NEFROPATIA CRONICA

Las nefropatías crónicas se acompañan de anormalidades de la función renal y deterioro

progresivo de la tasa de filtración glomerular.

El termino insuficiencia renal incluye disminución irreversible e intensa del número de nefronas y
típicamente corresponde a los estadios 3-5 de la CKD.

CLASIFICACION DE LA NEFROPATIA CRONICA.

FASE O ESTADIO FILTRACION GLOMERULAR EN ML/ MIN POR

1,73metro cuadrado.
0 >90
1 Mayor o igual a 90
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 <15

El termino nefropatía terminal representa la acumulación de toxinas, liquidos y electrolitos que los
riñones excretan normalmente y que originan el famoso síndrome urémico.

FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA CRONICA

Comprende 2 mecanismos amplios lesivos:

1- Mecanismos desencadenantes como complejos inmunitarios y mediadores de la

inflamación como algunos tipos de glomerulonefritis, exposición a toxinas como algunas
enfermedades tubulointersticiales.
2- Mecanismos progresivos incluyendo hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas.

En muchos casos el incremento de la presión y del flujo predispone a la esclerosis y desaparición

de las nefronas restantes.

La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo que parte de una
cifra en promedio de 120ml/minx1.73mt2, es de 1ml/minx1.73mt2 por año y alcanza una media
de 70ml/min x1.73mt2. a los 70 años. La filtración media es menor en mujeres que en varones.

La cuantificación de la albuminuria también es útil para valorar de manera seriada de la lesión de

las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formar de IRC.

La norma de oro para mediar la albuminuria es la cuantificación precisa en orina de 24 horas,

pero la cuantificación de la relación albumina/creatinina en la primera muestra de orina de la
mañana (sin horario fijo) suele ser más practica en la realidad y muestra una correlación precisa
La persistencia de albuminuria de más de 17mg de albumina por cada gramo de creatinina en la
orina de varones adultos y de 27mg de albumina por cada gramo de creatinina en mujeres adultas,
suele denotar daño renal crónico.

La microalbuminuria denota la excreción de cantidades de albumina demasiado pequeñas como

para que las detecte la tira colorimétrica.

Las etapas 1 y 2 de IRC habitualmente no se acompañan de síntomas, pero puede haber algunas
manifestaciones del deterioro de la filtración glomerular, como edema, ciertos grados de
hipertensión, etc...

Los estadios 3-4 son más notables las complicaciones, prácticamente hay afección de todos los
órganos pero la , complicación manifiesta es la anemia y fatiga fácil, anorexia con malnutrición
progresiva, anormalidades progresivas del calcio, fosforo, y hormonas que regulan los minerales
como 1,25OHD3 (calcitriol), así como la hormona paratiroidea y anormalidades en la hemostasia
del sodio, potasio, agua y estado acido básico.

Cuando la IRC progresa al estadio 5 se acumulan las toxinas al grado de que la persona puede
presentar perturbaciones extraordinarias de la actividades de la vida diaria. Y al final ocasiona el
síndrome urémico.

CAUSAS Y ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.

La causa más frecuente de IRC es la nefropatía diabética, la nefropatía hipertensiva,

nefroesclerosis progresiva por enfermedad vascular.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y BIOQUIMICOS DE LA UREMIA.

En el síndrome urémico los marcadores más frecuentes que nos indican falla renal es la
acumulación de urea y creatinina, pero juntamente con estos se acumulan compuestos
hidrosolubles como compuestos de guanida, uratos y metabolitos de la síntesis de ácido nucleico.

En resumen los aspectos fisiopatológicos del síndrome urémico se pueden dividir en

manifestaciones en tres esferas:

1- Consecuencias de la acumulación de toxinas que son excretadas normalmente por los

riñones e incluyen productos del metabolismo de las proteínas.
2- Consecuencias de la desaparición de las funciones renales como la hemostasia de líquidos.
3- Inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LABORATORIO DE LAS NEFROPATIAS CRONICAS Y DE LA UREMIA.

1. TRASTORNOS DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y ACIDOBASICOS.

HOMEOSTASIA DE SODIO Y AGUA.
Un dato importante es que los diuréticos tiazídicos tienen muy poca utilidad en las etapas
3-5 y que quizá se necesite administrar un diurético con función en el asa de Henle, como
FUROSEMIDA, TORASEMIDA, BUMETANIDA. La resistencia de los diuréticos con acción en
el asa de Henle en la insuficiencia renal obliga a veces a utilizar mayores dosis de las
requeridas en sujetos con función normal.
 La combinación de diuréticos con acción en el asa de Henle y la METAZOLONA, que inhibe
el con transporte de cloruro de sodio, en el túbulo contorneado distal, puede ser útil en la
excreción del sodio renal.

La resistencia constante a los diuréticos con la aparición de edema e hipertensión rebelde

en fases avanzadas puede ser indicación de iniciar diálisis.

2. HOMEOSTASIS DE POTASIO.
La disminución de la filtración glomerular no se acompaña de una disminución
correspondiente de potasio por la orina, la cual es mediada por los fenómenos secretorios
en los segmentos distales de la nefrona, dependiente de la aldosterona.

Otro mecanismo por el cual el riñón secreta los excesos de potasio a parte del mecanismo
mediado por la hormona aldosterona, es el que está regulado por las pérdidas
gastrointestinales. Por lo tanto los IECAS, ARA II, la espironolactona y otros diuréticos
ahorradores de potasio como la AMILORIDA, EPLERONONA Y TRIAMTERENO.

En algunas ocasiones se puede observar hipopotasemia pero esta puede aparecer como
consecuencia de la perdida primaria renal de potasio, junto con otras anomalías en el
transporte de solutos como el síndrome de fanconi, acidosis tubular renal.

3. ACIDOSIS METABOLICA.

La combinación de hipopotasemia y acidosis metabólica, hipercloremia (conocida como acidosis

tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo hiporrienemico). Suele observarse en nefropatía
diabética o en aquellos que predomina enfermedad tubulointersticiales o uropatia obstructiva.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FOSFATO.

MANIFESTACIONES OSEAS DEL CALCIO

Las principales complicaciones de las osteopatías se clasifican en las que se acompañan de un gran
recambio óseo con mayores concentraciones de PTH incluida osteítis fibrosa quística, que es una
lesión característica del hiperparatiroidismo secundario, y el recambio óseo reducido con
concentraciones reducidas o normales de PTH Osteopatía adinámica y osteomalacia.

Los aspectos fisiopatológicos del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía con recambio

alto, que es su consecuencia, provienen de anormalidades en el metabolismo de minerales, por
consiguiente:

1- Disminución de la filtración glomerular, con la que hay menor excreción de fosfato y como
consecuencia, retención de este producto.
2- El fosfato retenido estimula la mayor síntesis de PTH, y la proliferación de la masa de las
glándulas paratiroides.
 3- Menores concentraciones de calcio ionizado que es consecuecia de la disminución en la
producción de calcitriol renal en fase de disfunción y deficiencia, asi como retención de
fosfato que estimula la retención de PTH.

Las concentraciones reducidas de calcitriol contribuyen al hiperparatiroidismo al ocasionar

hipocalcemia y también por un efecto directo en la transcripción del gen de la hormona
paratiroidea.

Además de la mayor producción de PTH por las células paratiroideas el tamaño de la glandula
paratiroides aumenta progresivamente en la IRC.

Este crecimiento puede seguir uno de los siguientes pratrones de crecimiento o proliferación:

1- Hiperplasia difusa (policlonal).

2- Proliferación nodular (Monoclonal). Dentro de la hiperplasia difusa.
3- Hiperplasia monoclonal difusa (adenoma o hiperparatiroidismo autónomo terciario).

