FORMATO Codigo: ING-002/2019

LOGO Version: 2
SOLICITUD DE ENSAYO PARA CIMENTACION, APVIMENTOS
Aprobado: ING
AGREGADOS, CONCRETOS Y ALBAÑILERIA
Fecha: 3/12/2019

SOLICITUD: CM-…………………………………………………..- 201….

Datos del Proyecto u Obra

Proyecto:
Solicita:
Lugar: Dsitrito: Provincia:

Datos del solicitante:

Razón Social :

N° RUC : Coreo Electrónico:

Encargado : Celular:

Datos de la Muestra: Recibido por: Fecha:

Calicatas: Muestra: Profundidad:
Cantera: Afirmado: Subbase: Base:
Cantera Hormigón: Piedra: Arena:
Diseño de Mezcla: fc(kg/cm2) Cemento: Slump:
Concreto: Briquetas: Cubos: Vigas: Otros:
Albañilería: Unida. Ladrillo: Bloqueta: Pilas Tipo: Marca:

Muestreado por: Fecha: Pesos Nuestras y/o Cantidad

Ensayos Solicitado: Solicitud Solicitud

Contenido de Humedad Peso unitario Sueldo y varillado
Ensayo de Granulometría Gravedad Especifica y absorción

Limites de Resistencia Ensayos Químicos

Gravedad Especifica Ensayos Material que pasa N° 200
Peso especifico o Volumétrico Resistencia a la Compresión
Corte Directo Alabeo
Compactación Proctor Absorción
CBR Succión
Abrasión los Angeles Densidad
Equivalente de Arena Modulo de Rotura
Densidad de Campo Ensayos Especiales

Durabilidad al Sulfato de Mg y Na Otros Ensayos:………………………………………….

Control de Costo
Total S/. A Cuenta S/. Saldo S/.

Fecha de Entrega de Resultado:

Firmas:

Empresa JRC Recibí tal Conforme

Apellidos y Nombres: …….. ………………………………………………….

DNI N°: ….. …………………………………………………..

Observaciones: