11 de Julio Presentacion Dllo Madurativo Final - Copia - Odp

Desarrollo madurativo en niño de 5 años con
diagnóstico de Autismo y Epilepsia del lóbulo frontal.
Leidy Johana Vergara Camargo & Saby Saravia Santamaría
Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Evaluación y Diagnóstico

Neuropsicológico.
Asesor:
Dra. Stella De Los Ángeles Alvarado Rojas
Master en Neurociencias y en Reorganización funcional
Docente-Asesor Universidad San Buenaventura
Universidad de San Buenaventura

Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico
Bogotá D.C., 2016
Resumen:
El objetivo del presente estudio es describir el nivel de desarrollo
alcanzado en un niño de 5 años de edad con diagnóstico de autismo y
epilepsia del lóbulo frontal, en la ciudad de Bogotá. Es un estudio
descriptivo de caso único de corte transversal, como herramientas de
evaluación se utilizaron, la Escala Wechsler de Inteligencia para los niveles
Preescolar y Primario-III (WPPSI), la evaluación de signos neurológicos
blandos de la ENI, el Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN), el Inventario del Espectro Autista (IDEA) y el Sistema de
Evaluación de la Conducta en Niños y Adolescentes (BASC). Se encontró un
funcionamiento intelectual dentro de lo esperado, con adecuado desarrollo
de sus habilidades mnésicas para material visual e inmadurez a nivel motor,
en la comunicación, comportamiento y a nivel ejecutivo. Las alteraciones
evidenciadas después de la evaluación muestran concordancias con
estudios previos que encuentran que tanto el autismo como la epilepsia
alteran el normal neurodesarrollo de los pacientes que las presentan.
Palabras clave: Desarrollo Madurativo, autismo, epilepsia del lóbulo frontal,

función ejecutiva, autorregulación, flexibilidad cognitiva.
Autoras: Leidy Johana Vergara Camargo & Saby Saravia Santamaría Asesora: Dra. Stella De Los Ángeles Alvarado Rojas
Desarrollo madurativo en niño de 5 años con diagnóstico de Autismo y
Epilepsia del lóbulo frontal.
Tanto el autismo como la epilepsia se asocian con frecuencia como expresión de

etiologías y mecanismos fisiopatológicos comunes, relacionados con un desequilibrio
entre excitación e inhibición neuronales y que impactan el neurodesarrollo.
Prevalencia
1. 5-40% de los niños con autismo – epilepsia – discapacidad intelectual (Lee,
Smith & Paciorkowski, 2015; El Achkar, & Spence, 2015).
2. La proporción de varones respecto a mujeres es de 2 a 1. (Tuchman, 2013).
Relevancia
Aportar a la investigación sistemática en el área profesional.
Detección temprana  Tomar las acciones terapéuticas  mitigar el
impacto tanto a nivel personal, social como familiar.
Desarrollo madurativo en niño de 5 años con diagnóstico de Autismo y
Epilepsia del lóbulo frontal.
AUTISMO: EPILEPSIA:
Circunstancias diversas  factores.
Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y
El Trastorno del Espectro la Liga internacional contra
Autista (TEA) es una la Epilepsia (ILAE) es
alteración del desarrollo definida como una
que se caracteriza por Ambienta alteración crónica de
deficiencias cualitativas en
Biológic les etiología diversa,
la interacción social, en la caracterizada por crisis
comunicación, y un os
recurrentes, debidas a una
repertorio restrictivo de excesiva descarga de
intereses y actividades
y
Genético neuronas cerebrales (crisis
(Asociación Americana de epiléptica), y asociada a una
Psiquiatría, 2009). s
variedad de manifestaciones
clínicas.
AUTISMO: EPILEPSIA:
2 TIPOS DE AUTISMO
PRIMARIO
FRACASO DEL DLLO
EPILEPSIA
SECUNDARIO
EPILEPSIA:
Decremento
enzimas
Dllo de
GABA minicolumnas
Enzimas
descarboxilasas Actividad
Desequilibrio del ácido epileptiforme
GABA – glutámico
glutamato
Anormalidades
en la región Receptores
cromosómica GABAA
15q11-13
J.A. Muñoz-Yuntaa,c, M. Palau-Baduella,c, B. Salvadó-Salvadóc, A. Valls Santasusanab,c, N. Rosendo-Morenod, M. Clofent-Torrentód, F.

Manchado, en el 2008
• Estudios Neuroimagen EPILEPSIA:
Autismo
Dificultad en el Diagnóstico y falta
Bailey, Philips y Rutter en 1996 de estudios que hacen referencia a
la epilepsia del lóbulo frontal en
• Afectación del lóbulo frontal: niños (Forcadas-Berdusán, M. I., 2002).
• Engrosamiento de la corteza frontal y
anormalidades en el patrón laminar
también de la corteza frontal.
• Disminución -> células de Purkinje en el
vermis y los hemisferios cerebelosos.
• Ausencia de células de Purkinje en el
displasia cortical focal frontal
vermis. (Kemper y Rodier, 2000).
izquierda.
(Piñol-Ripoll, Mauri-Llerda, Rumià, Carreño, de

la Puerta González-Miró, & Mostacero-Miguel,
2006)
ESTUDIOS DE NEUROPSICOLOGIA
Dificultades para colocarse en el
lugar de otros e intuir un estado
Baron-Cohen, Leslie y mental y comprender emociones.
Teoría “Déficit TOM”
Frith (1985). Torralva, Gleichgerrcht, Roca,
Ibanez, Marenco, Rattazzi y Manes
(2013 (Baron-Cohen, Riordan,
Stone, Jones, y Plaisted, 1999;
Moran,Young, Saxe, Lee, O'Young y
Mavros, 2011; González-Gade,
Tripicchio, Rattazzi,
Inflexibles, Baez, Marino,
perseverativos,
Roca, Manes problemas
impulsivos, e Ibanez (2014),
en el
Teoría “Déficit control inhibitorio y en la toma de
funciones ejecutivas” decisiones.
Ozonoff, Pennington y
McCrimmona, Schweanb,
Rogers (1991)
Saklofskea, Montgomeryc y Bradya
(2012). Ambery, Russell, Perry,
Morris y Murphy, 2006; Ozonoff,
Pennington y Rogers, 1991; Verte,
Guerts, Roeyers, Ooosterlaan y
Sargento, (2012).
ESTUDIOS DE NEUROPSICOLOGIA
Teoría Dificultades en coordinación motora,

Klin, Volkmar,
“Disfunción del comprensión de lenguaje no verbal, CIE
Sparrow,
hemisferio superior al CI verbal.
Cicchetti y
derecho” Rourke (1995) Jansiewicz, Goldgerg, Newschaffer, Denckla,
Landa y Mostofsky (. (Freitag, Kleser, Schneider
y Gontard 2007).
Price, Edgellb y Kerns (2012).
Ghaziuddin, Weidmer-Mikhail, y Ghaziuddin

(1998) de comorbilidad de la depresión
amplios índices elevados del trastorno del
Trastornos del estado de estado de ánimo como la ansiedad y la
ánimo ” depresión.
Kim, Szatmari, Bryson, Streiner y Wilson
(2000) y Sofronoff, Attwood y Hinton
(2005). Whitehouse, Durkinc, Jaquet y Ziatas
(2009).
AUTISMO: ELF:
Deficit en funcion ejecutiva (Nyden,

Hjelmquist & Gilberg, 2000); y en la memoria
de trabajo (Bennetto, Pennington & Rogers,
1996; & Pennington & Ozonoff, 1996 citado por
Bausela-Herreras, 2012; Noterdeaem, Amorosa,
Atención y funciones ejecutivas
Mildenberg, Sitter & Minow, 2001) . Memoria
(Gutiérrez & Solís, 2011)
de trabajo verbal (Ruble & Scott, 2002).
(Matricardi, 2016)
Compromiso del lenguaje

(producción) Yu, Kevin, Cheung, Chua,
Siew y McAlonan (2011) ;
Teoría de la mente (Delgado y Moreno, 2009)
Sin discapacidad intelectual Yu, Kevin,

Cheung, Chua, Siew y McAlonan (2011)
Diseño del estudio
• Tipo de estudio
El tipo de investigación es exploratorio descriptivo (Hernández Sampieri,
2010).
• Sujeto
Sexo: Masculino
Edad: 5 años
Procedencia: Caquetá, Colombia.
Remitido: Por el servicio de Neuropediatría para valoración cognitiva por
diagnóstico de Epilepsia focal generalizada presentada en el mes de
noviembre del año 2015.
Descripción del caso
ANTECEDENTES
Pre, peri y 3 meses  Control cefálico; 7 meses
Familiares. Desarrollo
 sedestación; 1 año 
No reporta.
posnatales.
No reporta.
bipedestación.
Peso 2500 gr y talla 51 cm.

Desarrollo normal. Dificultad en la
pronunciación de algunos fonemas .
Terapia del lenguaje (10 sesiones)
Conducta
Alteración de la
1. Bronconeumonía a los 6
Médicos.
meses
Oxcarbazepina
Medicación.
4 cc cada 12
Escolares
Comienza su Adaptativa
conducta y y
Alteraciones de
2. Herniorrafia inguinal. horas escolaridad a los social.
las relaciones
4 años de edad. interpersonales
3. Crisis epilépticas.
.
Descripción del caso
EXAMENES PARACLINICOS
Fecha Tipo de examen: Hallazgo, lectura o concepto Especialidad
Noviembre Resonancia Hiperseñales periatriales bilaterales en Médico Radiólogo
7/2015 Magnética de Cráneo sustancia blanca, sustancia gris. Sin evidencia de
Simple con Protocolo displasia cortical. Quiste de Fisura coroidea
de Epilepsia izquierda. Craneoestenosis en estudio.
Enero Resonancia Discreta asimetría del sistema ventricular Médico Radiólogo

10/2016 Magnética con supratentorial por mayor volumen del
Contraste – ventrículo lateral izquierdo sin alteraciones
Espectroscopia parenquimatosas periventriculares.
Particularmente no se observan alteraciones a
nivel hipocampal. Por lo demás dentro de los
límites normales.
Febrero Impedanciometría Audiometría, Refiere vértigo y/ desórdenes del Fonoaudióloga.

11/2016 con Reflejos equilibrio en oído interno y vías. Pérdida Audiometría -
Estapediales. auditiva unilateral para frecuencias agudas con Logoaudiometría
signos y síntomas asociados. Oído derecho -
neurosensorial leve para 8000hz. Oído
izquierdo con sensibilidad auditiva periférica
normal. Se remite a otorrino para valoración.
CARIOTIPO DE
ALTA
RESOLUCIÓN
EN SANGRE
No se identificaron alteraciones cromosómicas estructurales o numéricas. Este estudio no permite identificar micro-arreglos
cromosómicos y/o mutaciones puntuales.
Entrevista a padres y Observación clínica.
Escala de Inteligencia de Wechsler Para Preescolar

y Primaria (WPPSI-III)
Evaluación de signos neurológicos blandos de la

ENI
Evaluación
Neuropsicológica Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN)
Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y

Adolescentes (BASC)
Inventario de Espectro Autista (I.D.E.A.)

Diseño del estudio
• Procedimiento
FASE 1 Identificación del caso a estudiar.
FASE 2 Revisión de la literatura.
FASE 3 Firma del consentimiento informado y confidencialidad.
FASE 4 Evaluación Neuropsicológica.
Interpretación de las pruebas neuropsicológicas aplicadas,

FASE 5 descripción de los resultados, elaboración del perfil,
discusión, conclusión y diagnóstico neuropsicológico.
Diseño del estudio
• Consideraciones éticas
Resolución N° 8430 de 1993
●
Títulos I y II capítulos I y III los aspectos éticos de la investigación en
seres humanos y en los menores de edad o discapacitados.
Ley 1090 de 2006
●
Dicha ley establece en el título VII, capítulo VII, artículos 49 - 56, los
lineamientos referentes a la investigación científica.
Ley 1616 de 2013
●
Artículo 6º, numerales 13 y 14, el derecho que tiene todo usuario de
servicios de salud mental, a exigir que sea tenido en cuenta el
consentimiento informado para recibir el tratamiento.
Consentimiento Informado
Universidad De San Buenaventura

Bogotá D.C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: ___ / ___ / ______

