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Fracturas por sobrecarga

(fracturas por fatiga y fracturas
por insuficiencia ósea)
P. Lafforgue

El hueso ha de adaptar permanentemente su estructura y sus capacidades de resisten-

cia a las solicitaciones mecánicas. El desequilibrio entre las fuerzas aplicadas al hueso
y su resistencia mecánica puede conducir a la producción de fracturas denominadas
«por sobrecarga», no traumáticas. Las fracturas de fatiga se observan principalmente
en el entorno militar o deportivo. Se ven favorecidas por una actividad no adecuada
(demasiado intensiva, con material no óptimo) sobre un contexto favorecedor (sexo feme-
nino, cualidades esqueléticas preexistentes mínimas, aporte energético insuficiente, etc.).
Es fundamental la prevención mediante la detección y la corrección de estos factores.
Las fracturas por insuficiencia ósea aparecen sobre una osteopatía fragilizante, la más
frecuente entre ellas es la osteoporosis, de la que pueden ser la primera manifestación.
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Palabras clave: Actividad física; Deporte; Fracturas por sobrecarga; Fracturas de estrés;
Fracturas por fatiga; Osteoporosis

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El efecto positivo sobre el hueso de las cargas mecánicas
■ Fisiopatología 2 se observa dentro de ciertos límites. La superación de las
■
capacidades de resistencia del hueso conlleva, como para
Diagnóstico 2
todo material rígido, la acumulación de microdaños más
Signos clínicos 2
allá de las capacidades de reparación del esqueleto, pre-
Pruebas complementarias 2
ludio de auténticas fracturas microscópicas: las fracturas
Diagnóstico diferencial 2
por sobrecarga.
■ Formas según la topografía 3 Clásicamente, se divide a estas fracturas en fractu-
Miembro inferior 3 ras de estrés o por fatiga, por una parte, y en fracturas
Miembro superior 4 por insuficiencia ósea, por otra. Las fracturas por fatiga,
Tronco y esqueleto axial 4 denominadas a veces también «fracturas de estrés», se
■ Fracturas por fatiga 5 producen como consecuencia de cargas excesivas aplica-
Epidemiología y factores de riesgo 5 das a un hueso normal, mientras que las fracturas por
Topografía 8 insuficiencia aparecen sobre un hueso frágil sometido a
Tratamiento 8 sobrecargas mecánicas banales, normalmente insuficien-
■ Fracturas por insuficiencia ósea 10 tes para provocar lesiones. De hecho, existe un continuum
Epidemiología y factores de riesgo 10 entre estos dos extremos.
Topografía 11 Estos diferentes tipos de fractura por sobrecarga dan
Tratamiento 11 lugar a la aparición rápidamente progresiva de dolores
invalidantes localizados con más frecuencia en el miem-
■ Conclusión 11 bro inferior. Los signos radiológicos pueden faltar o estar
atrasados, en cuyo caso, para el diagnóstico se necesitarán
pruebas de imagen de mayor rendimiento.
Resulta importante el conocimiento de este tras-
torno para poner en marcha la prevención primaria,

