Vous êtes sur la page 1sur 2

HISTORIA CLÍNICA 

  
  
Nombre._______________________________________ 
Sexo.  M (  )­ F (  ).                            Edad_____________ 
Dirección;___________________________________________________ 
Teléfono;__________________   Ocupación;_______________________ 
Depende de;_________________________________________________ 
Nombre y dirección de mi Médico;________________________________ 
___________________________________________________________ 
¿Cuál es su principal Trastorno?________________________________ 
En las siguientes preguntas, escriba Si o No, según corresponda. 
  
1.­ ¿Padece alguna enfermedad?……………………………………………  (   ) 
2.­¿Se halla en atención medica actualmente?.......................................... (  ) 
¿Qué enfermedad padece?_____________________________________ 
3.­¿Ha padecido alguna enfermedad grave?.............................................. (  ) 
4.­¿ha sido hospitalizado por alguna enfermedad?.................................... (  ) 
  ¿Cuál?_____________________________________________________ 
5.­¿Padece enfermedad del corazón?:……………………………………… (   ) 
De que tipo________________________________________________ 
6.­¿Padece enfermedades respiratorias?.................................................. (   ) 
Cual______________________________________________________ 
7.­ Enfermedades nerviosas………………………………………………….. (   ) 
Cual________________________________________________________ 
8.­ Enfermedades de huesos o músculos…………………………………..  (   ) 
Cual________________________________________________________ 
9.­ ¿Enfermedades digestivas?..................................................................... (   ) 
Cual__________________________________________________________ 
10.­ ¿Enfermedades renales?.....................…………………………………….(  ) 
11.­¿Diabetes?...............................................................................................(   ) 
De que tipo.___________________________________________________ 
12.­¿Enfermedades vasculares?................................................................... (   ) 
Cual­_________________________________________________________ 
Observaciones__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________ 
Rx. descripción 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________ 
Examen General. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________ 
Examen oral. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________ 
Laboratorio. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________ 
Diagnóstico y Tratamiento. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________ 
  
Comentarios. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________ 
Acepto condiciones de manejo y tratamiento de (el­la) paciente quien responde a 
nombre de ____________________________________________________ 
quien será atendido por el Cd. Noé Medrano V. 
Asimismo si se presentare alguna adversidad que no correspondiere al manejo 
quirúrgico y bajo los riesgos del padecimiento;  deslindo de cualquier responsabilidad 
legal de lo que se pudiese presentar trans­operatorio o pos­operatorio,  en caso de que 
se presentase el caso de hospitalización, el cargo y responsabilidad corre a riesgo de la 
persona responsable del paciente y de lo que resulte del caso descrito. 
  
  
______________________                                    _______________________ 
Responsable nombre y firma.                                 Cd. Noe Medrano Vizuet. 

Vous aimerez peut-être aussi