REPUBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA UNIVERSIDAD
CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
CARACAS FALCULTAD DE
MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA “LUIS
RAZETTI” MEDICINA III

Fecha: 30/07/18 Br. Angélica Ramírez

HISTORIA CLINICA

Apellidos: Anillo Sierra Nombres: Darwin Alexander

Sexo: Masculino Edad: 26 años Estado Civil: Soltero Fecha de Nacimiento: 26/02/1992
Lugar de Nacimiento: Distrito capital Procedencia: El Junquito
Dirección de Domicilio: El Junquito, Sector la Peña
Nivel de I. 4to año de bachillerato Ocupación Actual: comerciante de comida Religión: Testigo de Jehová
Fecha de Ingreso al Hospital: 12/08/2018
Servicio: Medicina III Sala General de Hombres Cama: 142 A

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en cadera y tórax.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con diagnóstico de anemia drepanocítica genotipo HBSS desde los 2 años
edad, que abandonó tratamiento con Hidroxiurea de 500mg O/D hace dos años por motivos de no
disponibilidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual el 5/08/2018 al presentar episodios febriles
cuantificados en 38.6°C, precedido de escalofríos, seguido de diaforesis, que se asocia con episodios de tos
con expectoración verdosa que se atenúan en posición decúbito supino y se exacerban en horas de la tarde
posterior a actividad física, asociándose para el 11/08/2018 dolor en cadera y tórax de carácter opresivo de 9
puntos en escala de valoración del dolor, motivo por el cual ingresa a la emergencia de este centro, donde
previa valoración se decide su ingreso bajo el contexto de neumonía adquirida en la comunidad y crisis
hemolítica y dolorosa.

Antecedentes Personales

1. Médicos
Anemia drepanocítica
Tratamiento irregular con ácido fólico de 5 mg O/D
2. Quirúrgicos: colecistectomía en el año 2009
3. Traumatológicos: niega
4. Inmunológicos:
Alergia: Niega
Vacunas: no precisa
5. Epidemiológicos
Viajes: niega haber realizado viajes en los últimos dos años.
Vivienda: Casa con todos los servicios disponibles.
Mascotas: niega

Antecedentes familiares

 Madre: 48 años aparentemente sana.

 Padre: 54 años aparentemente sano.
 Hermanos: 2 hermanas.
Una de ellas fallecida por sepsis.
Hábitos Psicobiológicos

 Alimentación: Tres comidas al día, con predominio de carbohidratos (harinas, arroz, pasta) en la dieta.
 Tabáquico: Niega
 Alcohol: Niega
 Drogas ilícitas: Niega
 Sueño: 8 horas/día, ininterrumpido, reparador.
 Actividad física: Niega
 Ocupación: comerciante

Examen Funcional

1. General
Peso habitual: 58 Kg
Astenia: Niega
Sudoración diurna/nocturna: niega
2. Piel: No refiere síntomas
3. Cabeza: No refiere síntomas
4. Ojos: No refiere síntomas
5. Oídos: No refiere síntomas
6. Nariz: No refiere síntomas.
7. Boca y faringe: no refiere síntomas.
8. Cuello: no refiere síntomas.
9. Respiratorio: Refiere tos y disnea a grandes esfuerzos.
10. Cardiovascular: no refiere síntomas
11. Gastrointestinal
Hábito evacuatorio: 2 veces/día, heces de color marrón y consistencia firme, sin cambios.
12. Genitourinarios:
Ritmo miccional: 5 veces/día, niega micción por las noches.
13. Osteomuscular: Refiere dolor en la cadera que se exacerba con la actividad física.
14. Neurológico mental: No refiere síntomas.

Examen Físico

1. Signos vitales

PA: 120/70 en brazo derecho, con el paciente sentado, 11:30am

118/70 en brazo izquierdo, con el paciente sentado, 11:30am
FP: 80 pulsaciones por minuto.
FR: 16 respiraciones por minuto.
Temperatura: 37,5 °C
Peso: 58 Kg
Estatura: 1,74 m2
IMC: 19,20 kg/m2, peso normal.

2. Piel

Fototipo cutáneo IV
Normotérmica; con humedad, elasticidad y turgencia acordes a la edad.
Palidez cutáneo-mucosa.
Se evidencian lesiones maculares hipocrómicas a predominio de miembros inferiores bilaterales.
Lesión cicatrizal de 11 cm en flanco derecho.

3. Ojos

Conjuntivas húmedas y pálidas, sin signos de irritación.

Tinte ictérico en escleras.
Córneas claras, transparentes.
Pupilas isocóricas y normoreactivas
Movimientos oculares conservados
Campimetría por confrontación normal
Fondo de ojo: Reflejo naranja presente en ambos ojos, disco óptico de bordes regulares, vasos de
emergencia central, relación AV conservada sin presencia de exudados o hemorragias.
4. Oídos

Pabellón auricular y región mastoidea con forma y aspecto normal, no dolorosos a la palpación.
Prueba de Rinne positiva (CA > CO)
Prueba de Weber: sin lateralizaciones
Otoscopia: Membrana timpánica de apariencia normal en ambos oídos, de textura lisa, delgada,
semitransparente, sin orificio o perforación, con presencia de cono luminoso.

5. Nariz

Fosas nasales permeables, ovaladas y simétricas. Mucosa de humedad normal sin secreciones ni lesiones.
Tabique central
Senos paranasales no dolorosos a la palpación.

6. Boca y faringe

Labios simétricos en reposo y en movimiento, sin desviación de la comisura labial.

Mucosa oral húmeda sin evidencia de lesiones
Lengua alineada, con movimientos conservados, sin desviaciones.
Úvula centrada, normotrófica, sin desviaciones ni alteraciones
Orofaringe húmeda y rosada, con amígdalas normotróficas.

7. Cuello

Movimientos activos y pasivos conservados

Ausencia de adenomegalias palpables
Tiroides no visible ni palpable, no se palpan lesiones quísticas ni induraciones.
Tráquea centrada

8. Respiratorio

Tórax de conformación normal.

Respiración de predominio abdominal, sin tiraje intercostal ni uso de músculos accesorios.
Expansión simétrica en ambos hemitórax (2.5 cm en inspiración máxima).
Sin dolor a la palpación.
Vibraciones vocales presentes en ambos hemitórax.
Sonoro a la percusión.
Ruidos respiratorios presentes y simétricos, con crepitantes en base derecha.

1. Cardiovascular:

PVY +3 cm del ángulo de Louis con seno x presente.

Ápex no visible ni palpable.
Pulsos con ritmicidad, amplitud y frecuencia normal en ambas arterias carótidas, braquiales radiales y
poplíteas.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares y sin soplos.
No hay presencia de R3 o R4.

2. Abdomen

Plano, deprimible y no doloroso a la palpación.

Ruidos hidroaéreos presentes.
No se evidencian organomegalias.

3. Neurológico

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona

Pares craneales indemnes.
Trofismo acorde a la edad y actividad física
Tono muscular normal
Fuerza muscular 5/5
Reflejos 2/5
Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Coordinación motora normal.
Marcha y postura normal.
Lenguaje coherente.