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    INSCRIPTION 2019-2020

    NOM : ……………………………………………………………..Prénom :…..………………………………………………………………….

    Responsable légal :…………………………………………….

    Date de Naissance :………………………… Sexe : ……

    Adresse : ……………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    N°de portable:……………………………………………………… (ne pas mettre un N° de fixe)

    Email @ :………………………………………………………………………….

    Activités choisies :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

    La cotisation annuelle correspond à votre activité, votre assurance et à votre adhésion.

    INSCRIPTION en juin-juillet-août Règlement de 20% de la cotisation annuelle + 3 chèques


    (septembre, janvier et mars)

    Règlement

    Chèques – Nombre : …… - BANQUE :………………………………………………………

    Titulaire du compte :………………………………………………………………

    Espèces

    Coupons Sport

    SIGNATURE

    ù
    Spectacle de fin d’année
    Samedi 20 juin et dimanche 21 juin
    2020

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