Estimado ______________________
Somos estudiantes graduados en Psicología que estamos llevando a cabo nuestra trabajo de grado para optar al título de Especialistas en
Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico. El objetivo de nuestro trabajo es describir el nivel de desarrollo alcanzado de un niño de 5 años de
edad con diagnóstico de autismo y epilepsia del lóbulo frontal. Por ello, solicitamos su autorización para participar voluntariamente en esta
investigación.
El estudio consiste en evaluar y dictar un diagnóstico neuropsicológico mediante el uso de distintas pruebas neuropsicológicas, para así llegar a
conclusiones que pueden ser de gran aporte para el desarrollo y conocimiento científico. El proceso de evaluación será llevado a cabo en cuatro
sesiones y será estrictamente confidencial, por ende, su nombre no será publicado.
De antemano, agradecemos mucho la atención que nos ha prestado y la ayuda que hasta el momento nos pueda brindar.
Autorizo
Yo, ______________________________ identificado con cédula de ciudadanía número ____________________ de __________________,

manifiesto a ustedes mi aceptación para participar en la Evaluación Neuropsicológica dirigida por personas vinculadas a la Universidad de San
Buenaventura, Bogotá D.C. (estudiantes de posgrado). De igual manera, que la información obtenida pueda ser utilizada con fines pedagógicos
y/científicos, entendiendo que dicha información concerniente a la evaluación es totalmente confidencial.
En forma expresa manifiesto que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven.
_________________________________________________
CC.
Resultados
Poco motivado
en actividades
de tipo verbal Colabora y
se motiva
Conductas en
perseverativ actividades
as Observacione de tipo
s informales: manipulati
vo
Durante el
proceso de dificultades
valoración se para
Permanen encuentra que producir el
temente N.N. lenguaje
había que Se mostraba
reforzarlo muy molesto, Dificultó la
tirando las cosas evaluación y
y asumiendo aumentó el
una actitud poco tiempo
colaboradora
Resultados:
Resultados de la evaluación de los signos neurológicos blandos - ENI.
Resultado

Marcha 4/4 Anormal Retraso motor
incapacidad para caminar sobre
Agarre del lápiz Normal diestro una línea, en puntillas y para
Articulación 2 Anormal saltar con ambos pies.
Agudeza visual 0 Normal
Agudeza auditiva 0/3 Normal Gnosias
Discriminación derecha- 1/5 Normal Integridad de las vías
izquierda sensoriales para las modalidades
Seguimiento visual 1 Con dificultad evaluadas, táctil, auditiva y
Extinción Táctil 0 Normal visual, siendo capaz de identificar
Auditiva 0 Normal los estímulos que entran a través
de los diferentes canales
Visual 0 Normal sensoriales, sin ninguna dificultad.
Disdiadococinesis 2 Incapacidad
Movimientos de oposición 2/2
digital Incapacidad
Resultados:
Funcionamiento Intelectual (WPPSI-III)
●
Se toma en cuenta:
Coeficiente General
del Lenguaje
(CGL)=85
EL Coeficiente
Intelectual de
Ejecución (CIE)= 87
Suma de Puntuación Descripción

Escala puntuaciones Percentil
compuesta cualitativa
escalares
CI Verbal 14 CIV 68 2 Extremadamente Bajo
CI Ejecución 24 CIE 87 19 Promedio Bajo
Velocidad de
9 CVP 70 2 Limítrofe
Procesamiento
CI total 42 CIT 72 3 Limítrofe
Lenguaje 15 CGL 85 16 Promedio Bajo
Resultados:
DESARROLLO MADURATIVO (CUMANIN)
ESCALAS
P.D MEDIA D. T CENTIL
PRINCIPALES
Psicomotricidad 6 8,32 1,69 10
Lenguaje Articulatorio 0 13,09 2,74 10
Lenguaje Expresivo 0 3,39 0,80 3
Lenguaje
2 5,00 2,07 10
Puntuación inferior a 65 Comprensivo
en el coeficiente de Estructura Espacial 6 8,87 2,62 20
desarrollo, que sugeriría Viso-percepción 4 10,76 2,87 3
un retraso madurativo en Memoria Icónica 8 6,44 1,67 80
Ritmo 0 3,50 1,54 2
todas las áreas evaluadas.
Escalas adicionales
Atención 19 19,19 11,72 45
Fluidez verbal 0 13,82 4,15 1
Desarrollo verbal 2 21,48 4,24 1
Desarrollo no verbal 24 37,88 6,30 2
Desarrollo global 26 63,68 10,44 1
Coeficiente de
< 65
desarrollo
Análisis de resultados por áreas
Atención:
• Alteraciones para seleccionar
información relevante e inhibir
estímulos que le permitan el
cumplimiento de las tareas dadas.
• Atención del CUMANIN:

