Consecuencias Adversas Inesperadas Durante El Uso de Antimicrobianos - Cuándo El Tratamiento Puede Ser Peligroso para La Salud

3/4/2019 Consecuencias adversas inesperadas durante el uso de antimicrobianos: Cuándo el tratamiento puede ser peligroso para la salud
Revista chilena de infectología Servicios Personalizados

versión impresa ISSN 0716-1018
Revista
Rev. chil. infectol. v.19 supl.1 Santiago 2002
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http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019100011
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Consecuencias adversas inesperadas durante el uso
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de antimicrobianos: Cuándo el tratamiento
puede ser peligroso para la salud Como citar este artículo
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MARCELO WOLFF R.1
Traducción automática
1 Departamento de Medicina (Centro). Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio
de Medicina, Hospital San Borja-Arriarán. Indicadores
ADVERSE CONSEQUENCES DUE TO USE OF ANTIMICROBIALS: Links relacionados
WHEN THE TREATMENT CAN BE HAZARDOUS TO THE PATIENT'S HEALTH
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Adverse effects to drugs in general and antimicrobials in particular are Otros
common and expected problems faced during the care of patients. Most of
them are due to intolerance, colateral and side effects, allergy, idiosincracy, Otros
overdose or untoward drug interactions. During antimicrobial use for
terapeutic or preventive purpose in documented or suspected infections Permalink
unexpected adverse effects or harmful consequences can ocur. This paper
reviews 7 situations in which this may happen: Antimicrobial makes
infectious disease or its damage worse (i.e., early antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 intestinal
infection); antimicrobial exerts its effect and by doing so harms the host (Jarisch Herxheimer reaction in the
treatment of syphilis); antimicrobial by itself is insufficient to cure the infection (undrained abscesses, prosthesis-
related infection without removal of foreign body); antimicrobial treatment for non significant or self limited
infections, side-effect risk outbalances benefits (treatment of asymptomatic bacteriuria in the low-risk elderly);
early antimicrobial treatment in chronic infection brings no more benefit than delayed therapy and jeopardize
future options (HIV disease, hepatitis B); antimicrobial treatment restores impaired immunity triggering
inflamatory response harmful to the host (antiretroviral therapy during early phase of tuberculosis treatment);
antimicrobial treatment for untreatable infections or non infectious conditions (Chagas´ disease, alergic or
autoimmune conditions). Besides, especial populations, more prone to adverse effects to drugs are: the elderly,
patients with renal or hepatic diseases, HIV disease, pregnant women and, in general, patients receiving several
concomitant medications
Key words: Adverse events; Antimicrobial therapy; Unespected outcome.
El uso de cualquier medicamento, entre ellos los antimicrobianos, implica un riesgo de efectos nocivos para la
salud del individuo. Las principales y más frecuentes consecuencias de este tipo son las llamadas reacciones
adversas a medicamentos (RAM) habitualmente conocidas en características, intensidad, frecuencia y factores de
riesgo para su ocurrencia; por lo tanto, de algunas manera esperables, y ante las cuales el médico debe estar
preparado para prevenir, sospechar, diagnósticas y tratar. Estas RAM son independiente de la calidad de la
indicación y se refieren a:
Intolerancia: molestias de ocurrencia en general durante o inmediatamente después de la

administración y que tienen que ver con irritación de la vía de administración. Corresponden
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182002019100011 1/6
fundamentalmente a: gastritis, flebitis, dolor en sitio de inyección, obstrucción respiratoria con