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n◦ 3 > septiembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65498-2
E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)
especialmente en los deportistas y en medio militar, y
secundaria, sobre todo porque permite la detección sis-
temática de una osteopatía fragilizante.
 Fisiopatología
El primum movens es la aparición localizada de micro-
lesiones, que suponen la remodelación dirigida de las
lesiones [1] . La multiplicación de estas zonas y el desfase
temporal entre la reabsorción inicial y la osteoformación
que aparecen de forma diferente dejan un período de
tiempo durante el cual existe una rarefacción ósea que
fragiliza aún más el hueso.
A la inversa, una remodelación insuficiente permite
también la progresión en extensión de las microcracks y,
gradualmente, conducir a fracturas, como en todo mate-
rial rígido.
 Diagnóstico
Aunque las fracturas por fatiga y por insuficiencia
ósea aparecen en contextos muy diferentes, comparten
la misma semiología clínica y paraclínica.
Signos clínicos
El paciente experimenta un dolor localizado, por lo
general en el miembro inferior, de aparición rápidamente
progresiva. Este dolor desaparece en reposo y reaparece
al principio con el esfuerzo y después desde el apoyo.
La palpación provoca un dolor bien localizado a la pre-
sión; puede existir inflamación y calor local o incluso un
derrame articular en el caso de las fracturas epifisarias. En
la anamnesis destaca un aumento o modificación reciente
de la actividad física, una intensificación del entrena-
miento y, en general, cualquier exigencia importante del
segmento doloroso. También deben buscarse anteceden-
tes de fracturas antiguas o de sobrecarga que atestiguan
una fragilidad ósea, un antecedente o factores de riesgo
de osteopatía fragilizante o de factores que favorecen la
aparición de fracturas por fatiga, como intensa delgadez
o amenorrea. Con un tratamiento adecuado, se obtiene
la curación en 2-6 semanas. Sin reposo, esta duración es
mucho más larga. Además, determinadas localizaciones
pueden complicarse con una fractura completa, despla-
zada, de retrasos de consolidación o de seudoartrosis.
Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Son normales, aparte de posibles anomalías asociadas a
una osteopatía fragilizante.
Pruebas de imagen
Las radiografías tienen una baja sensibilidad. Son nor-
males durante 2-3 semanas y pueden seguir siéndolo a lo
largo de toda la evolución. Aunque se repitan las radio-
grafías, sólo se objetivan las anomalías en alrededor del
50% de los casos [2] . Los signos dependen del hueso afec-
tado y del carácter predominante cortical o esponjoso
de la fractura [3] . Las formas corticales se observan en las
diáfisis de los huesos largos o tubulares como los meta-
tarsianos. Se manifiestan por una aposición perióstica y/o
un engrosamiento endóstico a los cuales se pueden añadir
a continuación una claridad lineal intracortical, perpen-
dicular a la diáfisis. Con el tiempo, puede aparecer una
imagen clásica de callo. Si persiste la sobrecarga, la frac-
tura puede completarse en las corticales y transformarse
en ocasiones en una fractura completa desplazada. Las for-
mas trabeculares se observan en la pelvis, los huesecillos
del tarso y en las epífisis y metáfisis de los huesos largos.
2 EMC - Aparato locomotor
Se presentan en forma de una banda de osteocon-
densación habitualmente discreta e inconstante. Esta
osteocondensación es la traducción de un callo óseo, lo
que explica su aparición tardía.
En la tomografía computarizada (TC) se observan los
mismos signos que en las radiografías, aunque de forma
más refinada. Es interesante, especialmente en las zonas
en las que la radiografía ofrece un bajo rendimiento, por
ejemplo en el sacro o en el tarso.
La gammagrafía ósea ha tenido y aún tiene un papel
importante en el diagnóstico de las fracturas por sobre-
carga debido a la precocidad de la aparición de las
anomalías. Desde los primeros días, bastante antes de la
aparición de los signos radiográficos, permiten observar
una hipercaptación focal en la zona de la fractura. Un
aspecto lineal o en banda puede ser indicativo, pero hay
que recordar la ausencia de especificidad de una hipercap-
tación en la gammagrafía. También puede mostrar otras
alteraciones óseas y, en el deportista, se pueden observar
hipercaptaciones óseas focales en ausencia de cualquier
sintomatología. Con menos frecuencia, la gammagrafía
puede conducir a error si se realiza en fase muy precoz [4] .
El acoplamiento de cortes gammagráficos (tomografía
computarizada por emisión de fotón único [SPECT]) y
tomográficos en la misma exploración (SPECT/TC) mejora
el rendimiento de la gammagrafía [4] .
En la actualidad, se considera a la resonancia magnética
(RM) como la exploración de referencia para el diagnós-
tico de las fracturas por sobrecarga [2, 3, 5] . Es a la vez más
sensible y más específica que la radiografía estándar, la
TC y la gammagrafía ósea. Además, no expone a radiacio-
nes ionizantes. En fase aguda, muestra de forma precoz
y constante una zona mal limitada de hiposeñal sobre
las secuencias potenciadas en T1, de hiperseñal sobre las
secuencias potenciadas en T2 (preferentemente con satu-
ración de la señal de la grasa), realzada por la inyección
de gadolinio, en el seno de la medula ósea, que demues-
tra una hiperemia o un «edema medular». Al igual que
en el caso de la gammagrafía, en los deportistas son muy
frecuentes las anomalías aisladas, que no son necesaria-
mente patológicas si no se asocian a ningún síntoma [6, 7] .
La fractura es visible en algunas ocasiones en el seno de
la cortical, en forma de una línea de hiperseñal en T1 y
T2, o de la medular, en forma de una línea de hiposeñal
en todas las secuencias, que representa el trazo de frac-
tura y que se observa mejor tras la inyección de medio
de contraste. En las formas corticales, puede existir una
hiperseñal perióstica y de los tejidos blandos en relación
con la zona de edema medular.
La ecografía también se muestra útil para realizar el
diagnóstico de fractura por sobrecarga en ciertas locali-
zaciones corticales y superficiales, como por ejemplo en
los metatarsianos [8, 9] .
Diagnóstico diferencial
En un paciente joven y deportista, se corre el riesgo de
realizar por exceso el diagnóstico de otras lesiones rela-
cionadas con la actividad, sobre todo de tendinitis. Esto
puede llevar a reanudar demasiado rápido la actividad
física y a no descartar los factores favorecedores. En las for-
mas corticales, la aposición perióstica, la hipercaptación
en la gammagrafía y las anomalías de señal medulares en
la RM no son específicas y pueden simular una osteomie-
litis o un tumor óseo primitivo. El contexto de aparición,
el carácter «mecánico» del dolor y, cuando está presente,
la visualización de un trazo de fractura permiten general-
mente evitar otras exploraciones.
A partir de los 50 años, el error es concluir demasiado
rápido en un diagnóstico de trastornos degenerativos
frecuentes, como una tendinitis o artrosis. La presen-
cia de signos radiológicos de artrosis no excluye, por el
contrario, el diagnóstico de fractura por sobrecarga, espe-
cialmente en la rodilla.
 Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

Cada localización tiene sus propias dificultades diag-

nósticas (cf infra).
 Formas según la topografía
Miembro inferior
Pie
“ Punto fundamental Las fracturas por fatiga de los metatarsianos fueron las
primeras fracturas por sobrecarga descritas, ya en el siglo
Cuando se producen cargas mecánicas que sobre- XIX, en los soldados. Se trata habitualmente de una frac-

pasan la capacidad de resistencia del hueso, éstas
pueden dar lugar a fracturas en ausencia de trau-
matismo: fracturas por fatiga cuando se trata de
cargas excepcionalmente elevadas, fracturas por
insuficiencia ósea cuando existe una fragilidad
ósea preexistente.
En ambos casos, el cuadro es el de un dolor
mecánico bien localizado. Los signos radiográfi-
cos suelen estar ausentes en el inicio, por lo que el
diagnóstico se realiza por la gammagrafía ósea, la
TC o, especialmente, la RM.
Estas fracturas aparecen en zonas de hiperexigen-
cia, sobre todo en la pelvis y miembros inferiores.
Puede afectar a territorios de hueso mayoritaria-
mente cortical (diáfisis de los metatarsianos, tibia,
fémur) o trabecular (huesos del tarso, metáfisis y
epífisis de los huesos largos, sacro).
Algunas localizaciones están sujetas a retrasos de
consolidación, seudoartrosis, fracturas completas
y desplazadas que es necesario conocer, ya que el
tratamiento debe ser más intensivo.
El tratamiento se basa ante todo en poner el seg-
mento en reposo. En algunas localizaciones de
riesgo puede estar indicada la cirugía preventiva.
Otros tratamientos (agentes físicos, bifosfonatos)
utilizados en algunas ocasiones de forma empírica
no han demostrado eficacia.
tura cortical típica de la diáfisis, con más frecuencia del
segundo y/o del tercer metatarsiano. Con menos frecuen-
cia, pueden afectar a la base del segundo o del tercer
metatarsiano, especialmente en bailarines [10] , o a las cabe-
zas de los metatarsianos [11] , de diagnóstico más difícil. La
fractura de la base del quinto metatarsiano forma parte de
las fracturas de alto riesgo [12, 13] .
Puede estar afectado cualquiera de los huesos del tarso,
pero principalmente el calcáneo y el escafoides tarsiano.
Aparte del calcáneo, en el que la fractura puede ser visi-
ble en forma de una banda de osteocondensación vertical
u oblicua en el seno de la tuberosidad (Fig. 1), por lo
general es necesaria la realización de pruebas de imagen
complementarias. Para el diagnóstico de la afectación del
escafoides se requiere habitualmente una TC. Además,
debe diagnosticarse cuanto antes, ya que los riesgos de
complicación son frecuentes y las indicaciones quirúrgi-
cas, amplias. Suele situarse en el borde medial del tercio
proximal.
También son posibles las fracturas por sobrecarga de los
sesamoideos.
Fracturas de la tibia
En el deportista, la localización más frecuente es el
borde posteromedial de la tibia. El principal diagnóstico
diferencial es con la periostitis (medial tibial stress syndrome
o shin splints). Esta alteración ocasiona un cuadro clínico
próximo al de las fracturas por fatiga tibiales, con las que
comparten factores favorecedores y circunstancias de apa-
rición [14] . Suele implicar un dolor habitualmente en el

A B
Figura 1.
A. Fractura por insuficiencia ósea del calcáneo: banda de osteocon-
densación perpendicular a la tuberosidad.
B. Imagen por resonancia magnética en T1: doble trazo de fractura
(en la radiografía estándar sólo es visible el trazo superior).
C. Imagen por resonancia magnética STIR (recuperación de la inver-
sión en tiempo corto): doble trazo de fractura con discretas áreas de
hiperseñal perifracturarias.

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)
Figura 2. Fractura por fatiga de la tibia: engrosamiento corti-
cal en el seno del cual se adivina el trazo de fractura.
borde posteromedial de la tibia, a nivel de la unión de los
tercios medio e inferior. El dolor es más progresivo y más
extenso que en las fractura por fatiga y, al menos al ini-
cio, disminuye con el calentamiento y la continuación del
esfuerzo. Las radiografías normales al inicio pueden mos-
trar de forma diferida e inconstante un engrosamiento del
periostio en relación con la zona dolorosa. Si es necesario,
se puede realizar el diagnóstico con una fractura por fatiga
mediante gammagrafía o RM [5, 14] . La gammagrafía es nor-
mal o muestra una hipercaptación lineal a lo largo de la
cara posteromedial de la tibia. En la RM se puede observar
una hiperseñal lineal extensa a una parte y otra de la cor-
tical de la tibia, pero no muestra edema medular franco
como en una fractura por fatiga. Con reposo, la curación
clínica es más rápida que la de una fractura por fatiga.
Las fracturas del borde anterior de la diáfisis son más
graves y requieren un reposo prolongado [12, 13] (Fig. 2).
Las fracturas de las metáfisis inferior o superior son de
tipo esponjoso y se manifiestan por dolor en el tobillo o
en la rodilla (Fig. 3).
Las fracturas longitudinales presentan una semiología
particular [3, 15] ; el dolor se extiende habitualmente a todo
el tercio inferior de la pierna y los signos radiológicos son
discretos. La hipercaptación intensa en la gammagrafía
afecta a todo el tercio e incluso a la mitad inferior de la
tibia, al igual que el edema medular en la RM, lo que puede
conducir a confusión con una infiltración medular séptica
o tumoral.
En la TC se observa la ruptura cortical y la reacción
perióstica en los cortes axiales.
Fracturas del peroné
Tienen buen pronóstico. Se pueden asociar a una frac-
tura por sobrecarga de la tibia.
Fracturas femorales
La localización más frecuente es el cuello del fémur,
que se manifiesta por un dolor inguinal con el apoyo
(Fig. 4). Es importante realizar el diagnóstico con
4 EMC - Aparato locomotor
rapidez para poder instaurar la descarga, ya que este tipo
de fractura, especialmente las del borde superolateral,
puede conducir a una fractura transcervical desplazada.
Las fracturas epifisarias son de tipo esponjoso y suelen
presentar dificultades para el diagnóstico. Las fracturas
por sobrecarga condíleas afectan al cóndilo interno con
mucha más frecuencia que al cóndilo externo. Se ven
favorecidas por los trastornos estáticos, genu varo para
el cóndilo interno, por ejemplo, y la existencia de una
gonartrosis en el mismo compartimento, lo que complica
el diagnóstico, ya que se prefiere el diagnóstico de crisis
aguda gonartrosis. Hay que tenerlo en cuenta ante una
gonalgia mecánica de aparición rápida o ante una apa-
rente exacerbación inexplicada de una gonartrosis. Las
radiografías son habitualmente normales y el diagnóstico
se sospecha ante una hipercaptación en la gammagrafía
y, sobre todo, ante un aspecto en RM de edema medu-
lar en el seno del cual es visible el trazo de fractura. Este
aspecto debe distinguirse del muy similar de la osteone-
crosis denominada «primitiva» del paciente de edad. De
hecho, actualmente se tiene a considerar que esta osteone-
crosis primitiva del paciente maduro, muy diferente de las
osteonecrosis tradicionales, es probablemente una frac-
tura oculta del cóndilo que secundariamente evoluciona
hacia la necrosis [16, 17] .
Las fracturas subcondrales de la cabeza femoral, de
individualización más reciente, plantean las mismas
dificultades. Para su diagnóstico suele ser necesaria la reali-
zación de una RM, ya que las radiografías son inicialmente
normales y la hipercaptación en la gammagrafía no es
específica. Incluso en la RM, el diagnóstico diferencial con
una osteonecrosis o una algodistrofia necesita un lector
experimentado. Su evolución puede complicarse con un
aplastamiento localizado de la cabeza femoral y de una
rápida coxopatía destructiva [18] . Estas fracturas aparecen
sobre un contexto de fragilidad ósea, aunque también se
describen algunos casos en adultos jóvenes y durante el
embarazo y el posparto [19] (Fig. 5).
La afectación de la diáfisis es más rara; atañe esencial-
mente a los corredores de fondo.
Miembro superior
Las fracturas de los miembros superiores son mucho
menos frecuentes y están relacionadas con actividades
específicas.
Las más características son las fracturas del olécranon
que aparecen en los deportes de lanzamiento y el béis-
bol. Con menos frecuencia, se pueden observar fracturas
proximales del húmero, distales del radio, del hueso gan-
choso (deportes de raqueta, golf), incluso de la escápula
(Fig. 6), etc.
Tronco y esqueleto axial
Pelvis
El sacro es una zona expuesta [20] . En su gran mayoría
se trata de fracturas por insuficiencia ósea, pero también
pueden verse en corredores de fondo, en el posparto o tras
radioterapia pélvica. El cuadro es el de un dolor en la nalga
que irradia por la cara posterior del muslo. De hecho, suele
sospecharse de forma errónea una lumbociática. Las radio-
grafías son casi siempre normales y para el diagnóstico
se necesitan pruebas de imagen con más resolución. La
gammagrafía ósea es característica, ya que muestra una
hipercaptación en las dos alas del sacro reunidas por una
hipercaptación horizontal que da un aspecto en alas de
mariposa o en H. En caso de fractura unilateral, la hiper-
captación no presenta ninguna especificidad (Fig. 7A). La
TC puede ser normal al inicio de la evolución y mostrar
posteriormente áreas heterogéneas de osteocondensación
en una o ambas alas del sacro (Fig. 7B). Únicamente la
 Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

A B
Figura 3.
A. Fractura por insuficiencia ósea de la tibia proximal: banda de osteo-
condensación horizontal en el seno del platillo tibial medial.
B. Imagen de resonancia magnética en T1 en la que se observa clara-
mente el trazo de fractura en el seno del hueso esponjoso.
C. Gammagrafía con hipercaptación en los platillos tibiales mediales
(forma bilateral).

visualización del trazo de fractura, paralelo al eje de la Otras

articulación sacroilíaca, permite un diagnóstico de cer-
teza. Así mismo, en la RM, el edema óseo de las alas del
sacro no es específico, por lo que es necesario buscar el
trazo de fractura, como en la TC. Habitualmente la evolu-
ción es buena con el reposo, aunque con menos frecuencia
son posibles una compresión e incluso un déficit radicu-
lar ciático [21] ; en la evolución de la osteoporosis, este tipo
de fracturas se ve agravado por una morbimortalidad no
despreciable [22] .
Pueden estar afectadas una o más ramas del pubis. Los
dolores inguinales pueden orientar erróneamente hacia
una pubalgia o una coxopatía. Por lo general se asocian a
una fractura por sobrecarga del sacro. El trazo de fractura
aparecerá posteriormente en las radiografías. La remodela-
ción ósea, en forma de osteólisis o de un callo exuberante,
puede tomar un aspecto seudotumoral [23] .
Las fracturas por insuficiencia ósea del cotilo o en el ala
ilíaca son mucho más raras (Fig. 8).
Columna vertebral
Las fracturas por fatiga de los pedículos, que conducen
a la clásica lisis ístmica y evolucionan secundariamente
hacia una espondilolistesis, se tratan en otro artículo [24] .
Son frecuentes en la práctica de gimnasia, danza y halte-
rofilia. Las fracturas por fatiga de los cuerpos vertebrales
son excepcionales; antes de realizar el diagnóstico, se
deben llevar a cabo estudios exhaustivos. Las fracturas-
aplastamiento vertebrales de las osteopatías fragilizantes
quedan fuera del ámbito de este artículo.
Las fracturas por fatiga de las costillas se observan sobre
todo en los remeros y en los golfistas. Las fracturas por
sobrecarga del esternón son esencialmente fracturas por
insuficiencia ósea.
 Fracturas por fatiga
Epidemiología y factores de riesgo
Aparecen en personas que reciben un entrenamiento
intensivo que sobrepasa la capacidad de reparación de
las microlesiones del esqueleto. En la práctica, se obser-
van sobre todo en el entorno militar (principalmente en
las primeras semanas de entrenamiento de los nuevos
reclutas) y en el deportivo, sobre todo en los deportes de
resistencia. Están incriminados todos los deportes, salvo
probablemente la natación y el ciclismo, aunque la mar-
cha y las carreras de fondo exponen particularmente a este
tipo de lesión deportiva.
Los factores que favorecen este tipo de accidente inclu-
yen factores intrínsecos ligados a la actividad practicada,
a priori modificables, y factores intrínsecos relacionados
con el individuo, menos accesibles a una posible correc-
ción pero a menudo diagnosticables [25] .
Factores extrínsecos
Aunque ha sido objeto de pocos estudios específicos,
es notorio que un entrenamiento demasiado intensivo
y con una progresión insuficiente, no lo suficientemente

EMC - Aparato locomotor 5

E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)

A B

C D

Figura 4.
A. Fractura por insuficiencia ósea del cuello femoral: banda de osteocondensación discreta perpendicular al cuello femoral.
B. Imagen de resonancia magnética en T1: zona de hiposeñal en la cual se observa el trazo de fractura más oscuro.
C. Imagen de resonancia magnética en T2: zona de hiperseñal en la cual el trazo es perfectamente visible.
D. En la gammagrafía ósea se observa una hiperseñal perpendicular al cuello femoral derecho.

variado, de tiempos de recuperación insuficientes, mate-
riales malos, un terreno duro o accidentado, etc.,
favorecen las fracturas por fatiga. Esquemáticamente, pue-
den observarse dos situaciones: el inicio de una actividad
sostenida en un individuo no entrenado, como es sobre
todo el caso en la incorporación de los reclutas militares,
o un cambio o intensificación del entrenamiento en un
deportista experimentado.
Factores intrínsecos
Por lo general, el sexo femenino expone a un riesgo
1,5-3 veces superior de fracturas de estrés, con incidencias
del 9,2% frente al 3% en el entorno militar y del 9,7%
frente al 6,5% en el deportivo [26] . A igual entrenamiento,
las mujeres presentarán muchas más fracturas de fatiga
que los varones [27] .
En la mayoría de los estudios se encuentra una predispo-
sición esquelética, en forma de una densidad mineral ósea
(DMO) y/o un diámetro algo menor en los estudios caso-
control [28, 29] o prospectivos [30–32] . Esta disminución no
alcanza a veces la significación estadística debido a falta
de potencia estadística [33] , especialmente en el entorno
deportivo, donde los efectos son menos importantes que
en el militar. Sin embargo, a menudo las anomalías son
poco marcadas, y la osteoporosis densitométrica propia-
mente dicha es rara a nivel individual.
La concentración de vitamina D (25-OH-D) es más
baja en los pacientes que han sufrido una fractura de
fatiga [34–36] . Así, un equipo pudo determinar la concen-
tración de la 25-OH-D en muestras séricas extraídas con
anterioridad a la aparición de una fractura de estrés
en 600 mujeres militares estadounidenses víctimas de
fracturas de fatiga y 600 mujeres militares pareadas sin

