Código

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO PAS-SAP-F-3

SISTEMA DE GESTIÓN Versión
FORMULARIO SOLICITUD DE AFILIACIÓN PARA FACULTATIVOS 2
Fecha de Aprobación
24/04/2014

FECHA DE ELABORACIÓN Independiente

AÑO MES DIA FAVOR NO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS

DATOS DEL TRABAJADOR FACULTATIVO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C.C. C.E. T.I.
ESTADO CIVIL SEXO FECHA DE NACIMIENTO
No. _____________________
SOLTERO UNIÓN LIBRE SEPARADO MASCULINO
CASADO VIUDO FEMENINO AÑO MES DIA DE:
ESTUDIOS INGRESOS PROMEDIO MENSUAL
NINGUNO PRIMARIA SECUNDARIA TECNICO PROFESIONAL OTRO $
En Letras:
EN: __________________________________________________________
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO

ESTRATO BARRIO TELEFONO CELULAR

AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES O DOMÉSTICOS (Ley 1581 de 2013 y Decreto 1377 de 2013) SI NO
DATOS DE LA E.P.S. AL CUAL PERTENECE
NOMBRES O RAZÓN SOCIAL REGIMEN
Contributivo Subsidiado
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO TELEFONO

DATOS DEL FONDO DE PENSIONES AL CUAL PERTENECE

NOMBRES O RAZÓN SOCIAL NIT

DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO TELEFONO

PERSONAS
SEXO A CARGO DEL TRABAJADOR PARENTESCO
CAPAC.
FECHA DE TIPO DE DOCUMENTO
MASCULINO

HERMANOS
HIJASTROS

INVALIDOS
FEMENINO

NACIMIENTO

NORMAL
PADRES
NUMERO

HIJOS
PRIMER SEGUNDO
NOMBRES DOCUMENTO DE
APELLIDO APELLIDO Día Mes Año RC TI CC CE PA CD IDENTIFICACIÓN

Abreviatura Tipo de Documento Registro Civil RC Tarjeta de Identidad TI Cedula de Ciudadanía CC

Cedula de Extranjería CE Pasaporte PA Carnet Diplomático CD
SALARIO MENSUAL DEL CONYUGE O COMPAÑERA (O) Declaro bajo la gravedad del juramento que todos los datos contenidos son exactos
EN EL CASO QUE SE ENCUENTRE LABORANDO
$
En Letras:
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y CÉDULA
OBSERVACIONES: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

RECIBIDO REVISADO APROBADO

COMFAMILIAR (ORIGINAL) - TRABAJADOR (COPIA)
* LA AFILIACIÓN COMO INDEPENDIENTE NO DA LUGAR AL PAGO DE CUOTA MONETARIA
* DILIGENCIE ESTE FORMULARIO Y ANEXE L0S DOCUMENTOS RELACIONADOS AL REVERSO, TODA INFORMACIÓN INEXACTA O INCOMPLETA DA LUGAR A LA NO PRESTACIÓN
DE LOS SERVICIOS.
 REQUISITOS PARA SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE FACULTATIVOS

AFILIACIÓN

La afiliación de los Trabajadores facultativos (independiente o madre comunitaria) es para aquellos que decidan afiliarse a una Caja de
Compensación Familiar, conforme el principio de libertad de escogencia que deberá ser respetado por la respectiva caja.

APORTES

Los aportes para la afiliación los efectuará el Trabajador facultativo (independiente o madre comunitaria) sobre el Aporte del 2% sobre
sus ingresos, conforme el sistema de presunciones establecido dentro del régimen de salud.

* Copia ultimo pago salud (régimen contributivo) o copia del carnet y/o certificado de afiliación a salud (régimen subsidiado)

DOCUMENTOS REQUERIDOS
* Registro civil de los hijos, sea cual fuere su calidad (hijos, hijastros, adoptivos) en el que incluya el nombre de los padres; hasta la
edad de 18 años.
* Registro civil de los hermanos huérfanos con edades entre los 0 y 18 años.

* Certificado de defunción de los padres si el servicio se pide para hermanos huérfanos a cargo.

* Certificado escolar para los hijos y los hermanos huérfanos con edades entre los 12 y 18 años.

* Certificado de invalidez para hijos y hermanos huérfanos que presenten incapacidad expedida por E.P.S. o médico legista.

* Fotocopia de los documentos de identidad (cédula o tarjeta) del facultativo como de las personas a cargo del mismo.

* Registro civil o partida de bautizo del afiliado cuando vaya a afiliar a los padres mayores de 60 años y fotocopia de la cedula de
ciudadanía de los padres.
* Declaración Juramentada de dependencia económica cuando se trate de hermanos, hijastros o padres del facultativo.

* Declaración Juramentada que los padres del facultativo, no reciben renta, salario o pensión alguna.

* Registro civil de matrimonio o declaración juramentada en caso de unión libre y fotocopia de cedula del cónyuge