inhaladores, etc.
Efectos adversos: alteraciones clínicas, subclínicas o de laboratorio no relacionadas necesariamente a
la vía o momento de administración del medicamento, y que ocurren con el uso en dosis terapéuticas
del medicamento. Pueden ser por la acción farmacológica misma del producto (efectos colaterales) o no
relacionados a éstos (efectos secundarios).
Alergia: reacción no habitual mediada por mecanismos inmunológicos y que requiere sensibilización
previa al medicamento o a alguno de sus componentes químicos.
Interacción: tipo especial de efecto nocivo a consecuencia de la interacción de dos o más
medicamentos, que se puede dar en el campo farmacocinético o farmacodinámico y que puede
determinar RAM, ya sea del tipo habitual para alguno de ellos, o uno diferente.
Sobredosis: RAM de tipo habitual o inhabitual que se da en presencia de dosis (o concentraciones
plamáticas/tisulares) por sobre la dosis o concentración terapéutica.
Idiosincrasia: efecto adverso inhabitual al cual es susceptible sólo una minoría de las personas, en
virtud de alguna característica metabólica o genética y que no depende de la dosis.
Con el uso de antimicrobianos pueden producirse consecuencias nocivas para el huésped, no esperadas en la
situación clínica en particular y que puede no corresponder a las RAM ya señaladas; algunas pueden ser de gran
significación clínica y atentar contra el resultado terapéutico global. En esta presentación se analizarán una serie
de situaciones en que esto puede ocurrir. En la Tabla 1 se enumeran los ejemplos más significativos que serán
desarrollados a continuación.
El antimicrobiano agrava la enfermedad infecciosa o sus consecuencias.
Esta situación se ha visto especialmente en el campo de las infecciones intestinales por agentes productores de
toxinas. Se ha escrito mayor riesgo de síndrome hemolítico urémico en niños con infección por Escherichia coli
O157: H7 tratados precozmente con antibac-terianos, que los manejados con tratamiento sintomático1. En todo
caso no ha sido descrito con otros agentes responsables del mismo síndrome. Adicionalmente se ha reportado en
infección intestinal por Salmonella no tífica, mayor duración de la diarrea, portación más prolongada y mayor tasa
de recaída asociado al uso de antimicrobianos que con el tratamiento sintomático exclusivo2. Similar evidencia ha
sido notificada con otros microorganismos intestinales toxigénicos. La aproximación correcta frente a esta
situación parece ser la cautela en el uso de antimicrobianos en infecciones no invasoras de este tipo y privilegiar
el manejo sintomático.
El antimicrobiano ejerce su acción antibacteriana y con ello induce daño al huésped.
Una rápida y masiva destrucción de microorganismos causado por un antimicrobiano puede desencadenar una
respuesta inflamatoria nociva para el huésped. El ejemplo más clásico de esta situación es la reacción de Jarisch
Herxheimer al inicio del tratamiento de la sífilis, en que se puede observar fiebre, taquicardia, vómitos,
inestabilidad hemodinámica e, incluso, obstrucción vascular (ej. coronaria) luego de la administración de
penicilina3.
En el tratamiento de la cisticercosis cerebral la destrucción de larvas inducida por praziquantel ha llevado a

reacción inflamatoria con grave edema cerebral4. Mecanismo similar ha sido postulado en las meningitis por
Haemophilus influenzae en niños, observándose mayor tasa de sordera en quienes no se ha frenado precozmente
esa respuesta inflamatoria en adición al tratamiento con antimicrobianos5; en pacientes infectados por VIH con
neumonía por Pneumocystis carinii puede pasar algo similar con mayor inflamación a nivel pulmonar6. En estas
situaciones el tratamiento antimicrobiano es indispensable pero la frenación de esta respuesta inflamatoria
exagerada inducida por restos de microorganismos, sus antígenos o toxinas liberadas, puede minimizar sus
consecuencias. Los medicamentos más útiles para esta inhibición han sido los corticoesteroides que, para obtener
el mejor resultado, deben ser administrados inmediatamente antes o concomitantemente al inicio de los
antimicrobianos.
El antimicrobiano proporciona beneficio insuficiente en una enfermedad infecciosa grave.
Hay muchas circunstancias en que el anti-microbiano es sólo parte del manejo de una patología infecciosa
significativa o grave y sin embargo, es considerado erróneamente suficiente para la cura de la enfermedad,
postergando o minimizando la implementación de otras medidas sin las cuales hay escasa posibilidad de solución
del problema. Frente a esto la enfermedad persiste aunque sus manifestaciones puedan ser temporalmente
reducidas o controladas y surgen luego secuelas de la enfermedad y/o efectos adversos a los medicamentos
(muchas veces debido al uso prolongado de los antimicrobianos). Los ejemplos más clásicos de esta situación
son: abscesos no drenados, permanencia de cuerpos extraños (ej. prótesis, material metálico y catéteres) en el
sitio infectado, no realización de procedimientos quirúrgicos en pie diabético infectado, osteomielitis crónica con
tejido desvitalizado, peritonitis, etc. El enfoque terapéutico debe incluir el tratamiento antimicrobiano, pero no
limitarse a eso y deben realizarse las medidas adicionales necesarias.
El antimicrobiano tiene efecto terapéutico marginal en enfermedad infecciosa no significativa predominando los
efectos adversos.
La mera presencia de microorganismo no indica infección; más aún, ni siquiera toda infección implica enfermedad
(ej. infección tuberculosa versus enfermedad tuberculosa o infección por citomegalovirus versus enfermedad). Si
finalmente hay enfermedad, ésta puede ser autolimitada y de poca consecuencia para la mayoría de la población.
El uso de antimicrobianos en estas circunstancias, además de no aportar beneficios, puede complicarse con la
aparición de RAM o selección de cepas resistentes que eventualmente pueden causar infecciones serias a ese u
otro paciente más tarde. Ejemplos característicos de esta situación con uso terapéutico o preventivo de
antimicrobianos son: el tratamiento de bacteriuria asintomática en senescentes de bajo riesgo o portadores de
catéter vesical; tratamiento de portación nasal de patógenos en situaciones no epidémicas, tratamiento de
colonización de escaras y heridas quirúrgicas sin celulitis asociada ni repercusión sistémica; uso preventivo de
antimicrobianos en portadores de catéteres vasculares o vesicales; tratamiento específico de influenza o varicela
en grupos de bajo riesgo.
El manejo más apropiado es no usar antimi-crobianos y priorizar un tratamiento sintomático o local.
El uso precoz de antimicrobiano no aporta beneficios. Puede haber efectos adversos y se restan posibilidades
terapéuticas a futuro.
El concepto clásico es la erradicación del agente infeccioso en forma rápida y oportuna (lo más precozmente
posible). El concepto mantiene plena vigencia para aquellas enfermedades agudas en las cuales es posible tal
erradicación, lo que abarca un gran número de patologías infecciosas. Sin embargo, hay también un grupo
numeroso de infecciones cuyo curso clínico es arrastrado, la infección es crónica y no es actualmente posible
erradicar el agente infeccioso aun cuando haya medicamentos que influyan beneficiosamente en el curso de la
enfermedad. Muchas veces estos medicamentos tienen un estrecho margen terapéutico, se asocian a efectos
adversos significativos y son de muy alto costo, con lo cual no es infrecuente que personas con estas
enfermedades crónicas en su fase subclínica pero progresiva se sientan peor durante el tratamiento que antes de
la terapia. Esta situación puede llevar a que la adherencia a dicho tratamiento no sea la óptima, se observen
reacciones adversas y no haya efecto benéfico sobre la historia natural de la enfermedad; los microorganismos
pueden desarrollar resistencia a los antimicrobianos empleados restando posibilidades terapéuticas a futuro.
Ejemplos de esta situación son: terapia antiviral en infección crónica por virus de hepatitis B, infección recurrente
por virus herpes e infección por VIH en etapa asintomática sin deterioro inmunológico importante (se ha
documentado que pacientes en etapa más avanzada pueden responder igualmente bien a los tratamientos de
inicio más tardío).
El enfoque terapéutico más adecuado es determinar el momento óptimo para tratar al paciente, asegurar la
mejor adherencia al tratamiento y el mejor uso de recursos.
El antimicrobiano ejerce efectivamente su acción y restituye la capacidad inmunológica desencadenando una

