonar
• Antecedente de TBC
 PERFIL DE COAULACION

• Se recomienda:
– Cuenta de plaquetas (Biometría Hemática)
– Tiempo de sangrado
– Tiempo de protrombina (TP)
– Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
• Sirven como base y punto de partida para más
estudios, en general, tienden a ser poco útiles,
para detectar patología hematológica oculta.
 Valores normales
• Tiempo de sangría
– lvy: 2,5-9,5 minutos
– Duke: 1-4 minutos
• Retracción del coágulo:
– Comienza a los 15-20 minutos
– Total a los 60 minutos
• Tiempo de coagulación
– Lee-Whie: 5-11 minutos
• Tiempo de protrombina
– Quick: 12-14 segundos
• Tiempo de tromboplastina
parcial:
– Sin activar: 68-82 segundos
– Activado: 35-43 segundos
• Tiempo de trombina:
– 15-20 segundos
Limitaciones del perfil de coagulación
 EXAMENES SANGUINEOS
• Hemoglobina y hematocrito:
– Prevalencia de anemia en el 1 – 2 % de pacientes asintomáticos.
– Hb > 10 gr/dl para ingresar a quirofano
• Creatinina en pacientes nefropatas, donde se debe
determinar la depuración.
• Glucosa, utilidad en:
– Diabéticos, como prueba basal
– Justificada por la alta prevalencia de diabetes no detectada
previamente
• Plaquetas, utilidad en:
– Pacientes críticos (Sepsis) por trombocitopenia de consumo
– Se requiere un conteo > a 50000 para ingreso a quirofano
 EXAMENES SANGUÍNEOS
• Tiempo de protrombina
– No utilidad como screening
– Útil en pacientes con coagulopatias o enfermedades
hepáticas
• Grupo Rh
– Poca utilidad practica, salvo en casos de cirugías con alto
riesgo de sangrado, o sobre el sistema cardiovascular.
– En casos de urgencia, es un examen rápido, con resultados
màs rapidos que una prueba cruzada.
CLASIFICACION ASA
1. La mejor forma de detectar patología oculta en el paciente en
preoperatorio es:
A) ECG
B) Perfil de coagulación
C) Radiografia de torax
D) Anamnesis y examen clínico
E) Examen de orina
2. El ECG tiene utilidad como examen pre quirúrgico en, excepto:
A) Arritmias cardiacas
B) Predecir eventos isquémicos intraoperatorios
C) Pacientes fibriladores
D) Antecedentes de isquemia
E) Hipertensos mal controlados
3. En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, el test de
coagulación más útil es:
A) Tiempo de sangría
B) Retracción del coagulo
C) Recuento plaquetario
D) Dosaje del factor VIII
E) Tiempo de protrombina
4. Un paciente es evaluado, debido a que será intervenido
quirúrgicamente por un cuadro de hidatidosis pulmonar. Tiene el
antecedente de IRC, no tributario de diálisis. El examen de mayor
utilidad para predecir complicaciones renales pos operatorias es:
A) Depuración de creatinina
B) Creatinina en 24 horas
C) Creatinina sérica
D) Urea
E) Potasio serico
 ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE LA
CONDUCCION EN PACIENTES QUIRURGICOS
ARRITMIAS
 ARRITMIAS
• Factores que incrementan el potencial arritmógeno de la
anestesia:
– Hipercapnia
– Hipoxia
– Hipocalemia
– Hipercalcemia
• Tratamiento de prevención de arritmias (Digoxina y
Propanolol):
– Antecedentes de arritmias documentadas
– Episodio isquémico reciente
– Arteriopatia coronaria
– Ectopia ventricular
 TAQUICARDIA SUPRAVENTICULAR

• Mo nitoreo electrocardiográfico riguroso en paciente con

factores de riesgo para TSV:
– Edad mayor a 70 años
– Estertores en el examen físico preoperatorio
– Cirugia torácica o cardíaca
• Tratamiento:
– Digoxina
– Propanolol
– Verapamilo
– Procainamida
• En caso necesarios Cardioversion
TAQUICARDIAS
 MARCAPASO
• Todo paciente con indicación de marcapaso permanente, debe
de usar un marcapaso temporal durante la intervención:
– Hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotideo
– Disfunción del nódulo sinusal
– Bloqueo infra nodal
– Bloqueo AV de tercer grado asociado a:
• Bradicardia
• Arritmias que resulten en bradicardia sintomática.
• Períodos de asistolia documentados,
• Bloqueo AV postoperatorio que no se espera se resuelva.

