NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LAS COMPLICACIONES

DESPUÉS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

RESUMEN

La cirugía bariátrica ha sido considerada uno de los mejores tratamientos para la obesidad.
Como todo procedimiento quirúrgico, y cualquier intervención médica, no está exento de
complicaciones, entre las cuales las fugas, estenosis, hemorragias agudas y destacado fístulas.
Las fugas son más comunes en la anastomosis gastro-yeyunal (GJA) en el caso de Roux-en-Y
bypass gástrico (BGYR), mientras que en la Manga Gástrica (LSG) que se localizan en la línea de
grapado. La estenosis puede ser visto en la gastroyeyunostomía en el BGYR y en el tubo gástrico
en caso de la LSG. Para cada una de estas complicaciones, muchas soluciones innovadoras se
han desarrollado, incluyendo los nuevos dispositivos quirúrgicos. A pesar de los buenos
resultados prometedores, evidencia con respecto a la utilidad y seguridad de estas tecnologías
es todavía escasa. Los stents autoexpandibles endoscópicos se han utilizado para tratar las
fugas, con una tasa de éxito del 80-90% y una tasa de migración de 15-35%. Los clips de trampa
de oso-como sobre-el alcance (Ovesco) se han utilizado para tratar las hemorragias
gastrointestinales, fugas e incluso fístulas, con una tasa de éxito del 70-80%, aunque pueden ser
necesarias más sesiones endoscópicas. OverStitch, un dispositivo de sutura endoquirúrgicas, se
han utilizado para tratar las fugas, fístulas y perforaciones. En general, el logro de éxito técnico
se acerca al 90%, mientras que el éxito clínico varía desde 80 a 90%, excepto para el cierre de
fugas, donde se ha observado una menor tasa de éxito. A pesar de todos estos avances, el
diagnóstico y el tratamiento precoz sigue siendo la principal estrategia para alcanzar el éxito.
En resumen, las nuevas terapias para el manejo de complicaciones pueden ser muy útiles,
aunque todavía se necesitan más estudios con series más grandes con el fin de confirmar su
eficacia y seguridad.

FONDO
La cirugía bariátrica se ha convertido en un tratamiento aceptado para la obesidad en las últimas
décadas. La obesidad y sus comorbilidades pueden ser tratados razonablemente con muchos
tipos de procedimientos bariátricos. Junto con la prevalencia de la obesidad, la cirugía bariátrica
ha aumentado en número y tipo.
Actualmente son una de las cirugías electivas más frecuentes realizadas. Existen diversos tipos
de procedimientos bariátricos; sin embargo, el los más comunes son gastrectomía en manga
laparoscópica (LSG), Y-Roux bypass gástrico (BGYR) y la banda gástrica ajustable (AGB). Menos
comunes son la derivación biliopancreática con cruce duodenal (BPD-DS) y balón intragástrico
(IB). Las complicaciones en la cirugía bariátrica se pueden observar a muchas etapas después de
la intervención. Los mecanismos involucrados parecen tener su origen en las técnicas quirúrgicas
(en base a la experiencia del cirujano), isquemia, uso de drogas y la presencia de comorbilidades.
El manejo de estas complicaciones se ha desarrollado en los últimos años debido a los avances
de la tecnología hacia mejores resultados, sin embargo, como la mayoría de los problemas
médicos, el diagnóstico y tratamiento tempranos son todavía los más importantes factores
pronósticos.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Exceptuando algunos casos, la mayoría de las complicaciones son comunes en todos los
procedimientos bariátricos. Según SuHsin Chang et al. en una revisión sistemática y meta-
análisis publicada en JAMA Cirugía el año pasado, con más de 160000 pacientes, las tasas
globales de complicaciones bariátricas posoperatorias oscilan entre el 10 % y el 17 % y las tasas
de reintervención aproximadamente el 7 %. No obstante, la mortalidad sigue siendo baja, desde
el 0.08 hasta el 0.35 %. El cuadro 1 muestra los más frecuentes.

Fugas

Las fugas posquirúrgicas pueden tener su origen en la anastomosis gastroyeyunal en el caso de

DGYR o en la línea de grapas en LSG. En el último caso, pueden ser clasificados como aguda,
temprana, tardía y crónica (<1, 1-6, 6-12 y> 12 semanas, respectivamente). De acuerdo con la
evidencia más reciente, en instituciones experimentadas LSG fugas borde de 1% de incidencia y
de acuerdo con Parikh et al. En una revisión sistemática y meta-análisis de 9991 pacientes en
2013, fugas de tasa en una visión general después de LSG es del 2,2%. Después de DGYR, oscila
desde 1,68 hasta 2,05%.
El diagnóstico puede ser difícil y cualquier retraso del tratamiento empeora el pronóstico del
paciente. Morbilidad expresa sobre todo como dolor abdominal, taquicardia. A veces, como un
absceso abdominal, sepsis o fístula crónica, todos los cuales son complicaciones graves que
generalmente conducen a las unidades de cuidados intensivos de admisión, estancia
hospitalaria más prolongada y el desarrollo de otras complicaciones médicas. Los factores de
riesgo asociados con las fugas postoperatorias son la edad, índice de masa corporal, el sexo
masculino, diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño y la hipertensión.
El manejo de fugas posoperatorias puede ser realmente complejo y puede ser conservador o
invasivo dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente y el estado infeccioso, pero
como regla general, vida-amenazante o eventos crónicos requieren intervenciones quirúrgicas,
de lo contrario se prefiere el manejo conservador. Como la mayoría de las complicaciones, el
diagnóstico temprano es crítico para prevenir la evolución a la sepsis general y la peritonitis.
Hemorragias Agudas

Las hemorragias generalmente tienen su origen en la línea de grapas, pero también pueden
provenir de úlceras anastomóticas o de restos gástricos. En el primer caso, existe un amplio
acuerdo en que la línea de grapas sobrehilar ayuda a prevenir esta complicación.
La historia médica del paciente cobra importancia en este tema ya que comorbilidades como
coagulopatías y drogas antihemostáticas (warfarina, acenocumarol, ASA) transportan al equipo
médico a un escenario totalmente diferente. Una anamnesis completa es por lo tanto de gran
importancia. El tratamiento consiste en apoyo conservador e intervenciones endoscópicas en la
mayoría de los casos, pero hemorragias de gran cantidad (con inestabilidad hemodinámica) o
de sitios inaccesibles al endoscopio requiere una intervención quirúrgica.

Estenosis

La estenosis hace referencia a la estenosis de un conducto anatómico o dad CAV. Por lo tanto,
en cirugía bariátrica hay varios lugares con posibles estrechamientos, pero principalmente dos:
en la DGYR la anastomosis gastroyeyunal y en el LSG el resto gástrico. Se desarrollan
gradualmente por lo que pertenecen a complicaciones tardías; las estenosis tempranas en LSG
se vuelven sintomáticas apenas antes de 6 semanas, mientras que en RYGB lo hacen a finales de
la tercera o principios de la cuarta semana.

La estenosis gastroyeyunal es una complicación frecuente en relación, con incidencias que varía
de 4 a 27% dependiendo de la serie clínico descrito. En el otro lado, estenosis gástrica bordea el
1% de incidencia y su aparición está asociada con el menor tamaño de la bujía utilizada.

Las manifestaciones clínicas de la estenosis incluyen intolerancia alimentaria, vómitos y disfagia

sin dolor abdominal. El diagnóstico puede realizarse a través de radiología o endoscopia de
contraste, que puede ser terapéutica. Como en otros casos, la administración puede ser
conservador, endoscópico o quirúrgico.

Obstrucción Intestinal

Las obstrucciones intestinales pueden ser tempranas o tardías, a menudo debido a hernias
internas después de un bypass gástrico en el primer caso y debido a adherencias
intraperitoneales en este último. Alcanzan incidencia 2 y 3%, respectivamente. Una vez más,
dependiendo de la estabilidad y manifestaciones clínicas de los pacientes, un tratamiento
conservador puede ser planificada, pero el manejo quirúrgico es a veces necesario.

Úlceras Marginales

La mayoría de las úlceras marginales ocurren dentro de los primeros 12 meses de bypass
gástrico. Su frecuencia es descrita hasta el 16% de los pacientes.
Entre los factores de riesgo es la infección con Helicobacter pylori, fístula gastro-gástrico, el uso
de AINES, y la isquemia. El manejo es complejo porque la terapia médica no parece ser eficaz, la
cirugía tiene alta incidencia de complicaciones asociadas y recurrencia ha sido notificado hasta
el 7.7 %.
Fístulas

A pesar de las fístulas pueden aparecer a lo largo de casi cualquier lugar del tracto digestivo
después de la cirugía, las fístulas gastro-gástrica son complicaciones particularmente
preocupantes después del bypass gástrico en Y de Roux. La incidencia se ha descrito hasta en
1,2% de los casos.
Los síntomas clínicos son en su mayoría relacionados con el dolor epigástrico, debido a
ulceraciones alrededor del lugar de la anastomosis. En asintomáticos, pueden tratarse de forma
conservadora en el comienzo, pero el dolor y úlceras refractarias son la principal indicación para
la cirugía de revisión.

Hernia incisional

Este tipo de hernias puede aparecer en cualquier lugar de la incisión abdominal; sin embargo,
su frecuencia en procedimientos laparoscópicos, menos del 1%, difiere mucho de bypass
gástrico abierto Y de Roux, alrededor de 8%. Aunque este tipo de intervención es cada vez
menos realizado, hernias complicadas tienen que tener en cuenta porque las complicaciones
pueden venir de repente años después del procedimiento.

ERGE
La enfermedad de reflujo gastro-esofágico aparece en aproximadamente 12% de los casos
después de la gastrectomía en manga laparoscópica. El manejo incluye intervenciones dietéticas
y de estilo de vida, junto con la farmacoterapia, pero a veces se requiere cirugía de revisión, de
los cuales el bypass gástrico muestra tener la mejor tasa de resolución (alrededor de 56% de
mejora en los síntomas de puntuación). También es necesario descartar siempre la presencia de
hernia hiatal y repararla durante la cirugía de revisión.

complicaciones de banda gástrica

La banda gástrica ajustable es uno de los más comunes entre los procedimientos de la cirugía
bariátrica. Las complicaciones son principalmente banda de deslizamiento y la erosión gástrica.
El anterior provoca disfagia severa y vómitos en el período postoperatorio temprano, mientras
que las manifestaciones de este último uno, que pueden ser tan graves como hemorragia
gastrointestinal o las infecciones intraabdominales, comienzan en una configuración más
adelante.

DIAGNÓSTICO

Tan importante como estar al día con las diferentes técnicas diagnóstica disponible, es mantener
la sospecha clínica en un umbral bajo en todos los pacientes con una historia sugerente de
complicaciones. Por lo tanto, una anamnesis detallada y una exploración física son cruciales para
detectar cursos anormales de la evolución postoperatoria. El diagnóstico temprano evita
tratamientos agresivos y en muchos casos los procedimientos que implican altas tasas de
morbilidad. Síntomas y signos clínicos más frecuentes son dolor abdominal, taquicardia,
náuseas, vómitos, distensión abdominal y fiebre. Características del dolor abdominal deben ser
tomados en consideración.
Los procedimientos de diagnóstico más frecuentes se contrastan estudios junto con tomografía
computarizada abdominal (con o sin pélvica). Los anteriores suelen mostrar fugas GI superior,
fístulas y estenosis, mientras que estos últimos detectan colecciones intraabdominales o
sangrado intraperitoneal. La endoscopia en el período postoperatorio temprano debe evitarse,
pero si es necesario se puede diagnosticar y tratar varias complicaciones, como hemorragia
digestiva
TRATAMIENTO

El tratamiento siempre debe tener en cuenta, en las condiciones apropiadas, un tratamiento

conservador. Esto incluye una hidratación adecuada, estabilización electrolítica- homeostática,
el apoyo nutricional, antibióticos orales o intravenosos, drenaje de abscesos, etc. Una decisión
correcta de tratamiento conservador puede evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias, sin
embargo, si no conduce a una resolución definitiva, se asocia con estancias hospitalarias más
prolongadas, la incomodidad del paciente e incluso el desarrollo de fugas crónicas o fístulas.

Cirugía
La cirugía es siempre el procedimiento más completo, ya que puede evaluar el estado completo
de la cirugía previa, y las características de la anatomía real. La cirugía laparoscópica ha ganado
terreno en los últimos 20 años, junto con todos los procedimientos mínimamente invasivos
debido a su menor incidencia de infecciones postoperatoria, entre otras razones. Sin embargo,
no está exento de limitaciones, por lo que la experiencia del cirujano y la viabilidad quirúrgica
de laparoscopia siempre han de ser pesado. Aunque es extremadamente raro, cuando los
acontecimientos que amenazan la vida sin explicación clara ocurren inesperadamente, la cirugía
abierta se indica.

Endoprótesis endoscópicas autoexpandibles

Las endoprótesis endoscópicas autoexpandibles (VE) consisten en prótesis endoluminales que
buscan el mantenimiento de la permeabilidad del tracto digestivo. Tradicionalmente, se han
utilizado para tratar la estenosis benignas y obstrucciones de causa neoplásica. En estos casos,
las endoprótesis se hacen generalmente de metal, pero más recientemente las endoprótesis
están hechas de poliéster con una cobertura interior de silicio han aparecido para tratar
diferentes complicaciones digestivas, tales como fugas y estenosis postoperatorias. Las
endoprótesis de metal tienen un mayor coeficiente de fricción con la mucosa digestiva, por lo
tanto, las tasas de migración son más bajos que los de poliéster. Por otra parte, la fijación más
fuerte de las endoprótesis de metal determina una mayor dificultad en su extracción que los de
poliéster, debido a crecimiento de tejido debajo de ellos y la posterior adherencia. En los últimos
años, considera que se han utilizado para tratar las fugas detectadas después de la cirugía
bariátrica. El mecanismo sería para cubrir el sitio del defecto luminal, lo que permite que se cure
sin la lesión del tejido.
Cuando se utilizan para tratar la estenosis, las endoprótesis permiten mantener cavidades
abiertas, de modo que el proceso de curación (cicatrización y fibrosis) acaba con el conducto
permeable.
Desde que las endoprótesis fueron diseñadas inicialmente para ser unido al esófago, cuando se
colocan en la anastomosis gastroyeyunal que tienden a migrar con mayor frecuencia. En general,
son bien tolerados. Algunos pacientes informan náuseas, disfagia o malestar y hasta 9%
requieren una revisión, por lo general debido a fugas persistentes o la migración.

La nutrición enteral con dieta líquida es sobre todo bien tolerada. La clara ventaja de este
procedimiento es que esto se puede mantener en lugar de la nutrición parenteral con todas las
complicaciones que lleva. Cuando falla las endoprótesis para evitar fugas, no es necesario
retirarlo. En cambio, un segundo uno se puede colocar sobre la primera, que cubre ambos
bordes proximal y distal. A pesar de esto, las endoprótesis no deben permanecer en su lugar
durante más de 7 meses.
En el tratamiento de las fugas, la mayor proporción de pacientes a mantener durante 6 semanas,
tiempo suficiente para permitir que la herida se cure y no desarrollar excesiva adhesión al tejido.
Pruebas relacionadas con la utilización de las endoprótesis es escasa. Uno de los meta-análisis
disponibles evaluo el uso de las endoprótesis posoperatoriamente en 67 pacientes. Se informó
de éxito en el tratamiento de fugas en el 87,7% de los casos, la migración en un 17% y la
extracción con éxito en el 92%. En otros estudios, el éxito en la gestión de fuga es
aproximadamente la misma. De acuerdo con nuestra experiencia, a pesar del largo período
necesario a tratar, la tasa de éxito general de VE utilización fue del 96%. La tasa de migración
fue de aproximadamente 34%, con la necesidad de reposicionamiento o sustitución en el dad
de División de estos casos. La experiencia de Schiesser et al.Sigue esta tendencia con un éxito
del 88%, aunque su gestión incluyó otras intervenciones, como Ovesco ® clips, discutidos más
adelante. Recientemente, Puig et al. publicado su serie con prótesis metálicas en el que sólo 4
de cada 21 pacientes podían ser tratados exclusivamente, a pesar de que llegó a la conclusión
que puede ayudar a suprimir la sepsis en curso y permitir que los pacientes se someten a la
nutrición oral antes de la resolución quirúrgica definitiva.
Teniendo en cuenta que las endoprótesis evitar la cirugía con su morbilidad y mortalidad,
todavía es una opción que se puede medir entre otros, y un reciente consenso de los expertos
considera que es una opción válida.

Sistema OVESCO u OTSC

Consiste en la utilización de unos clips redondeados premontados sobre un capuchón de plástico

en el extremo distal del endoscopio (de manera análoga a los sistemas de bandas utilizados en
las varices esofágicas) que tras introducir el tejido en el capuchón del endoscopio se liberan, y
aproximan, comprimen y cierran los bordes de la perforación.

Fue introducido recientemente para el tratamiento de hemorragias gastrointestinales y

perforaciones. Consiste en un tapón de aplicador, una rueda de mano y los clips. La tapa
aplicador tiene tres diámetros diferentes para caber en diferentes endoscopios. Los clips se ven
como una trampa para osos, por lo que se aplican por igual la presión en una forma de
circunferencia.
Hay tres tipos diferentes de cargadores: uno con dientes romos y dos con dientes afilados que
difieren entre sí en su longitud. Los clips dientes romos son más a menudo usado para controlar
la hemorragia, mientras que los más afilados se utilizan para cerrar las perforaciones o para
gestionar, tejido fibrótico indurada (por lo general asociado con lesión crónica).
Para utilizar este dispositivo tiene que ser montado en la punta del endoscopio fijo sobre el
tapón de aplicador que incorpora un hilo de liberación que se hace pasar a través del canal de
trabajo y conectado a una rueda giratoria montada sobre trabajo puerto de acceso al canal. La
principal diferencia con otros clips endoquirúrgicas es que en este caso la presión se aplica en
una forma de circunferencia. No deben usarse en sitios adyacentes a las colecciones o
infecciones. Al igual que en otros tratamientos novedosos, la evidencia es escasa. No se han
reportado casos con éxito de la gestión de las fístulas gastrointestinales o gastrocutáneas. La
experiencia de Surace et al. con la mayor serie informó, 19 pacientes con fístula GI mostraron
un éxito 74%. Keren et al. Informado recientemente de un 80% de éxito en el tratamiento de
fugas postoperatorias después de LSG, en una serie de 26 pacientes, con una mediana de tres
sesiones endoscópicas y no hay complicaciones relacionadas con el procedimiento.

OVERSTICH

La sutura endoscópica es un procedimiento endoscópico que permite aplicar puntos de sutura

a la pared del tubo digestivo desde el interior sin necesidad de incisiones externas. el OverStitch
es un dispositivo suturador que se aplica en la punta del endoscopio, pudiendo acceder a
prácticamente, cualquier zona accesible con el propio endoscopio. Este dispositivo permite
hacer sutura punto a punto o sutura continua. Ello permite una gran variedad de aplicaciones
dentro del campo de la endoscopia: Cierre de fístulas, Fijación de prótesis, Cierre de fallos de
sutura quirúrgicas.