6 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616
A
B DMO baja, una amenorrea y trastornos del comporta-
Figura 5.
A. Fractura subcondral por sobrecarga de la cabeza femoral en
una embarazada: imagen de resonancia magnética T1: área de
hiposeñal en la cual se observa la línea de fractura.
B. En T2: edema medular (hiperseñal) del conjunto de la cabeza
femoral en el cual se ve el trazo de fractura. También existe un
derrame articular.
fractura. Las mujeres en el quintil superior (promedio
de 49,7 ng/ml) presentaban dos veces menos fracturas de
estrés que las que se encontraban en el quintil inferior
(13,9 ng/ml) [34] . En un ensayo aleatorizado controlado, la
administración de 800 UI de vitamina D y 2 g de calcio
diarios disminuyó la incidencia de fracturas de estrés un
20% [35] . En un estudio caso-control, por el contrario, las
fracturas por fatiga no se asociaron a niveles bajos de vita-
mina D, pero sí a niveles más altos de parathormona (PTH)
y una menor DMO del cuello femoral [36] .
En el mismo orden de ideas, la aparición de fracturas de
fatiga fue más importante en corredores que consumían
pocos productos lácteos, con una reducción del riesgo de
62% por cada taza de leche suplementaria [37] .
Entre los factores de riesgo, también se encuentran [25] :
• factores hormonales: la amenorrea y una anticoncep-
ción con progestágenos aumentan el riesgo; la pubertad
tardía lo reduce;
• factores relacionados con el modo de vida: tabaquismo,
una peor condición física inicial;
EMC - Aparato locomotor
Figura 6. Fractura por fatiga de la escápula (dolor agudo y
sensación de crujido tras un período de dolores de esfuerzo).
• factores antropométricos: la delgadez, una talla mayor,
una masa muscular menor, la edad superior a 25 años
favorecen las fracturas de estrés. Por el contrario, las
fracturas por fatiga son relativamente raras en el niño;
• factores locales: determinadas conformaciones del pie
o del acetábulo pueden favorecer las fracturas de estrés
en esas localizaciones [38, 39] . Una dismetría de los miem-
bros inferiores favorecerá la aparición de fracturas de
fatiga de la tibia y del fémur.
De hecho, todos estos elementos son más o menos mar-
cados, a menudo intrínsecos. Sigue siendo difícil detectar
de forma simple a los candidatos a una fractura por fatiga,
aunque esto abre perspectivas en términos de prevención.
Tríada de la atleta
Una entidad denominada «tríada de la atleta femenina»
ha recibido una atención particular. Se constató que una
miento alimentario eran frecuentes en las mujeres que
practicaban deporte de alto nivel, a menudo estaban aso-
ciados entre sí y que favorecían la aparición de fracturas
por estrés, así como probablemente otras lesiones muscu-
loesqueléticas. Estos tres elementos se han denominado
la tríada de la atleta. Recientemente, el American College
of Sports Medicine ha actualizado la definición de la
tríada [40] . Los términos osteoporosis, amenorrea y trastor-
nos del comportamiento alimentario han sido sustituidos
por las nociones menos restrictivas de DMO baja para
la edad (Z-score), de trastornos menstruales y de aportes
energéticos insuficientes. Este último elemento se consi-
dera el más importante de la tríada, ya que conduciría a los
otros dos. De hecho, es este elemento y no el simple exceso
de ejercicio el que altera el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
y conduce a una situación general de hipercatabolismo, y
ambos favorecen la resorción ósea [40, 41] . Se trata de una
insuficiencia de aporte calórico en relación a la energía
consumida, lo que puede producirse por falta de atención,
ser intencional (para conseguir un peso determinado, una
silueta ideal) o ser patológica. La prevalencia de cada uno
de los elementos de la tríada varía entre los diferentes
estudios, en función de las definiciones utilizadas y de las
poblaciones evaluadas. Existe acuerdo en reconocer que la
tríada completa es poco frecuente (1-3%), pero que alrede-
dor del 50% de las mujeres atletas presenta al menos uno
de los tres elementos. Las proporciones aumentan en los
deportes con fuerte demanda energética y cuando se busca
la delgadez, es decir, en los deportes de resistencia [41, 42] .
7
E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)
A progresivo.
B minimizar o incluso acoger bien en el medio deportivo.
Figura 7.
A. Fractura por insuficiencia ósea del sacro: hipercaptación
característica «en H» en la gammagrafía. Obsérvese una hiper-
captación de T11 debida a una fractura osteoporótica asociada.
B. En la tomografía computarizada se observa una ruptura de la
cortical anterior de las alas del sacro y una zona heterogénea en
cada ala del sacro.
Topografía
Las fracturas por fatiga son en su mayoría de tipo cor-
tical. Su topografía está íntimamente unida al tipo de
carga específica impuesta por la actividad. Si se toman
todos los deportes en conjunto, las principales topogra-
fías son, por orden de frecuencia decreciente, la diáfisis
tibial (40-70%), los metatarsianos (10-30%), a continua-
ción el fémur, las costillas, la pelvis, los huesos del tarso,
etc. [43] . Como mecanismo pueden intervenir preferente-
mente los impactos en el suelo (diáfisis tibiales y femorales
en los corredores, por ejemplo), las tracciones muscula-
res (ramas púbicas o huesos que no soportan carga, por
ejemplo) o una mezcla de ambas.
Es habitual distinguir las fracturas de estrés «de bajo» o
«de alto riesgo». En estas últimas, el diagnóstico debe rea-
lizarse con rapidez y se deben tratar enérgicamente, ya que
8 EMC - Aparato locomotor
presentan riesgos mucho más importantes de progresión
hacia una fractura completa, de retraso de consolidación y
de complicaciones [12, 13] . Estas fracturas de alto riesgo son
por lo general las denominadas «de tensión» en relación a
un mecanismo de compresión. Más específicamente, son
las del borde superior del cuello femoral, del borde ante-
rior de la diáfisis tibial en su tercio medio, del quinto
metatarsiano, del escafoides tarsiano. En el miembro supe-
rior, la única localización de alto riesgo es el olécranon.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Desde luego, es el aspecto esencial. Lo más importante
es eliminar o reducir los factores de riesgo. Estas medi-
das se basan en la experiencia y la lógica; muy pocas de
ellas han sido evaluadas con rigor [25] . Prácticamente casi
todos los estudios se han realizado en entorno militar y en
mujeres. A pesar de todo, parece que los resultados se pue-
den extrapolar razonablemente a los varones y al entorno
civil.
Entre los factores extrínsecos, se puede intentar mejorar
el material. Por ejemplo, el uso de ortesis plantares o de
suelas amortiguadoras parece reducir algo la frecuencia
de las fracturas por fatiga en los reclutas militares. Sim-
plemente aligerando el uniforme de combate (9,4 kg en
lugar de 12,1 kg) durante el entrenamiento ha permitido
reducir la incidencia de fracturas de fatiga del 18,3 al 8%
durante la instrucción de las reclutas femeninas del ejér-
cito israelí [44] . Es preferible correr sobre un suelo blando
y regular, con buen calzado, y que el entrenamiento sea
Sólo son modificables algunos factores intrínsecos. Se
ha visto que los aportes cálcicos óptimos tienen un efecto
positivo sobre la DMO en el deportista. Un ensayo con-