• La bradicardia sinusal asintomática generalmente no requiere

marcapaso, la mayoría de veces tiene su génesis en el tono vagal,
se revierte con atropina.
5. Un paciente de 75 años, con antecedente de taquicardia
supraventricular paroxistica, sometido a anestesia general para
corrección de fractura subcapital de humero, durante la cirugía
podrían desencadenar arritmias las siguientes circunstancias
excepto:
A) Hipercapnia
B) Hiponatremia
C) Hipoxia
D) Hipocalemia
E) Hipercalcemia
6. Uno de los siguientes fármacos se puede usar como tratamiento
preventivo de las arritmias en pacientes que serán intervenidos
quirúrgicamente:
A) Procainamida
B) Lidocaina
C) Nifedipino
D) Atenolol
E) Atropina
7. De las siguientes circunstancias, una no es indicación de uso de
marcapaso temporal, ante una cirugía no cardiaca de emergencia :
A) Síndrome del seno carotídeo
B) Bradicardia sinusal asintomatica
C) Disfunción del nódulo sinusal
D) Bloqueo AV de tercer grado asociado a bradicardia
E) Pos trasplante cardíaco
HIPERTENSION Y ARTERIOPATIA CORONARIA
EN EL PACIENTE QUIRURGICO
HIPERTENSION
 HIPERTENSION

• Siempre es conveniente tener un optimo control de

la PA.
• No es necesario postergar la intervención si existe
elevación de la PA moderada y la PA diastólica no
supera los 110 mmHg.
• La medicación antihipertensiva debe continuarse
hasta el momento de la cirugía.
 HIPERTENSION

• La suspensión repentina del propanolol puede

desencadenar exacerbación de la cardiopatía
isquémica.
• En caso de HTA posoperatoria sostenida:
– Identificar e eliminar estímulos nocivos: Dolor, drogas, etc.
– Diuréticos parenterales
– Propanolol o alfametildopa parenteral
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
 CARDIOPATIA ISQUEMICA
• Pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a
cirugia y anestesia que tiene alto riesgo de
complicaciones (Postergar la intervención) son:
– Infarto reciente (Menor a seis meses)
– ICC
– Angina inestable
• Dependientes del tipo de cirugia:
– Grandes operaciones intraabdominales, intratorácicas y
vasculares.
 Drogas y cardiopatia
• No debe de administrase digoxina rutinariamente, se
debe de reservar para:
– Cardiomegalia
– ICC
– Antecedente de taquiarritmias auriculares
• El tratamiento con propanolol y nitratos debe de
continuarse:
– Protegerían de la isquemia perioperatoria
ANTIARRITMICOS
 VIGILANCIA PERIOPERATORIA
• El monitoreo intraoperatorio de pacientes con
arteriopatia coronaria comprende:
– Ritmo cardiaco
– Presión sanguínea
– Presión en la arteria pulmonar y en la cuña capilar
pulmonar en disfunción cardíaca importante.
• Los infartos de miocardio posoperatorios:
– Mas frecuentes en la primera semana
– Poca sintomatología (Dolor)
– Seguimiento: ECG, Ritmo cardiaco y examen fisico
ESTENOSIS AORTICA
INSUFICIENCIA AORTICA
 VALVULOPATIAS
• En cirugía no cardiaca para minimizar los riesgos :
– Diagnostico y manejo previo
– Evaluar la severidad del defecto valvular
– Valorar el estado de la función contráctil del VI
– Garantizar la estabilidad hemodinámica y metabólica
 VALVULOPATIAS
• Los pacientes con insuficiencia valvular toleran mejor las
variaciones de presión que los que tienen lesiones
estenóticas.
– Su Respuesta: Depende de la función ventricular izquierda

• La anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares, se

maneja:
– Suspender la Warfarina previa a la cirugía (Al menos 72 horas antes)
– Mantener con profilaxis antitrombotica con heparina hasta 12 horas
antes de la intervención
– En el posoperatorio reiniciar la heparina y la anticoagulación con
Warfarina a las 24 horas de la intervención.
8. Respecto a la administración de la medicación antihipertensiva en
un paciente quirúrgico, marque la alternativa correcta:
A) Se debe administrar medicación de vida media corta
B) Incrementar la dosis habitual en un 50%
C) No suspender la medicación antihipertensiva
D) Usar en las primeras 24 horas pos cirugía IECAS
E) Suspender los bloqueadores de canales de calcio
9. Ante un paciente que será sometido a colecistectomía electiva,
hipertenso que llega a su consulta pre operatoria, respecto al
momento oportuno de operar usted le aconsejará:
A) Puede operarse en cualquier momento siempre que tome su
medicación
B) La HTA no incrementa el riesgo quirurgico
C) Previa a la operación debe de administrase diuréticos
D) Se debe de incrementar la dosis del fármaco a la máxima posible
E) El mejor momento para operar es cuando se tiene un control optimo
de la HTA
10. El principal efecto benéfico de los nitratos en un paciente con
cardiopatía isquémica, sometido a cirugía mayor es:
A) Prevención de eventos isquémicos
B) Disminuyen la presión arterial
C) Disminuye el riesgo de sangrado
D) Mantiene un adecuado flujo cerebral
E) Previene la encefalopatía hipoxica isquémica
11. Un paciente portador de arteriopatia coronaria, durante el
intraopertorio, el monitoreo que se recomienda es excepto:
A) ECG
B) Presión arterial
C) Presión en la arteria pulmonar
D) Presión en cuña capilar pulmonar
E) pH sanguíneo
12. Ante un paciente portador de valvulopatia mitral, el dato mas
relevante previo a una intervención quirúrgica es:
A) La fracción de eyección
B) El grado de hipertrofia ventricular
C) El volumen al final de la diástole
D) El retorno venoso
E) La dilatación del VI
13. No se aconseja frente a un paciente portador de protesis valvular y
anticoagulado, que será sometido a cirugía:
A) Suspender la Warfarina al menos 72 horas antes
B) Reiniciar la anticoagulación con Warfarina a las 24 horas
C) Revertir la anticoagulación con sulfato de protamina
D) Reiniciar la heparina en el posoperatorio
E) Profilaxis con heparina hasta 12 horas antes
PACIENTE EN TRATAMIENTO CON
CORTICOIDES
EJE HIPOTALAMO HIPOFISO SUPRARRENAL
 TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

