Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
por
2
Esta dissertação, intitulada
Apresentada por
3
Agradecimentos:
Aos meus filhos Tiago, Juliana, Tatiana e Guilherme pela paciência ao longo
desse caminho, à Claudete minha companheira e à Dona Maria, minha mãe, por
tudo de bom que deixou nessa vida.
4
RESUMO:
Este trabalho teve por objetivo contextualizar a discussão em relação ao uso de Timerosal em
Vacinas e suas implicações para a saúde das pessoas, tendo em vista a discussão no Conselho de
Ministros do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), onde se montou
um Grupo de Trabalho para o estabelecimento de uma Convenção com o objetivo de banir o
metal mercúrio e seus subprodutos do uso cotidiano, como forma de reduzir a exposição
antrópica e a toxidade desse elemento em todas as cadeias humanas de produção. Nesse processo
de discussão, com a participação dos Países Partes do PNUMA, da sociedade civil internacional,
da academia, de outros Órgãos das Nações Unidas - a exemplo da Organização Mundial da
Saúde (OMS) - e da indústria, foi concretizada a Convenção de Minamata para o Mercúrio. Esse
trabalho reflete as participações do pesquisador nos encontros entre os Países e inúmeras outras
reuniões entre os grupos de contato, onde participou como delegado do Ministério da Saúde.
Trabalhos de pesquisa, onde o pesquisador é ator participante da discussão e de seus
ensinamentos, permitem uma visão do contexto da criação da normatização que tem utilidade no
contexto de Políticas Públicas para o Setor Saúde.
Palavras chaves: Timerosal, Mercúrio e seus compostos, Saúde Pública, Políticas Públicas e
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente.
5
ABSTRACT:
This study aimed to contextualize the discussion regarding the use of Thimerosal in vaccines and
their implications for human health, in view of the discussion in the Council of Ministers of the
United Nations Environment Programme (UNEP), where a Working Group was set for the
establishment of a Convention with the purpose of banning mercury and byproducts of everyday
use, as a way to reduce anthropogenic exposure and toxicity of this element in all human
production chains. The Minamata Convention on Mercury is the result of a process of discussion,
with the participation of UNEP Country Parties, international civil society, academia, other
United Nations bodies - such as the World Health Organization (WHO) - and industry. This
work reflects the participation of the researcher, as delegate of the Ministry of Health, to the
meetings of the Working Groups, and all other ones held by contact groups, and its learning,
which made possible to be inside the context of the creation of norms, which is useful to a better
understanding of Public Policies for the Health Sector.
Keywords: Thimerosal, Mercury and their compounds, Public Health, Public Policy and the
United Nations Programme for the Environment.
6
SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO..............................................................................................8
II. MÉTODO.......................................................................................................9
III. MERCÚRIO.................................................................................................20
IV. MERCÚRIO, SAÚDE E MEIO AMBIENTE.........................................26
V. PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (PNI).............................36
VI. TIMEROSAL...........................................................................................48
VII. O MERCÚRIO E O TIMEROSALNA AGENDA DA SAÚDE............56
VIII. O TIMEROSALE O MODELO DE IMUNIZAÇÕES DO PNI.............68
IX. AVALIAÇÕES E CONCLUSÕES..........................................................75
X. REFERÊNCIAS IBLIOGRÁFICAS............................................................79
7
I. INTRODUÇÃO
Partindo desse ideário, o objeto principal desse Estudo será a compreensão do processo
de formação de agenda para a tomada de decisão em torno do Timerosal(MtVac), produto tóxico,
que por ser um dos pontos das discussões da Convenção para o Banimento do Mercúrio, em
curso no Programa das Nações Unidas para o MeioAmbiente (PNUMA) deve fazer parte de
decisões políticas no âmbito das Políticas Nacionais de Saúde, de Meio Ambiente, de Comercio
e Indústria e de Ação Social. Os estudos estão divididos em Método; Mercúrio; Mercúrio, Saúde
e Meio Ambiente; Programa Nacional de Imunizações; Timerosal; Mercúrio e Timerosal na
Agenda da Saúde; Timerosal e o modelo de imunizações do PNI; e fecha com avaliações e
conclusões sobre os temas estudados, com proposta de encaminhamento para a decisão brasileira
sobre o conservante na Convenção.
Com a técnica utilizada, pretende o Autor ao final desse trabalho ter sido capaz de revisar
as principais questões relativas ao uso do Timerosal, seus impactos no PNI, passando por uma
revisão da literatura nacional e internacional sobre a utilização do mesmo, com a expectativa de
ter colaborado com o Governo Brasileiro nos encaminhamentos de sua decisão sobre o Tema na
8
Convenção, de forma bem informada, além de baseada nas melhores práticas de governança
conhecidas.
II – MÉTODO
O mercúrio (Hg) e seus subprodutos, entre eles o Timerosal - que no setor da saúde é
utilizado como mertiolato (MtVac) -, apresentam inúmeros riscos à saúde humana e animal. O
ponto é que o Hg e suas várias formas são largamente encontrados no Meio Ambiente,
principalmente na região norte do Brasil, onde produz contaminações ao ar e aos rios, com
desdobramentos na cadeia alimentar animal e humana e dessa forma produzindo riscos
aumentados para todos os expostos.
9
Nesse sentido o Comitê Internacional de Negociação (INC) realizou uma ampla consulta
aos países e à sociedade civil de forma a preparar para 2013 um documento que possibilite o
encerramento da comercialização internacional do mercúrio e o controle de estoques, por países
que continuem na sua utilização. Ou seja, o banimento foi negociado de forma a procurar atender
as necessidades dos países em bases de redução de seu consumo.
Essas possibilidades ampliaram as opções de estudos, pois são vários os usos que se
fazem com o mercúrio e na saúde, especialmente, existem as questões relacionadas aos produtos,
processos e as diretamente ligadas ao manuseio e à saúde do trabalhador. Sendo assim, a decisão
de pesquisa foi focar o Projeto em um dos itens da pauta de negociações, o Timerosal(MtVac)
por sua alta relevância para o Setor Saúde, tanto do ponto de vista de saúde pública, quanto de
setor produtivo e especialmente para o autor, por ser um insumo do Programa Nacional de
10
Imunizações (PNI), uma vez que seu uso está relacionado ao sistema de preservação de algumas
das principais vacinas do calendário brasileiro de vacinações.
Para isso, o seguinte raciocínio hipotético serve de guia ao Estudo: Será possível para o
Brasil deixar de usar Timerosal(MtVac) em vacinas, no curto prazo, sem, no entanto, deixar de
atender às ações nacionais de vacinação em todo o território nacional, com segurança,
qualidade e a baixos custos?
“Os problemas, os políticos e os atores visíveis. Aqui interessa o diálogo entre esses
atores e como eles decidem quais os problemas atacar e em que momento esses
problemas passam a ser uma agenda prioritária” (KINGDON, 1995).
Para ele essa discussão é feita a partir de alguns conceitos chaves, os quais ajudam a
entender a própria lógica de suas proposições, sendo eles:
11
• Alternativas - além do conjunto de temas ou problemas que estão na agenda, um
conjunto de alternativas para a ação governamental é seriamente considerada pelas autoridades
governamentais e aqueles intimamente associados com eles.
(2) a especificação de alternativas a partir da qual uma escolha deve ser feita;
(3) a escolha autoritária entre essas alternativas específicas, como em uma votação
legislativa, ou em decisões presidenciais;
Como o nome sugere, o modelo de Kingdon usa múltiplos fluxos; fluxo de problemas,
fluxo de políticas e fluxo político. Esse modelo foi estudado por Salariais que, propôs que o
“Multiple Streams” é capaz de explicar como as políticas são impostas pelos governos em
situação de ambiguidade, ou seja, as múltiplas opções de análise de uma situação problema, ou
problemas a serem resolvidos, ou ainda sua utilidade está na própria compreensão da definição
12
de agenda. “Por que algumas questões tornam-se prioridade e têm política tangível e são
desenvolvidas e outras são postas de lado?”(ZAHARIADIS 2007).
Essa situação de desconhecimento dos atores sobre o produto, seus riscos, suas vantagens
competitivas, os custos de sua manutenção no SUS e para o Setor Saúde nacional, não tem sido
parte do processo de discussão proposto pelo Conselho de Ministros do PNUMA, tendo a mesma
se limitado internamente a fazer apontamentos sobre questões de fundo logístico para o PNI.
A abordagem proposta, de estudar o problema como parte de uma agenda, vai permitir
explorar vários problemas enfrentados pela saúde pública no Brasil, tais como a viabilidade de
campanhas nacionais de vacinação, a credibilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), quando se
trata do direito à informação plena sobre possíveis danos à saúde, questões como logística de
transferência de recursos para estados e municípios, questões éticas e uma série de outras
perguntas.
Esse trabalho tem o objetivo de exaurir uma série de pontos que os atores deverão
considerar na tomada de decisão, mas de fato, a certeza de que o mercúrio passando a ter uma
convenção própria, tal como é o desejo dos atores internacionais, implicará numa forte mudança
de rumos dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), com desdobramentos na Política Industrial
para o Setor Saúde proposta pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do
13
Ministério da Saúde (SCTIE/MS) e seu grupo de contato, o Grupo Executivo do Complexo
Industrial da Saúde (GECIS), do Ministério da Saúde e Parceiros.
Na atual estrutura de tomada de decisões sobre Política Industrial para o Setor Saúde, o
GECIS é central, já que estas são consumadas com vistas a melhorar o parque fabril de vacinas,
de insumos para saúde e de todo o Complexo Industrial da Saúde.
Para o objetivo específico desse trabalho de pesquisa, os conceitos mais importantes são
os princípios da precaução e da promoção de saúde. Pois, como o Timerosal(MtVac) é utilizado
em vacinas, desde de 1927, e em países como o Brasil, ele é, ao mesmo tempo, tanto um
malefício, quanto um benefício, vale o uso de instrumentos científicos para a compreensão do
problema e das decisões.
14
ter cuidado e estar ciente. Precaução relaciona-se com a associação respeitosa e funcional do
homem com a natureza. Trata das ações antecipatórias para proteger a saúde das pessoas e dos
ecossistemas. Precaução é um dos princípios que guia as atividades humanas e incorpora parte de
outros conceitos como justiça, equidade, respeito, senso comum e prevenção (MMA, 2013).
Ainda sobre sua evolução o MMA ensina que na era moderna, o Princípio da Precaução
foi primeiramente desenvolvido e consolidado na Alemanha, nos anos 70, conhecido como
VorsorgePrinzip. Pouco mais de 20 anos depois, o Princípio da Precaução estava estabelecido
em todos os países europeus. Embora inicialmente tenha sido a resposta à poluição industrial,
que causava a chuva ácida e dermatites entre outros problemas, o referido princípio vem sendo
aplicado em todos os setores da economia que podem, de alguma forma, causar efeitos adversos
à saúde humana e ao meio ambiente (MMA, 2013).
"a garantia contra os riscos potenciais que, de acordo com o estado atual do
conhecimento, não podem ser ainda identificados".
De forma específica assim diz o Princípio 15: "Para que o ambiente seja
protegido, serão aplicadas pelos Estados, de acordo com as suas capacidades,
medidas preventivas. Onde existam ameaças de riscos sérios ou irreversíveis, não
será utilizada a falta de certeza científica total como razão para o adiamento de
medidas eficazes, em termos de custo, para evitar a degradação ambiental".
15
Lembrando que essas definições estão na Página Eletrônica do MMA, onde é possível
também encontrar as demais referências de uso desse Princípio em outras importantes
Conferências e Acordos Internacionais, a exemplo da Convenção sobre Diversidade Biológica -
CDB, onde este é indicado como um princípio ético e norteador da responsabilidade pelas
futuras gerações e pelo meio ambiente, combinadas com as necessidades antropocêntricas do
presente. No Preâmbulo da CDB lê-se o seguinte (MMA, 2013):
Este Estudo adotará, para fins de entendimento das questões centrais em torno do
banimento do mercúrio, os quatro componentes básicos do Princípio da Precaução, amplamente
aceitos pelos tomadores de decisão nacionais e internacionais, das mais diferentes áreas de
atuação, os quais podem ser, assim resumidos:
16
Com relação ao princípio da promoção, que na saúde remontam à Declaração de Alma-
Ata, momento histórico para saúde por conta da decisão dos países de centrar forças na atenção
básica e com isso vencer os problemas por meio da focalização e coordenação de suas atividades
e que coincide com o fortalecimento do PNI no Brasil, com o avanço das campanhas de
imunizações e, sobretudo, com a organização dos sistemas locais de atendimento à população
nos estados e municípios brasileiros, ocorrido ao longo da década de 1970.
Alma-Ata estabeleceu, também, que a promoção e a proteção à saúde são as bases para o
contínuo desenvolvimento econômico e social, o que contribui para a melhor qualidade de vida e
para a paz mundial. Sendo dessa forma, um dever dos povos de participar individual e
coletivamente do planejamento e daexecução de seus cuidados de saúde, visando à vida social
plena e economicamente produtiva, usando como chave para esse objetivo os cuidados primários
com a saúde(MS - DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978).
Um dos pontos centrais de Alma-Ata é o foco nos cuidados primários como base da
universalidade dos serviços de saúde, que 10 anos mais tarde entrariam na agenda da
Constituinte brasileira, pelas mãos do Movimento Sanitarista, usando os argumentos do sucesso
que já, naquele instante, representavam os avanços do PNI.
17
mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter cada
fase de seu desenvolvimento. Essas são as bases do PNI, um subsistema de saúde, onde a
comunidade precisa confiar nos objetivos, para ver concretizados seus resultados e que
representa o primeiro nível de contato dos indivíduos e das famílias com o sistema nacional de
saúde, pelo qual os cuidados de saúde sãolevados o mais proximamente possível aos lugares
onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo
de assistência à saúde (MS - DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978).
O PNI é um elemento central desse Estudo, uma vez que representa muito mais do que
imunizações, mas todo esse conteúdo expresso na Declaração de Alma-Ata de 1978, onde o
grande número de doses de vacinas distribuídas todos os anos contendo Timerosal(MtVac) e os
dados disponíveis sobre seu consumo no Brasil podem representar riscos aos ganhos de
confiança adquiridos nos seus mais de 40 de história, como Programa, mas que de fato começou
no Brasil em 1804, quando foi realizada a primeira campanha de vacinação contra a varíola.
Desse ponto de vista, a análise de decisão, tal como proposto pelo Estudo, deve
considerar as questões relevantes para o PNI, que estão além da situação específica de saúde
pública, mas que conforme expressos na Declaração fazem parte do problema, tais como as
questões de Planejamento de Compras, de Produção e a Rede de Frios, além de aspectos
relacionadosa fármaco vigilância em vacinas, toda a parte da agenda do SUS.
18
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente voltado para o Estabelecimento de
Documento Vinculante para o Banimento do Mercúrio, realizados pelo PNUMA.
Os dados são secundários provenientes de farto material publicado, pesquisados por meio
derevisão cautelosa e bem identificada, de tal modo promotor dos dados que possibilitaram ao
Autor a formação da resposta ao objetivo específico de responder a pergunta: Deve o Ministério
da Saúde abolir o uso Timerosal(MtVac) sob a forma de conservantes e adjuvantes em vacinas?
Os demais aspectos científicos basais para as conclusões são provenientes da bioética, das
questões políticas envolvendo a saúde pública, o Meio Ambiente, as políticas industriais, a
diplomacia praticada pelo Itamaraty e por fim, as Rodadas de Negociações do Comitê
Internacional de Negociações sobre o Banimento do Mercúrio, amplamente refletidos nesse
Estudo. Os quais foram sistematizados compatibilizando a proposta do Pesquisador de trabalhar
a partir da Agenda em discussão nos fora internacionais sobre o tema em tela, o que lhe permitiu,
de posse de um bom roteiro de trabalho, executar a pesquisa e propor conclusões de forma
razoável e sistematizada.
19
III. MERCÚRIO
Na idade média esse metal, naturalmente fluido e repleto de propriedades mais que
especiais, chegou a ser confundido como uma das substâncias da matéria metalífica, aquela que
junto com o enxofre poderia se transformar em ouro.
20
explicar as especulações e controvérsias em torno do mercúrio, que para complementar eram
cercados por experimentos intoxicantes e infindáveis.
Em seu “Of the Incalescence of Quick silver with Gold” publicado pela Royal Society
em 1676, Boyle, revela que desde 1652 vinha trabalhando e tentando reproduzir um estranho
mercúrio que tinha a propriedade de ficar aquecido na presença de ouro, revelando um viés
alquímico em suas investigações e segredos dos seus pares alquimistas, que não gostaram nem
um pouco da exposição (ALFONSO-GOLDFARB e FERRAZ, 2008).
Boyle em outro Estudo, intitulado “Experiments and Notes about the Producibleness of
Chymical Principles”, onde avançou contundentemente no sentido de provar a impossibilidade
de se obter os princípios da matéria na transformação de metais em mercúrio e vice-versa, ainda,
assim acreditava na possibilidade da existência de tipo diverso e renovado do mercúrio, o qual
seria diferente do Hg comum, com características espirituais (ALFONSO-GOLDFARB e
FERRAZ, 2008).
21
O que se pode aprender de sua história é que o mercúrio é uma substância química que
tem larga utilização em diferentes atividades industriais e de mineração e hoje, ainda, persiste
seu uso em algumas delas; inclusive expondo populações que vivem no entorno de áreas
contaminadas. Quanto a sua forma química divide-se em três formas: mercúrio metálico,
mercúrio inorgânico e mercúrio orgânico. O metilmercúrio é uma ocorrência natural de mercúrio
orgânico (MMA, 2013).
22
os efeitos adversos do metilmercurio. Nesse mesmo estudo ficou estabelecida que os adultos
podem ingerir até o dobro desta mesma dieta, sem riscos de neurotoxidade (JEFCA, 2004 e
2006).
Inicialmente considerado como um grave problema local, hoje está claro que o mercúrio
se tornou um problema global de saúde pública, exigindo da governança mundial uma nova
postura, com o objetivo claro de banir essa ameaça. Um dos problemas conhecidos do mercúrio é
o fato de o mesmo ser historicamente utilizado para tratamentos de saúde, principalmente,
ferimentos tópicos, o que aumentava os riscos de contaminação. Ou seja, o mercúrio sempre
esteve presente de alguma forma, relacionado com a saúde, tendo segundo Nascimento e Ramos
(2010) sua própria mitologia ligada às origens da Medicina, na Grécia Antiga.
O Evento histórico de maior relevância para o estudo do mercúrio foi o ocorrido na Baía
de Minamata no Japão em 1956, quando se percebeu que os resíduos de uma Planta de Mercúrio
existentes na mesma localidade haviam contaminado os peixes, os quais eram a principal fonte
de alimentação da população, o que provocou danos à saúde de diversas formas. Esses danos
passaram a ser conhecidos como Doença de Minamata, frutos da ingestão prolongada de
alimentos contaminados.
Cuesta (2010) descreve que a cadeia alimentar é uma fonte de contaminação mercurial,
pois esse agente tóxico, quando pela via do metilmercúrio é bioacumulável em peixes,
crustáceos, outros frutos do mar e rios, o que pode provocar efeitos neurológicos em crianças e
adultos (parestesia, tremor, distúrbios sensoriais e auditivas), além de doença adquirida no útero
caracterizada por paralisia cerebral, cegueira e retardo mental, que foi apresentado naqueles
nascidos de mães com altas concentrações de mercúrio, inclusive descritos em Minamata.
23
O que remete ao problema de banimento para uso em saúde, paraconceitos de
preservação da biodiversidade, de suas correlações com a saúde humana e o desenvolvimento
sustentável como algumas das questões que o Grupo de Trabalho do Ministério da Saúde,
também conhecido como GT Saúde e Ambiente, vêm estabelecendo sua discussão ao longo dos
últimos meses, de forma a poder obter informações que facilitem a determinação dos principais
impactos à saúde por exposição ás diferentes formas mercuriais predominantes, além de outros
contaminantes químicos identificados.
Para a Saúde, os dados de impactos podem ser obtidos por meio de:
24
Seu Estudo partiu da evidência de que, entre julho de 1992 e janeiro de 1993, 228
termômetros clínicos de mercúrio foram quebrados, cada um contendo, em média, 0,55 g do
metal e as enfermarias eram apenas limpas com água e anti-sépticos várias vezes por dia com a
finalidade de diminuir a presença de germes. Na realidade, esse procedimento fragmenta mais
ainda as gotículas do metal, aumentando-lhes a superfície e, conseqüentemente, a possibilidade
de sua volatilização. Frente a essa circunstância, um dos autores do trabalho decidiu empreender
a dosagem do mercúrio nos profissionais dessas enfermarias (ROCHA et al 1996). Salientando
que esse trabalho não trouxe novidades sobre o assunto, uma vez que suas conclusões não
ajudaram a fixar decisão sobre contaminação nos ambientes estudados, mas demonstrou que há
uma certa leniência com o tratamento de resíduos tóxicos, mesmo dentro de instituições de
saúde, tal como as estudadas naquela ocasião.