trolado aleatorizado con doble anonimato mostró que la
administración diaria de 2 g de calcio y 800 UI de vitamina
D reducía un 20% la incidencia de fracturas de estrés en
relación al placebo en el entrenamiento de las reclutas
femeninas del ejército estadounidense [35] .
El American College of Sports Medicine se ha pronun-
ciado claramente sobre la tríada de la atleta femenina [40] .
El tratamiento se basa sobre todo en la educación de las
atletas, de su familia, de los directivos deportivos, para
hacerles tomar conciencia de la necesidad de una alimen-
tación adecuada y del valor de alerta de la dismenorrea. De
hecho, la delgadez y la anomalías menstruales se suelen
Sin embargo, en la actualidad no existe ningún trata-
miento farmacológico de la tríada. En particular, el uso de
estrógenos-progestágenos no es suficiente para corregir la
DMO [40, 41, 45] .
Un equipo intentó probar la administración preven-
tiva de bifosfonatos al inicio del entrenamiento de los
soldados jóvenes. En este ensayo controlado aleatorizado
doble ciego se comparó la administración de risedronato
30 mg/d durante 10 días y después una vez a la semana
durante 3 meses, frente al placebo. Este estudio se vio alte-
rado por la suspensión prematura de muchos tratamientos
tras una campaña mediática, aunque, incluso en los que
habían tomado el tratamiento, el bifosfonato no mostró
ningún efecto preventivo ni se llegó a observar una ten-
dencia a la disminución de las fracturas por fatiga en el
grupo risedronato [46] , de lo que se plantea la cuestión
de la pertinencia de esta estrategia. El uso de fármacos
de larga persistencia en pacientes jóvenes es un primer
problema. Por otra parte, el hecho de bloquear la remo-
delación ósea parecería lógico si se admite el papel de
una reabsorción (momentáneamente) demasiado impor-
tante para la capacidad de formación ósea. Sin embargo,
la ausencia de reparación dirigida de las microcracks podría
también favorecer su extensión hacia macrocracks y pos-
teriormente en fracturas clínicas. En modelos animales se
 Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616
A B
C D
ha observado la ausencia de efecto preventivo, incluso un
efecto negativo de los bifosfonatos sobre los microdaños
inducidos por la fatiga [47, 48] .
Tratamiento curativo
Se basa más en la experiencia clínica que en pruebas
científicas.
Tratamiento convencional
Al igual que en cualquier fractura, el reposo suficiente
es el componente esencial del tratamiento, que depen-
derá de la importancia de la fractura (generalmente será
quirúrgico cuando la lesión es completa o amenaza en
convertirse en completa) y de la localización, sobre todo
respecto al bajo o alto riesgo de complicaciones [12, 13] .
La mayoría de las fracturas son de bajo riesgo y son
indicación de reposo durante 4-8 semanas. La importan-
cia del reposo varía en función de los objetivos deportivos
del atleta y se basa en el dolor. Una restricción de activi-
dad con el objeto de no producir ningún dolor permitirá
acortar el período de inactividad, pero se puede tolerar
un dolor moderado, en cuyo caso la curación es más
tardía. Las fracturas de las ramas púbicas requieren un
reposo más estricto y de mayor duración, al igual que
las de la vertiente inferointerna del cuello femoral, en
EMC - Aparato locomotor
Figura 8.
A. Fractura por insuficiencia ósea del ala
ilíaca izquierda: en la radiografía inicial se
observa (a posteriori) una línea clara obli-
cua.
B. La radiografía realizada algunos días
más tarde muestra un arrancamiento del
fragmento distal.
C. Hipercaptación intensa de la zona frac-
turada en la gammagrafía.
D. La tomografía computarizada confirma
la fractura y la ausencia de tumor.
este caso con necesidad de un control de la consolidación
radiológica antes de reanudar la práctica deportiva.
El manejo terapéutico de las fracturas de alto riesgo
debe ser enérgico. La prohibición del apoyo debe ser total
e inmediata desde el diagnóstico de fractura de la ver-
tiente superoexterna del cuello femoral; se aconseja la
fijación mediante tornillos percutáneos. Se puede inten-
tar un tratamiento conservador con ausencia de apoyo
con una férula durante 3-6 meses. Los ultrasonidos y la
electroestimulación pueden ser útiles. En caso de retraso
de la consolidación, o de entrada si existe un trazo de
fractura claro, se aconseja un enclavado centromedular,
lo que permite la vuelta a la actividad en unos 2 meses.
Las mismas reglas se aplican a las fracturas de la base del
quinto metatarsiano. En este caso, la cirugía consistirá
en fijación con un tornillo percutáneo. El tratamiento,
conservador o quirúrgico, de las fracturas del escafoides
tarsiano es objeto de debate. En un metaanálisis se obtuvo
la conclusión de que el reposo con autorización del apoyo
ofrecía malos resultados y que existía una equivalencia
o una ligera superioridad del reposo con prohibición de
apoyo respecto al tratamiento quirúrgico (96 y 82% de
buenos resultados, respectivamente) [49] . La inmoviliza-
ción se debe realizar mediante férula durante 4-6 semanas,
seguidas posteriormente de restricción de apoyo durante
9
E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)
algunas semanas. El tratamiento quirúrgico puede estar
indicado de entrada, especialmente en caso de fracturas
completas, con afectación de las dos corticales, de ahí el
interés de la TC para algunos autores. En resumen, en
estas fracturas de alto riesgo, el tratamiento quirúrgico
está indicado en caso de fracaso (retraso de consolidación)
del tratamiento conservador, de entrada en caso de frac-
tura «amenazante» según criterios radiológicos o en caso
de fuerte demanda para acortar el período de ausencia de
actividad.
Por supuesto, en las fracturas desplazadas estarán indi-
cados sus tratamientos ortopédicos respectivos.
Durante la fase de reposo, se aconseja continuar con
actividades físicas para el mantenimiento de los otros seg-
mentos. En todos los casos, la vuelta a la práctica de las
actividades físicas debe ser progresiva e indolora para evi-
tar una recidiva precoz.
Otras terapéuticas
• Agentes físicos: algunos tratamientos ensayados en el
tratamiento de los retrasos de consolidación fractura-
ria se han probado también en las fracturas por fatiga.
En un estudio abierto, el uso de ultrasonidos pulsados
permitió una consolidación de las fracturas tibiales de
bajo riesgo sin detener la práctica deportiva [50] , aun-
que en un ensayo controlado aleatorizado no se observó
ninguna eficacia [51] . En algunas series abiertas también
se han utilizado ondas de choque [10, 52, 53] . En algunos
casos, la curación clínica parecía más rápida. El bajo
número de observaciones y la ausencia de grupo con-
trol impide extraer cualquier conclusión. En un ensayo
aleatorizado realizado con una muestra pequeña, el uso
de campos eléctricos asociado al reposo no aceleró la
consolidación de las fracturas tibiales de bajo riesgo [54] .
• Bifosfonatos: cinco atletas que presentaban una frac-
tura de estrés de la tibia fueron tratados mediante una
perfusión de 30 mg de pamidronato seguido de cuatro
perfusiones semanales de 60 o 90 mg de pamidronato,
es decir, dosis bastante importantes [55] . El dolor des-
apareció en 48-72 horas en cuatro de ellos, que no
perdieron ningún entrenamiento, y en 5 semanas en