• Reserva suprarrenal disminuida por corticoides

exógenos:
– Administración de dosis supra fisiológicas (>7,5 mg diarios
de prednisona) durante mas de una semana en el año
previo a la operación.
• En caso de datos no precisos y cirugía de urgencia
esta indicada la cobertura con corticoides.
 TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

• Cobertura con corticoides:

– Para cirugia mayor:
• Hidrocortisona 100 mg EV la noche previa a la cirugia
• Otra dosis al iniciar la intervención
• 100 mg cada 8 horas hasta pasado el estres quirurgico.
– Para cirugia menor:
• Mantener la cobertura solo por 24 horas.
– Procedimientos invasivos:
• Administrar 100 mg previos.
 TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
• Se requiere reducción gradual:
– Si se mantiene la cobertura por mas de tres días
• En pacientes con corticoides como terapia de
mantenimiento:
– Mantener la cobertura EV hasta el reinicio de la via oral
• Los corticoides pueden retardar la cicatrización de las
heridas al interferir con los fibroblastos y podrían
predisponer a infecciones del sitio oepratorio.
14. En casos de dar terapia sustitutiva con corticoides en un paciente
intervenido quirúrgicamente por cirugía de emergencia, el fármaco
recomendado a usar es:
A) Prednisolona
B) Prednisona
C) Dexametasona
D) Hidrocortisona
E) Betametazona
15. Ante un paciente con alta sospecha de reserva insuficiente de la
glándula suprarrenal, sometido a un procedimiento invasivo no
quirúrgico se recomienda:
A) Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas
B) Dexametazona 8 mg cada 6 horas
C) Hidrocortisona 100mg previo al procedimiento
D) Prednisona 50 mg cada 24h por tres días
E) Prednisolona en pulsos
16. Los corticoides sistémicos administrados en el curso de terapia
de cobertura, producirán sobre la herida quirúrgica:
A) Disminución del riesgo de sangrado
B) Menor formación de seromas
C) Retardo en la cicatrización
D) Previenen las cicatrices hipertróficas
E) Disminuyen el dolor
PACIENTE QUIRURGICO DIABETICO
DIABETES
 DIABETES
• La evaluación preoperatorio escencial comprende:
– Glucosa y electrolitos plasmáticos
– Nitrogeno uerico en sangre
– Creatinina
– Hemograma completo
– Rx Torax
– ECG
– Examen de orina
 DIABETES
• La cirugía no urgente debe de suspenderse en caso
de:
– Hiperglicemia severa
– Coma cetoacidotico
– Coma no cetónico hipoglucémico hiperosmolar
• Los pacientes diabéticos mal controlados gravemente
enfermos o sometidos a cirugía prolongada se deben
de manejar:
– Insulina en infusión continua
– Monitoreo intraoperatorio de la glicemia plasmática
 DIABETES
• Los diabéticos insulinodependientes bien
controlados sometidos a cirugía mayor:
– Insulina fraccionada mas infusión de dextrosa
• Diabeticos sometidos a cirugía menor:
– Insulinodependientes se pueden manejar con el protocolo:
No insulina – No glucosa.
– Controlados con dieta o hipoglicemientes orales solo se
suspenden el día previo a al cirugía.
17. De los siguientes, el fluido parenteral recomendado en pacientes
diabéticos en el posoperatorio para mantener la hidratación en el
periodo de ayuno es:
A) Soluciones glucosadas
B) Lactato de Ringer
C) Cloruro de sodio al 9 ‰
D) Plasma residual
E) Cloruro de sodio al 20%
18. En pacientes diabéticos sometidos a cirugía mayor, el esquema
recomendado para el control de la glicemia posoperatoria es:
A) Bolos de insulina
B) Insulina fraccionada mas infusión de dextrosa
C) Hipoglicemiantes orales y dextrosa en infusión
D) Suspender la insulina
E) Hipoglicemiantes e Insulina
PACIENTE QUIRURGICO CON
PATOLOGIA TIROIDEA
EJE HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO
 TIROTOXICOSIS
• El paciente hipertoriodeo no tratado tiene alto riesgo de sufrir
una crisis tiroidea en las primeras 18 horas pos operatorias.
• En pacientes que es posible postergar la cirugia deben recibir
tratamiento y operarse en fase eutiroidea.
• Si es imposible postergar la intervención:
– Propiltiouracilo 1000 mg VO
– Hidrocortisona 300 mg
– Solución saturada de yoduro de postasio 5got 3/dia ó
– Yoduro de sodio 1g EV 3v/dia
– Propanolol para controlar las arritmias
– Sintomáticos para la fiebre
 HIPOTIROIDISMO
• En el hipotiroideo:
– La sensibilidad incrementada a depresores del SNC aumenta el riesgo
de depresión respiratoria en el posoperatorio.
– La menor reserva cardiaca limita la tolerancia a las soluciones EV y
trasfusiones.
– La Respuesta: A las aminas presoras es pobre
• El riesgo mas importante del hipotiroideo es el coma
mixedematoso, con mortalidad del 80%.