Como as diferentes formas que este metal pode se apresentar é que determinam sua
toxicidade, sendo assim a sua especiação é de grande importância em estudos toxicológicos,
ecotoxicológicos e de avaliação de risco. Alguns estudos também mostram os efeitos renais e
25
cardiovasculares e complementam com indicações de que as indicações de tolerância, mesmo os
mais baixos, tal como indicados pelos estudos do JEFCA, podem ter implicações
epidemiológicos arrasadores para a saúde pública (JEFCA, 2004 e 2006).
26
A OMS participou de todas as etapas de construção da Convenção de Minamata, tendo
voltado seu foco para as discussões sobre liberação contínua de mercúrio no ambiente pela
atividade humana, a presença de mercúrio na cadeia alimentar e os efeitos adversos
demonstrados em seres humanos. E como a Convenção tem como objetivo reduzir a exposição
humana ao mercúrio e ao meio ambiente através da ação internacional para evitar emissões de
mercúrio, a OMS acredita que os seguintes pontos devem ser levados em consideração por todos
os seus Membros, os quais não são exatamente os mesmos que farão adesão à essa nova
Convenção. Dessa forma, para a OMS a saúde deve especificamente considerar as seguintes
questões:
27
Entre todos os processos de transformação do mercúrio, aqueles que são fruto da
atividade humana, são os mais danosos, pois expõem de forma direta as populações de
trabalhadores, suas comunidades e as cadeias alimentares mais próximas. Além dos processos
entrópicos, o mercúrio é liberado no ambiente da atividade vulcânica e a erosão de rochas.
Uma vez no meio ambiente, o mercúrio pode ser transformado por bactérias em
metilmercúrio que, em seguida por bioacumulação, - processo de concentração da substância no
organismo -, entrará na cadeia alimentar de peixes e mariscos. Tendo sido essa a razão de
contaminação da Baía de Minamata, no Japão, onde grandes peixes predadores, os quais mais
propensos a bioacumular metilmercúrio, já que se alimentam de peixes menores que adquiriram
mercúrio através da ingestão de plâncton, produziram a contaminação de dezenas de pessoas em
1956.
Esse episódio levou ao que na saúde passou a ser conhecido como doença de Minamata,
que é a contaminação por meio da dieta de seres humanos, com graves consequências
neurológicas, causados por sintomas de envenenamento por mercúrio. Os sintomas incluem
distúrbios sensoriais nas mãos e pés, danos à visão e audição, fraqueza e, em casos extremos,
paralisia e morte.
28
foi realizado para investigar as causas e as conclusões permitiram o conhecimento da real fonte
de contaminação.
Ainda sobre essa forma de contaminação é importante salientar que o mercúrio não é
eliminado na preparação, nem no cozimento dos alimentos contaminados e a única forma de se
evitar a contaminação é pela não ingestão.
Em função dos danos para a saúde, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o
mercúrio como um dos elementos aos quais todos os seres humanos são expostos a certo nível.
Embora, esse nível seja considerado baixo para a maioria das pessoas, ocorrendo muitas vezes
através de exposição crônica (contato contínuo ou intermitente por prazo longo). No entanto,
algumas pessoas são expostas a altos níveis de mercúrio, incluindo a exposição aguda (exposição
ocorrendo ao longo de um curto período de tempo, muitas vezes menos de um dia). Um exemplo
de exposição aguda seria a exposição ao mercúrio devido a um acidente industrial.
a. Tipo de mercúrio;
b. A dose;
c. A idade ou estágio de desenvolvimento da pessoa exposta (o feto é mais
suscetível);
d. A duração da exposição;
e. A via de exposição (inalação, ingestão ou contato com a pele).
29
Dentre os fatores acima, o fator idade é o que mais preocupa, sendo acompanhado pela
dosagem. Fetos são mais suscetíveis aos efeitos de desenvolvimento, devido ao mercúrio,
principalmente a exposição ao metilmercúrio no útero resultante do consumo materno de uma
dieta peixes e mariscos contaminados, o que pode afetar o cérebro, o sistema nervoso central,
além do próprio crescimento do bebê, com efeitos sobre o pensamento cognitivo, memória,
atenção, linguagem e motricidade fina e as habilidades espaciais.
Desse modo, Os efeitos na saúde da exposição ao mercúrio devem ser vistos da seguinte
maneira, o metilmercúrio e elemental são tóxicos para os sistemas nervosos central e periférico.
A inalação de vapor de mercúrio pode produzir efeitos nocivos sobre os sistemas nervoso,
digestivo e imune, pulmões e rins, e pode ser fatal. Os sais inorgânicos de mercúrio são
corrosivos para a pele, os olhos e o aparelho gastro-intestinal, e podem induzir a toxicidade renal,
se ingeridos.Distúrbios neurológicos e comportamentais podem ser observados após a ingestão,
inalação ou exposição cutânea de compostos de mercúrio diferentes. Os sintomas incluem
tremores, insônia, perda de memória, efeitos neuromusculares, dores de cabeça e disfunção
cognitiva e motora. Suaves, sinais subclínicos de toxicidade do sistema nervoso central podem
ser vistos em trabalhadores expostos a um nível de mercúrio elementar no ar de 20 g/m3 ou mais
durante vários anos. Efeitos renais foram relatados, variando de aumento da proteína na urina
para a insuficiência renal.
30
internacionais tem alertado para os riscos de exposição e a necessidade de redução do insumo
mercúrio na matriz de produção e com isso reduzir a necessidade de utilização desse mineral na
saúde humana.
a. Baterias
b. Aparelhos de medição, tais como termômetros e barômetros
c. Interruptores elétricos e relés em equipamentos
d. Lâmpadas (incluindo alguns tipos de lâmpadas)
e. Amálgama dental (para obturações dentárias)
f. Clareamento da pele produtos e outros cosméticos
31
g. Produtos farmacêuticos.
Nos produtos para a saúde, onde já seja possível a completa substituição, tais como os
termômetros, é a favor da eliminação imediata e de curto prazo; naqueles onde existam
substitutos, mas que ainda sejam considerados de alto custo efetivo, nestes casosa substituição
siga um período de eliminação, baseado em condições de cada país em substituir a contento essas
tecnologias. Amálgama dental, hoje utilizado em quase todos os países, principalmente os mais
pobres, na consulta de 2009, peritos da OMS concluíram que, a proibição de curto prazo global
sobre amálgama seria problemático para a saúde pública e o setor da saúde bucal, mas que uma
fase de baixo uso deve ser perseguida, com campanhas de promoção e prevenção de caries e
alternativas para amálgama; pesquisa e desenvolvimento de custo-benefício e alternativas;
educação dos profissionais de odontologia e de sensibilização da opinião pública, entre outras.
Pelo exposto, o Brasil e a OMS foram a favor de um acordo político global com o
objetivo de reduzir a exposição humana ao mercúrio e ao meio ambiente capaz de sustentar a
exclusão, onde possível, do uso do mercúrio e que isso viabilize a eliminação progressiva de
liberações contínuas de mercúrio no ambiente da atividade humana, a presença de mercúrio na
cadeia alimentar, e os efeitos adversos demonstrados em seres humanos.
32
Esse Acordo se traduziu numa parceria entre os membros do PNUMA e OMS que tem
atualmente sete prioridades identificadas para a Ação (ou áreas de parceria) que são um reflexo
das categorias de fontes principais:
Para o Brasil esses objetivos são todos viáveis, do ponto de vista ambiental e de saúde, e
parcerias serão construídas internamente, onde for necessário para a melhoria de suas
capacidades. Mas, o Brasil tem preocupações bem claras a respeito do timing de cada uma dessas
ações e por isso, A posição que defendeu no Documento de Trabalho e que se tornou Convenção
trabalhou para que a substituição dessas tecnologias se desse de forma constante e gradual,
principalmente, na análise aprofundada do exposto nos encontros anteriores nacionais e
regionais, e uma vez que os efeitos deletérios sobre a saúde das crianças, jovens e adultos por
exposição ambiental ao mercúrio, já estarem em condições de certeza científica, os técnicos do
GT-Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde vem insistindo na melhoria dos mecanismos de:
33
3. fazer análises de SITUAÇÃO de Saúde (diagnóstico, Identificação, Análise das
Informações e Comunicação do Perigo) da População nos territórios expostos ao
Mercúrio;
5. atenção à Saúde da População com protocolos que possam reduzir a sua utilização
em produtos e processos, coleta regular de produtos e resíduos que contenham
mercúrio, para assegurar o armazenamento temporário e eliminação, e prevenir o
excesso de mercúrio dos países desenvolvidos que possam ser trazidos para países
em desenvolvimento;
10. Estabelecer estratégias de integração com saúde das ações dos clusters que fazem
parte do Grupo Internacional de Negociações.
34
Tudo isso, feito com os devidos cuidados, também manteria o Brasil na esteira do
protagonismo ambiental. Lembrando que o mercúrio é, antes de mais nada, uma grave questão
ambiental.
O Brasil e seu setor saúde, onde a utilização dessa matéria prima é extensa, tem feito o
possível para compreender os impactos da retirada do mesmo de suas cadeias produtivas. Essas
informações levam a uma série de conclusões, as quais, tanto a sociedade civil, quanto os
governos parecem concordar, sobre o uso descontrolado do metal e de seus sub-produtos e que
ensejam uma solução universal de banimento parcial imediato de algumas dessas substâncias
pela via de uma lista de produtos proibidos de serem produzidos ou comercializados. Quanto por
uma visão de médio e longo prazo, onde aqueles sub-produtos que não terão seu banimento
imediato, deverão ser extintos ao longo de prazos pré-acordados e revistos de tempos em tempos.
Essa parece ser uma solução de consenso, mas qual o seu significado para o setor saúde e,
principalmente, para os países que, ainda, são altamente dependentes dessa tecnologia, tal como
é o caso do Brasil?
Tudo indica que para os países como o Brasil, a solução deverá passar por um período de
adaptação aos consensos e por isso vai depender da união de forças entre os agentes com o
objetivo de viabilizar a implantação das ações de saúde no futuro instrumento legal, uma vez que
é importante lembrar que isso exigirá uma ampla negociação entre todos os parceiros e com
custos, ainda não calculáveis do ponto de vista de todos os seus impactos econômicos e
financeiros.
