Complejidades en la clínica: Comorbilidad,

gravedad y cronicidad del caso.

Trastorno Bipolar Infanto-Juvenil

y Desregulación Emocional
 Episodios afectivos

MAN
H.M
MIXTO
DEP
 Trastornos del Humor

TBP-I
TBP-II
TDM-U DISTIMIA
TDM-R D. Doble
 Criterios Diagnósticos

Alternancia de episodios de depresión y de manía o

hipomanía y periodos de estabilidad en el estado de ánimo

Trastorno grave y recurrente

En la juventud se asocia a suicidio, abuso de alcohol y

drogas y comportamiento sexual de alto riesgo*

Importante componente genético

 TBP Infanto-Juvenil
• Patrón (-) reconocible.
• Curso crónico
• (-) periodos de estabilidad entre
episodios.
• Ciclado es rápido -MIXTOS
• Tienden a ser inflexibles y
oposicionistas.
• Exageradamente irritables
• Furia explosiva.
• Hipomania Prepuberal: Irritabilidad,
explosiones, euforia.
• Alta presencia de comorbilidades
 Dificultad Diagnóstica en niños
Síntomas maniacos aislados pueden IRRITABILIDAD
estar presentes en*:
 TDAH
 TDAH
 TGD
 T. de conducta  Depresión
 TEP  TOD
 Abuso sexual y físico  T. de conducta
 Retrasos en el desarrollo
 Ansiedad
 Secundarios a F o abuso de
sustancias  TGD
 Frecuente en niños: Hambre,
sueño, cansancio.
(Hazell et al, 2003; Adams et al, 1995; Wozniak et al, 1997;
Biederman et al, 2004; Ross 2006; Hellander 2003;
Sarampote et al, 2002)
 Comorbilidad

•Regla más que excepción

•50%-90% aproximadamente:
•Disruptivos
•Trastornos de Ansiedad
•Abuso de sustancias
 FACTORES

Riesgo Protectores

•Abuso de sustancias •Medicación adecuada

•Pocas horas de sueño •Apoyo Socio-Familiar
•Rutinas cotidianas •Habilidades de
irregulares Comunicación
•Eventos vitales •Habilidades de
estresores resolución de problemas
•Conflictos Familiares e •Recursos terapéuticos
interpersonales
Datos
• El TB infantil existe, pero es más
frecuente en la adolescencia,
siendo la edad promedio de
aparición 18 años.

• Falta de consenso en criterios

diagnósticos

• Posibilidad de confusión
diagnóstica y alta comorbilidad
con TDAH, TOD, Ansiedad

• Adaptación de las prácticas de

trat del TB adultos para el trat de
niños y adoles.
 Intervenciones
Para Niños en Edad Escolar
•Grupo Psicoeducativo Multi
Familiar (GPMF)
•Programa Psicoeducatuvo
Fliar Individual (PPFI)
•TCC focalizada en el niño y la
flia: Programa Rainbow (TCC-
FNF)
•Tratamientos psicosociales en
combinación con abordajes
farmacológicos permiten
aminorar las consecuencias
negativas asociadas al TB.
Con Adolescentes
•Terapia Focalizada en la
Familia para Adolescentes
(TFF)
•TerapiaInterpersonal y de
Ritmos Sociales para
Adolescentes (TIPRS-A)
•Terapia
Cognitiva
Comportamental (TCC)
•Terapia
Dialéctica
Comportamental para
Adolescentes con TB (DBT)
 Teoría biosocial
• La DESREGULACION EMOCIONAL que explica los
comportamientos suicidas y las CANS es el resultado
de la interacción entre:

Factores Factores
Biológicos ambientales
(vulnerabilidad (entorno
emocional) invalidante)
 Vulnerabilidad Emocional

 Elevada sensibilidad emocional

 Respuesta emocional elevada

 Retorno lento a la línea de base

 VULNERABILIDAD EMOCIONAL

Alta sensibilidad a los estímulos

 Reacciones inmediatas.
 Bajo umbral para reacciones emocionales.

 Alta reactividad:
Emoción  Reacciones extremas.
 Alta activación que desregula el procesamiento
cognitivo.

Lento retorno a la línea de base:

 Reacciones de larga duración.
 Que contribuye a la alta sensibilidad al próximo estimulo
emocional.
 Entorno invalidante

Comunica al individuo que su experiencia privada es errónea o

inapropiada.
Enfatiza el control de la expresión emocional
Intolerante con la expresión de afectos negativos.
Tendencia al uso de castigos como medio de control.
Prototipo de experiencia invalidante en niños es el abuso sexual y
físico.
 Ejemplos
• “Ellos (los padres), me decían que no tengo porque llorar que
otros chicos en mi lugar estarían felices de ser adoptados y
tener una familia…no entienden lo que les quiero decir. Me fui
a mi cuarto me corté, a los minutos me sentí aliviada…”

• “Cada vez que me levanto y no puedo ir al cole, pareciera que

lo hace a propósito, me dice que no pongo voluntad y que no
entiende porque me pongo así”

Natalia 16 años.
 Conducta problema de los consultantes con desregulación emocional
(autolesiones, sobreingesta de medicación), con o sin intencionalidad
suicida, son estrategias aprendidas de regulación de un sufrimiento
emocional extremo cuando la persona no cuenta con otras opciones de
afrontamiento.

Desregulación Conducta Alivio a corto

emocional Problema plazo (R-)
 Falta de Factores
habilidades personales y
interpersonales ambientales que
CONDUCTAS
inhiben el uso
de SUICIDAS/
de las
autorregulación CASIS
habilidades que
Y de tolerancia al la persona
malestar puede tener

Pueden ser vistas como una forma efectiva de

solucionar los problemas que modulan la
activación emocional negativa y el estrés de
una manera directa.
 Ejemplo
• “Quería estar bien y q Nani estuviera bien y q todo terminara
ya. Y me puse a llorar y me quería ir ya a lo de Candela y la
llame y nadie atendía y me corte. Cuando vi salir la sangre
dije, salió por algún lado todo lo q siento, así esta mi alma
ahora sangrando tajeada, sobre las muchas marcas q ya tenia
. . y después me sentí mal, q había vuelto años en el tiempo, q
yo no reaccionaba así”.
Malena 23 años.
Limitaciones de la TCC estándar
No bastaron para ayudar a las personas con
conductas suicidas y cronicidad de conductas
autolesivas.
No por ineficacia sino por entender el “cambio”
como invalidante durante el proceso terapéutico.
Aceptación y cambio.
 DBT: Dialectical Behavior Therapy
Programa de tratamiento para pacientes con
conductas suicidas y para suicidas crónicas.
(Marsha M. Linehan, 1993)
Ha demostrado eficacia en:
» Trastornos de alimentación.
» Trastornos Afectivos (TBP)
» Trastornos Depresivos Crónicos.
» Para adolescentes. TDC-A.
 Marco teórico
Principios de la conducta
y del aprendizaje.

Filosofía Dialéctica.

Práctica de meditación ZEN.

DBT: Dialectical Behavior Therapy

• Debe su nombre al esfuerzo que pone el modelo en

mantener un balance entre estrategias de
aceptación y de cambio.

VALIDACION ANALISIS EN CADENA

¿Por qué la VALIDACIÓN es importante?
Fomenta la comunicación

Construye confianza

Genera autoestima

Disminuye la sensación de aislamiento

Alienta a que el otro experimente y acepte sus sentimientos

Baja la activación emocional del otro

 Validación

• Es un acto profundo de aceptación, especialmente la aceptación de

las respuestas emocionales del otro.

• Es una confirmación y corroboración de la importancia y relevancia

de lo que siente la otra persona.

• Distintos niveles: en un nivel básico es una actitud de aceptación,

sin intenciones de cambiar, en niveles mas altos incluye palabras.
 Específicamente la VALIDACIÓN es:
• Estar atento al otro con actitud de no juzgar.

• Aceptar al otro y su estado actual mediante la observación y la

empatía (capacidad de imaginar lo que siente el otro).

• Escucha activa, prestando atención.

• Describir lo que se observa (en lugar de juzgar o criticar).

• Darle a entender algo especifico como: « Si te entiendo bien,

estas desilusionado por la nota baja».

• Preguntar más y escuchar la respuesta del otro sin interrumpir.

 Y la VALIDACIÓN no es:
• No dar alabanzas, consuelos o soluciones.
• No es necesario entender, ni comprender lo que
alguien esta sintiendo para validarle.
• No es necesario entender las razones que la llevaron a
su actual estado emocional.
• No es necesario estar de acuerdo o desacuerdo con las
percepciones de alguien para validarle.
• No hay que reaccionar ante una situación de la misma
manera que alguien para validarle.
• NO ES DECIR «te entiendo». Es mejor decir «no
entiendo todo, por favor decime más» o «dejame ver si
entiendo bien, lo que queres decir es….»
CAMBIO
Resolución de problemas

• Acordar en el problema

• Sugerir soluciones posibles

• Discutir ventajas y desventajas

• Elegir la solución más adecuada

• Llevar a cabo la opción elegida

• Premiar los esfuerzos, revisar la

• efectividad
Otras herramientas de cambio

EXPOSICION

MANEJO DE CONTINGENCIAS

RESTRUCTURACION COGNITIVA
Estrategias Principales
Aceptación
Validación

Cambio
Resolución de
Problemas

Dialéctica
Estructura del tratamiento

Terapia Individual

Grupo de Habilidades

Atención Telefónica

Otros tratamientos auxiliares

Entrenamiento en:
 Mindfulness o Conciencia Plena
 Habilidades de Tolerancia al
malestar
 Habilidades de regulación
emocional
 Habilidades Interpersonales
 Camino del Medio.

Terapia individual:
 El terapeuta como coordinador del
tratamiento.
 En este espacio se ponen en práctica las
habilidades aprendidas a sus situaciones
cotidianas.
 Perspectiva Compasiva.
Preceptos de DBT
 Los Consultantes hacen lo mejor que pueden.

 Los Consultantes quieren mejorar.

 Los Consultantes deben aprender nuevos comportamientos en todos los

contextos relevantes.

 Los Consultantes no fracasan en DBT.

 Los Consultantes pueden no haber causado todos sus problemas y sin

embargo deben resolverlos.

 Los Consultantes necesitan hacerlo mejor, tratar más, y estar más

motivados para cambiar.

 La vida de los individuos con conductas suicidas y BPD es insoportable

de ser vivida tal como es.
 Cambio

Validación
Cambio
Validación

Validación

Validación
Plan de crisis y manejo de urgencias
• Planificación de cursos de acción alternativos

• Centrarse en la emoción más que en el contenido (validar)

• Focalizar en el problema actual

• Enfocarse en la tolerancia al malestar o en la resolución del

problema

• Evaluar la situación (Riesgo)

• Compromiso con un plan de acción

 Y por supuesto…
Cuidados del terapeuta
Los terapeutas que trabajamos con este tipo de pacientes
necesitamos sostén.

Adecuar nuestras expectativas.

Establecer límites personales.

Autocuidado del Terapeuta.

Cuidarnos para cuidar

 Muchas gracias por tu atención

Lic. Gabriela Carrea