XXXI.

ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA

DEFINICIONES
Hipoxemia
Disminución del contenido de oxigeno en sangre arterial.
Hipoxia
Disminución del contenido de oxigeno que afecta los tejidos periféricos.
Asfixia
Síndrome clínico en el recién nacido debido a la deficiencia general de oxigeno o
insuficiente perfusión de órganos centrales de alta prioridad (cerebro, corazón,
riñones). Fisiopatológicamente se caracteriza por bradicardia, hipoxemia, hipercapnia,
hipotensión y acidosis.
Asfixia Perinatal: es la que se produce en el período perinatal. Puede ocurrir antes
del parto en un 20%, durante el trabajo de parto y el parto en un 70% y en un 10%
luego del nacimiento.
Bienestar Fetal
Son todos aquellos aspectos y condiciones apropiadas del ambiente que rodea al feto,
que permiten su óptimo desarrollo hasta el momento del nacimiento.
Pérdida del Bienestar Fetal
Es un disturbio metabólico causado por la disminución del intercambio feto-materno de
oxigeno que ocasiona hipoxemia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis.
EPIDEMIOLOGIA
 La asfixia perinatal es responsable de cerca de un millón de muertes (19%)
cada año alrededor del mundo.
 La mortalidad perinatal puede ser disminuida en más de un 80% al mejorar los
cuidados de la atención prenatal, del parto y del recién nacido.
 Aproximadamente un 70% de los recién nacidos con signos de asfixia
responden con éxito a la reanimación y sobreviven, y de estos, más de dos
terceras partes muestran ser normales al ser evaluados durante su infancia
temprana.
 En América Latina, la asfixia está entre las 3 principales causas de muerte
neonatal, siendo mayor en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga
más de 5 minutos.

ETIOPATOGENIA
Los mecanismos por los cuales se produce la asfixia perinatal son:
1. Interrupción del flujo sanguíneo a nivel del cordón o placenta: compresión del
cordón, nudo verdadero del cordón, etc.
2. Alteración del intercambio de oxígeno a través de la placenta: hipoxia materna,
hipertensión arterial materna, insuficiencia placentaria.
3. Inadecuada perfusión de la cara placentaria materna: desprendimiento de
placenta.
4. Fracaso en la expansión pulmonar al nacer o en el incremento del flujo pulmonar
o ambos: prematurez, Síndrome de Distres Respiratorio, depresión por drogas,
trauma al nacer entre otros.
CLASIFICACIÓN DE ASFIXIA PERINATAL
Criterios utilizados por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación
Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG) para definir Asfixia Perinatal:
Asfixia Perinatal Moderada
 Puntaje de Apgar menor o igual a 6 a los 5 minutos
 pH de cordón 7.0 - 7.18

Asfixia Perinatal Severa

 Puntaje de Apgar 0-3 a los 5 minutos.
 pH de cordón menor 7.0
 Algún grado de afectación sistémica (Neurológico, Renal, Pulmonar,
Cardiovascular, Gastrointestinal, Metabólico y Hematológico).

Problemas en la práctica clínica con esta definición en nuestro país es la disponibilidad

de gases sanguíneos, por lo que para fines de la clasificación de la severidad se
plantea:
 Puntaje de Apgar a los 5 minutos de 0-3: Asfixia Severa.
 Puntaje de Apgar a los 5 minutos de 4-6: Asfixia Moderada.

Depresión perinatal leve

 Antecedentes de sufrimiento fetal agudo.
 Puntaje de Apgar menor de 6 al minuto y mayor o igual de 7 a los 5 minutos.
 pH de cordón mayor 7.18.

Recuerde:
El término de asfixia perinatal es muy controversial, ya que tiene implicaciones éticas
y legales por lo que hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que se ha demostrado
que solamente en un 6% la asfixia constituye la causa de déficit neurológico (Parálisis
Cerebral Infantil) en la infancia.

