C.

METODE
1. Model asuhan keperawatan profesional (MAKP) di ruang Diponegoro
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan kepala ruang
Diponegoro tanggal 18 Juni 2019 model asuhan keperawatan keparawatan
yang diterapkan di ruang Diponegoro RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang yaitu menggunakan model keperawatan Modifikasi Tim Primer
karena keterbatasan dari SDM yang memiliki latar belakang SI
Keperawatan Ners sedangkan di ruang diponegoro lebih banyak tenaga
perawat yang berlatar belakang pendidikan DIII.
Selanjutnya hasil pengumpulan data tentang Model Asuhan
Keperawatan Profesional melalui pemberian angket pada tanggal 17 Juni
2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat melalui proses sampling
menyatakakan bahwa sebanyak 13 perawat (100%) model keperawatan
Modifikasi Tim Primer yang digunakan saat ini sudah cocok digunakan di
ruangan.
Hal tersebut sesuai dengan pernyataan yang dikemukakan oleh
nursalam (2016), bahwa Model MAKP Modifikasi Tim Primer digunakan
secara kombinasi dari kedua sistem. Penetapan sistem model MAKP ini
didasarkan pada beberapa alasan berikut :
a. Keperawatan primer tidak digunakan secara murni, karena prawat
primer harus mempunyai latar belakang pendidikan S-1 Keperawatan
atau setara
b. Keperawatan tim tidak digunakan secara murni, karena tanggung jawab
asuhan keperawatan pasien terfragmentasi pada berbagai tim.
Mengenai efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan,
didapatkan dari 13 perawat sebanyak 11 perawat (85%) menyataka bahwa
model yang digunakan menyulitkan dan memberikan beban berat, namun
dari aspek kekurangan tenaga perawat itu sendiri yang membuat beban
kerja menjadi berat, tindakan yang harus diselesaikan banyak namun dari
aspek tenaga perawat yang kurang.
Hal ini sesuai dengan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada man
tenaga perawat di ruang diponegoro belum mencukupi jika dibandingkan
dengan jumlah kebutuhan tenaga perawat Sehingga membuat pelaksanaan
tindakan yang dilakukan perawat menjadi berat.
Hal ini sejalan dengan jurnal yang dikemukakan suryamin (2015)
bahwa beban kerja yang tinggi mengakibatkan menurunnya kinerja kerja
perawat yang berujung pada pemberian pelayanan.
Selain itu pada penelitian yang dilakukan oleh kertayasa (2008)
Optimalisasi Model Praktek Keperawatan Profesional Dengan Modifikasi
Keperawatan Tim Primer Dalam Meningkatkan Mutu Asuhan
Keperawatan di RSU Mataram menyatakan bahwa pelaksanaan MAKP
modifikasi keperawatan tim primer belum optimal di RSU Mataram
karena faktor perawat yaitu masih kekurangan jumlah tenaga perawat yang
dibutuhkan dengan demikian akan berdampak terhadap pelaksanaan
MAKP.
Pada aspek pelaksanaanya model asuhan keperawatan dengan metode
modifikasi tim primer 13 perawat menyatakan mampu mendukung
terlaksananya komunikasi adekuat antar perawat dan tim kesehatan lain.
Selain itu perawat tetap mampu mengenal dan mengetahui kondisi pasien.
Karena sistem pembagian tugas pada MAKP modifikasi.
 Kepala Ruang

Wakil Kepala Ruang

Ketua Tim 1 Ketua Tim 2

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

Perawat Assosiate Perawat Assosiate

2. Timbang terima di ruang Diponegoro
Berdasarkan pengumpulan data melalui pemberian angket pada
tanggal 17 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat melaui proses
sampling diperoleh bahwa timbang terima dilakukan tiga kali dalam
sehari, yaitu dari malam ke pagi pukul 07.00 WIB, dari pagi ke sore pukul
14.00 WIB, dan dari sore ke malam pukul 21.00 WIB. Menurut 10 perawat
dari 13 perawat yang diberikan angket menyatakan bahwa pelaksanaan
timbang terima dilakukan kadang – kadang tidak tepat waktu dengan
alasan bahwa masih menyelesaikan tindakan, tergantung situasi ruangan
dan pasien.
Timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan atau didelegasikan
kepada ketua tim dan dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan.
Sebelum operan dilaksanakan para perawat yang ada mempersiapkan hal-
hal yang berkaitan dengan pasien seperti status pasien, list pasien, terutama
rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap masing-masing pasien.
Seluruh perawat yang ada telah mengetahui hal-hal apa yang harus
disampaikan saat pelaporan operan. 11 (85%) perawat mengatakan bahwa
tidak ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan.
Tabel 3.11 Checklist Timbang Terima di Ruang Diponogoro (SPO RS, 2017)
Evaluasi
No 17/06/2019 18/06/2019 19/06/2019
Aspek yang dinilai
P S M P S M P S M
D T D T D T D T D T D T D T D T D T
1 Diawali dengan berdo’a √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Membaca laporan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √
serah terima pasien antar
katim / kepala jaga diikuti
oleh pelaksana perawatan.
3 Serah terima pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilakukan di kantor
perawatan meliputi:
a. jumlah pasien
4 b. invertaris peralatan √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 c. Tugas dan kegiatan √ √ √ √ √ √ √ √ √
yang sudah
diselesaikan dan yang
 belum dilaksanakan.