Los sujetos con hiperplasia monoclonal difusa están predispuestos a presentar

hipercalcemia resistente y a veces necesitan paratiroidectomia.

El paratiroidismo estimula el recambio osea y origina osteítis fibrosa quística.

La radiografia señala la presencia de osteoide anormal, fibrosis osea y de la medula asi
como formación de quistes oseos, a veces con elementos hemorrágicos de forma que su
color pardo, razón por la cual es conocida como TUMOR PARDO.
Las manifestaciones de hiperparatiroidismo grave incluyen dolor y fragilidad osea.
La osteopatía con bajo rendimiento puede asociarse en dos categorías:
1- Enfermedad osea adinamica.
2- Osteomalacia.

Esta ultima se acumula matriz osea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de
vitamina D, deposito excesivo de aluminio e incluso acidosis metabolica.

La osteopatía adinamica se ha aumentado prevalentemente en diabéticos y en ancianos y se

caracteriza por disminución en el volumen y en la mineralización osea y puede ser consecuencia
de la supresión excesiva de la producción de PTH.

CALCIO, FOSFORO Y APARATO CARDIOVASCULAR.

La hiperfosfatemia y la hipercalcemia se acompañan de incremento de la calcificación vascular.

OTRAS COMPLICACIONES DEL METABOLISMO ANORMAL DE MINERALES

La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge exclusivamente en individuos con la fase
avanzada de IRC.

Es antecedida de livedo reticular y aparece en zonas de necrosis isquémica, particularmente en

piernas, muslos, abdomen y mamas. En los estudios histológicos se observan signos de oclusión
vascular que acompañan a la calcificación vascular extensa.
La warfarina suele utilizarse en individuos sometidos a diálisis y uno de los efectos de este
anticoagulante es disminuir la generación de la proteína GLA, de la matriz, que depende de
vitamina K, esta proteína es importante para evitar la calcificación vascular. Por tanto la warfarina
se ha considerado como factor de riesgo para que surja calcifilaxia y en caso de que la persona
presente el sinrome habrá que interrumpir el uso de este medicamento y sustituirlo por otros
anticoagulantes.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y FOSFATO.

Se debe orientar a los pacientes sobre el consumo de una dieta con poco fosfato y el uso
adecuado de sustancias que se unen al fosfato como el ACETATO Y EL CARBONATO DE CALCIO.

El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también de manera

indirecta al aumentar la concentración de calcio ionizado. Sin embargo la administración de este
producto puede ocasionar hipercalcemia. Se pueden utilizar algunos análogos del calcitriol y por
ende PTH con una concentración de 150-300 picogramos/ml.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES.

ENFERMEDAD VASCULAR ISQUEMICA.

La presencia de IRC en cualquier etapa constituye el factor principal de riesgos de la enfermedad

cardiovascular isquémica, incluidas las de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular
periférico. Los factores tradicionales comprenden hipertensión, hipervolemia, dislipidemia,
hiperactividad simpática e hiperhomocisteinemia. Los factores propios de IRC incluyen anemia,
hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea hípnica e inflamación generalizada.

Generalmente cuando existen enfermedades vasculares oclusivas un dato característico es que

disminuye la concentración de oxido nítrico por la mayor concentración de dimetil-1 arginina.

INSUFICIENCIA CARDIACA.

La función cardiaca anormal que es consecuencia de la isquemia del miocardio, hipertrofia del
ventrículo izquierdo y miocardiopatía franca, en convinacion con la retención de sodio y agua.
Tales circunstancias suelen terminar en ICC o edema agudo de pulmón. La insuficiencia cardiaca
puede ser consecuencia de una disfunción diastólica, sistólica o ambas. En la etapa avanzada la IRC
aparece una forma DE EDEMA PULMONAR DE BAJA PRESION que se manifiesta por falta de aire y
una distribución de liquido de edema alveolar en las radiografías de torax en forma de alas de
murciélago.

HIPERTENSION E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

La hipertensión es una de las complicaciones tempranas de IRC y esta vinculada con la hipertrofia
ventricular izquierda y una perdida rápida de la función renal.

El uso de productos eritropoyeticos exógenos puede aumentar la presión arterial y la necesidad de

fármacos antihipertensivos.
La ausencia de hipertensión puede denotar la presencia de una forma de nefropatía perdedora de
sal, el efecto antihipertensivo o depresión volumétrica o puede denotar función deficiente del
ventrículo izquierdo.

TRATAMIENTO DE LAS ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION.

Las bases para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con IRC es el retraso la evolución de
la nefropatía, y evitar las complicaciones extrarrenales como las enfermedades vasculares y
accidentes vasculares cerebrales, se debe controlar en pacientes con nefropatía mas proteinuria
que rebase 1g/24 hay que disminuir la PA a 125/75.

Restringir el sodio, IECAS y ARA II retrasan el deterioro de la función renal, pero pueden
complicarse por posible hiperpotasemia. A menudo se el empleo concomitante de un diurético
caliuretico como la METAZOLONA, mejora la excresion de K además de incrementar el control de
la PA.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Un dato importante es que los valores elevados de homocisteina y la dislipidemia permiten que
surja la enfermedad aterosclerótica. La nefropatía avanzada complicada con el síndrome nefrótico
se acompaña de una concentración de lípidos fuertemente aterogenos e hipercoagubilidad que
agrava el riesgo de vasculopatías oclusivas.

ENFERMEDAD PERICARDICA.

El dolor pericárdico que se intensifica con la respiración y se acompaña de un frote, es un signo

clínico de pericarditis urémica. Algunas de las anormalidades en el EKG son la depresión del
intervalo PR, y la elevación difusa del segmento ST.

La pericarditis se observa en las fases avanzadas del síndrome urémico. Y generalmente este
síndrome ha disminuido con la realización de la diálisis

ANORMALIDADES HEMATOLOGICAS.

En la etapa 3 se observa ANEMIA NORMOCITICA, NORMOCROMICA. La causa la producción

defienente de eritroproyetina por los riñones afectados.

HEMOSTASIA ANORMAL.

Algunos pacientes pueden tener prolongación del tiempo de coagulación por menor actividades
del factor plaquetario III, anormalidades en la agregación y adherencia plaquetaria junto con
menor consumo de protrombina.

TRATAMIENTO DE LA HEMOSTASIA.

El tiempo anormal de hemorragia y las coagulopatias en individuos con insuficiencia renal pueden
ser corregidas temporalmente con desmopresina, crioprecipitados., estrógenos conjuntos
aplicados por vía IV, transfusiones sanguíneas y aplicación de EPO.
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES.

Algunas de las complicaciones son las del sistema nervioso central y periférico y la neuropatía
autonómica, la retención de productos nitrogenados y moléculas de tamaño medio, incluido la
PTH, contribuye a la fisiopatología de las anormalidades neuromusculares.

Las manifestaciones clínicas sutiles de la enfermedad neuromuscular de origen urémico por lo

general se evidencian desde la etapa 3.

Las complicaciones tempranas incluyen perturbaciones leves de la memoria y la concentración asi

como alteraciones del sueño.

En etapas ulteriores se observan irritabilidad neuromuscular que incluye hipo, calambres

fasciculaciones, o contracciones musculares. En la IRC no tratada aparecen asterixis, mioclono,
convulsiones y coma.

La neuropatía periférica se manifiesta en fase 4. Al inicio hay mayor ataque a los nervios sensitivos
que de los motores, es mas frecuente la afeccion de los nervios de las extremidades pélvicas que
las escapulares y la afeccion es mas notable en las zonas distales de las extremidades que en las
piernas.

El síndrome de piernas inquietas se caracteriza por sensaciones impresisas de molestias a veces

debilitantes de las piernas y los pies, que seden con el movimiento frecuente de las mismas-