●
Con modificación en la forma de
respuesta, obtuvo una puntuación
que lo ubicó en un percentil alto.
●
En actividades que le gustan podría
pasar horas.
Lenguaje
ESCALAS
PRINCIPALES P.D MEDIA D. T CENTIL
(Cumanin) Presenta un lenguaje poco fluido,
poco articulado, sintáctica y
Lenguaje 0 13,09 2,74 10 semánticamente incorrecto .
Articulatorio
Lenguaje Presencia de dislalias.
0 3,39 0,80 3
Expresivo
Lenguaje 2 5,00 2,07 10
Comprensivo
Pobre capacidad de
conceptualización.
Puntuación Puntuación Su capacidad comprensiva, es tal

WPPSI-III Interpretación
Natural escalar
vez, el proceso menos
Muy por debajo del
comprometido.
Vocabulario 5 3 promedio
Vocabulario
receptivo 27 8 Promedio
Denominaciones 17 7 Promedio bajo

Análisis de resultados por áreas
PRUEBA PUNTUACION PUNTUACION T INTERPRETACIÓN

DIRECTA /ESCALAR
Memoria 8/10 P80 Muy superior
icónica
(Cumanin)
Información
21 7 (7-13) Promedio Bajo
Memoria:
(WPPSI III)
- Memoria visual -> buena capacidad para

codificar y evocar material que entra por este
canal sensorial
- Memoria verbal -> N.N estaría beneficiándose
de la experiencia cultural y educativa, logrando
aprendizajes significativos a través de este canal
Resultados:
VALORACIÓN DE AUTISMO (IDEA)
ESCALA TOTAL ESCALA PUNTUACIÓN
Escala de trastornos del desarrollo social 10/24
Escala de trastorno de la comunicación y el lenguaje 12/24
Escala de trastornos de la Anticipación y flexibilidad 12/24
Escala de trastornos de la simbolización 14/24
Puntuación Total 48/96 Autismo de Alto Funcionamiento
• Grafica 2. Categorización de niveles por puntuación total obtenida del IDEA.
Resultados:
Tabla 7.
Sistema de evaluación de conducta en niños y adolescentes (BASC).
Padres
Agresividad En riesgo
Habilidades En riesgo Profesores

sociales
Habilidades En riesgo COINCIDEN Habilidades En riesgo
adaptativas adaptativas
Adaptabilidad Clínicamente COINCIDEN Adaptabilidad Clínicamente
significativo significativo
Atipicidad
Normalidad
Depresión
Hiperactividad
Problemas de atención Ansiedad
Somatización
Retraimiento
Exteriorizar problemas
Interiorizar
problemas
Escalas clínicas
ISC
Escalas adaptativas
Dimensiones globales
Discusión
Sin discapacidad
Historia clínica intelectual
Inmadurez en el
neurodesarrollo, deterioro
Trastorn
de la comunicación social y
Valoración o del
patrones de
neuropsicológica Espectro
comportamiento
autista
restringidos y repetitivos.
grado 1
interferencia adaptiva
(familiar, social y
DSM V académico)
Déficit en el desarrollo madurativo de las funciones ejecutivas

mediadas por el lóbulo frontal, a nivel práxicos, del lenguaje y
comportamental.
También son congruentes con las reportadas en pacientes con ELF.
Discusión
Funcionamiento de los Teoría de la Mente, en

lóbulos frontales asociados especial a la corteza
al lenguaje y otros procesos prefrontal del hemisferio
cognitivos (Alexander, derecho. Happé, Brownell
Benson & Stuss, 1989) & Winner (1999)
●
Alteraciones del uso
●
La autoconciencia, la pragmático del discurso,
personalidad, la afectación del lenguaje no
inteligencia o el juicio verbal, incapacidad para
ético. todas aquellas
capacidades que
impliquen inferencias o
atribuciones.
Conclusión:
ETIOLOGIA INTERACCIÓN AMBIENTAL

