CÓDIGO DE REFERENCIA 2017

SOLICITUD DE INFORMACIÓN PARA ESTUDIANTES

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________

IDENTIFICACION: ________________FECHA DE EXP: ____________
DIRECCION REAL DONDE VIVE: ______________________________
BARRIO: _____________________ CIUDAD: _________________
TEL FIJO: __________________ CEL__________________________
CORREO ELECTRONICO: __________________________________
UNIVERSIDAD: ___________________________________________
PROGRAMA: ____________________________________________
SEMESTRE A INGRESAR: _________________________________

NOMBRE DEL PADRE O ACUDIENTE: _________________________

IDENTIFICACION: _______________________________________
DIRECCION REAL DONDE VIVE: ______________________________
BARRIO: ______________________ CIUDAD: __________________
TEL: __________________________ CEL: _____________________

NOMBRE DE LA MADRE O ACUDIENTE: _______________________

IDENTIFICACION: _______________________________
DIRECCION REAL DONDE VIVE: _______________________
BARRIO: _____________________ CIUDAD: _______________
TEL: ______________________ CEL: ______________________

DATOS DE REFERENCIA DEL ESTUDIANTE MIENTRAS ESTUDIA EN LA

UNIVERSIDAD:

DIRECCION REAL MIENTRAS ESTUDIA EN LAUNIVERSIDAD:

_______________________________________________________
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 REGISTRÓ DE INFORMACIO PARA ICETEX
PAG 2

DATOS DEL ESTUDIANTE REFERENCIA CIFIN N° _______________

CLASE DE ESTUDIO
PREGRADO______ POSGRADO ________

 TIPO DE IDENTIFICACION C.C _______________ T.I______________

 NUMERO DE INDENTIFICACION: __________________________________
 NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________
 DIRECCION DEL ESTUDIANTE COMO APARECE
EN EL RECIBO DE LA LUZ ______________________________________________
 TELEFONO DE LA RECIDENCIA: __________________________________________

DATOS BASICOS DEL ESTUDIANTE SOLICITANTE DEL CREDITO

DEPARTAMENTO EXPEDICIONCIUDAD Y FECHA DE

DEL DOCUMENTO____________________ EXPEDICION DEL DOCUMENTO ____________AÑO- MES-DIA ________
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO________________________________ CIUDAD DE NACIMIENTO________________
EL DESTINO DE SU CREDITO ES: SOSTENIMIENTO:___________________MATRICULA______________________
LA PERIOCIDAD DEL PAGO ES ANUAL: ___________________ O SEMESTRAL ___________________________
CUANTOS PERIODOS VA A FINANCIAR INCLUYENDO ESTE: __________ VALOR DEL PERIODO ACATUAL _____________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________________________________

INFORMACION DEL CODEUDOR

NUMERO DE IDENTIFICACION: C.C ___________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: ________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO-MES-DIA: ___________________fecha exp del documento______________
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO: _________________________________ CIUDAD DE NAC_____________________
SEXO: ______ ESTADO CIVIL _______________ OCUPACION: EMPLEADO______________ INDEPENDIENTE__________
NOMBRE DE LA EMPRESA____________________________DIRECCION DE LA EMPRESA__________________________
NUM DE TEL DE LA EMPRESA____________TIPO DE CONTRATO____________________CARGO________________
ULTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS_______________________TITULO OBTENIDO____________________
INSTITUCION O UNIVERSIDAD____________________________ CUANTOS AÑOS LLEVA TRABAJANDO _________
INFORMACION DEL CODEUDOR