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN CONDICIONAR HIPOXIA NEONATAL

Norma 1
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido debe identificar los
factores de riesgo ante-parto o intra-parto que pueden condicionar hipoxia
neonatal.
CUADRO Nº 1. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOXIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO ANTE-PARTO FACTORES DE RIESGO INTRA-PARTO

• Edad materna: menor de 16 y mayor • Ruptura de membranas de más de 18

de 35 años horas.
• Enfermedad hipertensiva inducida por • Trabajo de parto prolongado (más de
el embarazo: Preeclampsia- 24 hrs).
eclampsia • Uso de narcóticos por la madre en las
• Enfermedad materna crónica: renal, últimas 4 horas antes del parto.
tiroidea, diabetes Mellitus, • Parto Pretermino
neurológica, pulmonar, o • Parto instrumental (fórceps)
cardiovascular. • Parto precipitado
• Hipotensión • Alteración de la frecuencia cardiaca
• Uso de drogas (tabaquismo, alcohol, fetal: Bradicardia fetal, Taquicardia
cocaína, otras) fetal
• Infección materna: pielonefritis, cistitis, • Desprendimiento de placenta
vaginitis. • Placenta previa
• Terapia materna con sulfato de • Tetania uterina
magnesio, litio • Prolapso de cordón
• Ausencia de control prenatal • Circulares de cordón
• Embarazo postérmino • Presentación podálica
• Embarazo gemelar • Cesárea de emergencia.
• Hemorragia del segundo o tercer • Uso de anestesia general
trimestre del embarazo. • Inducción y conducción del parto.
• Polihidramnios • Restricción del crecimiento intrauterino.
• Oligohidramnios • Líquido amniótico teñido de meconio
• Anemia o Isoinmunización • Macrosomía
• Muerte fetal o neonatal previa • Corioamnionitis.
• Malformación fetal
• Actividad fetal disminuida.

COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA
Norma 2
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con, debe conocer
las posibles complicaciones secundarias a la asfixia perinatal.
CUADRO Nº 2. COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA PERINATAL

Neurológicas  Edema e infarto cerebral.

 Hemorragia cerebral.
 Perdida de la autorregulación vascular.
 Secreción inapropiada de hormona antidiurética.
 Diabetes insípida.
 Convulsiones
 Coma
 Secuelas neurológicas a largo plazo (parálisis
cerebral infantil).
 Retardo Mental
Cardiopulmonares  Síndrome de Distres respiratorio (consumo de
surfactante).
 Hipertensión pulmonar persistente
 Hemorragia pulmonar
 Neumonitis por aspiración de meconio
 Barotrauma
 Shock cardiogénico.
 Insuficiencia tricuspídea
 Necrosis miocárdica
 Hipotensión
 Bloqueos A-V
 Bradicardia
 Hipertensión.
Renales  Oliguria
 Insuficiencia renal aguda
 Necrosis tubular y medular renal
Gastrointestinales  Enterocolitis Necrozante
 Hemorragia digestiva
Hematológicas/  Trombocitopenia
Hepáticas  Coagulación intravascular diseminada.
 Policitemia
 Anemia
 Leucocitosis transitoria
 Daño vascular endotelial
 Disfunción hepática
 Disminución de factores de coagulación
Metabólicas  Trastornos electrolíticos: hiperpotasemia,
hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,
hiponatremia.
 Hipoglucemia
 Acidosis metabólica.
 Elevación de CPK y DHL
 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA

Norma 3
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido manejado por
asfixia, debe saber que el cerebro es el órgano más vulnerable y susceptible al daño
permanente por asfixia y que estos mecanismos pueden conducir a encefalopatía
hipóxico isquémica.

Recuerde:
La encefalopatía hipóxica isquémica es un síndrome neurológico secundario a las
alteraciones estructurales y bioquímica que provoca la asfixia (hipoxia- isquemia)
en el tejido cerebral.

Norma 4
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido manejado por
asfixia, debe saber que las manifestaciones clínicas dependen del daño neurológico y
es recomendable usar los estadios clínicos de Sarnat para estimar la severidad del
compromiso neurológico.
CUADRO Nº 3. ESTADIOS CLINICOS DE SARNAT
PARAMETRO ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III
(leve) (moderada) (severa)
Nivel de conciencia Hiperalerta e Letargia Estupor o coma
irritable
Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez
Postura Ligera flexión distal Fuerte flexión distal Descerebración
Reflejo de moro Hiperreactivo Débil, incompleto Ausente
Reflejo de succión Débil Débil o ausente Ausente
Función anatómica Simpática Parasimpática Disminuida
Pupilas Midriasis Miosis Posición media
Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras
EEG Normal Alterado Anormal
Duración Menor o igual a 24 De 2 a 14 días Horas o semanas
horas

Recuerde:
El pronóstico del neonato según el estadio clínico de SARNAT es:
 En el ESTADIO I, si las manifestaciones clínicas duran menos de 24 horas o los
recién nacidos no progresan al estadio II, el resultado neurológico es normal.
 En el ESTADIO II, el pronóstico es bueno, sí las manifestaciones clínicas
desaparecen y el EEG es normal al 5to día.
 En el ESTADIO III, presenta alta mortalidad y el 50% de los neonatos que
sobreviven presentan secuelas.
MANEJO TERAPEUTICO
Norma 5
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con Depresión
Perinatal Leve se deberá enviar en alojamiento conjunto con su madre, después de
descartar complicaciones en el neonato, con vigilancia y orientación a la madre en la
identificación de signos de peligro.
Norma 6
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con Asfixia
Perinatal Moderada debe indicar el manejo hospitalario:
PROCEDIMIENTO
1. Hospitalización por 24 - 48 horas después de descartar complicaciones post-
asfixia: Ingreso a sala de recién nacidos o cuidados intermedios según la
condición del neonato, si no se cuenta con las condiciones para su manejo
referirlo a otro hospital de mayor complejidad.
2. Medidas Generales:
 Cabeza línea media
 Posición semifowler mas rossiere.
 Nada por boca por 24 horas
 Iniciar vía oral a las 24 horas de vida con leche materna si la condición clínica
del neonato lo permite y vigilar estrechamente su tolerancia.
 Sonda orogástrica abierta si esta en ayuno.
 Manipulación mínima y cuidadosa
 Control de la temperatura (36.5 -37.5°C).
 Monitoreo de signos vitales: FC, FR, T° y saturación de O2 cada hora hasta
estabilizarse y luego cada 4 horas según evolución.
 Canalizar vena umbilical para toma de gases sanguíneos, aplicar
medicamentos, líquidos endovenosos u otros.
3. Soporte Ventilatorio: Ver capitulo del recién nacido con sepsis.
 Nivel de oxígeno en rangos normales.
 Gases sanguíneos: pH entre 7.35 y 7.45 y CO2 35-45 mmHg.
4. Soporte hemodinámico:
 Mantener hematocrito mayor de 40 %.
 Balance hídrico cada 8 horas.
 Mantener la presión arterial dentro de los límites normales para edad, si es
necesario con apoyo de medicamentos inotrópicos como dopamina y/o
dobutamina, para evitar mala perfusión y mayor daño cerebral y sistémico. ver
capítulo de choque séptico.
5. Manejo de líquidos y electrolitos:
 Restringir aporte de líquidos intravenosos a 60 ml/kg/día para prevenir edema
cerebral, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética e
insuficiencia renal aguda.
 Aporte de electrolitos basales. Ver manejo en capitulo de sepsis neonatal.
 Mantener aporte de glucosa endovenosa a razón de 4-6 mg/kg/min
6. Soporte metabólico:
 Mantener estado acido base normal.
 Mantener niveles de glucosa normales.
7. Uso de antibióticos solo si presenta factores de riesgo para Sepsis.
8. Exámenes de laboratorio y gabinete:
 Hemograma
 Glucemia
 Gases sanguíneos, si hay disponible.
  Electrolitos plasmáticos: sodio, potasio, calcio
 Pruebas de función hepática: TSGO, TSGP, CPK (creatinfosfoquinasa) y DHL.