respuesta inflamatoria dirigida contra el huésped.
Hay enfermedades infecciosas que cursan con gran inmunodepresión. El tratamiento antimicrobiano restituye la
capacidad inmunológica restableciendo al cabo de cierto tiempo la capacidad de respuesta inflamatoria contra ese
u otros patógenos presentes en el huésped. Esta es una situación nueva casi específica (por el momento) para la
infección por VIH, caracterizada por una profunda inmunosupresión inducida por el retrovirus. La terapia anti
retroviral combinada de alta eficacia frena eficientemente la replicación viral y con esto, la consiguiente
destrucción de linfocitos CD4 los que aumentan y, en conjunto con la recuperación de otras funciones
inmunológicas, restablecen la respuesta contra patógenos presentes frente a los cuales no había habido mayor
reacción produciéndose "reactivación" (en realidad respuesta inflamatoria normal a dicho patógeno). A diferencia
a lo descrito en el segundo punto, esta inflamación no es inmediata ni mediada por la respuesta enérgica de un
sistema inmunológico intacto, sino tardía y no mediada por la destrucción y liberación de subproductos de
microorganismos. Se ha observado a las pocas semanas del inicio de terapia antiretroviral, la reactivación clínica
de retinitis por citomegalovirus7 y exacerbación de enfermedad tuberculosa (respuesta paradojal de la
tuberculosis) que en este caso no implica falla al tratamiento antituberculoso en curso8. El fenómeno se ha
descrito con menor frecuencia y significación clínica para otros agentes oportunistas. El manejo clínico de la
situación es descartar una patología activa antes de dar inicio al tratamiento anti retroviral y tratar estas
condiciones previamente. En el caso de tuberculosis se recomienda un tratamiento de al menos 4 semanas previo
al inicio de terapia anti retroviral. De ocurrir este síndrome de reconstitución inmunológica debe mantenerse el
tratamiento antituberculoso y frenar la respuesta inflamatoria, habitualmente con corticoides.
El uso de antimicrobianos frente a patologías infecciosas no susceptibles a tratamientos o patologías no