GENETICA PREDIPUESTA
ALTERACIÓN
FUNCIONAL DEL
MIGRACIÓN NEURONAL
ZONAS: Aspectos madurativos

Corticosubcorticales de la vigilancia, empatía,
(hemisferio izq.), zonas autoconciencia,
frontotemporales y lenguaje comunicativo y
pericircundantes a la cisura sociabilización
silviana
Conclusión:
Estimulación en
los contextos en
los que
interactúa
Intervención Intervenció Fortalecimie

nto de la red
interdisciplinar
ia ny de apoyo
primaria y
pronostico. extensiva
Entrenamiento
y
concientización
a padres
Manejo de las
¡¡¡ GRACIAS
POR SU ATENCIÓN!!!

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Desarrollo madurativo en niño de 5 años con

diagnóstico de Autismo y Epilepsia del lóbulo frontal.

Leidy Johana Vergara Camargo & Saby Saravia Santamaría

Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Evaluación y Diagnóstico

Universidad de San Buenaventura

Palabras clave: Desarrollo Madurativo, autismo, epilepsia del lóbulo frontal,

Tanto el autismo como la epilepsia se asocian con frecuencia como expresión de

2. La proporción de varones respecto a mujeres es de 2 a 1. (Tuchman, 2013).

FRACASO DEL DLLO

J.A. Muñoz-Yuntaa,c, M. Palau-Baduella,c, B. Salvadó-Salvadóc, A. Valls Santasusanab,c, N. Rosendo-Morenod, M. Clofent-Torrentód, F.

(Piñol-Ripoll, Mauri-Llerda, Rumià, Carreño, de

Teoría Dificultades en coordinación motora,

Ghaziuddin, Weidmer-Mikhail, y Ghaziuddin

Deficit en funcion ejecutiva (Nyden,

Compromiso del lenguaje

Teoría de la mente (Delgado y Moreno, 2009)

Sin discapacidad intelectual Yu, Kevin,

Pre, peri y 3 meses  Control cefálico; 7 meses

Peso 2500 gr y talla 51 cm.

Enero Resonancia Discreta asimetría del sistema ventricular Médico Radiólogo

Febrero Impedanciometría Audiometría, Refiere vértigo y/ desórdenes del Fonoaudióloga.

Escala de Inteligencia de Wechsler Para Preescolar

Evaluación de signos neurológicos blandos de la

Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y

Inventario de Espectro Autista (I.D.E.A.)

FASE 2 Revisión de la literatura.

FASE 3 Firma del consentimiento informado y confidencialidad.

FASE 4 Evaluación Neuropsicológica.

Interpretación de las pruebas neuropsicológicas aplicadas,

Resolución N° 8430 de 1993

Ley 1090 de 2006

Ley 1616 de 2013

Universidad De San Buenaventura

Fecha: ___ / ___ / ______

Yo, ______________________________ identificado con cédula de ciudadanía número ____________________ de __________________,

Suma de Puntuación Descripción

• Atención del CUMANIN:

Puntuación Puntuación Su capacidad comprensiva, es tal

Denominaciones 17 7 Promedio bajo

PRUEBA PUNTUACION PUNTUACION T INTERPRETACIÓN

- Memoria visual -> buena capacidad para

Escala de trastorno de la comunicación y el lenguaje 12/24

Escala de trastornos de la Anticipación y flexibilidad 12/24

Escala de trastornos de la simbolización 14/24

Puntuación Total 48/96 Autismo de Alto Funcionamiento

• Grafica 2. Categorización de niveles por puntuación total obtenida del IDEA.

Habilidades En riesgo Profesores

Déficit en el desarrollo madurativo de las funciones ejecutivas

Funcionamiento de los Teoría de la Mente, en

ETIOLOGIA INTERACCIÓN AMBIENTAL

ZONAS: Aspectos madurativos

Intervención Intervenció Fortalecimie

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Fecha: _ / _ / ______

Yo, ____________ identificado con cédula de ciudadanía número de ,