PROPIEDADES
LA VIVIENDA EN LA QUE ACTUALMENTE VIVE ES: PROPIA_____________ARRENDADA________ FAMILIAR__________
CUANTO TIMPO LLEVA VIVIENDO ALLI: ______________ ESTRATO ACTUAL AL CUAL PERTENECE LA VIVIENDA_____
UBICACION Y DIRECCION ACTUAL
DIRECCION DE RESIDENCIA DEL CODEUDOR COMO APARECE EL RECIBO DE LA LUZ: ________________________
DEPARTAMENTO DE LA RESIDENCIA:____________________________ CIUDAD DE LA RESIDENTE_________________
DEPARTAMENTO DE LA RESIDENCIA_____________________________CIUDAD DE LA RESIDENCIA_______________
TEL DE LA RESIDENCIA: _________________________ CELULAR____________________________________CORREO
ELECTRONICO DEL CODEUDOR: ____________________________CODIGO.CIIU DE LA DIAN______________________

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REGISTRÓ DE INFORMACION PARA ICETEX
PAG 3

INGRESOS DEL CODEUDOR

DATOS FINANCIEROS
SUELDO, COMISIONES, HONORARIOS: ________________________________________________________
INGRESOS POR ARRENDAMIENTO: ___________________________________________________________
INGRESOS POR PENSION: _________________________________________________________________
OTROS INGRESOS: __________________________________________________________________________
CONCEPTOS DE OTROS INGRESOS: ______________________________________________________________

TOTAL INGRESOS: ____________________________________________________

GASTOS FAMILIARES
ARRENDAMIENTO ____________________________________________________________________________
PAGOS OTRAS DEUDAS _____________________________________________________________________
PERSONAS A CARGO (HIJOS, PADRES, ETC) ________________________________________________________

TOTAL GASTOS: ______________________________________________________

REFERENCIAS PERSONAL DEL CODEUDOR (AMIGO, VECINO, ETC)

REFERENCIA PERSONAL DEL CODEUDOR
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: ______________________________________________________________
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: :_______________________________________________
DIRECCION DE LA RESIDENCIA: ___________________________________________________________________
DEPARTAMENTO DE LA RESIDENCIA: __________________________________MUNICIPIO DE RESIENCIA________
TEL DE RESIDENCIA: __________________________ NUM DE CELULAR _________________________________
NUMERO DE CELULAR: __________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA EMPRESA SI____________________________NO_____________________________________
DIRECCION DE LA EMPRESA __________________________________________TEL______________________________
DEPARTAMENTO DE LA EMPRESA____________________________________MUNICIPIO DE LA EMPRESA_________

REFERENCIAS FAMILIARES DEL CODEUDOR

NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________________________________________

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD__________________________________________
DIRECCION DE LA RESIDENCIA________________________________________ TEL DE LA RESIDENCIA _____________
DEPARTAMENTO____________________________MUNICIPIO_______________________________________

DATOS ADICIONALES DEL CODEUDOR

CAJA DE COMPENSACION _________________ EPS__________SISBEN________________

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 SOLICITUD DE CREDITO ICETEX PARA ESTUDIANTES
LA INFORMACION CONSIGNADA EN EL FORMULARIOSERA VERIFICADA POR EL ICETEX. EN CASO DE REGISTRAR
INFORMACION INEXACTA O DATOS ERRADOS EL CREDITO SERA ANULADO EN CAUSALES DE TERMINACION
APRECIADO ESTUDIANTE ANTES DE DILIGENCIAR SU SOLICITUD TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE:
1. TODO LOS CAMPOS DEBEN SER DILIGENCIADOS EN SU TOTALIDAD
2. DEBEN TENER PRESENTE EL CODIGO QUE LE ASIGNO EL ICFES EN EL MOMENTO DE PRESENTAR SE EXAMEN
DE ESTADO Y EL CODIGO.

DATOS BASICOS
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE O ESTUDIANTE
NUMERO DE RECIBO DE PAGO CIFIN: ___________________________________

FECHA DE EXPEDICION DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: DIA______ MES_________AÑO_________

TIPO DE IDENTIFICACION C.C_________ T.I_________________
NUMERO DE IDENTIFICACION: ______________________________________________________________
PRIMER APELLIDO__________________________SEGUNDO APELLIDO_____________________________
NOMBRES: ____________________________________________SEXO___ ESTADO CIVIL______________

DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL ESTUDIANTE

ESTA VINCULADO A ALGUNA DE ESTAS AGRUPACIONES? 1 ALTA CONSEGERIA PARA LA PAZ_________2. COOPERATIVA ECOOPSOS_
3 NO VINCULADO_____________

TIENE SISBEN? SI___ NO_____ NIVEL DEL SISBEN____________ NÚMERO DE FICHA DEL SISBEN_______________

PERTENECE A ALGUN GRUPO ETNICO INDIGENA O AFROCOLOMBIANO? SI____ CUAL: INDIGENA

CABILDO INDIGENA AL QUE PERTENECE: ____________________________________________________

HA SIDO USTED ACREEDOR DE ALGUNOS GALARDONES? 1. ANDRES BELLO DECRETO 2738 DE 2005 ___________
SI________NO___________ 2. MEJORES BACHILLERES (DECRETO 0644DE 2001)___
3. RESERVISTA DE HONOR (DECRETO 1073 DE 1990 ___

PERTENECE A ALGUNA CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR. COOPERATIVA O ALIANZAS ESPCIALES?

SI_____NO______

PRESENTA A ALGUNA DISCAPACIDA: SI ______________NO__________________

HA SIDO VICTIMA DE ECHOS VIOLENTOS SI_____ NO______ FECHA EN LA CUAL OCURRIO EL EVENTO: AÑO__MES_
DIA_

TIPO DE EVNETOS: COMBATES_____ATAQUES_____ MINA ANTIPERSONAL_____SECUESTRO _____MASACRE___ ATENTADO___

DEPARTAMENTO _________________________ MUNICIPIO______________VEREDA___________________
CORREGIMIENTO____________________ SITIO_________________

SE ENCUENTRA INCLUIDO EN EL REGISTRA UNICO DE VISTIMAS? SI_______ NO_________CUAL___________

1. HOMICIDIO ___ 2. DESAPARICION FORSADA________3. SECUESTRO____________4. TORTURA__________

5. LESIONES PERSONALES QUE LE PUEDAN PRODUCIR INCAPACIDADPERMANENTE: ___________________
6. DELITOS CONTRA DE LA LIBERTAD O INTEGRIDAD SEXUAL________ 7. RECLUTAMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES______
8. DESPLAZAMIENTO FORZADO________________________

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 SOLICITUD DE CREDITO ICETEX PARA ESTUDIANTES
PAG 5

DATOS DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE

DEPARTAMENTO____________ MUNICIPIO_______________FECHA (AÑO, MES, DIA)______________

DATOS DE LA RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE MIENTRS ESTUDIA

DEPARTAMENTO__________________________ MUNICIPIO____________________
DIRECCION DE LA RESIDENCIA___________________________________________________________________
CORREO ELCTRONICO___________________________________________________________________________

NUCLEO FAMILIAR
TIPO DE NUCLEO FAMILIAR: PADRE________ MADRE__________PADRE Y MADRE____________OTRO FAMILIAR_______
DATOS DEL PADRE
TIPO DE IDENTIFICACION: C.C_________ C.C EXTRANJERIA_________NUMERO DE IDENTIFICACION:________________________
APELLIDOS______________________NOMBRES___________________________________________________
DIRECCION___________________________________________________________________________________________
TELEFONO_________________________ ESTRATO_____________________EMAIL_________________________________
DATOS DE LA MADRE
TIPO DE IDENTIFICACION: C.C_____________C.C EXTRANJERIA_________NUMERO DE IDENTIFICACION:_____________________
APELLIDOS______________________NOMBRES___________________________________________________
DIRECCION___________________________________________________________________________________________
TELEFONO_________________________ ESTRATO_____________________EMAIL_________________________________
NUMERO DE HIJOS QUE TUVO:________________________
NOTA: SI NO VIVES CON SUS PADRES Y ES UNA PERSONA INDEPENDIENTE CON UN
HOGAR POR FAVORE INGRESAR DATOS DE SU CONJUGUE.

