FORMULARIO CÓDIGO

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INSPECCIÓN PLANEADA REVISIÓN

Mucha probabilidad de: Lesión parcial o total en forma permanente /

FECHA DE LA ALTO Impacto irreversible sobre el medio ambiente. (NO INICIAR
EMPRESA UNIDAD ÁREA INSPECCIONADA ACTIVIDAD)
INSPECCIÓN
NIVEL DE MEDIO
Moderada probabilidad de: Lesión parcial o temporal / Impacto
RIESGO reversible sobre el medio ambiente
NOMBRE DEL INSPECTOR
TIPO DE INSPECCIÓN Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto leve o temporal
(ES) BAJO sobre el medio ambiente

Nivel de Riesgo Comentarios

Foto Fecha de
Ítem Lugar / Área Descripción de la observación Medidas de Control (*) Responsable (Estado de cumplimiento, verificación, reprogramación de fecha,
(opcional) Cumplimiento
A M B sustentos, etc. según aplique)

NOMBRE

FIRMA DEL INSPECTOR /

RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA
INSPECTORES
FIRMA