6 d. Masalah-masalah √ √ √ √ √ √ √ √ √
keperawatan yang
muncul dan belum
teratasi.
7 Kemudian keliling √ √ √ √ √ √ √ √ √
kesemua pasien yang
dirawat sambil melihat
kondisi pasien dari dekat
baik operan shift pagi,
siang dan malam
8 Katim / ka jaga dan √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaksana perawatan yang
selsai dinas pamitan
pulang dan yang
menggantikan dinas
memperkenalkan diri ke
 pasien dan keluarganya
dan memberitahui batas
waktu jam dinasnya.
9 Selesai keliling, antara ka √ √ √ √ √ √ √ √ √
tim/ ka jaga operan tugas
sebagai penanggung jawab
dinas selanjutnya
10 Tata cara perawat/bidan √ √ √ √ √ √ √ √ √
masuk ke ruangan pasien
dan keluarganya antara
lain :
a. memberi salam,
meyapa pasien dan
keluarganya.
11 b. Menanyakan kondisi √ √ √ √ √ √ √ √ √
atau keluahan pasien.
Total 9 2 6 5 6 5 10 1 6 5 6 5 10 1 6 5 6 5
 Prosentase 82 18 55 45 5 4 90 10 55 45 5 45 90 10 55% 45 55% 45
% % % % 5 5 % % % % 5 % % % % %
% % %
Sumber: Hasil observasi diruang Diponogoro 17 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019

Berdasarkan dari hasil observasi yang telah dilakukan selama tiga hari sejak tanggal tanggal 17 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019 didapatkan
bahwa beberapa pelaksanaan timbang terima pada shift malam ke pagi sudah dilakukan sesuai SOP sebanyak 82% namun pada saat
timbang terima shift pagi ke sore hanya melakukan sesuai SOP sebanyak 55% terutama pada point pelaksanaan keliling ruangan per pasien.
Perawat menyatakan bahwa hal ini dikarenakan masih banyak tindakan yang harus diselesaikan jadi untuk mempercepat proses
penyelesaian tindakan timbang terima dilakukan hanya pelaporan pasien saja.
3. Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
kepererawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping melibatkan pasien
untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. (Nursalam, 2016).
Sedangkan Kozier et al (2011) menyatakan bahwa ronde keperawatan adalah suatu
prosedur dua atau lebih perawat mengunjungi pasien untuk mendapatkan informasi
yang akan membantu dalam merencanakan pelayanan keperawatan dan memberikan
kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan masalah keperawatannya serta
mengevaluasi pelayanan keperawatan yang telah diterima pasien.
Berdasarkan pengumpulan data melalui pemberian angket pada tanggal 17 Juni
2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat diperoleh bahwa 10 (77%) perawat
menyatakan pelaksanaan ronde keperawatan tidak dilakukan secara optimal. Ronde
keperawatan dilakukan saat terdapat mahasiswa praktek manajemen. Selain itu
pelaksanaan ronde yang memerlukan persiapan khusus yang terencana dan
terkoordinasi dan kesibukan dari masing – masing perawat membuat pelaksanaan
ronde belum bisa diterapkan secara optimal. Sehingga menyesuaikan dari kondisi
dan waktu dari ruangan dalam melaksanakan ronde keperawatan.

4. Sentralisasi Obat
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan
diberikan kepada pasien diserahkan sepenuhnya kepada perawat, pengeluaran dan
pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh perawat. Kontroling atau pengawasan
terhadap penggunaan dan konsumsi obat merupakan salah satu peran perawat
sehingga perlu dilakukan dalam suatu pola yang sistematis, sehingga penggunaan
obat benar-benar dapat dikontrol oleh perawat sehingga resiko kerugian secara
materiil maupun non materiil diminimalisir (Nursalam, 2011).
 Berdasarkan pengumpulan data melalui pemberian angket pada tanggal 17
Juni 2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat diperoleh bahwa 12 (92%) perawat
menyatakan di ruangan sudah terdapat sentralisasi obat dan dilaksanakan secara
optimal. Selain itu sebanyak 12 (92%) menyatakan sudah terdapat ruangan yang
digunakan untuk sentralisasi obat serta memisahkan kepemilikan antar obat – obatan
pasien.
Tabel 3.12 Tabel SOP Sentralisasi Obat

Evaluasi
17/06/ 18/06/ 19/06/
No Aspek yang dinilai 2019 2019 2019
D T D T D T

1. Penerimaan resep atau obat

a. Penanggung jawab pengelolaan

obat adalah kepala ruang yang √ √ √
dapat dilegasikan kepada staf yang
ditunjuk (perawat primer atau ketua
tim)
b. Ke bed pasien/keluarga penjelasan
dan permintaan persetujuan tentang √ √ √
sentralisasi obat
c. Format sentralisasi obat berisi: √ √ √
 nama, no register, umur, ruangan

2. Pemberian obat:

a. Perhatikan 7 tepat (pasien, obat,

dosis, cara, waktu, informasi √ √ √
dokumentasi) dan iw (waspada
/monitoring)
3. Penyimpanan:
Mekanisme penyimpanan
1) Obat yang diterima dicatat dalam
buku besar persediaan/dalam kartu √ √ √
persediaan
2) Periksa persedian obat, pemisahan
antara obat untuk menggunakan √ √ √
oral dan obat injeksi
Total 5 1 5 1 5 1
Presentase % 83 17 83 17 83 17
% % % % % %
Sumber : Hasil Observasi Diruang Diponegoro, 2019

Sedangkan berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di ruang diponegoro

pada tanggal 17 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019 pelaksanaan sentralisasi obat sudah
dilakukan sesuai SOP sebesar 83%. Ruang diponegoro dalam penerapan sentralisasi
obat memiliki ruangan tersendiri serta sudah tersedianya lemari khusus penempatan
obat sesuai dengan kepemilikan pasien. Sehingga ruang diponegoro sudah optimal
dalam melaksanakan penerapan sentralisasi serta ikut berperan dalam sistem
sentralisasi obat tersebut.
Hal ini sejalan dengan teori dari Nursalam (201) bahwa kontroling atau
pengawasan terhadap penggunaan dan konsumsi obat merupakan salah satu peran
perawat sehingga perlu dilakukan dalam suatu pola yang sistematis, sehingga
penggunaan obat benar-benar dapat dikontrol oleh perawat sehingga resiko kerugian
secara materiil maupun non materiil diminimalisir.
5. Supervisi
Menurut (Sihotang, Santosa, Salbiah., 2016) menyatakan bahwa Supervisi
adalah suatu kegiatan profesional dalam pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh
kepala ruangan kepada perawat pelaksana yang meliputi fungsi formatif, restorative
dan normative. Supervisi keperawatan bertujuan untuk meningkatkan produktivitas
kerja perawat pelaksana. Produktivitas kerja meliputi efektivitas dan efisiensi
pelayanan asuhan keperawatan.

Kepala Bidang Perawatan

Kepala per IRNA

Menetapkan kegiatan
Pra
dan tujuan serta
instrumen/alat ukur
Kepala Ruangan

Menilai kinerja Supervisi

perawat:
Supervsi Responsibility-
Accountability- PP 1 PP 2
PELAKSANAAN
authorithy (RAA)

PA PA
PEMBINAAN (3-F)
- Penyampaian penilaian (fair)
- Feed back (umpan balik) Kinerja perawat dan
PASCA
- Follow up (tindakan lanjut), kualitas pelayanan
pemecahan masalah dan
reward