TIPO DE IDENTIFICACION: C.C____________C.C EXTRANJERIA_________NUMERO DE IDENTIFICACION:____________________

APELLIDOS______________________NOMBRES___________________________________________________
DIRECCION___________________________________________________________________________________________
TELEFONO_________________________ ESTRATO_____________________EMAIL_________________________________

DATOS LABORALES
DATOS LABORALES DEL PADRE
EMPRESA DONDE TRABAJA: ______________________________
DIRECCION:________________________________________ CIUDAD__________________________
TELEFONO ____________________________ FAX______________________________
CORREO________________________________________________________________________________

DATOS LABORALES DE LA MADRE

EMPRESA DONDE TRABAJA: _______________________________________
DIRECCION: ___________________________________ CIUDAD____________________________________
TELEFO: _________________________________________ FAX_______________________________________

DATOS DEL CONJUGUE

TIPO DE IDENTIFICACION: C.C_____________C.C EXTRANJERIA______________NUM DE IDENTIFICACION_________
APELLIDOS______________________________________NOMBRES_______________________________________

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 SOLICITUD DE CREDITO ICETEX PARA ESTUDIANTE
PAG 6

DATOS DEL CREDITO

REGISTRE LOS DATOS DE LA INSTITUCION SUPERIOR Y ESTUDIOS A REALIZAR

DEPARTAMENTO_______________________________MUNICIPIO___________________
NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR________________________
PROGRAMA_________________________________SEMESTRE AL QUE INGRESA_________________________
PROMEDIO ACADEMICO_________________(DESPUES DEL SEGUNDO SEMESTRE SE REQUIERE PROMEDIO DEL SEMESTRE)
FECHA DE PRESENTACION ICFES___________________________ CODIGO SNP (ICFES)________________________

DATOS FINANCIEROS
TIPO DE SOLICITUD MATRICULA___________APOYO DE SOSTENIENDO_____________________________
VALOR DE LA MATRICULA__________________ VALOR DE SOSTENIMIENTO_______________________________
TIENE OTRO SERVICIO ICETEX SI_________NO_____ TIENE TITULO TAE? SI ______ NO_______

HISTORIAL ACADEMICO
TIPO DE COLEGIO DEL QUE SE GRADUO: PUBLICO_______ PRIVADO_______DEPARTAMENTO ________________MUNICIPIO______
NOMBRE DEL COLEGIO_______________________________ CUANTO PAGO DE PENSION MENSUAL__________________

REFERENCIAS FAMILIARES DEL ESTUDIANTE

LAS REFERENCIAS FAMILIAR DEBEN SER PERSONAS DIFERENTES AL CODEUDOR SOLIDARIO QUE NO VIVAN CON EL
ESTUDIANTE)

REFERENCIA 1
TIPO DE IDENTIFICACION C.C ________C,E_________NUMERO DE IDENTIFICACION_________________________
PRIMER APELLIDO_________________SEGUNDO APELLIDO__________________NOMBRES____________________
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA:______________________MUNICIPIO__________________
DIRECCION__________________________________________TEL__________________ESTRATO__________
CORREO ELECTRONICO:__________________________________________________________________________

REFERENCIA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

(LA REFERENCIA PERSONAL DEBE SER PERSONAS DIFERENTE AL DEUDOR SOLIDARIO Y QUE NO VIVAN CON EL ESTUDIANTE)

REFERENCIA 2
TIPO DE IDENTIFICACION C.C ________C,E_________NUMERO DE IDENTIFICACION_________________________
PRIMER APELLIDO_________________SEGUNDO APELLIDO__________________NOMBRES____________________
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA:______________________MUNICIPIO__________________
DIRECCION__________________________________________TEL__________________ESTRATO__________
CORREO ELECTRONICO:__________________________________________________________________________