• Si es posible diferir la operación, el paciente debe ser

intervenido en estado eutiroideo
• En caso de cirugia urgente:
– Administrar 300 – 500 ug de L-tiroxina EV
– Hidrocortisona 300 mg EV
19. La complicación mas temida en un paciente hipertiroideo
sometido a cirugía mayor es:
A) Fiebre
B) Taquicardia
C) Crisis Tiroidea
D) Hipoxia
E) Asistolia
20. La complicación mas grave del paciente hipotiroideo sometido a
un estrés mayor es:
A) Coma mixedematoso
B) Edema de glotis
C) Hipotermia
D) Bradicardia
E) Hipoxia
21. En el paciente hipotiroideo pos operado, el sistema nervioso
central se encuentra:
A) Con riesgo de depresión respiratoria
B) Con exitabilidad incrementada
C) Con alto riesgo de status convulsivo
D) Con incremento del flujo sanguíneo
E) Con focos ectópicos de estimulacion
MANEJO DEL PACIENTE OBESO
OBESIDAD
 OBESIDAD Y CIRUGIA
• Complicaciones pulmonares:
– Disminución de la concentración arteria de oxigeno
– Pueden presentar hipoxemia prolongada en el
posoperatorio
– Presentan mayor riesgo de atelectasias
– Presenta mayor riesgo de neumonitis por aspiracion
– No esta documentado el mayor riesgo de neumonias
• Mayores tasas de infección de sitio operatorio
• Mayor riesgo de trombosis y TEP
 OBESIDAD Y CIRUGIA
• Complicaciones y dificultades con la anestesia:
– Dificultad para canalizar y mantener la VEV
– La laringoscopia e intubación endotraqueal es mas dificultosa
– La ventilación con mascara facial puede favorecer la aspiración
gástrica
– Dificultad para acceder a una asnetesia regional
– Mayor riesgo de depresión respiratoria con la anestesia regional
respecto al eutrófico

• La restricción de la dieta no tiene efecto benefico en el

peri opertaorio cercano.
22. Sobre la atelectasia pos operatoria en el paciente obeso, marque
la opción verdadera:
A) Se previenen aspirando las secreciones
B) El oxigeno sirve para disminuir su incidencia
C) Suele cursar sin alza térmica
D) El riesgo a presentarla se incrementa
E) La ventilación superficial contribuye a eliminarlas secreciones
23. No es una complicación pulmonar en el obeso:
A) Disminución de la saturación de oxigeno
B) Hipoxemia en el posoperatorio
C) Mayor riesgo de neumonitis por aspiración
D) Mayor riesgo de neumonías
E) Mayor riesgo de broncoaspiracion
24. El riesgo de Trombosis y Tromboembolia pulmonar en el obeso:
A) Esta disminuido
B) La heparina a dosis plenas disminuye el riesgo
C) Se incrementa
D) La TEP siempre se maneja con dosis bajas de heparina
E) La anticoagulación se usa para prevenir el riesgo
25. La restricción del aporte calórico proteico en un paciente obeso en
el posoperatorio inmediato:
A) Mejora la ventilación
B) Acelera el transito intestinal
C) No tiene efectos beneficiosos
D) Disminuye las complicaciones pulmonares
E) Incrementa las reservas de glucógeno hepático
PACIENTE QUIRURGICO Y FUNCIÓN
RENAL
IRA
 IRA
• La IRA es la disminución abrupta de la excreción de desechos
nitrogenados, con la consiguiente uremia y, por lo general
oliguria.
• La mortalidad en un paciente que presenta IRA en el
posoperatorio alcanza tasas de 40 a 80%.
 IRA
• Factores que empeoran el pronostico de la IRA
posoperatoria:
– Edad mayor a 60 años
– Antecedentes de IMA
– Peritonitis
• Los factores que mejoran el pronostico son:
– Insuficiencia renal no oligurica
– Empleo de la NPT
 IRA
• Prevención de la IRA:
– Evitar drogas nefrotoxicas, de ser necesarias emplear dosis
corregidas
– Evitar en lo posible estudios contrastados, en especial en
diabéticos y en disfunción renal previa
– Reponer adecuadamente la volemia en el preoperatorio
– Evitar el metoxiflurano
– Reponer rápidamente las perdidas intraoperatorias,
evitando la hipotensión prolongada
– De ocurrir reacción transfusional administrar manitol
ETAPAS DE LA FALLA RENAL
ESTADIOS DE LA IRC
IRC
 IRC
• La IRC incrementa la incidencia de complicaciones
sistémicas en el perioperatorio y de IRA en el
posoperatorio.
• En el posoperatorio:
– Puede presentarse hipo o hipernatremia por el procesamiento
defectuoso del agua en el riñon, se debe de mantener el sodio
entre 125 y 150 mEq/L
– La concetracion de bicarbonato se debe mantener por encima
de 18 mEq/L
– Durante la cirugia mantener la hiperventilación para evitar el
ascenso del PCO2
• En el preoperatorio el potasio debe de ser menor a 5
mEq/L
 IRC
• La anemia de la IRC es bien tolerada, si el hematocrito es
superior a 25% no se recomienda trasfundir, solo hacerlo en
caso de valores por debajo del 20 a 22%.
• En caso de ser cirugía electiva, se debe de mejorar en lo
posible el estado nutricional
• Las infecciones posoperatorias no son mas frecuentes, ni mas
severas en pacientes con IRC o enfermedad renal terminal en
diálisis.
 DIALISIS Y CIRUGIA
• Una TFG superior a 20 mL/min, es más eficaz que la diálisis.
• Si el paciente con IRC no se encuentra aun en un programa de
diálisis, y la primera diálisis coincide con la intervención
quirurgica:
– Si es posible postergar la cirugia:
• Aplazarla hasta haber realizado hasta 4 ó 5 hemodiálisis
• ó 48 a 72 horas de diálisis perioneal.
– Si es cirugia urgente:
• Realizar 3 a 4 hemodiálisis con un protocolo de anticoagulación
destinado a reducir a un minimo el sangrado posdialitico.
• Esperar 2 a 3 horas para el inicio de la cirugia.
 DIALISIS Y CIRUGIA
• Si el paciente esta en un programa de diálisis:
• La ultima diálisis debe completarse 4 a 30 horas antes
de la operación
– Si se opera más allá de las 30 horas el riesgo de hipercalcemia
intra operatoria es mayor
– Si se opera antes de las 4 horas el riesgo de sangrado es
mayor
• Postergar la diálisis para disminuir las complicaciones
hemorrágicas al menos 24 horas pos cirugia
• Adoptar protocolo especial de anticoagulación de
modo que las probabilidades de sangrado sean
minimas, hasta 5 a 7 días posoperatorios
26. En el paciente con nefropatía sometido a cirugía, el empleo de la
NPT:
A) Disminuye la filtración glomerular
B) Incrementa la urea
C) Promueve la hiperglicemia
D) Mejoraría el pronostico
E) Disminuye la absorción de sodio
27. En los pacientes quirúrgicos con insuficiencia renal cronica se
recomienda que el bicarbonato se encuentre por encima de:
A) 24 mEq/L
B) 18 mEq/L
C) 20 mEq/L
D) 12 mEq/L
E) 26 mEq/L
28. En el transcurso de la intervención quirúrgica en algunos
pacientes con disfunción renal de base, se recomienda mantener la
hiperventilación con la finalidad de:
A) Asegurar una adecuada oxigenación
B) Disminuir el potasio
C) Prevenir daño encefálico
D) Evitar el ascenso del PCO2
E) Incrementar la PO2
29. Una de las siguientes, no es complicacion posoperatoria,
frecuente en pacientes con IRC:
A) Tendencia a la hipercalemia
B) Incremento de la Urea
C) Retención de fluidos
D) Acidosis metabólica
E) Mayores tasas de infección quirúrgica
30. La literatura recomienda no aplazar una intervención quirúrgica
mas allá de 30 horas posteriores a la ultima hemodiálisis debido a:
A) Aumenta el riesgo de hipercalcemia intra operatoria
B) Aumenta el riesgo de trombosis
C) Se incrementa el riesgo de sangrado
D) Se reportan mayores tasas de hipokalemia
E) Disminuye la función plaquetaria
31. El tiempo que se recomienda se postergue el inicio de una cirugía,
luego de haber realizado una hemodiálisis es:
A) 4 horas
B) 1 hora
C) 24 horas
D) 12 horas
E) 72 horas
32. Posterior a una intervención quirúrgica en un paciente con IRC,
sometido a un programa de hemodiálisis, el reinicio de esta se
recomienda diferir:
A) 6 horas
B) 24 horas
C) 72 horas
D) Inmediatamente
E) La hemodiálisis se realiza en el intraoperatorio
TARSTORNOS DEL VOLUMEN Y DEL POTASIO
EN PACIENTES QUIRURGICOS
ALTERACIONES DEL VOLUMEN
 VOLUMEN
• La respuesta usual a la cirugía es la retención de
sodio y agua.
• La depleción del volumen intravascular puede:
– Acompañar a la disminución del volumen de LEC en:
• Hemorragia
• Secuestro en tercer espacio
• Depleción de sodio
– Acompañar a un aumento del LEC en:
• Hipoalbuminemia
 DEFICIT DE VOLUMEN AGUDO
• CUANTIFICAR EL VOLUMEN:
– Estimar la volemia.
– Estimar el porcentaje de la pérdida.
– Calcular el déficit de volumen.
– Determinar el volumen a administrar.
• Coloides 1.5 a 2 veces el Vol.
• Cristaloides 3 a 4 veces el Vol.
 Reto de fluidos

– Cambios relativos de la PVC o de la PCP:

• Si la PVC aumenta < 2 mmHg continuar la infusión.
• Si la PVC aumenta > 2 mmHg y < 5 mmHg, disminuir la
velocidad de infusión.
– Si la PVC aumenta > 5 mmHg suspender la
infusión.
HIPOKALEMIA
 POTASIO
• La Hipokalemia se asocia a:
– Presencia de arritmias
– Potencia arritmias inducidas por digitalicos
– Descensos leves se pueden asociar a debilidad muscular e
ileo, en casos severos se puede producir parálisis
respiratoria
– La hipocalemia severa < 2mEq/L produce rabdomiolisis e
IRA
– Produce incremento de la producción de amonio,
peligroso en pacientes con cirrosis hepática
 HIPOKALEMIA: ALTERACIONES
CARDIACAS
• Sobre el corazón:
– Retraso de la repolarización ventricular.
– Aceleración de la conducción
– Arritmias
• Cambios en el ECG:
– Iniciales:
• Descenso del segmento ST
• Menor amplitud de onda T
– Severa:
• Aumenta amplitud onda P
• Aumenta complejo QRS
 HIPERKALEMIA
• El problema médico más grave de
la hiperkalemia es la
cardiotoxicidad.
• Cambios en el ECG :
– Ondas T picudas
– Prolongación del intervalo PR con
depresión de ST
– Desaparición progresiva de la onda
P
– Bloqueo cardíaco progresivo
– Arritmias ventriculares
– Paro cardíaco
• Las ondas T picudas son el dato
más constante en el ECG.
• El primer signo neuromuscular de
la hiperkalemia suele ser la
aparición de parestesias.
33. Durante la agresión quirúrgica, la respuesta neuroendocrina sobre
el metabolismo hídrico produce:
A) Retención de agua y potasio
B) Excreción de glucosa en orina
C) Retención de agua y sodio
D) Retención de sodio y potasio
E) Retención de agua y vasodilatación
34. Entre las siguientes situaciones, una se acompaña de depleción
de volumen efectivo circulante y aumento del LEC:
Deshidratación
Hemorragia
Secuestro en tercer espacio
Déficit de sodio
Hipoalbuminemia
35. Tras una hemorragia aguda, durante una intervención quirúrgica
por un síndrome de Leriche, se decide reponer las perdidas con
cristaloides, la relación volumen de perdida/volumen a administrar es:
A) 1/ 3 a 4 veces
B) 1/1
C) 1/2
D) 1/5
E) 1/6
36. Si usted esta ante un paciente, al cual le esta reponiendo grandes
volúmenes de cristaloides con control de la PVC, y encuentra un
aumento en esta de 5cm H2O, la actitud correcta es:
A) Continuar con la infusión
B) Suspender la infusión
C) Incrementar la velocidad de infusión
D) Disminuir la velocidad de infusión
E) Incrementar el volumen de infusión
37. La complicación mas grave de la hiperkalemia es:
A) Debilidad muscular
B) Parálisis respiratoria
C) Cardiotoxicidad
D) Parestesias
E) Ileo
38. El cambio mas constante en el electrocardiograma en pacientes
con hiperkalemia es:
Prolongación del intervalo PR
Desaparición de la onda P
Ondas T picudas
Ondas P picudas
Ondas P bifásicas
39. El primer signo neuromuscular que aparece en un paciente con
hiperkalemia usualmente es:
A) Trastorno del sensorio
B) Contractura muscular
C) Rabdomiolisis
D) Parestesias
E) Espasticidad
CIRUGIA Y FUNCION HEPATICA
 HEPATOPATIA Y CIRUGÍA