Keterangan : Supervisi
Gambar 3.11 Alur Supervisi (Nursalam, 2017)
 Berdasarkan pengumpulan data melalui pemberian angket pada tanggal 17 Juni
2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat didapatkan bahwa 7 (54%) perawat tidak
mengerti tentang supervisi. Sedangkan sebanyak 11 (85%) perawat menyatakan
belum pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang supervisi.
Selanjutnya pengkajian juga dilakukan dengan proses wawancara kepada kepala
ruang pada tanggal 18 Juni 2019 menyatakan bahwa supervisi sudah didelegasikan
kepada penanggungjawab SAK. Wawancara berikutnya dilakukan kepada
penanggungjawab SAK yang menyatakan bahwa supervisi tidak berjalan di ruang
diponegoro, hanya dilakukan secara informal. Sedangkan supervisi yang dilakukan
secara formal dengan pendokumentasian belum dilaksanakan. Karena tidak adanya
format pendokumentasian secara baku serta beban pekerjaan sehingga perencanaan
terkait pelaksanaan supervisi belum dilakukan dengan baik.
Menurut Nursalam (2016) tujuan supervisi adalah memberikan bantuan kepada
bawahan secara langsung, sehingga bawahan memiliki bekal yang cukup untuk
dapat melaksanakan tugas atau pekerjaan dengan hasil yang baik.
Tujuan dari pengawasan adalah sebagai berikut:
a) Menjamin bahwa pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dalam tempo yang diberikan dengan menggunakan sumber daya
yang tersedia.
b) Memungkinkan pengawas menyadari kekurangan-kekurangan para petugas
kesehatan dalam hal pengetahuan, dan pemahaman, serta mengatur pelatihan
yang sesuai.
c) Mamungkinkan manajemen menentukan penyebab kekurangan pada kinerja
tersebut
Tujuan supervisi yang telah dikemukakan diatas menunjukkan bahwa
supervisi perlu dilaksanakan pada ruangan sehingga kegiatan pengawasan dan
pembinaan dapat dilakukan secara berkesinambungan oleh supervisor
mencakup masalah pelayanan keperawatan, masalah ketenagaan dan peralatan
agar pasien mendapat pelayanaan yang bermutu setiap saat.

Tabel 3.13 SOP Supervisi

 Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 17/05/2019 18/05/2019 19/05/2019
D T D T D T

Pra supervise

1 a. Supervisor menetapkan kegiatan √ √ √

yang akan disupervisi.
2 b. Supervisor menetapkan tujuan √ √ √
dan kompetensi yang akan
dinilai
Pelaksanaan Supervisi
3 a. Supervisor menilai kinerja √ √ √
perawat berdasarkan alat ukur
atau instrumen yang telah
disiapkan.
4 b. Supervisor mendapat beberapa √ √ √
hal yang memerlukan
pembinaan.
5 c. Supervisor memanggil pp dan √ √ √
pa untuk mengadakan
pembinaan dan klarifikasi
permasalahan.
6 d. Pelaksanaan supervisi dengan √ √ √
inspeksi, wawancara, dan
memvalidasi data sekunder.
1) Supervisor mengklarifikasi
permasalahan yang ada.
7 2) Supervisor melakukan tanya √ √ √
jawab dengan perawat.
Pasca supervise
8 a. Supervisor memberikan √ √ √
penilaian supervisi (f-fair).
b. Supervisor memberikan √ √ √
 feedback dan klarifikasi (sesuai
hasil laporan supervisi).
c. Supervisor memberikan √ √ √
reinforcement dan follow up
perbaikan.
Total 10 10 10
Presentase 100% 100% 100%

Berdasarkan hasil observasi yang dilaksanakan pada tanggal 17 Juni

2019 s/d 19 Juni 2019 didapatkan bahwa Pelaksaaan Supervisi tidak
dilaksanakan sesuai SOP sebanyak 100%.
 6. Penerimaan Pasien Baru (PBB)
Penerimaan pasien baru merupakan suatu cara dalam menerima kedatangan
pasien baru pada suatu ruangan. Pada saat penerimaan pasien baru disampaikan hal
mengenai orientasi ruangan, perawatan, medis, dan tata tertib ruangan (Nursalam,
2012). Prosedur penerimaan pasien adalah pelayanan pertama yang diberikan oleh
rumah sakit dan merupakan pengalaman yang selalu diingat oleh pasien (past
experience) yang akan menjadi salah satu penentu persepsi pasien terhadap
pelayanan di rumah sakit tersebut (Supranto, 2006). Oleh karena itu, kontak pertama
antara perawat dan pasien menjadi catatan yang sangat penting bagi pasien dalam
memberikan penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan.
Tabel.... Alur Penerimaan Pasien Baru
Karu membertahu PP akan ada Pasien
Pra Baru

PP menyiapkan :
1. Lembar pasien masuk rumah sakit;
2. Buku status dan lembar format
pengkajian Pasien;
3. Nursing kit;
4. Informed consent sentralisasi Obat;
5. Lembar tata tertib pasien dan
pengunjung;
6. Lembar tingkat kepuasan pasien;
7. Tempat tidur pasien baru

Pelaksanaan KARU, PP, dan PA menyambut pasien

baru

PP Menjelaskan segala sesuatu yang

tercantum dalam lembar penerimaan
pasien baru

Anamnesis Pasien baru oleh PP dan PA

Terminasi Terminasi

Evaluasi

Sumber : Alur Penerimaan Pasien Baru (Nursalam, 2015)

Tabel 3.14 Penerimaan Pasien Baru Ruang Diponegoro (SOP RS, 2015)

No Aspek yang dinilai Tanggal

17/06/19 18/06/19 19/06/19
D T D T D T
Persiapan alat :
1 a. Tempat tidur dalam √ √ √
keadaan siap pakai
2 b. Meja pasien √ √ √
3 c. Kursi √ √ √

4 d. Kertas catatan medic √ √ √

5 e. Alat tulis √ √ √
6 f. Peralatan untuk
pemeriksaan fisik yang √ √ √
terdiri dari :
 Termometer
7  Tensi meter √ √ √
8  Timbangan berat badan √ √ √

9  Pengukur tinggi badan √ √ √

10  Pispot √ √ √

11  Urinal √ √ √

12  Bengkok √ √ √

13 Pelaksanaan
a. Pasien dan keluarganya √ √ √
diterima dengan ramah
dan penuh perhatian
14 b. Bila pasien dapat berdiri
di ukur dulu berat
√ √ √
badannya sebelum
dibaringkan ditempat
 tidur
15 c. Selanjutnya dilakukan :
1) Anamnese
(mengenai biodata, √ √ √
keluhan utama,
riwayat penyakit,
dll)
16 2) Pemeriksaan fisik
yang meliputi √ √ √
keadaan umum
pasien :
17  Pengukuran √ √ √
suhu
18  Denyut nadi √ √ √
19  Pernafasan √ √ √
20  Tekanan darah, √ √ √
dll
21 d. Laporkan pasien baru
tersebut kepada dokter √ √ √
penanggung jawab
pasien atau dokter yang
jaga di igd bila
memerlukan
penanganan segera
22 e. Catat nama dan alamat
jelas dalam buku √ √ √
register ruang
perawatan.
23 f. Pasien dan keluarganya √ √ √
diberi penjelasan
mengenai tata tertib
ruang perawatan dan
peraturan rumah sakit
 (antara lain ketentuan
administrasi, waktu
berkunjung, waktu
pemeriksaan dokter)
orientasi ruang
perawatan beserta
fasilitas di dalamnya
dan cara
penggunaannya, serta
jadwal kegiatan rutin di
dalamnya.
24 g. Perawat mencatat
semua hasil anamnese √ √ √
dan pemeriksaan fisik
dalam berkas catatan
medik pasien
Total 21 3 21 3 21 3
Prosentase 88% 12% 88% 12% 88% 12%
Sumber : Hasil Observasi Diruang Diponegoro, 2019

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juni 2019 s/d 19
Januari 2019 didapatkan bahwa pelaksanaan penerimaan pasien baru telah
dilaksanakan sesuai SOP sebanyak 21 (88% ) point dari 24 point. Pelaksanaan yang
tidak dilakukan sesuai SOP sebanyak 3 (12%) point dari 24 point. Tindakan yang
dilakukan tidak sesuai SOP yaitu penimbangan berat badan, pengukuran tinggi
badan serta jika pasien berdiri dilakukan penimbangan terlebih dahulu sebelum di
tujukan ke ruangan. Menurut pernyataan perawat yang bertugas hal ini dikarenakan
pengkajian juga dilakukan secara wawancara jadi bisa ditanyakan langsung untuk
mengefisienkan tindakan yang dilakukan. Namun jika pengukuran penting
diperlukan menyangkut kondisi pasien maka pengukuran akan dilakukan.
7. Discharge Planning
Perencanaan pulang (dischange planning) merupakan suatu proses yang dinamis
dan sistematis dari penilaian, persiapan, serta koordinasi yang dilakukan untuk
memberikan kemudahan pengawasan pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial
sebelum dan sesudah pulang. Perencanaan pulang merupakan proses yang dinamis,
agar tim kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk menyiapkan pasien
melakukan keperawatan mandiri di rumah. Perencanaan pulang didapatkan dari
proses interaksi ketika keperawatan profesional, pasien, dan keluarga berkolaborasi
untuk memberikan dan mengatur kontuinitas keperawatan yang diperlukan oleh
pasien saat perencanaan harus berpusat pada masalah pasien yaitu pencegahan,
terapeutik, rehabilitatif, serta keperawatan rutin yang sebenarnya (Swenberg, 2000
dalam Nursalam, 2016).

