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CASO CLÍNICO
a
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
b
Servicio de Traumatologı́a y Cirugı́a Ortopédica, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
c
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
d
Sección de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
Caso clı́nico
0001-6519/$ - see front matter & 2007 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.01.003
ARTICLE IN PRESS
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Figura 1 (A) Aspecto clinicorradiológico de la artritis temporomandibular y de la adenitis tuberculosa. Nótese la importante
tumefacción preauricular pero el escaso eritema de la piel adyacente. (B) Imagen de la adenectomı́a. TAC cervical: (C) Imagen de la
monoartritis temporomandibular (flecha). (D) Adenopatı́as cervicales bilaterales. Con flecha se señala la adenopatı́a más
significativa, que fue la elegida para la realización de la adenectomı́a diagnóstica.
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Figura 2 Estudio microscópico de la pieza de adenectomı́a. Tinción con hematoxilina-eosina. (A) Visión global con zonas de caseum
y necrosis, células gigantes multinucleadas y granulomas necrotizantes. (B) Detalle de una célula gigante multinucleada. (C) Detalle
de un granuloma necrotizante.
especialmente cuando además son manifestaciones con afectación de los planos fasciales y musculares
inusuales. adyacentes9. La búsqueda radiológica de signos pulmonares
Varias hipótesis explicarı́an su patogenia a nivel tempo- compatibles también suele ser negativa1. La prueba de
romandibular: contaminación directa desde tejido gingival intradermorreacción a tuberculina suele ser evocadora en
o faringoamigdalino por ingesta de productos lácteos o un 50% de los casos, aunque no definitiva2.
heridas, foco otógeno contiguo, diseminación hematógena Existen unos criterios de positividad a infección por
pulmón, o mecanismo inmunomediado por células T, micobacterias ante masas o infecciones de más de un mes
involucrándose la Heat Shock Protein (HSP) de 65 kD de evolución10:
(kilodaltons) de las micobacterias como antı́geno
(estructuralmente similar en un 50% a otra de mamı́feros,
presente en articulaciones sinoviales inflamadas), junto con
Cultivo positivo para micobacterias a partir del material
de biopsia.
citoquinas como la IL-1B, reflejo de la respuesta defensiva
inflamatoria4–7.
Visualización directa o estudio de reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) positivo para micobacterias a partir
El inicio de los sı́ntomas es insidioso: espasmo muscular
de material de biopsia.
nocturno, derivando a tumefacción articular blanda y
elástica, caracterı́sticamente sin eritema, con edema y
Inflamación granulomatosa con necrosis caseificante.
que conduce a atrofia muscular periarticular precoz, severa
y localizada. Posteriormente se producirán fenómenos La PAAF 21–25 gauge tiene alta especificidad (497%) pero
necróticos destructivos desestructurantes articulares8. Las baja sensibilidad (20–70%) aunque con aguja gruesa de 19
adenopatı́as cervicales acompañantes son inespecı́ficas en gauge parece aumentar hasta el 74,8%11,12.
fases iniciales, desarrollando posteriormente desde una El cultivo es positivo en un 25%, siendo difı́cil reunir los
hipodensidad central con realce periférico grueso e irregular tres criterios, recibiendo el paciente ineficaces y perjudi-
hasta microcolecciones o francos senos purulentonecróticos ciales tratamientos consecuentemente10.
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Realizarı́amos biopsia ante la negatividad de las 3. Wu H, Wang QZ, Jin Y. Tuberculosis of the temporomandibular
pruebas y en espera de cultivo para no retrasar el joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
tratamiento. En nuestro caso, ésta incluirı́a un amplio 1998;85:243.
abordaje articular para obtener suficiente material de la 4. Prasad KC, Sreedharan S, Prasad SC, Chakravarthy Y. Tubercu-
cápsula articular para estudio histológico y nuevo cultivo, losis of the temporomandibular joint and parotid secondary to
siendo conservadores para evitar limitaciones funcionales tuberculous otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;
137:974–5.
de la articulación, constituyendo conflicto de intereses8.
5. Adachi N, Matsumoto S, Tokuhisa M, Kobayashi K, Yamada T.
La existencia de adenopatı́as sospechosas y la indemnidad Antibodies against mycobacterial antigens in the synovial fluid
radiológica articular nos indujo a realizar una adenectomı́a of patients with temporomandibular disorders. J Dent Res.
como paso previo al abordaje articular, decisión clave 2000;79:1752–7.
para el diagnóstico y que permitió tratamiento tubercu- 6. Anderton SM, Van der Zee R, Noordzij A, Van Eden W.
lostático, preservando la integridad anatomofuncional Differential mycobacterial 65 kDa heat shock protein T cell
articular. La respuesta al tratamiento médico es buena epitope recognition alter adjuvant artritis-inducing or
tanto a nivel ganglionar como articular, si éste se instaura protective immunization protocols. J Immunol. 1994;152:
precozmente, antes de aparecer destrucción significati- 3656–64.
7. Harper RP, Kerins CA, Mc Intosh JE, Spears R, Bellinger LL.
va3,8,13. Reservamos la cirugı́a para secuelas destructivas
Modulation of the inflammatory response in the rat TMJ with
articulares. Si existe necrosis intensa o desestructuración
increasing doses of complete Freund’s adjuvant. Osteoarthritis
articular, se resecarı́an los fragmentos que interfirieran en Cartilage. 2001;9:619–24.
su movilidad, pudiendo realizarse incluso sinovectomı́a 8. Soman D, Davies SJ. A suspected case of tuberculosis of the
amplia, fusión articular o condilectomı́a, según proceda en temporomandibular joint. Br Dent J. 2003;194:23–4.
cada caso4. Si existiera empiema articular o periarticular se 9. Lee Y, Park KS, Chung SY. Cervical tuberculous lymphadenitis:
drenarı́a quirúrgicamente2. También creemos indicada la CT findings. J Comput Assist Tomogr. 1994;18:370–5.
adenectomı́a si existe un componente de abscesificación, 10. Kanlikama M, Mumbuc- S, Bayazit Y, Sirikc- i A. Management
debiéndose incluir la piel subyacente si existe fistulización strategy of mycobacterial cervical lymphadenitis. J Laryngol
activa o ésta va a ser inminente para evitar cicatrices Otol. 2000;114:274–8.
11. Baek CH, Kim SI, Ko YH, Chu KC. Polymerase chain reaction
inestéticas10–14.
detection of Mycobacterium tuberculosis from fine-needle
aspirate for the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis.
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Cervical tuberculous lymphadenopathy: Changing clinical pat- F, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in
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