BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawat sebagai tenaga professional, harus melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai ilmu pengetahuan, keterampilan dan juga sikap etis guna mendukung
terwujudnya pelayanan yang bermutu dan aman. Pelayanan keperawatan juga
merupakan salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah
sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan
ditingkatkan seoptimal mungkin.

Evaluasi yang berkesinambungan sangat diperlukan untuk terus memberikan

masukan dan meninngkatkan kualitas pelayanan keperawatan. Audit
Keperawatan bertujuan memberikan evaluasi dan mendapatkan data mutu
profesionalisme pelayanan keperawatan
Pengelolaan asuhan keperawatan seharusnya dilaksanakan secara professional
dimulai sejak pasien datang hingga akhirnya pasien pulang ke rumah. Sebagai
upaya penjaminan keselamatan pasien maka perlu disusun pedoman Audit
Keperawatan.

B. Tujuan Penyusunan Audit Keperawatan

1. Memberikan arahan dalam evaluasi asuhan dan profesionalisme
keperawatan
2. Memberikan arahan kepada manajer keperawatan dalam melakukan
improvement pelayanan keperawatan
3. Sebagai pedoman dalam pelaksanaan audit keperawatan

1
C. Definisi dan Batasan:
1. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan/asuhan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan/asuhan kesehatan, didasarkan
pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia.
2. Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan baik langsung atau tidak langsung diberikan kepada sistem
klien di sarana dan tatanan kesehatan lainnya, dengan menggunakan
pendekatan ilmiah keperawatan berdasarkan kode etik dan standar praktik
keperawatan. Asuhan keperawatan langsung merupakan tindakan yang
ditetapkan dan dilakukan oleh perawat secara mandiri atas dasar justifikasi
ilmiah keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar klien maupun
tindakan kolaborasi yang merupakan tindakan dari hasil konsultasi dengan
profesi kesehatan lain dan atau didasarkan pada keputusan pengobatan
oleh tim medik. Asuhan keperawatan tidak langsung merupakan kegiatan
yang menunjang dan memfasilitasi keterlaksanaan asuhan keperawatan.

3. Perawat adalah seseorang yang lulus pendidikan tinggi Keperawatan baik

di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah RI sesuai
dengan peraturan perundangan dan telah disiapkan untuk memiliki
kompetensi yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia
serta teregistrasi.

4. Perawat terdiri dari Perawat Ahli Madya, Ners dan Ners spesialis.

5. Perawat Ahli Madya adalah perawat yang telah menyelesaikan Pendidikan

Jenjang Diploma Tiga (D III) Keperawatan.

6. Ners adalah Perawat profesional yang telah menyelesaikan pendidikan

profesi dalam bidang keperawatan umum dan memiliki kemampuan
sebagai perawat profesional jenjang pertama ( first professional degree).

2
 7. Ners spesialis adalah Perawat yang telah menyelesaikan pendidikan
Spesialis Keperawatan

8. Klien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya atau membutuhkan pelayanan/asuhan kesehatan dari perawat

9. Definisi standar audit klinik menurut National Institute for Clinical

Excellence (NICE) yakni merupakan proses peningkatan mutu dengan
tujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan luarannya,
melalui kajian sistematis terhadap pelayanan berdasarkan kriteria eksplisit
dan upaya-upaya perbaikannya. Aspek struktur, proses dan hasil pelayanan
dipilih dan dievaluasi secara sistematis berdasarkan kriteria eksplisit. Jika
diindikasikan, upaya-upaya perbaikan diterapkan pada tim individu atau
tingkat pelayanan dan monitoring selanjutnya digunakan untuk memberi
konfirmasi adanya perbaikan dalam pemberian pelayanan.

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang No. 3 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang no 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/1/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
7. Permenpan no 25 Tahun 2014 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan
Angka Kreditnya
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi RS
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 40 Tahun 2017 tentang Jenjang Karir
Keperawatan
11. Standar Kompetensi Perawat Indonesia_Edisi IV_2013

3
 12. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi , Januari Tahun
2018

E. Audit Keperawatan
Audit klinik adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian mutu
pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan kesehatan langsung
(oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain) suatu Rumah Sakit untuk
menghasilkan perbaikan-perbaikan jika hasil penilaian menunjukkan bahwa
mutu pelayanan mereka ternyata dibawah optimal.

Pengertian klinik dalam konteks ini meliputi kelompok medik dan

keperawatan, dengan demikian audit klinik dapat merupakan audit medik,
audit keperawatan, atau gabungan antara audit medik dan keperawatan. Audit
keperawatan secara khusus merujuk pada pengkajian kualitas keperawatan
klinis yang merupakan upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien, dengan menggunakan
rekam keperawatan atau secara langsung dan dilaksanakan oleh profesi
keperawatan.

Audit keperawatan internal dilakukan oleh organisasi profesi di dalam institusi

tempat praktik keperawatan, audit keperawatan eksternal dilakukan oleh
organisasi profesi di luar institusi.
1. Pelaksana Audit Keperawatan di Rumah Sakit :
a. Audit Keperawatan dilaksanakan dan dikoordinasikan oleh Komite
Keperawatan, Sub Komite Mutu Keperawatan
b. Pelaksana audit keperawatan wajib melibatkan Divisi keperawatan.
c. Hasil audit keperawatan dikoordinasikan dengan Komite Medis dan
Komite Kesehatan lain serta Tim Mutu
d. Apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau organisasi
profesi terkait untuk melakukan analisis hasil audit keperawatan &
memberikan rekomendasi khusus
2. Jenis Audit Keperawatan

4
 a. Open audit: audit keperawatan yang dilaksanakan secara langsung
dalam periodic asuhan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Closed audit: audit keperawatan yang dilaksanakan secara retrospektif
melalui dokumentasi keperawatan atau dokumen lainnya yang
merepresentasikan implementasi asuhan keperawatan
3. Langkah-langkah (Proses Audit)
a. Identifikasi masalah.
Hal-hal yang dapat dipertimbangkan dalam pemilihan topik adalah :
1) Adanya standar nasional dan pedoman yang menjadi rujukan
praktik klinis yang lebih efektif.
2) Area yang menjadi masalah dapat dijumpai di lahan praktik.
3) Rekomendasi dari pasien dan masyarakat.
4) Berpotensi jelas untuk meningkatkan pemberian pelayanan.
5) Kaitan dengan volume, risiko dan biaya tinggi jika upaya perbaikan
diterapkan.
Contoh topik masalah keperawatan yang secara regular diaudit adalah
kualitas implementasi asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap nursing
pathway. Hal yang yang harus diaudit adalah indicator pelayanan
keperawatan:
1) Kepatuhan dalam pemenuhan kebutuhan dasar pasien
2) Implementasi manajemen nyeri secara mandiri
3) Implementasi edukasi pada pasien dan keluarga
4) Implementasi asuhan pasien dengan cemas
5) Keselamatan pasien
6) Kepuasan pasien dan keluarga
4. Menetapkan kriteria dan standar
a. Kriteria adalah pernyataan eksplisit yang didefinisikan sebagai elemen
representatif dari pelayanan yang dapat diukur secara objektif.
b. Standar adalah aspek pelayanan yang dapat diukur, yang selalu
didasarkan pada hasil penelitian yang terbaik (ekspektasi tiap kriteria).
c. Standar & kriteria wajib (Must Do) merupakan kriteria minimum yg
absolut dibutuhkan utk menjalankan kegiatan sesuai kebutuhan & harus
dipenuhi oleh setiap perawat.
Contoh: Asesmen awal keperawatan 1x 24 jam harus terisi lengkap
Pasien Jatuh 0%
d. Standar kriteria tambahan (Should do) merupakan kriteria dari hasil
riset yg dapat dibuktikan dan penting
5. Pengumpulan data.

5
Untuk menjamin pengumpulan data tepat dan teliti, dan hanya informasi
penting yang dikumpulkan, tentunya detail dari hal-hal yang akan di audit
ditetapkan sejak awal. Diantaranya adalah :
a. Kelompok yang termasuk pengguna pelayanan, dengan tanpa
perkecualian.
b. Profesional kesehatan yang termasuk pemberi pelayanan.
c. Periode penerapan dari kriteria
d. Ukuran sampel dapat ditentukan menggunakan statistik, data dapat
dikumpulkan baik dengan sistem informasi komputer maupun secara
manual.
Contoh Penghitungan sampel menurut JCI:
 Jika jumlah pasien yg diaudit kurang atau sama dari 58, maka
seluruhnya dipakai
 Jika jumlah pasien/kasus yang diaudit per bulan > 59 maka jumlah
sampaelnya adalah 58, dengan cara pengambilan menggunakan
systematic random sampling misalnya ada 180, maka sampling
diambilnya 180/58 = 3, jadi satu sampel diambil setiap kelipatan 3
sampai sejumlah 58
 Jika dikehendaki jumlah sampel dapat diperbesar dan
menggunakan metode sampling statistik
e. Yang terpenting adalah data apakah yang akan diambil?, dimanakah
data dapat ditemukan? Dan siapakan yang akan mengambil data?
f. Membandingkan hasil pengumpulan data dengan standar.
Tahap ini merupakan tahap analisis, dimana hasil dari pengumpulan
data dibandingkan dengan kriteria dan standar. Hasil akhir dari
analisis adalah apakah standar sudah sesuai, jika dapat diaplikasikan,
identifikasi alasan ketidaksesuaian standar dengan kasus.
g. Melakukan upaya perbaikan (Melakukan analisa kasus yg tidak sesuai
dgn standar & kriteria).
h. Setelah hasil audit dipublikasikan dan didiskusikan, kesepakatan
sebaiknya dibuat sebagai rekomendasi perbaikan.
i. Rencana kegiatan dilaporkan untuk menentukan siapa yang akan
menyetujui, apa yang akan dilakukan dan kapan akan dimulai. Tiap-
tiap poin sebaiknya didefinisikan
dengan jelas termasuk nama-nama individu yang akan bertanggung
jawab