El sistema OverStitch consiste en un solo uso endo-dispositivo de sutura miológica que está
unido al endoscopio y permite el despliegue de varios puntos de sutura en un espacio
relativamente pequeño de trabajo. El diseño de la aguja curvada permite la profundidad
controlada de colocación de la sutura y permite la colocación de puntos de sutura de espesor
total duraderas.
Es capaz de desplegar y volver a cargar suturas mientras se mantiene la visualización directa del
lugar de la operación, para un mejor control y las inserciones de alcance mínimo y la absorción.
La utilidad de este nuevo sistema de sutura endoscópica es que puede resolver varias
complicaciones de cirugía bariátrica: salida y la reducción de puch, los cierres de la fístula,
aplacamiento gástrico e incluso sangrado GI. La evidencia sobre la utilidad de OverStitch es
escasa, principalmente de publicarse informes de casos. En uno de los últimos y más grande de
la serie que haya sido publicada, Sharaiha et al. analizaron retrospectivamente 122 pacientes de
ocho centros diferentes que fueron tratados con el sistema de sutura OverStitch debido a
diferentes causas, a saber, fístulas, fugas, perforaciones y anclaje stent. Se logró un éxito técnico
general 97,5%, mientras que el éxito clínico para el anclaje del stent, perforaciones y el cierre
fuga anastomótica fue del 91,4, 93, 80 y 27%.

Stomaphyx
El sistema Stompahyx fue creado con el propósito de la plicatura gástrica. Se coloca sujetadores
de polipropileno de espesor completo a través de la mucosa gástrica, que está previamente
introducido en la cámara del dispositivo de succión. Los sujetadores no son absorbibles y son
suficientes para mantener complicaciones gástricas firmes. Se puede utilizar para reducir la
bolsa gástrica o la estoma en pacientes que han recuperado el peso, pero también puede ser
utilizado para reparar fugas en la pared gastrointestinal. La evidencia sobre la eficacia de
Stomaphyx es escasa. Por lo tanto, Stomaphyx es una alternativa razonable en pacientes con
recuperación del peso en el que los riesgos de una segunda cirugía superarían los beneficios de
pérdida de peso, teniendo en cuenta su alcance limitado.

Dilatadores endoscópicos
La estenosis después de la cirugía bariátrica se ha tratado tradicionalmente con la cirugía o la
dilatación con balón. Hoy en día, Savary-Gilliard son los dilatadores más utilizados en el
tratamiento de esta condición. Consisten en tubos de polivinilo con diferentes diámetros (5-20
mm) con una banda de radio-opaco para ayudar a la localización radiológica. De origen benigno
y maligno, la estenosis esofágica puede ser resuelto por este dispositivo, sin embargo, en cirugía
bariátrica su utilidad se centra principalmente en estenosis gástrica por gastrectomía de manga
y anastomótica estenosis después del bypass gástrico Y-Roux. Las pruebas disponibles muestran
que las estenosis anastomóticas pueden ser resuelto en alrededor de 75% de los casos a través
de Savary- Dilatadores Gilliard, con baja morbilidad y sin mortalidad asociado. Las pruebas
disponibles indican que la estenosis de las anastomosis se puede resolver en torno al 75% de los
casos a través de dilatadores Savary- Gilliard, con baja morbilidad y mortalidad asociada.

CONCLUSIÓN
Las complicaciones son la fuente de mortalidad después de la cirugía bariátrica. El diagnóstico y
tratamiento tempranos siguen siendo el paso más importante para lograr buenos resultados.
Los nuevos tratamientos de complicaciones han evolucionado a la arena de la endoscopia.
Cualquiera de estos tratamientos se debe indicar tan pronto como sea posible para promover
mejores resultados. No ha habido resultados limitados para las complicaciones crónicas.