Tabel 3.15 Checklist SOP Discharge Planning (SOP RS, 2015)

Aspek yang dinilai Tanggal
No 17/05/19 18/05/19 19/05/19
D T D T D T
1 Pasien diperbolehkan pulang oleh √ √ √
dokter yang merawat / pulang
paksa
2 Kaji tingkat ketergantungan pasien √ √ √
3 Perawat mengisi blanko discharge √ √ √
planning sesuai juknis
4 Blanko discharge planning dibuat √ √ √
rangkap empat, satu lembar di
status pasien sebagai dokumentasi,
lembar ke dua rawat jalan, lembar
ke tiga pasien, lembar ke empat
arsip ruangan dan yang satu lagi
dibawakan pulang.
5 Perawat menyiapkan hasil √ √ √
pemeriksaan penunjang yang harus
dibawakan ( hasil laborat bila perlu
difotokopi, hasil rontgen, hasil pa,
 dll)
6 Perawat mencatat obat sisa (yang √ √ √
dibawa pulang) dan masih
dilanjutkan di rumah sakit.
7 Untuk obat / alkes yang sudah tidak √ √ √
terpakai dan masih bisa
dikembalikan di apotek dibuatkan
pengantar oleh petugas ruangan.
Keluarga menyelesaikan
administrasi, kembali ke kantor
perawatan, kwitansi administrasi
dicatat oleh petugas administrasi
ruangan.
8 Pasien boleh pulang. √ √ √
Total 8 0 8 0 8 0
Prosentase 100 0% 100 0% 100 0%
% % %
Sumber : Hasil Observasi Diruang Diponegoro, 2019
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juni 2019 s/d 19
Januari 2019 didapatkan bahwa pelaksanaan discharge planning di ruang diponegoro
sudah terlaksana sesuai SOP sebanyak 8 point dari 8 dengan prosentase 100%.
8. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi merupakan bagian dari administrasi sebagai jaminan pelayanan
yang diberikan kepada pasien dan dapat mendukung kualitas pelayanan yang
diberikan. Selanjutnya Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dalam
aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, pendidikan, penelitian, dan
akreditasi. Berkaitan dengan perlindungan hukum, dokumentasi asuhan keperawatan
dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi pasien dan pengobatannya dan
dapat bersifat kritis dalam menentukan standar perawatan apakah telah dipenuhi atau
tidak (Nursalam, 2011).
Berdasarkan pengumpulan data melalui pemberian angket pada tanggal 17 Juni
2019 s/d 19 Juni 2019 kepada 13 perawat didapatkan bahwa sebanyak 13 perawat
menyatakan bahwa proses dokumentasi keperawatan dikerjakan pada format yang
sudah baku di ruangan.
Tabel 3.16 Dokumentasi (Nursalam, 2017)

Kode Berkas
N RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM R RM
Aspek Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 12
11
A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dikaji dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(bio-psiko-sosio-
spiritual)
3 Data dikaji sejak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien masuk sampai
pulang
4 Masalah dirumuskan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berdasarkan
kesenjangan antara
status kesehatan
dengan norma dan
pola fungsi kehidupan

Sub Total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Total 48
Presentase % 100%
B Diagnosa keperawatan
1 Diagnosa keperawatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan

2 Diagnosa keperawatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mencerminkan
PE/PES

3 Merumuskan diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keperawatan
actual/potensial

Sub Total 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
 Total 36
Presentase % 100%
C Rencana tindakan
1 Berdasarkan diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keperawatan

2 Disusun menurut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
urutan prioritas
3 Rumusan tujuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mengandung
komponen
pasien/subjek
perubahan, perilaku,
kondisi pasien dan
atau criteria
4 Rencana tindakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mengacu pada tujuan
dengan kalimat
perintah, terinci dan
jelas
5 Rencana tindakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menggambarkan
keterlibatan pasien
atau keluarga
6 Rencana tindakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menggambarkan
kerjasama tim
kesehatan lain
Sub Total 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Total 72
Presentase % 100%

D Tindakan
1 Tindakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilaksanakan sesuai
rencana
2 Perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mengobservasi respon
pasien terhadap
 tindakan keperawatan

3 Revisi tindakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas
Sub Total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Total 48
Presentase % 100%
E Evaluasi
1 Perawat mengevaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
respon pasien sesuai
dengan kriteria hasil
yang sudah ditentukan

2 Perawat mengevaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
respon pasien, analisa
masalah keperawatan
dan rencana tindak
lanjut.

