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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ‫اﻟﺠـﻤـﻬـ ـ ـ ـ ـ ـﻮرﻳ ـ ـ ـ ـﺔ اﻟﺠـ ـﺰاﺋـ ـ ـ ـﺮﻳـ ـ ـ ـ ــﺔ اﻟ ـ ـ ـ ـﺪﻳ ـ ـﻤـ ـ ـ ـﻘ ـ ـ ـﺮاﻃـ ـ ـﻴ ـ ـ ـ ـ ــﺔ اﻟـ

اﻟﺠـ ـﺰاﺋـ ـ ـ ـﺮﻳـ ـ ـ ـ ــﺔ اﻟ ـ ـ ـ ـﺪﻳ ـ ـﻤـ ـ ـ ـﻘ ـ ـ ـﺮاﻃـ ـ ـﻴ ـ ـ ـ ـ ــﺔ اﻟـ ـ ـﺸ ـ ـ ـ ـﻌـ ـ ـ ــﺒـ ـ ـﻴـ ـ ـ ـ ــﺔ‬
MINISTERE DE L’HABITAT ET DE L’URBANISME ‫وزارة اﻟﺴﻜـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـﻦ و اﻟ ـ ـ ـﻌﻤـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـﺮان‬
DIRECTION GENERALE DE LA CONSTRUCTION ‫اﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺒﻨﺎء ووﺳﺎﺋﻞ اﻹﻧﺠﺎز‬
ET DES MOYENS DE REALISATION
DIRECTION DES FICHIERS ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺒﻄﺎﻗﻴﺎت‬
SOUS DIRECTION DES AGREMENTS
‫اﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﻔﺮﻋﻴﺔ ﻟﻼﻋﺘﻤﺎدات‬

Formulaire de Demande d’Agrément de Promoteur Immobilier


- Personne Physique -

NOM : ......................................................................................................................, NOM DE L’EPOUX : .........................................................................................................


PRENOMS : ….…............................................................................................................................, NATIONALITE : .......................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ................... / ................... / ................... A ................................................................ , WILAYA : ……………….............………….….
ADRESSE PERSONNELLE : ..............................................................................................................................................................................................................................
COMMUNE : ……………………………….………………….., DAIRA : ……….………………….………………….. , WILAYA : ………..............................................................
TEL : ................................................................................., FAX : ………………………………………......….........., PORTABLE : ……………………………..……....…..........

A. soit / Diplôme INTITULE DU DIPLOME : .........................................................................................................................................................................


Universitaire SPECIALITE : …………………….....………..………………………………………………………………………………………..……………..……

REGISTRE DE COMMERCE N° …………………………………………...……..….., DELIVRE LE ………………………………….……


B. soit / Justifiant NOM : ....................................................., NOM DE L’EPOUX : .......................................... , PRENOMS : ….…................................
de cinq ( 05 ) années ACTIVITE : ………………………….……………………………………………..……..…………..….., CODE : ……………………..………………
d’activité à la date
du 26 février 2012 CERTIFICAT ( S ) DE CONFORMITE / ATTESTATION ( S ) DE REALISATION : …………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………...

NOM : ................................................., NOM DE L’EPOUX : ....................................................., PRENOMS : ….…..........................


NATIONALITE : ........................................................., DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ................... / ................... / .................

C. soit / Engagement A ..................................................................................., WILAYA : …………………………………..……………………………...........……….….


de collaborateur INTITULE DU DIPLOME : ............................................................................................................................................................................
permanent
SPECIALITE : …………………….....………..….……………………………………………………………………………………………………..……
( salarié )
CONTRAT DE TRAVAIL ETABLI PAR DEVANT NOTAIRE : .......................................................................................................
DATE DE RECRUTEMENT : ............ / ............ / ............, DATE DE DECLARATION A LA CNAS : ........... / ........... / ..........
ENGAGEMENT DE RECRUTEMENT ETABLI PAR DEVANT NOTAIRE : ……………………..…………………………………..

JE SOUSSIGNE ( E ) …………...……………………………………………………………………………………….………………………….………………………… DECLARE


SUR L’HONNEUR QUE CES RENSEIGNEMENTS SONT EXACTS ET M’ENGAGE A EXERCER L’ACTIVITE DE PROMOTEUR
IMMOBILIER DANS LE RESPECT DES LOIS ET REGLEMENTS EN VIGUEUR.

FAIT A …………………………………….. , LE ............... / ............... / ...............


SIGNATURE A LEGALISER

N. B. : Barrer la ou les mentions inutiles