FICHA TÉCNICA

DATOS PERSONALES
FECHA DE VALORACIÓN: ____________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO: _________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL USUARIO: _______________________________________________
TELÉFONO CELULAR No. ____________________TELÉFONO FIJO No.______________________

PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________.

ANTECEDENTES PERSONALES: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________ .

 CEFALEA  HIPER_ HIPO TENSIÓN

 DERMATITIS
 RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
 PROBLEMA DE TIROIDES
 LESIONES MUSCULARES
 FLEBITIS
 DOLOR DE COLUMNA
 ESTREÑIMIENTO
 PROBLEMAS CORONARIOS
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 CÁNCER

CIRUGÍAS: SI_____ NO_____ ¿CUALES?________________________________________

_____________________________________________________________________________________

CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO: SI____ NO____ ¿CUALES?____________________

___________________________________________________________________________

LESIONES EN LA PIEL: ______________________________________________________

PLAN DE TRABAJO: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

YO__________________________________________ IDENTIFICADA CON NO. DE

CEDULA______________________________ DE_________________________ AUTORIZO A LA
ESTETICISTA ABAJO FIRMANTE PARA QUE REALICE LOS PROCEDIMIENTOS ANTES
MENCIONADOS EN ESTA FICHA TÉCNICA. DECLARO QUE HE LEÍDO, ME HAN EXPLICADO
Y HE ENTENDIDO LA INFORMACIÓN ACERCA DE LAS TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL
TRATAMIENTO AL CUAL ME ESTOY SOMETIENDO; COMPRENDO ADEMÁS QUE EL
RESULTADO DEPENDE EN GRAN PARTE DE MI, DECLARO TAMBIÉN QUE TODA LA
INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR MI ES VERDADERA.

NOMBRE USUARIO: _________________ NOMBRE ESTETICISTA

___________________________________ _____________________________
C.C:_______________________________ Huella C.C:__________________________

FIRMA: ________________________________ FIRMA: __________________________