• Mortalidad perioperatoria en pacientes sin cirrosis es de 1,1%

• 10% de los pacientes con enfermedad hepática avanzada
requerirán procedimientos quirúrgicos en los últimos 2 años
de su vida
• Mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis varía de
8,3 a 25%
CLASIFICACION
 HEPATOPATIAS
• En pacientes con hepatopatía existe una tasa de
morbilidad posoperatoria mayor en cuatro aspectos:
– Curación de la herida
– Hemorragia
– Infeccion
– Deterioro de la fucnion hepática
 CURACION DE LA HERIDA
• Anormalidades en la cicatrización debido a:
– Alteraciones en las síntesis proteica
– Anemia
– Mal estado nutricional
– La presencia de ascitis impone mayor esfuerzo mecánico a
las heridas abdominales
– Se pueden presentar fistulas peritoneo cutáneas por la
presencia de ascitis masiva
 SANGRADO EXCESIVO
• El hígado elabora todos los factores de la coagulación
con excepción del VIII
• Con frecuencia se observa:
– Trombocitopenia por supresión de la producción por
alcoholismo o lisis por hiperesplenismo
– La hipertensión portal produce vascularidad aumentada y
riesgo de sangrado en cirugía abdominal
– Catabolismo aumentado del fibrinógeno, protrombina y
plasminogeno.
 SANGRADO EXCESIVO
• Plasma Fresco Congelado.
– Corrige defectos de coagulación antes de procedimientos
invasivos
– Controla el sangrado activo
– Infusión de 2 a 6 unidades de PFC, tiene duración transitoria.
• Crioprecipitados
– Pacientes con coagulopatía severa y fibrinógeno < 100 mg/dl
• Plaquetas
– Pacientes con sangrado activo y recuento < 50000/mm
– Transfusión profiláctica para procedimientos invasivos con
recuentos < 50000/mm.
 INFECCION Y DETERIORO DE LA FUNCION
HEPATICA

• Se presenta una disminución de la resistencia a

infecciones.
• El tiempo operatorio prolongado, uso de gases
anestésicos potencialmente hepatotoxicos, hacen
que se incremente el riesgo de disfunción hepática
en el posoperatorio.
 CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGIA

• Por elevadas tasas de mortalidad:

– Child – Pugh C
– Hepatitis crónica severa
– Coagulopatía severa
– Falla hepática fulminante
– Hepatitis viral aguda
– Hepatitis alcohólica aguda
– Manifestaciones extrahepáticas: falla renal aguda,
cardiomiopatía e hipoxemia.
40. La ascitis severa en un paciente operado de cirugía abdominal,
producirá:
A) Predisposición a evisceraciones
B) Disminución de las adherencias
C) Resistencia a las infecciones
D) Incremento de las infecciones
E) Disminución del dolor posoperatorio
41. El hígado elabora los siguientes factores de la coagulación
excepto:
A) II
B) IV
C) VII
D) I
E) VIII
42. El riesgo de disfunción hepática en el posoperatorio se ve
incrementado por todas las siguientes situaciones excepto:
A) Tiempo operatorio prolongado
B) Insuficiencia hepática previa
C) Gases anestésicos potencialmente hepatotoxicos
D) Laparoscopia realizada a grandes presiones
E) Antecedentes de trauma hepático
43. El hemoderivado mas comúnmente usado para corregir
alteraciones de la coagulación en el paciente que será sometido a
cirugía es:
A) Sangre total
B) PFC
C) Concentrado de plaquetas
D) Crioprecipitado
E) Globulos rojos lavados
EVALUACION PEROPERATORIA
PULMONAR
 EVALUACION PULMONAR

• Se recomienda evaluación pulmonar en los

siguientes casos:
– Edad mayor de 60 años.
– Obesidad.
– Habito tabaquista importante.
– Enfermedad respiratoria crónica.
– Cirugía torácica
– Cirugía de abdomen superior
 RIESGOS DE DISFUNCION PULMONAR
• Factores de riesgo del paciente
– Fumar 8 semanas antes de la operación.
– Clase asa > 2.
– Insuficiencia renal (urea alta, albúmina baja).
– Mal estado funcional.
– Edad > 60 años
– Radiografía de tórax anormal

– Factores de riesgo del procedimiento:

– Región anatómica intervenida
– Anestesia general
– Uso de pancuronio
– Cirugía de urgencia
– Cirugía de más de 3 horas
HABITO TABAQUICO
 POS OPERATORIO
• Estrategias para reducir complicaciones pulmonares
– Dejar de fumar 8 semanas antes
– Estabilizar pacientes con patología respiratoria crónica
– Anestesia regional
– Laparoscopia mejor que laparotomía

