Universidad Autónoma de Guadalajara

Campus Tabasco
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN

DATOS GENERALES.

FECHA:

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE:

DIRECCION:

EDAD: SEXO: FECHA Y LUGAR NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION:

MOTIVO DE LA CONSULTA :

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

( ) SOBREPESO U OBESIDAD ( ) HIPERTRIGLICERIDEMIA ( ) ALCOHOLISMO

( ) PROBLEMAS CARDIACOS ( ) HIPERCOLESTEROLEMIA ( ) ASMA

( ) DM T1 ( ) HIPERURICEMIA O GOTA ( ) CALCULOS BILIARES

( ) DM T2 ( ) INSUF. RENAL ( ) CIRROSIS

( ) HTA ( ) ENFERMEDADES ( ) ANEMIA

( ) CANCER RESPIRATORIA ( ) OTRAS:____________

( ) ENFERMEDADES MENTALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PROBLEMAS ACTUALES.-

DIARREA: _____ HIPERTRIGLICERIDEMIA _____ GASTRITIS:____ ULCERA:_____ SOBREPESO ______

OBESIDAD _____ NAUSEAS: ____ VOMITO: ____ COLITIS:____ DM 1_____ DM2 _____
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HIPERCOLESTEROLEMIA____ ANEMIA ______ ANOREXIA NERVIOSA _______ BULIMIA NERVIOSA _______

SURGIMIENTO DE LA ENFERMEDAD:______

sedentarismo._______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA:___

HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE:________________________________________

TOMA ALGUN MEDICAMENTO ___ CUAL?_______

TOMA: LAXANTES________ DIURETICOS__________ ANTIACIDOS___________ANALGESICOS______________

LE HAN PRACTICADO ALGUNA CIRUGIA:________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

1. CONSUME ALCOHOL? SI ( ) NO ( )

FRECUENCIA: DIARIO ( ) VECES/SEMANA ( ) FIESTA ( ) RARA VEZ ( ) NUNCA ( )

2. QUE BEBIDAS CONSUME?

QUE CANTIDAD Y FRECUENCIA CONSUME:

3. FUMA? SI ( ) NO ( )

FRECUENCIA: DIARIO ( ) VECES/SEMANA ( ) FIESTA ( ) RARA VEZ ( ) NUNCA ( )

ANTECEDENTES DIETETICOS

1. ESTA ACOSTUMBRADO A PESARSE? SI ( ) NO ( )

2. CON QUE FRECUENCIA LO HACE? ___

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3. HA TENIDO PROBLEMAS CON SU PESO? SI ( ) NO ( )

INESTABLE ( ) BAJO PESO ( ) SOBREPESO ( ) OBESIDAD ( )

4. CUANDO INICIA SU PROBLEMA DE PESO? ___________ __

5. CUAL HA SIDO SU PESO HABITUAL? ________

6. CUANTO HA SIDO SU PESO MAXIMO? _______ _____________________________

7. QUE PESO LE GUSTARIA ALCANZAR? ________________________________________

8. REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FISICA? SI ( ) NO ( )

TIPO _________________ FRECUENCIA ____________ DURACION ______ CUANDO INICIO? _________

9. HA LLEVADO ANTERIORMENTE ALGUN TIPO DE DIETA? SI ( ) NO ( )

10. CUAL? ______________________

11. QUE RESULTADOS HA OBTENIDO? ______________________ _________

HABITOS ALIMENTARIOS
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1. SU APETITO ES:

BUENO ( ) MODERADO ( ) POBRE ( )

2. HA MODIFICADO SU ALIMENTACION (TRABAJO, ESTUDIO O ACTIVIDAD). SI ( ) NO ( )

PORQUE_____________________________________

A QUE HORA(S) SIENTE APETITO O ANTOJOS? ___________________________________.

3. ALIMENTOS PREFERIDOS: ____________

4. ALIMENTOS QUE NO LE AGRADAN/ NO ACOSTUMBRA:

5. ALIMENTOS QUE LE OCASIONAN ALERGIAS: ___________

6. ES ALERGICO O INTOLERANTE A ALGUN ALIMENTO: SI ( ) NO ( )

7. TOMA ALGUN SUPLEMENTO O COMPLEMENTO: SI ( ) NO ( )

8. QUIEN PREPARA LOS ALIMENTOS EN CASA? ____________ _

9. CUANTAS VECES ACOSTUMBRA A COMER EN EL DIA? _________

10. COME ENTRE COMIDAS? SI ( ) NO ( ) QUE________________

11. QUE CANTIDAD DE LIQUIDOS CONSUME AL DIA? 3 litros

12. AGREGA AZUCAR A SUS BEBIDAS? SI ( ) NO ( ) QUE TIPO al café; azúcar de mesa

13. AGREGA SAL A LA COMIDA YA PREPARADA: SI ( ) NO ( ) muy rara vez

14. RECORDATORIO DE 24 HORAS:

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FRECUENCIA DEL CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL

FRUTAS
VERDURAS
LEGUMINOSAS
CEREALES Y TUBERCULOS

TORTILLA DE MAIZ
TORTILLA DE HARINA
PASTAS
ARROZ
CEREALES
PAN DULCE
AVENA
OTROS Sabritas
ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

CARNE DE RES
EMBUTIDOS
CARNE DE CERDO
POLLO
PESCADOS
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MARISCOS
HUEVO
QUESO
LECHE

LECHE DESCREMADA DESLACTOSADA

LECHE SEMIDESCREMADA
LECHE ENTERA
YOGURT

ACEITES Y GRASAS

ACEITE DE COMESTIBLE
MARGARINA
MANTEQUILLA
MAYONESA
AGUACATE
AZUCARES

AZUCAR DE MESA
MIEL
MERMELADA
CATSUP
OTROS HELADOS
BEBIDAS ALCOHOLICAS

TIPO DE BEBIDA:

INDICADORES ANTROPOMETRICOS

FECHA PESO TALLA IMC CINTURA CADERA BUSTO BRAZO Cir.

MUNEC

A
30 nov 11 85KG 1.76cm 27.44% 103cm 112cm 108cm 34cm 18cm
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DIAGNOSTICO NUTRICIONAL FINAL

P.S.O.A.P.

Paciente:

Fecha: