SERVICIO NACIONAL DE FECHA:

APRENDIZAJE SENA COD FICHA:

PROGRAMA DE FORMACION_________________________________________
____________________________________________________________________________ FOTO

FICHA DE DIAGNOSTICO PERSONAL

Estimado aprendiz(a) responda conscientemente al siguiente cuestionario personal.

INFORMACION PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _________________________________________ TIPO DE SANGRE: __________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________________________________________
DIRECCION DE RESIDENCIA:
_____________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO:
________________________________________________________________________________________________
No CELULAR: _________________________ESTADO CIVIL: ____________________________________ HIJOS :
________________________OTRA OCUPACION ADICIONAL A SER APRENDIZ
:___________________________________________________________________________

INFORMACION MEDICA
1. ¿SUFRE DE ALGUN PROBLEMA DE SALUD QUE LE IMPIDA HACER EJERCICIO FISICO?: SI ___________ NO _______________
¿CUAL?
__________________________________________________________________________________________________________________

2. ¿HA TENIDO FRACTURAS? SI_____ NO_____ ¿DONDE?

__________________________________________________________________
3. ¿HA TENIDO HERNIAS? SI_____ NO_____ ¿DÓNDE?
_____________________________________________________________________
4. ¿HA SUFRIDO DE ALGUN UN PROBLEMA CARDIACO? SI _____ NO _____ ¿QUÉ TIPO?
__________________________________________________________________________________________________________________

5. ¿ES USTED DIABETICO? SI ________ NO ________. ¿ES USTED HIPERTENSO? SI ________ NO ________

INFORMACION HABITOS SALUDABLES

6. ¿REALIZA USTED ACTIVIDAD FISICA ALGUNA, DE MANERA VOLUNTARIA O PROGRAMADA?: SI ____________ NO ________________
¿CUÁL?
__________________________________________________________________________________________________________________

¿CUANTAS VECES POR SEMANA?: 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____

¿CUANTAS HORAS POR SESION?: ½ ____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ MAS _____

7. ¿SE PREOCUPA USTED POR ALIMENTARSE SALUDABLEMENTE?: SI _________ NO ________¿POR QUE?

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8. ¿CONSIDERA USTED QUE SE DESARROLLA BAJO UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE?: SI __________ NO ____________ ¿POR QUE?
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9. ¿HAY ALGO QUE LE IMPIDA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA?: SI ________ NO _______ ¿QUE LE IMPIDE?
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10. ¿SIENDO CONCIENTE HA PENSADO USTED EN LA NECESIDAD DE MANTERNER UNA BUENA SALUD PARA CUANDO SEA MAYOR: SI
_______ NO _______¿POR QUÉ? ____________________________________________________________________________________

11. ¿ESTA USTED DISPUESTO AHACER ALGO RELEVANTE POR SU BIENESTAR FISICO, MENTAL Y ESPIRITUAL?: SI ______ NO ______
¿QUE HARÍA?
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 Guía de Aprendizaje

INSTRUCTOR FORMADOR APRENDIZ EN FORMACION

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