el quinto. No obstante, estos espectaculares resultados
requieren confirmación. Aunque los bifosfonatos no
parecen tener efectos perjudiciales sobre el proceso de
formación del callo óseo en las fracturas clásicas, por el
contrario reducirían el proceso de remodelación ósea
en la zona de la fractura y, por lo tanto, la consoli-
dación ósea de las fracturas de estrés inducidas en los
animales [56] .
 Fracturas por insuficiencia
ósea
Epidemiología y factores de riesgo
La osteoporosis es en gran medida la etiología domi-
nante de las fracturas por sobrecarga. Éstas también se
observan en la evolución del raquitismo y de la osteo-
malacia. De hecho, pueden aparecer en la evolución
de cualquier osteopatía fragilizante, como el hiperpara-
tiroidismo primario o la diabetes fosfatada (raquitismo
hipofosfatémico familiar), por ejemplo.
Así, se deben sospechar en personas de más edad
(teniendo en cuenta que los jóvenes no están exentos
de osteopatías fragilizantes) con un diagnóstico previo de
osteopatía fragilizante o que presenten factores de riesgo.
No obstante, la fractura suele ser la primera manifestación,
en cuyo caso conduce sistemáticamente a una búsqueda
de la fragilidad ósea, sobre todo mediante una densitome-
tría ósea.
En algunas ocasiones, la fragilidad ósea está, por el con-
trario, producida por una enfermedad osteocondensante;
éste es especialmente el caso de la fluorosis. La aparición
10
“ Punto fundamental
Las fracturas de fatiga se observan principalmente
en el ejército en los nuevos reclutas y en los atletas,
especialmente en los deportes de resistencia con
impacto (carrera de fondo, por ejemplo).
Los factores favorecedores intrínsecos son el sexo
femenino, huesos inicialmente menos densos o
menos gruesos, trastornos menstruales, apor-
tes energéticos insuficientes («tríada de la atleta
femenina»), niveles más bajos de vitamina D, etc.
Los factores extrínsecos son sobre todo un entre-
namiento demasiado intensivo y material no
óptimo.
La prevención juega un papel fundamental,
mediante la detección y la corrección de los facto-
res favorecedores modificables.
Las fracturas por insuficiencia ósea se observan
en pacientes por regla general de más edad, que
presentan una osteopatía fragilizante de la que la
fractura puede ser la circunstancia de presenta-
ción.
Todas las osteopatías fragilizantes pueden cau-
sarla; la más frecuente es la osteoporosis.
Paradójicamente, el tratamiento a largo plazo con
bifosfonatos podría favorecer la aparición de un
tipo particular de fracturas subtrocantéreas.
En este caso, también es fundamental la preven-
ción, mediante el tratamiento de la osteopatía
causal.
de las fracturas por sobrecarga de los miembros inferiores
era un efecto adverso clásico del tratamiento por flúor de
la osteoporosis.
Recientemente se ha puesto de manifiesto una forma
clínica: las fracturas atípicas del fémur que aparecen
durante el tratamiento con bifosfonatos [57, 58] . Se trata de
fracturas subtrocantéreas o diafisarias que aparecen de
forma espontánea en pacientes osteoporóticos tratados a
largo plazo con bifosfonatos. Este tipo de fractura es en sí
mismo poco frecuente pero posible durante la evolución
de la osteoporosis. Únicamente las fracturas denominadas
«atípicas» son supuestamente favorecidas por los bifos-
fonatos. Sus características son la zona donde aparecen,
subtrocantérea o diafisaria, y el trazo de fractura perpendi-
cular a la cortical o de bisel corto, que aparece en una zona
de engrosamiento de la cortical. Antes de la fractura com-
pleta existen pródromos, del tipo de dolores mecánicos
del muslo. En este estadio, en los estudios radiológicos se
pueden observar los signos clásicos de fractura por sobre-
carga cortical del fémur: engrosamiento localizado periós-
tico y endóstico en las radiografías, hipercaptación loca-
lizada en la gammagrafía, anomalías de señal en la RM.
No se ha demostrado la responsabilidad directa de los
bifosfonatos. No obstante, existe una sospecha fundada
por el carácter particular de estas fracturas atípicas y por
el hecho de que su incidencia aumenta en los pacien-
tes tratados por bifosfonatos en estudios casos-control
bien realizados. La gran mayoría de estas fracturas se
ha descrito con el alendronato y con tratamientos de
larga duración. La explicación que se avanza es una inhi-
bición demasiado importante de la remodelación ósea,
que impide la reparación fisiológica de las microlesio-
nes óseas. El tratamiento de las formas no desplazadas
no está bien sistematizado. Algunos autores aconsejan
un enclavamiento preventivo debido al riesgo elevado de
fractura completa, aunque se han comunicado casos de
curación con un tratamiento con teriparatida o ranelato
EMC - Aparato locomotor
 Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616
de estroncio. El tratamiento de las formas desplazadas es
evidentemente quirúrgico; son frecuentes los retrasos de
la consolidación.
Topografía
Las fracturas por insuficiencia ósea aparecen principal-
mente en zonas de hueso esponjoso. Afectan, por orden de
frecuencia, a la pelvis, especialmente el sacro, a menudo
en asociación a afectación de las ramas púbicas, el cuello
femoral, la tibia proximal o distal [59, 60] . En este contexto
se observan también fracturas epifisarias (cabezas de los
metacarpianos, cabeza del fémur, cóndilos femorales) y
de los pequeños huesos del tarso, sobre todo de la tubero-
sidad del calcáneo.
Tratamiento
La prevención por el tratamiento de las osteopatías
fragilizantes es una medida de sentido común, incluso
aunque ningún estudio haya evaluado el papel de los tra-
tamientos antiosteoporóticos ni del calcio y de la vitamina
D específicamente en este tipo de fracturas.
En caso de fractura instaurada, los principios terapéu-
ticos son los descritos para las fracturas por fatiga. La
restricción parcial o total del apoyo es la medida más
importante y habitualmente permite una curación clínica
en algunas semanas. Se pueden utilizar los analgésicos,
aunque el dolor al apoyar es un buen signo y el hecho
de enmascararlo puede incitar a los pacientes a respetar
menos el reposo. En ocasiones se utilizan los bifosfonatos
i.v. pero sin que exista prueba de su eficacia. Al menos,
pueden tener una acción positiva sobre la osteoporosis
subyacente.
Algunos casos rebeldes de fractura del sacro se pue-
den beneficiar, como en las fracturas vertebrales, de una
cementoplastia («sacroplastia») [61] . Las indicaciones son
raras y la técnica está poco difundida.
 Conclusión
A pesar de que sus contextos de aparición son bas-
tante diferentes, las fracturas de fatiga y por insuficiencia
ósea tienen una presentación clínica y paraclínica común.
Ante un dolor localizado y de carácter mecánico, a
menudo sin anomalía radiológica, el error sería concluir
demasiado apresuradamente que se trata de una tendinitis
en el deportista o de artrosis en pacientes ancianos. Así, un
diagnóstico correcto permite una curación rápida, evita
el paso a una fractura completa en las localizaciones de
riesgo y permite tomar medidas preventivas, ya sea corre-
gir los errores del entrenamiento o de material en depor-
tistas y militares o descartar una osteopatía fragilizante
cuando se está ante una fractura por insuficiencia ósea.
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Aparato locomotor