6
 dan target waktu pencapaian.
j. Tindakan korektif
k. Rencana re-audit
Persiapan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit.
a. Komite Keperawatan menyusun pedoman audit keperawatan RS,
standar prosedur operasional, SAK, PAK clinical pathway & kriteria
jenis kasus/jenis penyakit yg akan dilakukan audit.
b. RS membudayakan PDCA (Plan, Do, Check, Action).
c. RS membuat ketentuan bahwa setiap perawat wajib membuat &
melengkapi rekam keperawatan tepat waktu.
d. Komite Keperatan melakukan sosialisasi kepada seluruh perawat
yang memberikan pelayanan keperawatan tentang rencana
pelaksanaan audit keperawatan
Persyaratan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
a. Penuh tanggung jawab dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan,
bukan untuk menyalahkan atau menghakimi seseorang.
b. Obyektif, independen & memperhatikan aspek kerahasiaan pasien &
wajib menyimpan rahasia keperawatan
c. Analisa hasil audit keperawatan dilakukan oleh kelompok staf
keperawatan terkait yang mempunyai kompetensi, pengetahuan &
keterampilan sesuai bidang pelayanan atau kasus yg di audit.
d. Publikasi hasil audit harus memperhatikan aspek kerahasiaan
pasien & citra RS di masyarakat.
Cara Merencanakan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
a. Membuat design audit.
b. Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit
c. Tujuan audit harus jelas
d. Pemilihan topik harus jelas sehingga output jelas
e. Standar & kriteria harus ditetapkan (kriteria wajib & kriteria
tambahan)
f. Bagaimana melakukan pencarian literatur
g. Strategi pengumpulan data
h. Penetapan sampel
i. Metode analisis data
j. Perkiraan waktu audit mulai dilaksanakan audit sampai audit selesai
dilaksanakan.
k. Pengumpulan Data

7
 l. Perlu uji coba/pilot study à untuk mengetahui mudah tidaknya data
dikumpulkan & dinilai
m. Dapat dengan komputer atau manual
n. Data yg dikumpulkan yg diperlukan saja
o. Menjamin untuk kerahasiaan pasien.
p. Hasil Audit (Result)
hasil yang telah memenuhi standar atau belum rencana upaya
perbaikan pelayanan keperawatan
q. Re-Audit (second audit cycle)
r. Peningkatan mutu pelayanan yang bagaimana yang ingin dicapai pada
audit ke dua

INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Angka Kejadian Pasien Jatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada
di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera.
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
ALASAN PEMILIHAN pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
INDIKATOR perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien
beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh
adalah menempatkan perawat professional pada
bangsal – bangsal perawatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama sebulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang sama

8
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien jatuh selama sebulan : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama)× 100 %
METODOLOGI Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada
PENGUMPULAN DATA insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan
Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing
masing unit.
Kriteria Inklusi :
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Kriteria Eksklusi : -
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 0%
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
DATA Kepala Ruang rawat inap, sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite
Keselamatan Pasien akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite MKP dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit.
AREA MONITORING Ruang Rawat Inap
PJ PENGUMPUL DATA Ketua Komite Keselamatan Pasien
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

2. Angka Pasien Jatuh dengan Cidera

JUDUL INDIKATOR Identifikasi pasien jatuh
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Pasien Jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan
pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak
disebabkan oleh serangan stroke, epilepsy, seizure,
bahaya karena terlalu banyak aktivitas.

Angka Kejadian Pasien Jatuh adalah presentasi jumlah

insidensi pasien jatuh yang terjadi di unit perawatan pada
periode waktu tertentu setiap bulan.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Jatuh mengakibatkan cedera fisik, trauma psikologis dan
ALASAN PEMILIHAN kematian pada pasien

9
INDIKATOR
NUMERATOR jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh yang
dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu setiap
bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang beresiko jatuh dirawat adalah
total/jumlah pasien yang beresiko jatuh (faktor intrinsik
dan ektrinsik) yang dirawat di unit perawatan selama
periode waktu tertentu setiap bulan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien jatuh : Jumlah pasien yang beresiko jatuh
di rawat inap) x 100%

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA Tiap bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 0%
METODOLOGI ANALISA Run chart
DATA
SUMBER DATA/ AREA Rekam medis, laporan keselamatan pasien
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