Norma 7
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con Asfixia
Perinatal Severa debe indicar el manejo hospitalario:
PROCEDIMIENTO:
1. Hospitalización para manejo de complicaciones: ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, si no se cuenta con las condiciones para su
manejo referirlo a otro hospital de mayor complejidad.
2. Medidas Generales:
 Cabeza línea media
 Posición semifowler mas rossiere
 Ayuno mínimo de 72 horas para prevenir enterocolitis necrozante, luego iniciar
la vía oral con leche materna si la condición del neonato lo permite.
 Sonda orogástrica abierta mientras esta en ayuno.
 Manipulación mínima y cuidadosa
 Control de la temperatura (36.5-37.5°c).
 Monitoreo de signos vitales: FC, FR, T° y saturación de O2 cada hora hasta
estabilizarse y luego cada 4 horas según evolución.
 Canalizar vena umbilical para toma de gases sanguíneos, aplicar
medicamentos, líquidos endovenosos u otros.
3. Soporte Ventilatorio: Ver capitulo del recién nacido con sepsis.
 Para mantener el nivel de oxígeno en rangos normales.
 Gases sanguíneos: pH entre 7.35 y 7.45 y CO2 35-45 mmHg.
 Indicación de Ventilación Mecánica: apneas, hipoxemia que no responde a
oxigenoterapia, convulsiones a repetición.
4. Soporte hemodinámico:
 Mantener hematocrito mayor de 40 %.
 Balance hídrico cada 8 horas.
 Mantener la presión arterial dentro de los límites normales para edad, si es
necesario con apoyo de medicamentos inotrópicos como dopamina y/o
dobutamina, para evitar mala perfusión y mayor daño cerebral y sistémico. ver
capítulo de choque séptico.
5. Manejo de líquidos y electrolitos:
 Restringir aporte de líquidos intravenosos a 60 ml/kg/día para prevenir edema
cerebral, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética e
insuficiencia renal aguda.
 Aporte de electrolitos basales. Ver manejo en capitulo de sepsis neonatal.
 Mantener aporte de glucosa endovenosa a razón de 4-6 mg/kg/min
6. Soporte metabólico:
 Mantener estado acido base normal.
 Administrar bicarbonato solo si el pH < 7.20 o clínica evidentemente sugestiva
de acidosis metabólica.
 A dosis de 1-2 mEq/kg/dosis lento y diluido, hasta obtener un valor de
bicarbonato en sangre entre 22-24 mEq/l o desaparición de signos clínicos de
acidosis.
7. Manejo en caso de convulsiones:
 Indicar Fenobarbital a 20 mg/kg/dosis en 20 minutos.
  Si vuelve a convulsionar, continuar con 10 mg/kg/dosis, hasta un total de 40
mg/kg/dosis en 24 horas dosis de impregnación, y después dar 3 a 5
mg/kg/día, dividido en dos dosis como dosis de mantenimiento.
 Si continúa convulsionando: indicar Difenilhidantoina (fenitoína) a iguales
dosis que las referidas para el fenobarbital.
 Si continúa convulsionando: indicar Midazolam en bolos a 0.05-0.15
mg/kg/dosis IV lento en al menos 5 minutos cada 2-4 horas según
requerimientos, si continua convulsionando puede continuarse Midazolam en
infusión continua a 0.01- 0.06 mg/kg/hora IV y requerirá apoyo ventilatorio
por depresión respiratoria (ventilación mecánica).

Recuerde:
Es recomendable descontinuar los anticonvulsivantes antes del alta
hospitalaria, si hay normalidad clínica en las últimas 2 semanas.

8. En caso de edema cerebral:

 Evitar sobrecarga de líquidos.
 No usar agentes para tratar edema cerebral (esteroides, manitol).
 Realizar por lo menos ultrasonido transfontanelar.
 TAC cerebral a la semana de vida (de ser posible).
9. Uso de antibióticos si presenta factores de riesgo para sepsis. Ver capitulo de
sepsis neonatal.
10. Exámenes de laboratorio y gabinete:
 Hemograma
 Glucemia
 Gases sanguíneos.
 Electrolitos plasmáticos: sodio, potasio, calcio
 Pruebas de función hepática: TSGO, TSGP, CPK (creatinfosfoquinasa) y DHL.
 Tiempos de coagulación
 Radiografía de tórax
 EEG
 Otros exámenes según evolución clínica.

