DESARROLLO DE LA CIRUGIA REFRACTIVA

¿Qué es la cirugía refractiva?

Es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que modifican la anatomía del ojo, especialmente la
córnea, eliminando los defectos refractivos de la miopía, hipermetropía y astigmatismo para que no
sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto.

¿Cuáles son los exámenes refractivos?

Los exámenes y pruebas más habituales que se llevan a cabo antes de una cirugía refractiva son los
siguientes:

Agudeza visual y sensibilidad al contraste

Biomicroscopía con lámpara de Hendidura
Exploración de Fondo de Ojo
Diámetro corneal
Queratometría (K1, K2)
Topografía de elevación
Aberrometria
Paquimetría
Biometría ocular

Tipos de cirugía refractiva:

 Cirugía queratorefractiva
 Cirugía intraocular
 Anillos intraestromales
 Crosslinking

¿Cómo se selecciona al paciente?

Anamnesis
Cálculos dados en los exámenes
Posibilidades que tiene para operarse

MANEJO DE DIVERSOS EXAMENES Y EQUIPOS REFRACTIVOS

Distintos tipos de topógrafo
Aberrometro
Paquímetro
Biometría óptica
Microscopio especular (también se utiliza para algunas patologías como catarata)
Eximer Laser (distintos equipos)

Todos estos examenes son para una Buena selección del pcte. Y además estos exámenes se utizan
para los controles pos operado para ver el desarrollo de la córnea porque una cosa es que el paciente
termine emétrope y otra es que esa cornea este reaccionando de buena forma. Por ejemplo que lente
quede bien posicionado, que no este generando un glaucoma, multiples cosas.
TECNICAS INCISIONALES

Nosotros dentro del desarrollo de cirugía refractiva vamos a conocer las TECNICAS INCISIONALES
que fueron las primeras en realizarse. Estas técnicas fueron las primeras que tuvieron el concepto de
cirugía refractiva.

1930
Tsutomo Sato, propuso Keratotomías, con cortes radiales en la córnea, por cara endotelial, opacidad.

1967-1969
Rusos, Yanallev, Krashnov, Feodorov, Keratotomías por cara anterior de córnea.
Simple y bajo costo
Descartada por hipercorreciones a futuro y reemplazada por excimer Láser (LASIK).

RK (KERATOTOMIA RADIAL)
Son 4 a 8 incisiones radiales y profundas (90% grosor corneal) en periferia corneal, con un cuchillete
mecánico de diamante que aplana la córnea central.
Tenemos 3 variables que son zona óptica central (Es por donde pasa l), n° incisiones y profundidad.
Esta técnica tenia poca predictibilidad, estabilidad refractiva variable y se utilizaban para miopías -2 a
-6 Dp.

Entoces concluimos que la cirugía refractiva incisional tiene:

Inestabilidad biomecánica
Cambios indeseados en la refracción:
⧠ Fluctuación diurna del error refractivo
⧠ Subcorreción
⧠ Sobrecorreción
⧠ Desviación hipermetrópico
⧠ Estudio prospectivo , después de 10 años
o 11 % hipo-corregido en 1 D
o 30 % hiper-corregido + 1D
o 43 % desviación progresiva hacia la hipermetropía.

KA (KERATOTOMIA ASTIGMATICA)
Es la misma técnica pero los cortes son diferentes, aquí son
incisiones transversales (Tangenciales o en T) siguiendo dirección
recta o arcada y perpendiculares al eje curvo del astigmatismo.
Técnica eficaz para defectos astigmáticos con más de 2,5 D.

INCISIONES RELAJANTES LIMBARES (IRL)

Se practica en el eje curvo reduciendo el astigmatismo en meridiano curvo
generando resultados impredecibles, esto se hizo también de forma
combinada llamándolo técnica de Ruiz. Esta técnica utilizaba una zona
óptica de 5 mm.
TECNICAS FOTOREFRACTIVAS
Aquí el termino fotorefractivo se refiere al procedimiento donde se
utiliza un EXCIMER LASER que genera ablación sobre la córnea.
Las técnicas fotorefractivas son diferentes de acuerdo a como son
abordadas en el pabellón quirúrgico.
Tenemos distinto tipos de laser que dependiendiendo de la longitud
de onda, se sabe lo que va a generar, en el caso de la cirugía
fotorefractiva se va a utilizar un LASER EXCIMER que es un
dispositivo que emite luz a través de un proceso de amplificación
óptica basado en la emisión estimulada de fotones.

1 Acrónimo
Términos generales representa la radiación electromagnética de AMPLIFICACIÓN DE LUZ PRODUCIDA POR
cualquier frecuencia, luz visible, láser infrarrojo, láser ultravioleta, EMISIÓN ESTIMULADA DE RADIACIÓN
laser de rayos X etc.

Laser excimer es un tipo de laser ultravioleta

(UV), el termino excimer viene de dímero excitado
(excited dimer)
Utiliza una combinación de gas inerte como
ARGÓN con un gas reactivo como FLUOR que a
través de alto voltaje en una cavidad laser,
produce un estado de dimero excitado con alto
nivel de energia (Dímero = 2 subunidades
=monómeros)

1968 Dr. Many Lal, California comenzó usando un láser con dióxido de carbono, actualmente es
excimer laser, generaron Inicios para la industria, luego se aplicó en la corrección de visión.
1980 – 1983, Samuel Blum, utilizo excimer láser UV sobre material biológico, sin generar daño térmico
en área circundante conociendo el Fenómeno de fotodescomposición ablativa (APD) este vaporiza el
tejido en forma finamente controlada, sin daño adyacente, separando uniones entre moléculas
La ablación es la remoción por vaporización se realiza en el estroma por debajo de epitelio.

El láser excimer tiene una forma de pulso λ 193 nm donde c/u elimina 1-4 de micra, su objetivo es
romper enlaces moleculares entre proteínas, glucosaminoglicanos y ácidos nucleicos de la córnea y
genera vaporización de fragmentos.

Mejores resultados óptico por:

⤷ Extirpa tejido con precisión submicromética

⤷ No deforma el tejido durante el remodelado refractivo
⤷ Se conseguían zonas ópticas de mayor tamaño
⤷ Superficie de ablación más lisa
⤷ No quema tejido vecino
FORMULA DE MUNNERLYN
⧠ 1985, Descubierta por el Dr. Charles
Munnerlyn, ingeniero óptico. Primer
sistema excimer láser.
⧠ Formula Munnerlyn: nos indica
cantidad de tejido que se debe eliminar
para corregir miopía y astigmatismo.
⧠ Fundador de Visx, mayor fabricante de
sistemas . (Abbott Lab.)
⧠ La fórmula se derivó basándose en la
creación de una superficie teórica
lenticular en un modelo de
polimetilmetacrilato (PMMA), y se
modificó mediante pruebas en tejido
animal in vivo.
⧠ No puede quedar menor a 300micras 2 PD(PODER DIOPTRICO) ZO(ZONA ESTROMAL)
el lecho estromal
⧠ Con microqueratomo es una flap de 130micras y con un femtosegundo es de 110micras.

QUERATECTOMIA FOTOR-REFRACTIVA (PRK)

1983 Dr.Tokel, NY
Técnica de ablación de la superficie corneal provocando una remoción mecánica del epitelio corneal
con un cuchillete, una vez realizado se comienza con la ablación de EXCIMER LÁSER sobre la
membrana de Bowman y Estroma, terminando con mayor estabilidad
Recomendada en Miopías bajas y moderadas. (≤ -6 y ≤ +4 )

QUERATOMILEUSIS IN SITU ASISTIDA CON LÁSER (LASIK)

Se comienza con el uso de un MICROQUERÁTOMO o FEMTOSEGUNDO generando el FLAP corneal

que contiene epitelio, membrana de Bowman y estroma corneal anterior con una bisagra que puede
ser nasal o superior. Luego se continua con la aplicación del EXCIMER LÀSER es sobre el lecho
estromal, y después se REPOSICIONA el flap.

1989, Dr. Peyman demostró que el LASIK tiene menos molestias, una rápida recuperación ya que
engaña a la córnea con menor dolor. Además permite una corrección de error refractivo mas alto con
mejor AV post-operado y mínima formación de opacidad corneal. Con un menor tiempo de uso de
medicamentos existe mayor facilidad de retoque.
El LASIK interrumpe la lámina estroma anterior, debilitando las propiedades biomecánicas de la cornea,
el corte de los nervios corneales puede producir EPITELIOPATIA NEUROTROFICA, SINDROME DE
OJO SECO que es mayor en los primeros meses después de la cirugía.

QUERATECTOMÍA SUB-EPITELIAL ASISTIDA CON LÁSER – LASEK

1996, Dr. Azar demostró que el LASEK presenta menor molestias que PRK, menor turbidez y
recuperación más rápida de la visión, recordar que el PRK Y LASEK son la misma técnica con la
diferencia de que en el LASEK se utiliza SOLUCIÓN ALCOHÓLICA (por 30 seg.) que altera las uniones
intercelulares del EPITELIO CORNEAL con MB dentro de las mayores ventajas es que se puede
aplicar a corneas delgadas reduciendo las complicaciones pos-operados.
EPI –LASIK
El término EPILASIK procede del inglés y significa queratomileusis asistida con láser realizada con
epiqueratomo. El procedimiento consiste en retirar la capa de epitelio que cubre la córnea mediante
un instrumento llamado epiqueratomo (FLAP EPITELIAL). A continuación se utiliza el láser excimer
para la ablación del tejido corneal que había conservado la membrana basal y seguidamente el epitelio
de la córnea se vuelve a colocar en su posición original y se le indica LC BLANDO
1993, Dr. Pallikaris, Griego. UtilEpiqueratomo

INTRALASIK Y LÁSER DE FEMTOSEGUNDO

2003, Dra. Ratkay-Traub.
Utiliza la luz infrarroja para levantar una capa corneal de grosor determinado, mediante un proceso
denominado Fotodisrupción. En este proceso realiza un gran número de pulsos de láser para separar
el tejido a nivel molecular sin transferencia de calor ni impactos al tejido adyacente generando minima
inflamación. La burbuja de cavitación con agua y dióxido de carbono produce la separación física del
estroma y así se produce un FLAP más uniforme y predecible. También reduce ectasia post-operado
y ayuda a la rehabilitación visual. También se vio hacer la ablación con este láser llamándolo
INTRALASIK

POLIVISION Y ABLACION CORNEAL MULTIFOCAL

La POLIVISION Aquí el tallado lo hacen en múltiples direcciones consigue la mejor visión próxima
dejando un ojo con efecto miópico reducido, hablamos de -1 y -2 D. Y el otro ojo se trata por completo,
es decir, un ojo lo dejan para cerca y el otro para lejos, aquí:
⧠ La NO cruzada da una residual en el ojo dominante
⧠ La Cruzada da un residual en el ojo no dominante
Es una técnica para Miópes, HMT y emétropes aunque se han visto Miópes hipocorregido y HMT
hipercorregido.
La ABLACION MULTIFOCAL tiene diferentes zonas ópticas dando imágenes simultaneas sobre
retina y problemas como halos, diplopía e imágenes fantasmas y está limitado por el diámetro pupilar.

INTRACOR
2009, Dr. Ruíz
Es un Tratamiento para presbicia generando ablación sin colgajo intraestromal dejando un espacio
para la posición de un LIO, la ablación se realizaba con un Femtosegundo Femtec sin tocar el epitelio,
endotelio, MB o MD teniendo simplicidad, rapidez y seguridad.

QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA
A través de la impedancia eléctrica de la energía de radiofrecuencia se produce un aumento de la
temperatura del estroma (quemaban la córnea) y la contracción del colágeno. Es el único
procedimiento refractivo diseñado para HMT. Importante destacar que usa energía de Radiofrecuencia
y no de Láser. Hace que Aumente la curvatura de córnea central y aplana córnea periférica. Creando
una patrón de círculos concéntricos de 6, 7, 8 mm
TECNICAS REFRACTIVAS LENTICULAR
Son para aquellos que tienen contraindicaciones queratorefractivas como presentar corneas
delgadas, ametropías elevadas, Mala calidad visual y ectasias. Es una alternativa para reducir defecto
refractivo con LIOS todo defecto o lio + láser Bioptic (Cirugía refractiva ajustable), dentro de estos
tenemos 2 grandes categorías, dependiendo de remover el cristalino o no.

LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS

Década del 50, Strampelli Barraquer
En este procedimiento se mantiene cristalino natural llamándolo estado fáquico con la ventaja de
mantener la acomodación. Además evita riesgos como DR, permite la reversibilidad por explante de
LIO y destacar que mantiene la calidad visual en altas ametropías como:
⧠ Miopías hasta -23D
⧠ HMT +17D
⧠ Astig. 7.5D
⧠ Indicado: altas ametropías, grosor, curvatura y patologías ej: QC

RECAMBIO REFRACTIVO DEL CRISTALINO (RRC)O FACOREFRACTIVA

Se realiza el Recambio del cristalino con propósito refractivo generando la Seudofáquia. Algunas
ventajas son: Permite corregir altas ametropías en pctes mayor 50 años, Pacientes HTM.
Lo que hace la RRC es extraer el cristalino mediante facoemulsificación con US e incisiones corneal
pequeñas de 2,2 mm, Implantando el LIO en saco capsular. Este procemiento es seguro y predecible.
Y se hace mediante fórmulas de cálculo y equipos pero también tiene desventajas que son: opacidad
capsular, DR y Endoftalmitis.