3. Angka Kejadian Cidera Tekan

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian cidera tekan
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI Cedera tekan adalah keadaan luka pada kulit dan atau pada
OPERASIONAL jaringan yang biasanya pada area tubuh yang terdapat
tonjolan tulang sebagai hasil dari tekanan sehingga
menyebabkan robekan jaringan/kulit (NPUAP et al 2014).
Dialami oleh sebagian pasien di rumah sakit yang tengah
mengalami tirah baring.
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan kejadian cidera tekan
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Kejadian cedera tekan merupakan gambaran kinerja dan
ALASAN PEMILIHAN kualitas asuhan keperawatan terhadap pasien. Kejadian
INDIKATOR cedera tekan berdampak pada peningkatan lama rawat pasien
dan meningkatkan pembiayaan rumah sakit
NUMERATOR Jumlah kejadian luka tekan derajat 2 atau lebih yang didapat
di ruang rawat
DENOMINATOR Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam 1 bulan

10
FORMULA (Jumlah kejadian luka tekan derajat 2 atau lebih yang didapat
PENGUKURAN di ruang rawat: Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam 1
bulan) x 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat
inap dalam satu bulan
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien rawat inap dan intensif yang tirah baring
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami luka
tekan
b. Pasien yang kontraindikasi: TD tidak stabil, nyeri yang
tidak terkontrol, multiple fraktur, obesitas berat, cedera
akibat pemasangan alat medik
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI ≤ 2,7 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
ANALISA DATA Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite MKP dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Komite MKP
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap, Intensive care unit
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Ruangan
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

4. Angka Turn Over Perawat (TOP)

JUDUL INDIKATOR Angka Turn Over Perawat
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Suatu proses perpindahan seorang perawat dari satu
rumah sakit ke rumah sakit lain.
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat turnover yang terjadi di RS
DIMENSI MUTU Efektivitas
DASAR PEMIKIRAN/ Turnover yang terjadi sangat merugikan RS baik dari segi
ALASAN PEMILIHAN biaya, sumber daya maupun motivasi karyawan.
INDIKATOR Turnover terjadi berarti RS kehilangan sejumlah tenaga

11
 kerja. Kehilangan ini menyebabkan RS harus mencari
karyawan yang baru dan mengeluarkan biaya mulai dari
rekrutmen tenaga kerja hingga mendapatkan tenaga kerja
yang siap pakai.
NUMERATOR Jumlah perawat yang turn over
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan perawat
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah perawat yang turnover :Jumlah keseluruhan
perawat) x 100 %
METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
PENGUMPULAN DATA HRD dengan melihat data karyawan yang mengalami
perputaran/tingkat keluar masuk bekerja, karyawan yang
masuk ke perusahaan, dan jumlah karyawan di tiap
bulannya.
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 12 bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR < 7 % per tahun
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
DATA bagian HRD sebagai informasi awal, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala bagian
SDM dan direktur RS. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen unit.
AREA MONITORING Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Rawat Khusus
PJ PENGUMPUL DATA Bagian SDM
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

5. Angka Cidera akibat Restrain

JUDUL INDIKATOR Angka pasien dengan cidera akibat restrain
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Cedera akibat restrain adalah cedera berupa lecet pada
kulit, terjatuh, atau aspirasi yang diakibatkan oleh
pemasangan restrain.

Pengecualiannya adalah semua pasien yang sudah cidera

sebelum dilakukan pemasangan restrain, seperti lecet atau
luka.
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Pasien yang dipasang restrain sangat berpotensi terjadi
ALASAN PEMILIHAN cidera, bisa berupa lecet pada kulit, terjatuh, atau aspirasi.
INDIKATOR

12
NUMERATOR Jumlah pasien cidera akibat pemasangan restrain adalah
jumlah pasien yang cidera saat dipasang restrain.
DENOMINATOR Total pasien yang dipasang restrain adalah semua pasien
yang terpasang restrain pada periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain : Total
pasien yang dipasang restrain) x 100 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA Tiap bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 0%
METODOLOGI ANALISA Run chart
DATA
SUMBER DATA/ AREA Rekam medis, laporan keselamatan pasien
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

6. ISK Karena Pemasangan Kateter

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian ISK karena pemasangan kateter
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi
yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
perlukaan kandung kemih) atau melibatkan bagian yang
lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih
(ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar
retroperitonial atau rongga perinefrik) karena penggunaan
kateter urine > 48 jam

Kriteria :
1. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu,
bradikardi, letargia, muntah-muntah
2. Nitrit dan/ atau leukosit esterase positip dengan carik
celup (dipstick) C. Pyuria > 10 leukosit/LPB
sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3
leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
3. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
4. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya
ISK

13
 5. Terapi dokter sesuai ISK
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
karena pemasangan kateter
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ 1.Standar akreditasi nasional dan internasional
ALASAN PEMILIHAN 2. Meningkatkan pasien safety
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan
kateter di ruangan
DENOMINATOR Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan
kateter : Jumlah lama hari pemakaian kateter urine
menetap) x 1000 %o

Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam

Kriteria Eksklusi :
- Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
- Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine
menetap

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA Concurrent
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA Tiap bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 4,7 ‰
METODOLOGI ANALISA Control chart
DATA
SUMBER DATA/ AREA Rekam medik, formulir surveilans
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Ka. unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim
PPI (IPCN dan IPCLN)
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

6. Infeksi Aliran Darah (IAD) Terkait Pemasangan Kateter

Intravaskular
JUDUL INDIKATOR Infeksi Aliran Darah (IAD) Terkait Pemasangan Kateter
Intravaskular
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi pada aliran darah yang disebabkan oleh central
venous catheter, peripheral atheter, hemodialise catheter,
arterial line, peripheral inserted central catheter (PICC),

14
 intra aortic ballon pump dengan konfirmasi hasil
laboratorium.
TUJUAN Menurunkan kejadian Infeksi Aliran Darah (IAD) Terkait
Pemasangan Kateter Intravaskular
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
ALASAN PEMILIHAN intravascular merupakan salah satu jenis HAIs yang
INDIKATOR menunjukkan mutu pelayanan keperawatan dan
merupakan salah satu indikator kinerja rumah sakit yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah (IAD)
DENOMINATOR Jumlah hari terpasang kateter intravascular
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami IAD : Jumlah hari
terpasang kateter intravascular) x 1000 %o
METODOLOGI Dilakukan observasi oleh IPCN dan IPCLN dengan
PENGUMPULAN DATA metode total sampling pada seluruh pasien yang terpasang
central vena line (CVL)
Kriteria Inklusi :
1.Ditemukan patogen pada biakan spesimen darah dari
kateter intravaskuler dan dari darah perifer yang tidak
berkaitan dengan infeksi di tempat lain
2.Pasien dengan minimal satu gejala berikut: demam >
38o C, menggigil atau hipotermi tanpa penyebab lain
dan diperoleh hasil laboratorium positif yang tidak
berhubungan dengan infeksi di tempat lain
3.Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan keteter
intravascular pada anak < 1 tahun memiliki minimal
satu dari tanda-tanda berikut:
a. Demam (suhu tubuh >38 o C per rektal)
b.Hipotermi (suhu tubuh < 37 o C per rektal), apnea atau
bradikardia
c. Tidak ditemukan sumber infeksi di tempat lain
d.Terdapat bakteri patogen dalam biakan spesimen

Kriteria Eksklusi :
Pasien mengalami IAD sebelum pemasangan CVL di
rumah sakit
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 3,5 %o
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi data dilaksanakan setiap bulan oleh IPCN
DATA dan IPCLN dan dikoordinasikan dengan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien. Analisa data dilakukan setiap 3
bulan dan dilaporkan oleh Komite PPI pada Direktur dan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan oleh Komite PPI
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan.

15
SUMBER DATA/ AREA IRNA, ICU
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA IPCN dan IPCLN
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

7. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

JUDUL INDIKATOR Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim
paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
napas.
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi VAP (Ventilator Associated
Pneumonia)
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan Pasien
DASAR PEMIKIRAN/ VAP merupakan salah satu jenis HAIs yang
ALASAN PEMILIHAN menunjukkan mutu pelayanan keperawatan dan
INDIKATOR merupakan salah satu indikator kinerja rumah sakit yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
NUMERATOR Jumlah pasien yang terinfeksi VAP
DENOMINATOR Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien yang tidak
mengalami pneumonia sebelumnya
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang terinfeksi VAP : Jumlah hari
terpasang ventilator pada pasien yang tidak mengalami
pneumonia sebelumnya) x 1000 %o
METODOLOGI Dilakukan observasi oleh IPCN dan IPCLN dengan
PENGUMPULAN DATA metode total sampling pada seluruh pasien yang terpasang
ventilator pada pasien yang tidak mengalami pneumonia
sebelumnya.

Kriteria Inklusi :
Ditemukan minimal satu dari WBC/mm3klinis berikut:
1. Demam (suhu tubuh >38 o C) tanpa ditemui penyebab
lain
2. Leukopenia ( <4000 WBC/mm3) atau leukositosis
( >12000 WBC/mm3)

Dan minimal dua dari tanda berikut:

1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan

16
 sifat sputum
2. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥ 0,2 dari FiO 2
sebelumnya
3. Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cmH 2O dari
PEEP sebelumnya selama 2 hari berturut-turut

Kriteria Eksklusi :
Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
mekanik
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 5,8 %o
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi data dilaksanakan setiap bulan oleh IPCN
DATA dan IPCLN dan dikoordinasikan dengan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien. Analisa data dilakukan setiap 3
bulan dan dilaporkan oleh Komite PPI pada Direktur dan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan oleh Komite PPI
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan.
SUMBER DATA/ AREA ICU
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA IPCN dan IPCLN
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

8. Bantuan Kebutuhan Dasar Manusia

JUDUL INDIKATOR Bantuan Kebutuhan Dasar Manusia
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Mandi, berpakaian, makan, toileting (eliminasi)
merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus
terpenuhi agar tidak timbul masalah-masalah lain sebagai
akibat dari tidak terpenuhinya kebutuhan kebersihan dan
perawatan diri, misalnya penyakit kulit, rasa tidak
nyaman, infeksi saluran kemih, dll.
Pasien yang dirawat karena penyakitnya dapat mengalami
keterbatasan perawatan diri. Keterbatasan diri tergantung
tingkat ketergantungan diri klien pada asuhan
keperawatan sebagian atau total.
TUJUAN Untuk menentukan tingkat kesehatan seseorang dan
posisinya dalam rentang sehat–sakit serta untuk
memahami hubungan antara kebutuhan dasar
manusia pada saat memberikan perawatan.
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien

17
DASAR PEMIKIRAN/ Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu tegangan
ALASAN PEMILIHAN integral sebagai akibat dari perubahan setiap komponen
INDIKATOR sistem. Suatu bagian dimana penerapan proses
keperawatan selalu difokuskan pada kebutuhan individu
yang unik sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan
masyarakat. Keseimbangan antara kebutuhan tersebut
menjadi tanggung jawab dari setiap orang.
NUMERATOR Jumlah pasien tidak terpenuhi kebutuhan diri
DENOMINATOR Jumlah pasien total care dan partial care
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien tidak terpenuhi kebutuhan diri : Jumlah
pasien total care dan partial care) x 100 %
METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
PENGUMPULAN DATA kepala instalasi rawat inap dan ICU yaitu dengan
melihat rekam medis pasien.
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 100 %
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
DATA Kepala Ruangan Rawat Inap dan ICU sebagai informasi
awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap dan
ICU, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite MKP.
AREA MONITORING Rawat Inap dan ICU
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi rawat inap
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

9. Asuhan Pada Pasien Dengan Gangguan Nyeri

JUDUL INDIKATOR Asuhan Pada Pasien Dengan Gangguan Nyeri
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI OPERASIONAL Asuhan pada pasien dengan gangguan nyeri adalah
tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat untuk
merespon nyeri sesuai ambang skala yang ditetapkan dan
sesuai dengan rencana perawatan yang dibuat. Dalam
indicator ini adalah ambang nyeri pada skala 4 atau lebih
TIDAK termasuk follow-up pengkajian karena termasuk
pada kewajiban.

18
 Nyeri adallah sensasi atau perasaan tidak nyaman yang
bersifat subjektif yang digambarkan oleh pasien dan perlu
ditangani/dilakukan tatalaksana/asuhan nyeri
TUJUAN Mengetahui jumlah pasien dengan kecemasan yang telah
diberikan edukasi dan informasi yang cukup untuk
mengurangi cemas
DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Tatalaksana nyeri adalah merupakan inti dari pelayanan
ALASAN PEMILIHAN keperawatan. Buruknya pelayanan keperawatan dalam
INDIKATOR penatalaksanaan nyeri merupakan indicator buruknya
kualitas pelayanan.
Paling sedikit 90% askep yang terdokumentasi akan
mencakup skala nyeri yang dialami pasien seperti yang
didefinisikan dalam standar nyeri
Paling sedikit 90% tindakan yang dilakukan perawat
adalah respon terhadap nyeri yang dikemukakan oleh
pasien untuk mencapai kriteria nyaman/nyeri terkontrol
NUMERATOR Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi; dan
Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri
DENOMINATOR Jumlah total pasien perperiode waktu tertentu; dan
Jumlah total pasien terdokumentasi skala nyeri ≥4 per
periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi
dalam askep :

Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi × 100%

Jumlah total pasien perperiode waktu tertentu

Persentase asuhan pasien dengan gangguan nyeri :

Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri ×
100%
Jumlah total pasien terdokumentasi skala nyeri ≥4 per
periode waktu tertentu
METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan observasi langsung
PENGUMPULAN DATA terhadap semua pasien yang masuk di unit perawatan
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI AMBANG/STANDAR 100 %
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi data dilaksanakan setiap bulan
DATA dikoordinasikan dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien. Analisa data dilakukan setiap 3 bulan dan
dilaporkan pada Direktur dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan.
SUMBER DATA/ AREA Medical Record Pasien/Catatan Medik Pasien, Instalasi
MONITORING Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat

19
 Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Intensive Care Unit.
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Instalasi Rawat
Jalan, Kepala Instalasi Bedah Sentral, Kepala Instalasi
Bedah Sentral, Kepala Intensive Care Unit
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

10. Asuhan Pada Pasien Dengan Gangguan Kecemasan

JUDUL INDIKATOR Identifikasi kecemasan pasien
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI Cemas adalah perasaan was-was, kuatir atau tidak nyaman
OPERASIONAL seakan-akan terjadi suatu yang dirasakan sebagai ancaman.

Angka Kejadian Pasien Cemas adalah presentasi jumlah

prevalensi pasien cemas (dari rata-rata identifikasi aspek: materi
pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang diberikan
diulang/review oleh pasien, materi pendidikan/penyuluhan
direview kembali oleh perawat dan dilakukan tanya jawab,
informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas) yang
dirawat di sarana kesehatan selama periode waktu tertentu setiap
bulan.

TUJUAN Mengetahui jumlah pasien dengan kecemasan yang telah

diberikan edukasi dan informasi yang cukup untuk mengurangi
cemas
DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Kejadian cemas dapat mempengaruhi status kesehatan pasien
ALASAN PEMILIHAN karena dapat menyebabkan ketidaknyamanan, bertambahnya
INDIKATOR hari rawat dan pasien dapat mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
NUMERATOR Jumlah pasien cemas adalah total/jumlah pasien cemas
bedasarkan hasil identifikasi pasien cemas (dari rata-rata
identifikasi aspek : materi pendidikan/ penyuluhan kepada
pasien yang diberikan diulang/review oleh pasien, materi
pendidikan/ penyuluhan direview kembali oleh perawat dan
dilakukan tanya jawab, informasi yang cukup diberikan untuk
mengurangi cemas) yang dirawat disarana kesehatan selama
waktu tertentu setiap bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat adalah total/ jumlah pasien dirawat
di sarana kesehatan selama periode waktu tertentu setiap bulan.
FORMULA Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Umum =
PENGUKURAN ( Jumlah pasien cemas : Jumlah pasien yang dirawat) x 100%

20
 Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Psikiatri =
( Jumlah pasien cemas 3 x 24 jam : Jumlah pasien yang dirawat
dlm waktu 3x24 jam) x 100%

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI 100 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI ANALISA Run chart
DATA
SUMBER DATA/ AREA Instalasi Rawat Inap
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

JUDUL INDIKATOR Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan
keperawatan
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses
e dan
Outcom
e
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh RS.

Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang

diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan
untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah (KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004)
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Mutu Pelayanan
DASAR PEMIKIRAN/ Pelayanan keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan

21
ALASAN PEMILIHAN kesehatan sehingga kepuasan merupakan tujuan utama dalam
INDIKATOR memberikan pelayanan yang berkualitas. Kepuasan merupakan
bagian yang penting dan hal tersebut akan terwujud bila ada
komitmen, persistensi dan determinasi mulai dari top manajer
perawatan dan staf.
NUMERATOR Hasil penilaian IKM
DENOMINATOR Skala maksimal nilai IKM
FORMULA (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%
PENGUKURAN
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali

Kriteria Eksklusi :
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
belum mengerti survei

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI Semester
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA Semester
DATA
NILAI 80.00 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI ANALISA Retrospektif
DATA
SUMBER DATA/ AREA Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan, Direktur Umum
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

12. Ketepatan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Identifikasi Pasien
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif
OPERASIONAL dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untukpemeriksaan
klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua
cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama
pasien, dengan nama pasien, nomor identifikasi menggunakan
nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien)

22
 dengan barcode, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi
pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan
dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua
pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasiyang
berbedadi rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori
atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau
kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa
identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk
memastikan telah mengatur semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.Ketepatan Identifikasi
Pasien difokuskan pada kelengkapan identitas pasien dengan
barcode atau cara lain pada produk –produk layanan yang
sudah ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama RS. Direktur
Rumah Sakit menetapkan produk layanan yang akan
diberikan barcode identitasatau cara lain. Cara lain yang
dimaksud adalah penulisan identitas masih secara manual, tetapi
harus jelas.
TUJUAN Untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi
pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan pelayanan
atau pengobatan terhadap individu tersebut
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan
pasien
DASAR PEMIKIRAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
ALASAN PEMILIHAN terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan
INDIKATOR mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode
identitas atau cara lain dikurangi jumlah seluruh produk
layanan yang tidak diberikan barcode identitas atau cara lain
DENOMINATOR Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode
identitas atau cara lain
FORMULA (Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode
PENGUKURAN identitas atau cara lain - jumlah seluruh produk layanan yang
tidak diberikan barcode identitas atau cara lain ) : (Jumlah
seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau
cara lain) x 100 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Telusur Total Sampling Kelengkapan Identifikasi Pasien
dengan Barcode atau cara lain:
1. Nama Pasien
2. Nomor Identitas Pasien menggunakan Nomer Rekam Medik
3. Tanggal Lahir

Minimal 50 sampel pada setiap produk layanan

Contoh :
Produk Layanan yang ditetapkan Direktur Utama adalah
1.Dokumen rekam medik

23
 2.Gelang pasien rawat inap
3.Hasil pemeriksaan radiologi
4.Hasil pemeriksaanlaboratorium
5.Apotik: Obat –obatan

Masing-masing untuk produk layanan diambil 50 sampel,

sehingga total menjadi 250 sampel
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 1 Bulan
DATA
NILAI 100%
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI ANALISA Run Chart
DATA
SUMBER DATA/ AREA Rekam Medik / Unit Layanan
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

13. Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas untuk Pengurangan Resiko

Infeksi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas untuk Pengurangan Resiko
Infeksi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcom Proses dan
e Outcome
DEFINISI Ketaatan petugas kesehatan dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan enam langkah dan lima momen.
TUJUAN Menggambarkan upaya rumah sakit dalam mengurangi resiko
infeksi demi keselamatan pasien dan petugas.
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN/ Tangan adalah media transmisi kuman. Kebersihan tangan adalah
ALASAN PEMILIHAN salah satu prosedur yang paling penting dalam pengurangan resiko
INDIKATOR infeksi sebagai salah satu sasaran keselamatan pasien yang
ditetapkan sebagai salah satu indikator pelayanan mutu
keperawatan oleh Kementerian Kesehatan RI.
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas di ruang rawat inap yang melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam suatu periode audit/survei.
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode audit/survei yang
sama.
FORMULA (Jumlah kegiatan petugas di ruang rawat inap yang melakukan
PENGUKURAN kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam suatu periode audit/survei : Jumlah seluruh kegiatan
petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima
momen periode audit/survei yang sama) x 100%

24
METODOLOGI Dilakukan audit kepatuhan oleh IPCN dan IPCLN dengan metode
PENGUMPULAN DATA sampling pada seluruh petugas yang memberikan pelayanan pada
pasien minimal 200 momen.
Kriteria Inklusi : -
Kriteria Eksklusi :-
CAKUPAN DATA Sampling
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 Bulan
DATA
NILAI 80 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi hasil audit dilaksanakan setiap bulan oleh IPCN dan
DATA IPCLN dan dikoordinasikan dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Analisa hasil audit dilakukan setiap 3 bulan
dan dilaporkan oleh Komite PPI pada Direktur dan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan oleh Komite PPI kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan.
SUMBER DATA/ AREA Seluruh Unit
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA IPCN dan IPCLN
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

14. Kepatuhan Pengkajian Risiko Jatuh Untuk Pengurangan Risiko Cidera Karena
Jatuh.

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pengisian Assesmen Ulang Resiko Jatuh.

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcom √ Proses dan
e Outcome
DEFINISI Assesmen ulang risiko jatuh adalah assesmen ulang yang
OPERASIONAL dilakukan pada pasien yang berisiko jatuh, atau pasien yang
mengalami perubahan kondisi atau pengobatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan assesmen
ulang risiko jatuh.
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DASAR PEMIKIRAN/
Masih ada pasien berisiko jatuh yang tidak dilakukan assesmen
ALASAN PEMILIHAN
ulang risiko jatuh, pasien hanya mendapat assesmen awal risiko
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien berisiko jatuh yang dilakukan assesmen ulang
risiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah total pasien risiko jatuh yang disurvei
FORMULA (Jumlah pasien berisiko jatuh yang dilakukan assesmen ulang
PENGUKURAN risiko jatuh: jumlah total pasien risiko jatuh yang disurvei) x
100%

25
METODOLOGI Pengumpulan data dengan total sampling seluruh pasien yang
PENGUMPULAN DATA berisiko jatuh yang dilakukan assesmen ulang risiko jatuh.

Kriteria Inklusi:
Semua pasien rawat inap yang hasil assesmen awalnya dengan
tingkat risiko jatuh rendah, sedang atau tinggi namun mengalami
perubahan kondisi atau ada suatu perubahan dari terapi medic
yang dapat menimbulkan risiko jatuh, saat pasien dipindahkan ke
unit lain dan setelah kejadian pasien jatuh.

Kriteria Eksklusi :
Pasien yang hasil assesmen awal tidak berisiko jatuh serta tidak
mengalami perubahan kondisi klinis dan pengobatan
CAKUPAN DATA Total 100%
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
NILAI 100 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
DATA instalasi rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
MKP dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite MKP.
AREA MONITORING Ruang rawat inap
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi rawat inap
PUBLIKASI/DISEMINASI Internal
DATA

26