Sub Total 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Total 24
Presentase % 100%

F Catatan asuhan keperawatan

1 Menulis pada format √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
yang baku
2 Pencatatan dilakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan

3 Pencatatan ditulis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan jelas, ringkas
istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan perawat
mancantumkan
paraf/nama jelas dan
tanggal jam dilakukan
tindakan
5 Berkas catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keperawatan disimpan
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku.
Sub Total 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Total 60
Presentase % 100%

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan pendokumentasian pada 12 rekam medis

di kerjakan sesuai SOP dengan persentase 100%. Proses pendokumentasian yang dikerjakan
di Ruang Diponegoro sesuai dengan format baku. Pendokumentasian terdiri dari format
pengkajian pasien baru, lembar catatan perkembangan pasien terpadu dan lembar integrasi.
Lembar catatan perkembangan berisikan tentang catatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat sesuai dengan pergantian shift, sedangkan lembar integrasi berisikan catatan
evaluasi dari tenaga medis yang memberikan tindakan pada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit.

9. Uraian Tugas
a. Tanggung Jawab Kepala Ruangan
Tabel Checklist Tanggung Jawab Kepala Ruangan (Nursalam, 2017)

Evaluasi
No Aspek yang dinilai 18/06/2019
D T
Perencanaan:
1 Menunjuk ketua tim yang akan bertugas di ruangan √
masing-masing;
2 Mengikuti serah terima pasien pada sif sebelumnya; √
3 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien: √
gawat, transisi, dan persiapan pulang, bersama ketua
tim;
4 Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan √
berdasarkan aktivitas dan kebutuhan pasien bersama
ketua tim, mengatur penugasan/penjadwalan;
5 Merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan; √
6 Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, √
patofisiologi, tindakan medis yang dilakukan, program
pengobatan, dan mendiskusikan dengan dokter tentang
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien;
7 Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan, √
termasuk kegiatan membimbing pelaksanaan asuhan
keperawatan, membimbing penerapan proses
keperawatan dan menilai asuhan keperawatan,
mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah, serta
memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
yang baru masuk;
8 Membantu mengembangkan niat pendidikan dan √
latihan diri;
9 Membantu membimbing peserta didik keperawatan; √
10 Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan √
rumah sakit
Pengorganisasian
11 Merumuskan metode penugasan yang digunakan √
12 Merumuskan tujuan metode penugasan; √
13 Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim √
secara jelas;
14 Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahi √
2 ketua tim, dan ketua tim membawahi 2–3 perawat;
15 Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan: √
membuat proses dinas, mengatur tenaga yang ada
setiap hari, dan lain-lain;
16 Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan, √