infecciosas. Sólo hay posibilidades de efectos adversos.
En estas circunstancias el uso de antimi-crobianos no está indicado; sólo cabe esperar reacciones adversas y
ningún beneficio significativo. En la práctica la decisión es más difícil pues muchas veces no se hacen las
evaluaciones requeridas para el diagnóstico diferencial y específico de patologías infecciosas no tratables o no
infecciosas, ya sea por razones prácticas, costos o necesidades de tomar decisiones inmediatas, así como en
cierto grado la percepción de los mismos pacientes que deben recibir antimicrobianos para cualquier condición
febril. En esta categoría caen las situaciones de mayor uso de antimicrobianos: infecciones respiratorias altas
(otitis en niños, bronquitis en adultos), faringitis aguda y síndrome diarreico agudo. En todas estas condiciones la
etiología más frecuente es la viral y la situación clínica es autolimitada, la inmensa mayoría de las veces. Aquí
también cabe el tratamiento de la fase crónica de la enfermedad de Chagas. Patologías no infecciosas donde con
frecuencia se usan antimicrobianos incluyen las rinosinusitis alérgicas, las exacerbaciones de crisis bronco
obstructivas en asma y bronquitis crónicas y síndrome febriles precoces postoperatorias. Frente a esta
circunstancia el médico debe tener claro la no indicación de antimicrobianos en la mayoría de los casos y debe
darse tiempo para explicar al paciente la situación y la decisión terapéutica que ha tomado.
Finalmente hay que tener presente ciertas poblaciones en las que las reacciones adversas a medicamentos son
más frecuentes por alguno de los mecanismos ya descritos:
Senescentes: Se caracterizan por tener mayor frecuencia de efectos adversos, alergias e interacciones
medicamentosas.
Población infectada con VIH: tienen mayor frecuencias de alergias, RAM, interacciones farmacológicas,
sobreinfecciones y se caracterizan por el uso de medicamentos de mayor toxicidad intrínseca.
Mujeres embarazadas: hay riesgo para el feto.
Daño renal: estos pacientes tienen un manejo farmacocinético alterado de medicamentos y se produce
sobre y subdosificación de éstos; hay mayor tasa de alergia.
Daño hepático: estos pacientes son más susceptibles a incrementar su daño hepático y mayor toxicidad
renal frente a muchos medicamentos; tienen mayor riesgo de sangramiento.
Polifarmacia: los pacientes que están tomando muchos medicamentos (la mayoría de los grupos
mencionados excepto las mujeres embarazadas) experimentan mayor frecuencia de interacciones
farmacocinéticas y farmaco-dinámicos, alergias y potenciación de efectos adversos.
Todas estas son poblaciones en quienes el uso de antimicrobianos en particular y fármacos en general debe ser
controlado y adecuadamente monitorizado.
RESUMEN
Los efectos adversos de medicamentos en general y antimicrobianos en particular, son comunes y esperados de
enfrentar durante la atención de los pacientes. La mayoría de ellos consiste en intolerancia, efectos colaterales y
secundarios, alergia, idiosincrasia, sobredosis o interacciones farmacológicas indeseables. Durante el empleo de
antimicrobianos con fines terapéuticos o preventivos en infecciones documentadas o sospechadas, pueden
presentarse efectos adversos inesperados o consecuencias lamentables. Esta publicación revisa siete situaciones
en que esto puede acontecer:
La terapia antimicrobiana agrava una enfermedad infecciosa o empeora su daño (i.e., tratamiento antimicrobiano
precoz de la infección intestinal por Escherichia coli O157: H7); el antimicrobiano al ejercer su efecto causa daño
al huésped (reacción de Jarisch Herxheimer en el tratamiento de la sífilis); el antimicrobiano por sí solo es
insuficiente para curar la infección (abscesos no drenados, infección relacionada a prótesis sin remoción del
cuerpo extraño), el tratamiento antimicrobiano de infecciones no significativas o autolimitadas, el riesgo de
efectos secundarios sobrepasa a los beneficios (tratamiento de bacteriuria asintomática en mayores con bajo
riesgo de morbilidad); el tratamiento antimicrobiano temprano en infecciones crónicas no aporta mayor beneficio
que una terapia diferida y arriesga las opciones futuras (enfermedad por VIH, hepatitis B); la terapia
antimicrobiana restaura la inmunidad deprimida gatillando una respuesta inflamatoria dañina para el huésped
(terapia antiretroviral durante una fase precoz de terapia antituber-culosa); la terapia antimicrobiana de
infecciones intratables o condiciones no infecciosas (Enfermedad de Chagas, condiciones alérgicas o
autoinmunes).
Además, población especial, más proclive a efectos adversos de fármacos son: el adulto mayor, pacientes con
afecciones renales o hepáticas, enfermedad por VIH, mujeres embarazadas y, en general, pacientes que reciben
varios medicamentos en forma concomitante
BIBLIOGRAFÍA
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En el tratamiento de la cisticercosis cerebral la destrucción de larvas inducida por praziquantel ha llevado a

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