Recuerde:
 Se puede apoyar en los marcadores de asfixia (TSGO, TSGO, LDH,
CPK), pero no son específicos.
 En la actualidad no se recomienda la terapia anticonvulsivante con
fenobarbital de manera profiláctica a recién nacidos que han presentado
asfixia neonatal, a menos que se presenten crisis convulsivas frecuentes
o prolongadas.

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO

Norma 8
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con asfixia, debe
conocer los indicadores de mal pronóstico:
1. Asfixia severa y prolongada: Test de Apgar menor de 3 a los 10 minutos de
reanimación.
2. Estadio III de la Clasificación de Sarnat.
 3. Convulsiones difíciles de tratar y prolongadas.
4. Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida.
5. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografía al mes de edad.
6. TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia.
7. Muerte cerebral

Norma 9
El personal de salud responsable de la atención del recién con asfixia severa, con
Apgar bajo y reanimación muy prolongada, se puede observar encefalopatía severa
con coma y se debe considerar el diagnóstico de muerte cerebral basados en los
siguientes criterios:
1. Coma: pérdida de respuesta al dolor, luz y estímulo auditivo.
2. Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3 minutos sin apoyo
ventilatorio o por períodos más cortos si hay hipotensión o bradicardia.
3. Dilatación pupilar sin respuesta a la luz.
4. Tono flácido.

Recuerde:
Si estos signos persisten por más de 24 hrs. y el EEG es plano (en ausencia de
barbitúricos) son confirmatorios de muerte cerebral.

CRITERIOS DE ALTA
Norma 10
El personal de salud responsable de la atención del recién nacido con asfixia, indicará
el alta cuando:
 El recién nacido este en condición estable (sin signos de peligro).
 Con buena succión y alimentándose exitosamente al seno materno.
 Madre con información y conocimiento de signos de peligro y con accesibilidad a la
unidad de salud para su seguimiento.

SEGUIMIENTO DE RECIÉN NACIDO ASFIXIADO

Norma 11
El personal calificado responsable de la atención del recién nacido previo al alta o
egreso, dará las recomendaciones a la madre del neonato manejado por asfixia para
su seguimiento:
1. Referencia preferiblemente en el Hospital o al Centro de Salud en 48-72
horas.
2. Realización de exámenes especiales según condición del neonato:
 Ultrasonido transfontanelar
 Electroencefalograma
 TAC cerebral (de ser posible)
 Potenciales auditivos evocados.
3. Educación a la madre sobre cuando llevar inmediatamente al recién
nacido a la US si presenta un signo de peligro.
4. Valoración por: neurólogo pediatra, oftalmólogo, terapista físico para
recibir terapia de estimulación del desarrollo (estimulación temprana) u
otras si el neonato lo amerita.
5. Recomendaciones de:
 Mantener abrigado al recién nacido con ropa limpia y adecuada al clima,
usar gorro y calcetines sobre todo en zonas frías.
  Alimentarlo con lactancia materna exclusiva a libre demanda (de 8 a 12
veces al día).
 Bañarlo a diario con agua tibia y jabón, debe ser en forma rápida.
 Mantener el cordón umbilical siempre limpio y seco.
6. Promover la asistencia al Centro de salud para la vigilancia del
crecimiento y desarrollo.
7. Aplicación de vacunas según esquema nacional (PAI).
8. Promover la asistencia a las reuniones mensuales de AIN-C.

CITAS BIBLIOGRAFICAS
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Gynecologists, The Apgar Score. Pediatrics Volume 117, Number 4, April 2006.
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3. Ciaravino, Hugo; Capua Nelly Esther, y col. Asfixia Perinatal. Aporte de
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Asociación Española de Pediatría 2008.
5. V. Rebage, S. Ruiz-Escusol, y col. El recién nacido neurológico en nuestro medio
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7. Compagnoni Gilberto, Chiara Bottura, et al. Safety of Deep Hypothermia in
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8. Hany Aly, M.D., Mohamed T. Khashaba, M.D., et al. The Role of Complement in
Neurodevelopmental Impairment following Neonatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. American Journal Of Perinatology/Volume 26, Number 9 2009.