• Cuidados postoperatorios
– Fisioterapia
– Espirometría incentivada
– Cpap
– Nebulizacion
– Tratamiento adecuado del dolor
– Fluidificar secreciones
 Complicaciones respiratorias

• Son las causa mas común de morbilidad después de

procedimientos quirúrgicos mayores.
• Las complicaciones respiratorias mas frecuentes son:
– Atelectasia
– Aspiración pulmonar
– Neumonía posoperatoria
 Atelectasia
• Afecta en un 25 % y es común en enfermos mayores y obesos o
fumadores.
• Aparece en las primeras 24 a 48 horas después de la operación.
• Se manifiesta por:
– Fiebre, taquipneas y taquicardia.
– El efecto inmediato es la disminución de la oxigenación en la sangre
• En el examen físico se puede observar diafragma elevado y
estertores diseminados y disminución de sonidos respiratorios.
– Se previene mediante:
– Cambios de posición, inducción de tos y el uso de un espirómetro
incentivo, fluidificar secreciones.
• El tratamiento será la inducción de la tos, succión nasotraqueal;
broncodilatadores y agentes mucoliticos como un apoyo.
 Aspiración pulmonar
• Se previene mediante el aparato esfinteriano
gastroesofágico y el faringoesofagico, el reflejo glótico y
de la tos.
• Las sondas y tubos endotraqueales dismiuyen esta
defensa.
• La magnitud de la lesión es determinada por:
– El volumen aspirado
– pH del contenido aspirado
• Se previene con ayuno antes de la operación, posición
adecuada y una intubación apropiada.
• El Tratamiento es por succión endotraqueal, estimulación
de la tos y restablecimiento de la permeabilidad.
 Neumonía postoperatoria
• Las defensas del huésped incluyen reflejo de la tos, sistema
mucociliar y la actividad de los macrófagos alveolares.
• Mas de la mitad de las infecciones son bacilos gram (-)
• Los factores agraviantes son azoemia, intubación
endotraqueal prolongada y sepsis previa.
• Manifestaciones clínicas:
– Fiebre, taquipnea, aumento de secreciones.
• El tratamiento se basa:
– Antibioticoterapia
– Apoyo con Oxigeno
– Fisioterapia
– En algunos casos Ventilacion Mecanica
44. Una de las siguientes, no es indicación para evaluación
neumológica en el preoperatorio:
A) Edad de 60 años.
B) Cirugía torácica
C) Obesidad mórbida.
D) Fumador pesado
E) Cirugía laparoscópica
45. El tiempo recomendado de abandono del habito tabáquico, previa
a una intervención quirúrgica es:
A) 1 semana
B) 3 semanas
C) 12 semanas
D) 8 semanas
E) 4 semanas
46. El tipo de anestesia más perjudicial para un paciente con fibrosis
pulmonar moderada es:
A) General intubada
B) Raquídea
C) Local
D) Peridural
E) Caudal
47. Cual de las siguientes indicaciones no es útil para prevenir
complicaciones respiratorias?
A. Fisioterapia respiratoria
B. Reposo absoluto
C. Espirometría incentivada
D. Cpap
E. Adecuada analgesia
48. Con relación a la atelectasia post operatoria, señale lo incorrecto:
A) La anestesia regional es un factor de riesgo
B) Se afectan con frecuencia las bases
C) Produce un desequilibrio ventilación/perfusión
D) De no resolverse en 72 horas, aumenta el riesgo de neumonía
E) La exploración física es normal
 Broncoaspiración

• El riesgo se incrementa con:

• Alteración de la conciencia
• Trauma
• Comida dentro de 8 horas
• Sospecha de incompetencia de EEI
• Aumento de la presión intraabdominal
• Máscara laríngea vs TET
 Prevención de broncoaspiración

• Reducir el volumen gástrico

• Evitar fármacos que reducen la conciencia hasta el
último momento.
• Intubación endotraqueal rápida.
49. Acerca de la broncosapiración, relacionada a cirugía, marque lo
falso:
A) El aparato esfinteriano gastroesofágico protege de la aspiración.
B) El uso de SNG es un factor de protección, al realizar el vaciado del
estomago.
C) El ayuno preoperatorio disminuye su frecuencia.
D) El volumen broncoaspirado influye en la gravedad.
E) La secuencia de intubación rápida previene su aparición en
pacientes con riesgo.
50. En cual de las siguientes circunstancias el anestesiólogo no vería
necesario usar la secuencia de intubación rápida, para evitar bronco
aspiracion:
A) Paciente Obeso
B) Obstruccion intestinal
C) Politraumatizado
D) Mastectomia
E) Ileo paralitico reflejo
Gracias por la atención . . .

Dj_jdo@hotmail.com