17 Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik; √

18 Mendelegasikan tugas, saat kepala ruang tidak berada √
di tempat kepada ketua tim;
19 Memberi wewenang kepada tata usaha untuk √
mengurus administrasi pasien;
20 Identifikasi masalah dan cara penanganannya. √
Pengarahan:
21 Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua √
tim;
22 Memberi pujian kepada anggota tim yang √
melaksanakan tugas dengan baik;
23 Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, √
keterampilan, dan sikap;
24 Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan √
berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien;
25 Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan; √
26 Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan √
dalam melaksanakan tugasnya;
27 Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim lain. √
Pengawasan:
28 Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi √
langsung dengan ketua tim maupun pelaksana
mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien;
29 Melalui supervisi: √
1) Pengawasan langsung dilakukan dengan cara
inspeksi, mengamati sendiri, atau melalui laporan
langsung secara lisan, dan memperbaiki/
mengawasi kelemahan-kelemahan yang ada saat
itu juga;
30 2) Pengawasan tidak langsung, yaitu mengecek daftar √
 hadir ketua tim, membaca dan memeriksa rencana
keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilaksanakan
(didokumentasikan), mendengar laporan ketua tim
tentang pelaksanaan tugas;
31 3) Evaluasi; √
Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan
membandingkan dengan rencana keperawatan yang
telah disusun bersama ketua tim;
32 4) Audit keperawatan. √
Total 31 1
Prosentase 97% 3%
Sumber: Hasil observasi diruang Diponogoro 18 Juni 2019
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 18 Juni 2019
didapatkan bahwa pelaksanaan tugas dilakukan sesuai SOP sebanyak 97% dan
tidak dilakukan sesuai SOP sebanyak 3% pada point mengikuti visite dokter.
Kepala ruang melaksakan rapat sehingga pelaksanaan mengikuti visite dokter
didelegasikan ke ketua tim .
b. Kinerja Ketua Tim
Tabel Checklis kinerja ketua tim (Nursalam, 2015)
Evaluasi
No Aspek yang dinilai 17/04/2019 19/04/2019
D T D T
1 Bersama penanggung jawab √ √
ruangan/kepala
ruangan/perawat
associate/anggota tim
mengadakan serah terima tugas
setiap penggantian dinas.
2 Melakukan pembagian tugas √ √
kepada perawat pelaksana
dengan mempertimbangkan
kemampuan masing-masing
anggota.
3 Menyusun rencana asuhan √ √
keperawatan mulai dari
pengkajian sampai dengan
evaluasi.
4 Mengikuti visite dokter. √ √
5 Menciptakan suasana √ √
harmonis.
6 Membuat laporan pasien. √ √
7 Mengorientasikan pasien baru. √ √
8 Membina hubungan saling √ √
percaya antara perawat, pasien,
dan keluarga.
9 Memberikan pertolongan √ √
segera pada pasien dengan
kedaruratan.
10 Membuat laporan pasien dan √ √
mencatat kasus dari pasien,
 kejadian diluar dugaan yang
tidak diinginkan.
11 Mengatur waktu istirahat. √ √
12 Melakukan ronde keperawatan √ √
bersama kepala ruang dan
melaporkan tentang kondisi
pasien, asuhan keperawatan
yang dilakukan, kesulitan yang
dialami.
13 Bersama perawat pagi, sore, √ √
dan malam melaksanakan,
mengawasi, dan mengevaluasi
pelayanan keperawatan pasien
yang sudah diprogramkan dan
membuat pembaharuan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
14 Mendelegasikan pelaksanaan √ √
asuhan keperawatan pada
anggota tim.
15 Membuat perincian tugas √ √
anggota tim.
16 Menerima konsultasi dari √ √
anggota tim dan memberikan
instruksi keperawatan.
17 Memimpin pertemuan tim √ √
keperawatan untuk menerima
laporan, sistem pengarahan
tentang tugas anggota tim,
pelaksanaan asuhan
keperawatan, serta masalah
yang dihadapi.
Memelihara komunikasi efektif
baik secara vertikal maupun
 horizontal.
18 Melakukan penyuluhan kepada √ √
pasien/keluarga atau kepada
anggota tim.
19 Memberi teguran dan pujian. √ √
20 Melengkapi catatan yang telah √ √
dibuat oleh anggota tim.
21 Mengawasi dan berkomunikasi √ √
langsung dengan perawat
pelaksana.
22 Mengawasi proses asuhan √ √
keperawatan yang dilakukan
oleh anggota tim.
23 Membantu kepala ruangan √ √
membimbing peserta didik.
Total 22 1 22 1
Prosentase 96% 4% 96% 4%
Sumber: Hasil observasi diruang Diponogoro 17 Juni 2019 & 19 Juni 2019
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di ruang diponegoro didapatkan
bahwa pelaksanaan tugas sesuai dengan SOP sebanyak 96% dan tidak dilakukan
sesuai SOP sebanyak 4%. Pelaksaaan yang tidak dilakukan yaitu pada point
pelaksanaan ronde keperawatan karena pelaksanaan ronde dilakukan tergantug dari
kondisi ruangan dan pasien. Ronde keperawatan biasanya dilakukakan terdapat
mahasiswa praktek.
c. Tugas Perawat Pelaksana
Tabel Checklis Kinerja perawat Pelaksana (Nursalam, 2011)

Tanggal
Aspek yang dinilai
17/06/ 18/06/ 19/06/
No
2019 2019 2019
D T D T D T

Pengkajian
1 Melaksanakan pengkajian pada √ √ √
klien saat klien masuk rumah sakit
2 Melengkapi format catatan √ √ √
pengkajian klien (buku status
klien) dengan tepat
3 Menilai kondisi klien secara terus √ √ √
menerus
4 Menilai kebutuhan akan klien atau √ √ √
keluarga
5 Membuat prioritas masalah √ √ √
Perencanaan

6 Membuat rencana perawatan √ √ √

berdasarkan kebutuhan klien
7 Berkerjasama dengan anggota tim √ √ √
kesehatan yang lain dalam
merencanakan keperawatan
8 Membuat penjadwalan dalam √ √ √
melaksanakan rencana keperawata
Implementasi

9 Memberikan asuhan keperawatan √ √ √

secara menyeluruh atau holistik
pada klien yang menjadi tanggung
jawabnya
10 Menghormati martabat dan rahasia √ √ √
 klien

11 Mampu berfungsi secara cepat dan √ √ √

tepat dalam situasi kegawatan
12 Melaksanakan program pendidikan √ √ √
kepada klien dan keluarga
13 Berkerjasama dengan anggota tim √ √ √
kesehatan lain dalam memberikan
asuhan keperawatan
Total 13 0 13 0 13 0

Porsentase 100 0% 100 0% 10 0%

% % 0%
Sumber: Hasil observasi diruang Diponogoro 17 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019

Berdasarkan hasil obserasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juni 2019 s/d 19
Juni 2019 perawat pelaksana melaksanakan tindakan sesuai SOP sebanyak 100%.