35
V. PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (PNI)
No Brasil colonial a saúde era tratada como uma extensão do modelo organizativo de
saúde vigente em Portugal, representado pelo Físico-Mor e pelo Cirurgião-Mor do Reino, que,
usando de suas atribuições, estabeleciam regimentos sanitários, expedia avisos, alvarás e
provisões para serem executadas pelos seus representantes, com essas autoridades fazendo um
papel muito mais administrativo do que de saúde pública, por conta de seu caráter de intervenção
restritos à legalização e fiscalização dos médicos, sendo essa estrutura conhecida como
Fisicatura (MIRANDA, 1977).
Nesse período os serviços de saúde eram prestados pelas Santas Casas de Misericórdias,
pelos hospitais militares e pelas enfermarias das ordens religiosas. Esses institutos atuavam
sempre de forma precária, com instalações físicas inadequadas e com uma grande carência de
profissionais médicos. A população em geral era assistida pelos físicos, cirurgiões-barbeiros,
barbeiros sangradores, boticários curandeiros e parteiras, também chamadas de curiosas
(MIRANDA, 1977).
Dentre as principais causas mortis registradas no período estava a varíola, doença infecto-
contagiosa causada pelo Poxviridae, que foi a grande responsável pelo extermínio das
populações nativas por toda a América colonial, também conhecida por ter sido usada como
arma biológica, antes da invenção do termo, pelo exército de Cortéz.
A vacina da varíola foi inventada na Inglaterra, por Edward Jenner em 1796 que reparou
que as mulheres que retiravam o leite das vacas não se contaminavam com a varíola e descobriu
que a sua imunidade devia-se à infecção não perigosa com cowpox (vaccinia ou varíola das
vacas, da palavra em Latim para esse animal, vacca). Ele propagou a prática de usar para
inoculação antes o vírus vacina descobrindo a vacina contra a varíola, tendo sido esta a primeira
vacina criada. Esse método de imunização ainda se denomina hoje vacina devido ao vírus vacina
(FIOCRUZ, 2013).
36
No Brasil a primeira campanha de vacinação contra a varíola foi realizada em 1804,
apenas 8 anos após a descoberta de Jenner, por iniciativa do Barão de Barbacena, que enviou
escravos a Lisboa para serem imunizados à maneira jenneriana – os escravos retornaram e a
vacinação continuou de braço em braço, antes, inclusive, da chegada da família real ao País, que
após se estabelecer por aqui criou a primeira organização nacional de saúde pública, algo até
então sem razão de ser por parte do governo imperial (FERREIRA, 2006).
Mesmo com a entrada em serviço das escolas de medicina criadas por D. João VI,
passaram-se 78 anos até que outro grande evento em imunizações acontecesse no Brasil, quando
em 1885 é introduzida a primeira geração da vacina antirrábica e em seguida em 1887, graças a
Pedro Affonso Franco, na época diretor da Santa Casa de Misericórdia e fundador do Instituto
Vacínico Municipal do Rio de Janeiro (criado em 1894), a produção local da vacina de varíola
em vitelos dentro de laboratórios próprios (FIOCRUZ, 2013) e (FERREIRA, 2006).
Salientando que nesse período, em 1889, um surto de peste bubônica se propaga no Porto
de Santos, levando o governo a adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratório de
produção de soro antipestoso, vinculado ao Instituto Bacteriológico (hoje Instituto Adolpho
Lutz) e que levou a fabricação em 1897 da primeira vacina contra a peste no Brasil (PNI, 2013).
Nesse mesmo ano, retorna da Europa, Oswaldo Cruz, que junto com o Barão Pedro
Affonso Franco fundam, a pedido do Prefeito do Distrito Federal, Cesário Alvim, o Instituto
Seroterápico Federal, para a produção de soros contra a peste bubônica, em25 de maio de 1900
(FIOCRUZ, 2013).
37
questões Oswaldo Cruz, também, se dedicou para que Manguinhos recebesse recursos do
governo e com isso, possibilitou a construção do conjunto arquitetônico, com o Pavilhão
Mourisco – Castelo de Manguinhos -, a Cavalariça, o Quinino, o Pavilhão do Relógio - Pavilhão
da Peste -, o Aquário de Água Salgada, o Hospital Oswaldo Cruz e o Pombal - Biotério para
Pequenos Animais (FIOCRUZ, 2013).
Esse período marca também uma época onde o positivismo de Comte, com tudo aquilo
que não puder ser provado pela ciência sendo considerado como pertencente ao domínio
teológico-metafísico e caracterizado por crendices e vãs superstições, com inúmeros discípulos
traduzindo esse pensando para a medicina, um momento de quebra de paradigmas no Brasil.
Sendo o Código Sanitário um exemplo claro desse processo, com consequências importantes
para o pensamento humanista brasileiro, refletido na imposição de uma racionale científica sobre
38
as crenças da população, em sua maioria ignorante e fortemente influenciada pela mídia
jornalística de então.
A Revolta da Vacina, para alguns autores como Lopes (1988), resultou para a população
do Rio de Janeiro e Niterói naquebra de bondes, naconstrução de barricadas, em ruas tomadas
pelas ordas de amotinados que, com isso buscavam uma forma de ocupação dos espaços urbanos,
até então inexistentes no Brasil, formando uma experiência singular de alguns habitantes no
espaço urbano, e a recodificação da grafia urbana onde os símbolos da civilização são
reapropriados e se transformam em táticas de luta da população (LOPES, 1988).
Outro aspecto importante daquele momento histórico, também com o positivismo como
tema central, é o debate entre os clínicos positivistas e os adeptos da bacteriologia e da anatomia
patológica. Que veio a ser um embate político entre dois modelos de gestão, um voltado para o
corpo, o outro para o espaço urbano, com o objetivo de reconstruir as práticas sanitárias e o
espaço da cidade. Nesse sentido, são analisadas as críticas positivistas à vacinação, à assistência
médico-hospitalar e ao papel biológico-político da mulher. Para Lopes "A campanha contra o
Código Sanitário, encontra eco junto à população que se sente violentada e privada de seus
direitos, através de medidas como expurgos, seqüestro e internamento de doentes em hospitais
de isolamento, desapropriação e demolição de moradias tidas como insalubres, perseguição às
tinas das lavadeiras, proibição de romarias e visita aos cemitérios em época de epidemias,
dentre outras" (LOPES, 1988).
Embora não seja objetivo deste Estudo indicar os motivos, mas um fato relevante para
esse período da saúde pública nacional é que se passam 30 anos até que a vacina contra a febre
39
amarela tivesse iniciada sua produção e distribuição, em 1937. Ou seja, houve um grande lapso
temporal, enquanto as epidemias continuassem alastrando o País.
Em 1927 são feitos os primeiros experimentos com o uso de Timerosal como conservante
na produção de multidoses de vacinas. O que para as condições existentes no mundo naquele
tempo, veio a ajudar a resolver o problema de, praticamente todos os países que tinham
dificuldades continentais, ou de transportar as vacinas por longas distâncias, a questão da
conservação sob condições de temperatura irregular, na maior parte das vezes altas e propensas
ao desenvolvimento de bactérias e fungos. Dentro desse processo, a entrada do Timerosal pode
ser considerado um avanço, uma vez que o mesmo possibilitou o aumento da abrangência da
imunização para os rincões do Brasil, uma vez que permitia a conservação das vacinas por
prazos maiores e em condições, nem sempre, adequadas.
O ano de 1950 é outro importante para as campanhas de imunização no Brasil, por ser o
ano da implantação do toxóide tetânico (TT) e da vacina contra Difteria, Tétano e Coqueluche
(DTP), doenças do ciclo materno-infantil. A entrada não foi em nível nacional, mas apenas
alguns estados receberam essas vacinas. Atualmente essa vacina é produzida pelo Instituto
Butantã de São Paulo (PNI, 2013).
A década de 1960 foi crucial para preparar a população brasileira para as mudanças que
viriam a partir dos anos 1970. Naqueles anos o Brasil introduziu a vacinação contra a
poliomielite, inicialmente em 1961 em Petrópolis/RJ e Santo André/SP, realizou em 1962 a
primeira campanha nacional contra a varíola, estendeu a vacinação contra sarampo para crianças
40
de oito meses a quatro anos de idade e em 1968 iniciou a vacinação com a vacina BCG – contra
a tuberculose (PNI, 2013).
Nos anos 1970 o Brasil deu passos largos no sentido de consolidar a imunização como
uma das bases de suas políticas públicas para a saúde, o Quadro –Balanço das Doenças
Preveníveis do Ministério da Saúde, em 1970 fornece um panorama das epidemias preveníveis
que assolavam o Brasil no início daquela década.
Em 1971, após três anos de campanha nacional contra a varíola, o Brasil registra o último
caso dessa doença em seu território. Mas, o feito mais importante dessa década, do ponto de vista
de conquistas da sociedade brasileira foi, sem dúvida, a criação do Programa Nacional de
Imunizações (PNI) em 1973 e da legislação geral de Vigilância Epidemiológica, com
consequências para a vida de todos os brasileiros sejam crianças, jovens, adultos e idosos que
passaram em 1977 a ter um calendário básico e o conhecido Cartão de Vacinas, hoje obrigatório
para uma série de políticas sociais.
Em 1988 com a nova Constituição Federal, o Sistema Único de Saúde (SUS) é criado e
com isto, o PNI passa a ser seu ponta de lança para alcançar todos os brasileiros, em todos os
cantos do Brasil. O que vem sendo feito com a adequação dos estados, municípios e do Distrito
Federal ao novo arcabouço do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.
41
Desde a sua implantação há 40 anos até os dias atuais o Brasil mudou com a atuação do
PNI, e questões típicas da realidade nacional, com suas dimensões continentais, onde, nem
sempre foi possível o estabelecimento de estratégias que permitissem vacinar em todas as regiões
ao mesmo tempo, tem sido um aspecto importante da luta incansável do SUS, por um de seus
maiores sucessos, o Complexo Industrial e de Promoção de Saúde criado para sustentar o PNI.
Lembrando que um Complexo Industrial da Saúde, brasileiro, forte é crucial para a sólida
expansão do PNI, uma vez que a demanda por novas vacinas é expressiva, cara e de alto valor
agregado para a matriz de saúde. Então passa a ser mandatário que o PNI e os parceiros do SUS
busquem soluções comuns capazes de agregar valor à cadeia produtiva e de promoção de saúde.
Hoje o PNI tem no Calendário de Vacinas, 12 vacinas regulares e além delas, atende via
o Centro de Referência em Imunobiológicos (CRI), praticamente, todas as necessidades de
imunizações especiais, não regulares, demandadas pelo SUS. O que faz desse instrumento, um
caso a parte dentro da história do Programa.
Conforme dito, a história do Calendário de Vacinas não é recente e faz parte da própria
vida do PNI, tendo sido estabelecido em 1977 pela Portaria Ministerial 452 e tal como o próprio
PNI, representa um instrumento destinado à proteção da população brasileira contra doenças que
podem ser evitadas com o uso de imunobiológicos. Mas, instrumentos como este são altamente
dependentes do acolhimento da população por seu propósito, o que nem sempre tem sido o caso
com o Calendário estabelecido, que é, além do mais, fruto de um consenso entre especialistas
mundiais, sobre qual vacina deve ser ministrada e quando.
42
Hoje ele é mundialmente conhecido por ser um instrumento da força do SUS, já que
regulamenta a vacinação para toda a família, conforme preconizado pelo PNI e por ir além da
imunização de crianças e oferecer, também, a vacinação para adolescentes, adultos, idosos,
povos indígenas e populações com necessidades especiais tem impacto social indiscutível. A
exemplo das Campanhas de Vacinações promovidas para a crise da Gripe Aviária (H1N1), onde
o Brasil foi capaz de num espaço de 8 meses promover esforços de grande porte para vacinar
contra uma endemia internacional.
43
em consideração a informação da vigilância epidemiológica de doenças imunopreveníveis e
inovações tecnológicas da área.
Essa caracterização permite dizer que se o SUS funciona, nesse esquema apresentado
pode haver provas suficientes dessa afirmação. Pois quando tudo corre a contento, um grande
exemplo de complexo industrial, de logística, de organização social, de mobilização e de
sociedade consciente acontece em torno de uma grande campanha.
Caso contrário, além das perdas de vidas em jogo, há o fato de uma campanha mal
administrada trazer grandes problemas, pois também envolve a perda de recursos orçamentários
e financeiros importantes para o SUS.
Além dos aspectos levantados, cabe ao nível nacional, no Ministério da Saúde a quase
que absoluta centralização das compras dos insumos de imunizações, vacinas, tecnologias e
demais variáveis que compõem a estratégia nacional de imunizações. O que é feito pelo PNI por
meio da rede de frios espalhada em nível nacional pelas Secretarias Estaduais e alguns
municípios. Por último, uma vez comprados, conservados e distribuídos, as vacinas vão ser
aplicadas por meio das 34 mil salas de vacinação existentes nesse momento em nível Brasil.
O PNI é, talvez, o Programa de Estado mais dinâmico do SUS, por ter que manter-se em
constante evolução, tanto político administrativo, quanto tecnológico e por isso, conta com o
apoio de todas as Secretarias do MS para que possa manter o sucesso em suas ações.
44
O Calendário de Vacinações proposto pelo SUS e coordenado pelo PNI/MS é o Anexo I,
onde é possível se entender a realidade da necessidade de se vacinar, nos primeiros momentos de
vida, caso da BCG, que deve ser ministrada, antes da saída da criança da maternidade. O
Calendário do PNI para o Ano de 2013 propõe 15 vacinas, para o público alvo até os 14 anos de
idade, vacinas do ciclo infanto-juvenil.
Por esse motivo, a necessidade de contextualizar dessa maneira, pois antes de entrar no
tema da substituição do Timerosal(MtVac) por outros, é preciso entender o momento em que se
encontra a Política Nacional de Imunizações no SUS e a atuação do MS que, se está numa
cruzada por melhorias no PNI, tocado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e apoiado
pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE).
45
Dados os custos envolvidos nas substituições de tecnologias, as necessidades de
aprimoramentos no calendário nacional de vacinação, com a entrada de novas vacinas, novas
formulações, além de aumento da cobertura em algumas campanhas. Torna necessário considerar
a atual estratégia uma cruzada para salientar os grandes desafios que deverão ser enfrentados nos
próximos anos, no SUS, para que o PNI continue sendo um dos maiores orgulhos do povo
brasileiro, quando se refere ao seu sistema público de saúde.
Lembrando que já se vão 108 anos da primeira campanha de vacinação em massa feita no
Brasil, idealizada por ninguém menos que Oswaldo Cruz, o fundador da saúde pública no País e
que tinha por objetivo controlar a varíola, que então dizimava boa parte da população do Rio de
Janeiro. Cem anos após a introdução da vacina, esse nos parece um objetivo exeqüível. Muito
embora, a primeira iniciativa de nosso primeiro sanitarista tenha sido fracassada, ela mostrou ao
Brasil o caminho, que nos dias de hoje, são constantemente renovados por desafios outros,
daqueles enfrentados por Oswaldo Cruz, tal como a Revolta das Vacinas, no Rio de Janeiro.
46
com base na Política Industrial Brasileira, esta estabelecida pelo Ministério do Desenvolvimento,
Indústria Comércio Exterior (MDIC) que, em conjunto com o MS e seus parceiros irá negociar
as bases para o Sistema Nacional de Produção de Medicamentos e Vacinas é que a SCTIE
negociará com os Laboratórios Públicos e Privados, além do Fundo Rotatório da Organização
Pan-Americana da Saúde o abastecimento desse insumo para o SUS.
Esse Estudo de Milstiena et al (2007) interage com esse trabalho, por esclarecer questões
de desenvolvimento e por tratar do foco da estratégia brasileira para a substituição de
tecnologias, ponto dos mais importantes para as conclusões sobre o Programa Nacional de
Imunizações, o Complexo Industrial da Saúde e os subprodutos desse processo, tais como o
Timerosal.
47
VI. TIMEROSAL
"Os produtos em frascos dose-múltipla devem conter um conservante, mas não precisa
ser adicionado à Vacina Febre Amarela; vacina de poliovírus vivo Oral; vacinas virais
rotulados para uso com o injetor de jato; vacinas secas quando o diluente que o
acompanha contém um conservante; ou para um produto alergênico em 50 por cento ou
mais do volume em volume (v / v) glicerina "[21 CFR § 610,15 (a)]. Este regulamento
CFR também exige que "qualquer conservante utilizado deve ser suficientemente não
tóxico de modo que a quantidade presente na dose recomendada de o produto não ser
tóxico para o receptor, e em combinação utilizada não deve desnaturar a substância
específica no produto para resultar numa diminuição abaixo do mínimo potência
aceitável dentro do período de namoro, quando armazenado à temperatura recomendada
"[21 CFR § 610,15 (a)].
48
Tabela I – Consumo de Timerosal no Brasil
Quantidade em Gramas
Ano
2008 5.500,00
2009 7.500,00
2010 7.000,00
2011 8.000,00
2012 9.900,00
Total 37.900,00
Fonte: InstitutoButantan
Conforme tem sido levantado nesse estudo o que interessa nessa fase do trabalho é o
estabelecimento de correlações entre benefícios e malefícios entre o uso de Timerosal(MtVac)
49
em vacinas, que na realidade trata-se de usar o metilmercúrio (MeHg+), produzido a partir de
célula inorgânica, como melhor explicado a seguir.
O mercúrio em produtos para vacinas vem sendo debatido, desde sua invenção em 1927
para esse fim. No entanto, nos últimos 35 anos a mentalidade dos governos vem mudando a seu
respeito e com isso, têm sido vários os estudos que tentam desvendar os seus efeitos para o ser
humano, levando em consideração perfis epidemiológicos, idade, tipo de consumidores, dieta e
relevância para o uso do mesmo (BALL, 2001).
No entanto, é importante salientar, que em seus mais de 80 anos de uso, ainda não se
pode comprovar que essasmicro-dosagens possam fazer algum mal à saúde, mesmo com todas as
dúvidas já revisadas pela ciência ao longo desses anos (GEIER, 2003).
O que leva á questão chave desse estudo, em sua busca por uma solução para o MtVac e
seu uso em vacinas, qual seja o do consenso por sua diminuição, onde possível, principalmente,
pela via da redução de exposição em crianças de baixo peso e de tenra idade (BLAYLOCK,
2008).
Brevemente, é bom saber que o processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção
conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo
50
humano reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la
e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de dois tipos de
fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o próprio organismo. Como esses
mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus componentes antigênicos
e que se apresentam sob a forma de suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG, por exemplo);
suspensão de bactérias mortas ou avirulentas (vacinas contra a coqueluche e a febre tifóide, por
exemplo); componentes das bactérias (polissacarídeos da cápsula dos meningococos dos grupos
A e C, por exemplo); toxinas obtidas em cultura de bactérias, submetidas a modificações
químicas ou pelo calor (toxóides diftérico e tetânico, por exemplo); vírus vivos atenuados
(vacina oral contra a poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela, por exemplo); -
vírus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo); frações de vírus (vacina contra a hepatite
B, constituída pelo antígeno de superfície do vírus, por exemplo) (MS/SVS, 2008).
Brasil
51
vacinas que se utilizam do MtVac, ou seja, prioritariamente aqueles imunopreveníveis em idades
até os 6 anos, os idosos, os indígenas e os profissionais de saúde.
Sendo assim, é sempre bom destacar que por não ser princípio ativo tem sua substituição
facilitada pela substituição da tecnologia de conservação, caso mais simples, para uma situação
onde esse não seja mais necessário. No entanto, antes de entrar nesse aspecto da discussão, é
necessário demonstrar no Calendário do PNI, qual vacina está fazendo uso desse processo, qual
não está e uma idéia geral dos volumes injetados, tomando por base a informação disponibilizada
pelo Instituto Butantan, que no ano de 2012 utilizou 9,9 kg, ver Tabela I.
Como não é o caso desse Estudo um elaborado esquema sobre a produção brasileira de
vacinas, mas aquela produção que tem em seu conteúdo, o Timerosal, apresenta-se na Tabela II,
aquelas vacinas que contem o produto.
52
Tabela II - Vacinas adquiridas pelo PNI – Timerosal
Imunobiológicos Produtor (es)
Sendo assim, a decisão de comprar, inovar, atender novos produtos, novas vacinas e que
tipo de tecnologia será utilizada hoje, está centrada no Grupo Executivo do Complexo Industrial
da Saúde (GECIS) que, conforme dito é composto pelo Ministério da Saúde, ANVISA, MDIC,
ALFOB, MCTi e Representantes dos Produtores Privados, de onde saem orientações sobre o
desenvolvimento do Sistema Nacional de Inovações para a Saúde, conforme escrevi em Artigo
publicado em 2011 (DEUS, 2011).
O Público alvo desse Complexo Industrial, se dá, inicialmente, pelos nascidos vivos, os
quais vão formar a base de consumo das vacinas do Calendário de Imunizações – Tabela II, e
que receberam as dosagens de Timerosal(MtVac) em seus primeiros anos de vida, Tabela III,
para o qual este Estudo pretende demonstrar se tratar de um dos fatores de risco, à
superexposição, a partir dos dados da Tabela IV.
53
No Brasil, de acordo como Calendário de Imunizações, Anexo I, até o fim do primeiro
ano de vida, as crianças deverão ser imunizados, contra 14 tipos diferentes de doenças
imunopreviníveis, as quais contem diferentes tipos de metais como parte de seus insumos de
fabricação. Dentre estas, destacam-se a BCG e a DTPa, extremamente importantes para essa fase
da vida, mas que significam a exposição do recém nascido a dosagens incluídas de
Timerosal(MtVac), em volumes que o Autor não é capaz de traduzir exatamente, já que as bulas
indicam a presença entre 0,001% a 0,01% para os dois produtos, podendo significar entre 50mg a
75mg por dose.
Para fins didáticos desse trabalho o Autor colocou a Tabela II e Tabela III e propôs a
seguinte comparação, até 2005 os 5,5 kg de Timerosal(MtVac) não faziam parte das vacinas
Influenza, portanto, estavam basicamente distribuídos no ciclo citado acima de imunização do
primeiro ano de vida, o que daria algo em torno de 3 milhões de crianças, divididos por esses
5,5kg, com o resultado em torno de 54mg por criança/ano.
Muito embora, o Autor se utilize dos dados do SINASC na Tabela III que estão
desatualizados em 10 anos, estes servem para algumas explosões.
54
Essa discussão sobre volumes injetados de Timerosal(MtVac) é pertinente, já que a Pauta
do PNUMA é a de banimento ou substituição de todos os produtos de mercúrio. Dessa forma,
outros estudos com vacinas e possíveis substitutos são importantes para a contextualização das
opções existentes nesse cenário.
“Este estudo investigou a padronização de fenol como novo conservante para a vacina
candidata anti-leishmaniose como substituto ao timerosal. É crítico saber o efeito da
proteólise na imunogenicidade e para determinar a estabilidade de preparações
diferentes de uma uma única cepa morta conservado por Timerosale/ou fenol na vacina
candidata, e se fenol pode estabilizar de forma mais eficaz do que o Timerosalas
proteínas da vacina da nova vacina. Se assim for, pode ser aconselhável para licenciar a
vacina candidata como um agente terapêutico utilizando a nova formulação proposta
com fenol como conservante” (MAYRINK et AL 2010).
55
Quando se toma o risco pelo risco é sempre bom lembrar o seguinte: todos esses produtos
envolvem algum nível de risco. Riscos esses que podem ser diminuídos na medida em que a
dosagem e exposição de crianças, jovens e adultos sejam determinados rigidamente regulados e
perseguidos pelos agentes públicos e privados na exposição.
Considerando que as agendas governamentais são formadas, segundo Kingdon, por três
explicações: problemas, políticos e atores visíveis. Para o contexto desse trabalho, essa visão
sistemática da formação de agenda é bastante importante, pois o assunto mercúrio em vacinas
não é novo, nem muito menos importante, mas tem entrado e saído das agendas ao longo de seus
75 anos de uso em saúde pública, apenas citando o Brasil, pelo saber científico agregado no uso
desse produto para fins de controle fungicida e bactericida. Ou seja, é de fato importante para a
saúde pública entender as razões de diálogo entre esses atores e como eles decidem quais os
problemas atacar e em que momento esses problemas passam a ser uma agenda prioritária.
Entretanto, agendas são decisões, as quais o arcabouço teórico pode trazer alguma luz
sobre sua importância, relevância e nesse sentido o Modelo de Múltiplos Fluxos de John
Kingdon com o qual foi possível analisar, tanto os aspectos de agenda e de tomada de decisão do
Ministério da Saúde, quanto tecnicamente fazer uma abordagem sobre o Timerosal(MtVac), um
dos produtos estratégicos para a saúde.Por isto, a decisão de trabalhar com o Modelo de
Kingdon, uma vez que o mesmo possibilita a discussão do papel de diferentes atores na formação
de agenda e na definição de alternativas de políticas.
56
Voltando para a discussão em torno do mercúrio, para Kingdon cada papel tem seu ator,
pois as agendas são definidas, muitas das vezes, em função de seus papeis no contexto político e
não por seus atores, o que é bem importante de ser dito. Um forte exemplo disso, segundo ele,
são os eventos ambientais, tais como as enchentes, ou as secas, os quais por serem de grande
impacto social, se apresentam como uma agenda emergencial, na maioria das vezes. Ou ainda, os
indicadores em uso por uma determinada sociedade, a exemplo da inflação, dos indicadores
sociais de linha de pobreza, etc.
Mesmo assim, ele faz questão de salientar que as agendas podem ser eleitas por seus
atores, isso, no entanto, vai depender de uma série de fatores os quais ele vai chamar de fatores
de alinhamento, onde o momento político, os atores e o problema estão numa sintonia tal que, se
alinham e geram o fato que eleva um determinado problema à agenda do momento.
Exemplos são os mais diversos dessa situação, mas vou me ater no meu caso de estudo e
monografia para a conclusão desse mestrado, como um forte exemplo de agenda governamental
que está num momento de alinhamento e de grande importância para o Sistema Único de Saúde
(SUS), a discussão sobre a retirada do componente mercúrio, sob a forma de timerosal, da
formulação de vacinas distribuídas no Brasil, pelo Ministério da Saúde (MS), como parte do
Programa Nacional de Imunizações (PNI).
Em verdade, trata-se de uma agenda internacional, uma vez que a provocação para que o
MS discuta a retirada, embora não seja nova, vem nesse momento do Programa de Meio
Ambiente das Nações Unidas (PNUMA) e a sua Proposta de uma Convenção sobre o Mercúrio,
a ser concluída até o final do ano de 2013.
Sendo assim, os atores que estão definindo a agenda, embora internacionais, trazem para
o locus Brasil uma grave discussão sobre os efeitos adversos da ingestão de mercúrio.
As implicações para o SUS estão além de decisões técnicas baseadas em fatores de políticas de
cobertura vacinal, logística de distribuição, custos de campanhas e população a ser assistida. Essa
57
agenda envolve a avaliação por parte de um grupo muito grande atores, das reais possibilidades
de mudar a matriz de produção de vacinas nacional, em função de suas implicações políticas,
econômicas e principalmente de garantias de não maledicência à população em risco de
exposição.
Para tratar de uma agenda desse nível, o MS e seus parceiros institucionais a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, os Produtores Oficiais de Vacinas (FIOCRUZ e Butantan), a
Organização Pan-Americana de Saúde, a Academia, a Sociedade Civil e outros ministérios
interessados no tema, tem se reunido em um grupo de trabalho de alto nível, com o objetivo de
produzir subsídios aos ministros e à Casa Civil que possibilitem uma solução de consenso para a
adesão do Brasil à essa nova Convenção e em que condições isso se dará.
Por fim, existe uma série de pontos que os atores deverão considerar na tomada de
decisão, mas de fato, existe a certeza de que o mercúrio passando a ter uma convenção própria,
tal como é o desejo dos atores internacionais, implicará numa forte mudança de rumos dentro do
Sistema Único de Saúde, pois esse produto tem inúmeros sub-produtos em uso dentro da saúde e
todos de grande importância econômica e de tecnologias.
58
Assim, entender essa complexidade envolve a aplicaçãode modelos que simplifiquem os
dados reais e possam estruturar o entendimento do fenômeno da decisão política. Muito embora
todo modelo seja uma simplificação da realidade e, como tal, sempre represente risco de perda
de detalhes, o uso de modelos é necessário para que se entenda o processo de formação de
agenda e de implementação de uma dada política pública (ZAHARIADIS, 2007).
Todo o questionamento que essa discussão internacional tem provocado trouxe para
dentro do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária um assunto que
mobiliza esforços da sociedade civil há anos, mas que estava desligado por conta de uma agenda
sobrecarregada de outras prioridades. Mas, que mesmo assim, jamais foi totalmente esquecido.
Ou dito de outra forma: a pergunta é como esse assunto veio a compor a agenda do
governo, se ela não era um assunto desconhecido dos tomadores de decisão?
59
retrospectiva, no entanto, encobre o fato de que as decisões são tomadas em contexto de
ambiguidade.
Esse modelo, denominado “Multiple Streams”, se propõe a explicar como as políticas são
impostas pelos governos em situação deambiguidade. Eambiguidade, por sua vez, está
relacionada à existência de mais de uma forma de analisar a situação ou o problema a ser
resolvido (ZAHARIADIS, 2007).
O modelo de Kingdon foi usado para tratar das políticas públicas do governo americano
e, nesse desenho, governos e organizações são tidos como anarquias organizadas, caracterizadas
pela participação fluida, preferências problemáticas e tecnologia incerta.
A agenda da mídia, embora tenha repercussão no processo político, nem sempre está
relacionada a alcançar esse objetivo. Diferentemente dos demais atores externos, que pretendem
fazer valer seus interesses na agenda de governo, a mídia tem sua própria agenda, mas, ao
executá-la, influencia a participação política de outros grupos e a forma como os governantes
apresentam seus programas.
60
Quanto às preferências problemáticas, o modelo põe às claras que nem sempre os
participantes do processo político definem previamente o que pretendem. Essa falta de definição
contrasta com o setor privado, em que o objetivo final – lucro – é sempre evidente.
No modelo teórico de Kingdon (1995), a relação entre problemas e soluções não é causal.
Mesmo que a análise retrospectiva crie a sensação de encadeamento lógico de etapas e de
composição de interesses, o modelo teórico “multiple streams” discute a racionalidade do
processo decisório. O estudo de Kingdon(1995) é uma lente que, no dizer de Zahariadis (2007,
p. 65) “explica como as políticas são feitas pelos governos nacionais em condições de
ambiguidade”.
61
Com isso, é possível que o encaminhamento de uma proposta seja paralisado e dê lugar a
outra, que vai aparecer como prioritária. De uma perspectiva externa, o processo decisivo parece
fragmentado.
Os políticos, comumente, não dispõem de tempo para alongar as discussões, o que reduz
a amplitude das alternativas envolvidas. Isso não significa, porém, que todas as decisões sejam
críticas, mas que o processo decisivo é orientado em razão da urgência.
A partir dessas três premissas, que são centrais para o modelo, é possível entender o
motivo pelo qual a “manipulação é esforço para controlar a ambiguidade” (ZAHARIADIS,
2007, p. 69): em um contexto de ambiguidade, em que são variáveis as formas de definir os
problemas e as soluções, a manipulação de informações é a maneira de dar significado, clareza e
identidade às propostas.
Nesse sentido, a teoria dos múltiplos fluxos se aparta de outros modelos, que empregam
racionalidade e persuasão para explicar as decisões políticas. No modelo de Kingdon, a
deficiência de informação para todos os participantes é conhecida, de maneira que não é
admissível imaginar que os atores, não tendo acesso a toda informação, pudessem tomar
decisões completamente racionais.
62
apenas de modificar a opinião das pessoas (persuasão), mas de usar da informação em momentos
estratégicos.
No modelo proposto por Kingdon (1995), são cinco os elementos estruturais: problemas,
diretrizes políticas, modelo político, janelas e agentes da política.
O fluxo dos problemas é representado por condições a respeito das quais os formuladores
de políticas entendem que devam fazer algo. Esses problemas não são definidos por meio de
pressão política, mas por meio de observação de indicadores, tais como número de mortes, de
doenças, índices de preços, custos de programas, etc.
De toda forma, nem os indicadores nem os estudos são usados de forma direta. Os dados
se prestam dois propósitos: fazer conhecer a magnitude do problema e a criar a consciência de
mudanças no problema (KINGDON, 1995, p. 91). “Os formuladores de políticas consideram
uma mudança em um indicador como mudança no sistema. E é isso que eles definem como
problema” (KINGDON, 1995, p. 92).
Para essa percepção, colaboram crises, desastres e símbolos. Esses elementos reforçam a
percepção de importância do fato como problema. Por fim, a resposta à atuação do governo
(feedback) é outro fator que torna a avaliação da condição como problema.
63
O segundo fluxo é o das diretrizes políticas (policy stream), que corresponde uma sopa
primordial. Esse conceito, de sopa primordial, emprestado à biologia, é usado por Kingdon para
designar o conjunto de ideias que flutuam ao redor de comunidades. Tal qual moléculas que são
viáveis, algumas ideias também o são.
Do caldo político primordial, nascem as ideias. Elas emergem, recombinam-se entre si.
Algumas dessas ideias morrem, outras sobrevivem, nem sempre na forma original.
O terceiro fluxo é o fluxo da política (Political stream), composto pela disposição pública
(public mood), campanhas de grupos de pressão, resultados de eleições, distribuição de partidos
ou de ideologias no Legislativo e mudanças na Administração.
O fluxo político tem sua própria dinâmica e suas próprias regras, independentemente dos
problemas e das correntes políticas, mas é um poderoso promotor ou inibidor do status de
64
importância na agenda. De toda forma, é diferente de “controle sobre as alternativas ou sobre os
resultados” (KINGDON, 1995).
Para Kingdon, as janelas políticas se abrem por algum tempo. As mudanças políticas
ocorrem nessas oportunidades. Os empreendedores políticos devem aproveitar as janelas, já que
são caracteristicamente transitórias.
O modelo de Kingdon é útil para expor o quão presente está a ambiguidade na política.
Ainda que o processo político,visto poressa lente, seja mais complexo, menos racional e menos
compreensível, o modelo escolhido é útil para se entender como o processo de reforma política
está subordinado a fatores independentes entre si.
65
Essa utilização torna possível que não se considere a crítica a respeito dos desvios da
simulação do modelo em computador (ZAHARIADIS, 2007, p. 79). Mesmo a crítica estrutural–
de que a independência entre os fluxos não é completa – não abala a escolha da teoria. Isso
porque, ainda que a independência seja conceitual, o conceito de fluxos independentes é útil para
se entender o motivo pelo qual não há uma relação de causalidade direta entre a resposta política
e os problemas apresentados. Ou ainda, porque o processo de reforma política não é definido de
imediato.
A idéia por trás da escolha do modelo é, de fato bem simples, pois estrutura o estudo no
entendimento dos vários panoramas existentes em torno da Agenda Internacional e o contraponto
dos problemas da Agenda Local e o entendimento dos diversos atores, para encontrar uma
posição aceitável para o Programa Nacional de Imunizações (PNI) que lhe permita continuar em
sua trajetória de excelência e objetivos macros de vacinar a população brasileira.
De fato, o modelo usado serve bem para juntar as fontes, compondo com elas os elementos
dos três fluxos. Além disso, o modelo dos múltiplos fluxos é útil para demonstrar como as
propostas de retirada do Timerosal de vacinas se desenvolvem em um ambiente de ambiguidade,
em que mesmo para os atores envolvidos, não eram claros nem o objetivo geral - abolir o uso de
mercúrio Timerosal(MtVac), sob a forma de conservantes e adjuvantes em vacinas, tanto nas
fabricadas no Brasil, quanto nas que são importadas para o Programa Nacional de Imunizações
(PNI), nem as soluções almejadas.
Embora o estudo de caso não seja o objeto desse trabalho, o Autor se valerá de uma
pesquisa realizada pelos pesquisadores Mayrink et Al. de 2010 para exemplificar as vantagens e
desvantagens da decisão de retirada do MtVac do mercado e substituí-lo por PhVac, conforme já
escrito no Capítulo IV - Substitutos Conhecidos -.
Segundo Yin, os Estudos de Casos podem contribuir para a estratégia de pesquisa quando,
há necessidade clara de se compreender fenômenos sociais complexos. Ou seja, o estudo de caso
66
permite uma investigação para se preservar as características holísticas e significativas dos
eventos da vida real e questões tipo:
“como e por que; ou o pesquisador tem pouco controle sobre os eventos; e o foco
do estudo se encontra em fenômenos contemporâneos inseridos em algum
contexto da vida real” (YIN 2001).
É um fato que os estudos de caso têm várias aplicações, mas a aplicabilidade aqui é a
necessidade de estabelecer um parâmetro para as conclusões finais, sobre o uso de Timerosal
como alternativa política versus a sua retirada como necessidade tecnológica.
Assim, por ser apropriado para pesquisadores individuais, pela oportunidade de estudo de
um aspecto do problema e em complemento ao Modelo de Múltiplos Fluxos do Kingdon, esse
trabalho se valerá dessas duas alternativas de estudos para alinhar suas conclusões finais.
Uma grande utilidade dos estudos de caso é verificada nas pesquisas exploratórias. Por
sua flexibilidade, é recomendável nas fases iniciais de uma investigação sobre temas complexos,
para a construção de hipóteses ou reformulação do problema. Também se aplica com pertinência
nas situações em que o objeto de estudo já é suficientemente conhecido a ponto de ser
enquadrado em determinado tipo ideal. São úteis também na exploração de novos processos ou
comportamentos, novas descobertas, porque têm a importante função de gerar hipóteses e
construir teorias. Ou ainda, pelo fato de explorar casos atípicos ou extremos para melhor
compreender os processos típicos. A utilidade também é evidenciada em pesquisas comparativas,
quando é essencial compreender os comportamentos e as concepções das pessoas em diferentes
localidades ou organizações (VENTURA 2007).
67
VIII. O TIMEROSALE O MODELO DE IMUNIZAÇÕES DO PNI
Conforme observado na Tabela III, todas as vacinas brasileiras e/ou importadas que se
utilizam do Timerosal(MtVac) são multidoses e todas, sem exceção, o utilizam como
conservante, função esta antifungídica e bactericida, com as quais torna possível a dispensação
multidose.
68
Essa é uma característica do Programa Nacional de Imunizações (PNI) que se utiliza do
fator multidose como forma de diminuir os custos em campanhas de imunizações. Além do fator
custo, há também o fator condições da Rede de Frio, a serviço do PNI, a qual é a responsável
pela conservação e distribuição logística dessas vacinas pelos rincões do Brasil.
O fato relevante aqui é que nas vacinas monodoses não é necessário a utilização do
conservante, já que estas já se encontram divididas e embaladas por doses únicas. No entanto, a
capacidade da Rede de Frio brasileira não comportaria o número de embalagens, além dos riscos
de perda por condições inadequadas de conservação, dados os pontos de entregas estarem,
alguns, em lugares de acesso difícil, os quais muitas das vezes são feitos de avião, barco e por
dias de viagens.
Como dito, no modelo teórico de Kingdon (1995), a relação entre problemas e soluções
não é causal. Mesmo que a análise retrospectiva crie a sensação de encadeamento lógico de
etapas e de composição de interesses, o modelo teórico “multiplestreams” discute a
racionalidade do processo decisório. No dizer de Zahariadis (2007) as condições de
ambiguidade, as quais em se tratando do Timerosal(MtVac) não há o que dizer, pois o risco
existe, embora quando tratado exclusivamente do ponto de vista do mesmo seja muito baixo.
Então onde estão as dificuldades em se dizer à população que não existe risco?
69
Diferente dos Estados Unidos, onde o banimento de Timerosal(MtVac) se deu na década
de 1990, quando o Governo Clinton baseado em dados da Academia Americana de Pediatria
vinculou o autismo com o uso desse conservante nas vacinas(BALL, 2001), (GEIER, 2003),
(VALDÉZ, 2004), o que provocou comoção nacional e o consequente desabastecimento no
mercado por alguns meses, O Brasil tem tomado como incerto os eventos adversos provenientes
do mercúrio e se negado a discutir o problema por essa via.
70
Esse Estudo demonstrou uma associação entre transtornos do desenvolvimento
neurológico e vacinas DTPa contendo Timerosal(MtVac), mas sem evidências adicionais ele foi
parar no conhecimento da mídia americana que fez uma série de reportagens sobre crianças
doentes, o que levou ao que Kingdon e Zahariadis chamou de conseqüências políticas do
processo de preparação para tomada de decisão, ou organização, ou ainda de Agenda Setting,
quando a decisão política envolve múltiplos atores, múltiplos interesses, além de valores morais,
religiosos, sociais (KINGDON, 1995) (ZAHARIADIS, 2007). Nessas disputas, nem sempre é
claro aos próprios participantes todos os interesses envolvidos, mas no caso americano, o
Presidente Bill Clinton, mandou retirar o (MtVac) de todas as vacinas, causando, inclusive o
desabastecimento por quase um ano (BALL, 2001).
No casoem tela, no Brasil, nem mesmo a substituição por outros conservantes foi uma
questão de agenda, tal como o caso do Estudo realizado por Mayrink et al (2007) sobre a
proposta de substituição de Timerosal(MtVac) por Fenol (PhVac) que indicaram uma vantagem
do segundo sobre o primeiro. Esse estudo intitulado “Comparative evaluation of phenol as
preservatives for a candidate vaccine against American cutaneous leishmaniasis”, concluiu que
os promastigotas infectantes Leishmania amazonensis foi testado em ratos, onde os que
receberam a vacina com (PhVac) desenvolveram lesões menores do que os ratinhos imunizados
com (MtVac). A electroforese de antígeno de fenol-preservada revelou um número de proteínas,
as quais foram melhores preservados em PHVAC. Estes são os resultados que mostram que de
fato incentivar o uso de fenol para preservar as propriedades imunogênicas e bioquímicas em
vacinas, pode ser viável.
71
impacto sobre o Programa Nacional de Imunizações. Embora ao longo das negociações muita
coisa tenha mudado entre elas a possibilidade de não se banir o Timerosal de vacinas, uma vez
que essa decisão seria tomada no âmbito da OMS.
No entanto, isto não muda o fato de que, caberá aos países interessados nessa tecnologia
a busca por alternativas menos danosas para a saúde humana, considerando o princípio da
precaução, que orienta a buscar saídas quando o risco é pequeno, onde incertezas existam, caberá
ao Brasil, Ministério da Saúde e seus parceiros a mitigação e exclusão dessas incertezas em
relação ao Timerosal(MtVac).
Para o Autor a questão central não está no Timerosal(MtVac) como fator de exposição e
dessa forma buscando responder a pergunta principal desse estudo: Deve o Ministério da Saúde
abolir o uso Timerosal(MtVac) sob a forma de conservantes e adjuvantes em vacinas?
72
Tabela IV - Indicações de Bula de Timerosalem Vacinas
Dose Mínima
Vacina Dose Máxima Mercúrio
Mercúrio
DTaP x 3 0 µg 75 µg
Hib x 3 0 µg 75 µg
Hepatites B x 3 0 µg 37.5 µg
Hib - Hepatites
0 µg Não Aplicável
Bx2
Influenza 12.5 µg 12.5 µg
73
quais tem seus despejos lançados nos grandes rios e com isso indo parar na cadeia alimentar dos
peixes e o resto da história já sendo de conhecimento público.
Embora o consenso no Brasil seja a opção pela via de centro, e a ação ocorra de acordo
com o acordado em nível internacional, internamente, mas que, também, lute pelo não banimento
daqueles que são insumos importantes para o Setor Saúde, tais como os amalgamas e o
Timerosal(MtVac), existe no nível político a ideia que seja de alto custo a sua substituição no
nível do Complexo Industrial e da Inovação em Saúde.
Para a OMS a posição do Brasil é bastante importante, uma vez que essa busca o
consenso e viabiliza a condição de que, países em condições menos desenvolvidas tenham tempo
o bastante para a sua completa eliminação. Conforme visto sua posição é pela manutenção do
timerosal, com argumentos, inclusive pouco esclarecidos sobre o assunto.
O que leva a discussão interna no Brasil a ser, ainda, mais conservadora, pois o SUS, por
meio do Ministério da Saúde, com a participação da Secretaria de Ciência e Tecnologia, Insumos
Estratégicos, apoiado pela ANVISA tem buscado elevar o nível do debate com a sociedade civil,
academia e profissionais de saúde, no sentido de consolidar e melhorar a condição de uso desses
produtos.
Para isso, é possível elencar que, entre os objetivos do Ministério da Saúde na discussão
internacional sobre mercúrio estão os de encontrar substitutos adequados e de baixo impacto
sobre o Programa Nacional de Imunizações.
74
IX. AVALIAÇÕES E CONCLUSÕES
Por se tratar esse trabalho de um esforço do Autor de juntar sua experiência profissional
de negociador para o Ministério da Saúde na Convenção para o Banimento do Mercúrio do
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente, hoje Convenção de Minamata para o
Banimento do Mercúrio, com as bases técnicas e teóricas necessárias para que o Governo
Brasileiro pudesse tomar uma decisão bem informada, sobre os rumos a seguir no uso do
Timerosal(MtVac) em vacinas do Calendário Básico de Vacinação do Programa Nacional de
Imunizações (PNI). É entendimento do Autor que, a mitigação das liberações antropogênicas de
mercúrio na água, ar e solo, com a busca pela futura eliminação das fontes de poluição, deve ser
um dos objetivos do Brasil e para que isso ocorra, será necessário que o País assuma uma série
de medidas como indicadoras de sua busca pelo completo banimento do uso dessa substância,
sendo elas:
1. Redução da exposição por uso em garimpos
2. O controle na combustão de carvão
3. A redução nos processos
4. A redução nos produtos
5. Melhorar o conhecimento na dispersão aérea e seus destinos
6. Gestão de resíduos
7. Oferta e armazenamento de estoques
75
O fato exposto nesse estudo é que os riscos são conhecidos, a superexposição é fruto da
bioacumulação do produto no organismo e que em função da falta de capacidade do Sistema de
Vigilância Epidemiológica em prevenir a contaminação que leva ao desenvolvimento de doenças
nos sistemas nervosos central e periférico, digestivo e imune, pulmões e rins, e pode ser fatal,
além da pele e dos olhos, com sintomas que vão dos distúrbios neurológicos e comportamentais e
podem incluir tremores, insônia, perda de memória, efeitos neuromusculares, dores de cabeça e
disfunção cognitiva e motora.
Usando o roteiro desse Estudo o Autor pode afirmar que o problema da superexposição
pode ser parcialmente resolvida pela via política, onde a agenda do Setor Saúde passe a entender
que boa parte dos problemas do mercúrio e seus subprodutos exigiram decisões dos policy
makers, já que, tanto a OMS, quanto os Membros do PNUMA concordaram que a
superexposição é um risco e que esforços devem ser feitos no sentido de sua mitigação e onde
possível extinção.
76
Considerando os principais fatores de risco à saúde humana, considerados pela OMS, os
quais sem ser analisados de forma global, podem parecer de menor risco, mas que um a vez
estudados pelo risco acumulado passam a ser de alto risco, sendo eles:
Quando esses pontos são considerados em função do Estudo realizado, o destaque deve
ser dado para onde apontam as implicações de uso de Timerosal(MtVac) em vacinas, que
invadem questões muito relevantes para as possíveis contaminações em cadeia, ou
superexposição, onde um mesmo individuo seja contaminado, em sua dieta com doses elevadas
de metilmercúrio, proveniente de pescado, o qual, conforme sabido, matou dezenas de pessoas
em Minamata, Japão, e que esses mesmos indivíduos tenham sido vacinados com (MtVac) e que
além desses fatores, sejam moradores de regiões onde o desmatamento esteja revolvendo grandes
quantidades de ethylmercúrio e com isso o quadro mais grave se configure e as doenças
conhecidas se propaguem entre esses pacientes.
Esse é um quadro perfeitamente viável para a região norte brasileira, onde as crianças são
vacinadas pelo PNI regularmente e recebem algo em torno da dosagem padrão de até 75mg de
(MtVac) para o seu primeiro ano de vida; além desse fator essas mesmas crianças iniciem sua
alimentação, com base em sua dieta regular de pescados; inalem diariamente o ar altamente
contaminado de emissões de mercúrio, uma vez que as florestas de sua região estejam sendo
devastadas e com isso o mercúrio da terra esteja indo para o ar e, então o quadro desenhado
acima se confirma, com uma população jovem já contaminada e condenada às doenças do ciclo
de mercúrio, sem jamais entender o que houve de errado com suas vidas.
77
Hora, conforme colocado ao longo desse Estudo, o Autor propõe que o governo brasileiro
tome medidas de precaução e preventivas, as quais sejam capazes de defender a vida daqueles
inocentes, presente e futuro, os quais sem ter ideia do fator de risco, se tornam efeitos colaterais
da falta de reconhecimento das autoridades para os grandes riscos que o conjunto dessas
exposições pode oferecer.
O que autor propõe é bem simples, que o Timerosal saia da cadeia de Saúde e que a
decisão seja por razões de precaução, tendo em vista, simulações como as apresentadas aqui
neste Estudo e que podem servir de conceito para os verdadeiros riscos que correm os brasileiros
consumidores de políticas públicas em saúde, na forma do Programa Nacional de Imunizações.
Dessa forma e após seguir a proposta de trabalho, inicialmente, apresentada a qual propôs
responder a pergunta: Será possível para o Brasil deixar de usar Timerosal(MtVac) em vacinas,
no curto prazo, sem no entanto, deixar de atender às ações nacionais de vacinação em todo o
território nacional, com segurança, qualidade e a baixos custos? O Aluno encerra a essa
discussão propondo aos gestores do SUS, ai incluídos os tomadores de decisão do Ministério da
Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), do Programa Nacional de
Imunizações (PNI), representados por todos os consortes do Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica e de Eventos Adversos a juntarem forças para a completa substituição do
Timerosal(MtVac) das vacinas em uso no Brasil, no menor espaço de tempo possível, não por
quê este apresenta níveis alarmantes de toxidade, mas por ser o mesmo um elemento controlável
da contaminação humana ao mercúrio e contra os seus efeitos deletérios na saúde.
78
X - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Academy of Pediatrics. Red Book 1994: Report of the committee on infectious
diseases. 23 ed. 1994.
American Academy of Pediatrics. Red Book 2006: Report of the committee on infectious
diseases. 27 ed. 2006.
Bertero C. O., Caldas, M. P., Wood JR., T. Produção científica em administração de empresas:
provocações, insinuações e contribuições para um debate local. Revista de Administração
Contemporânea, v. 3, n. 1, 1999.
Ball LK, Ball R, Pratt R: An Assessment of Thimerosal Use in Childhood Vaccines. Pediatrics
2001; 107 (5): 1147-54
79
Carvalho JLF e Vergara SC. In A fenomenologia e a Pesquisa dos Espaços de Serviços. RAE -
Revista de Administração de Empresas• Jul./Set. 2002 • v. 42 • n. 3. Mercadologia ©2002,
RAE - Revista de Administração de Empresas/FGV-EAESP, São Paulo, Brasil.
Deus, CRF e Binfeld, PC. Inovação em Temas Estratégicos de Saúde Pública, Volume I,
Coletânea de Textos. Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde, Série B.
Textos Básicos de Saúde. 2011.
JECFA (2004) Methylmercury. In: Safety evaluation of certain food additives and contaminants.
Report of the 61st Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. Geneva, World
Health Organization, International Programme on Chemical Safety. WHO Technical Report
Series 922 pp 132-139. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_922.pdf
80
JECFA (2006) Methylmercury.Summary and conclusions of the 67th Joint FAO/WHO Expert
Committee on Food Additives. Geneva, World Health Organization, International Programme on
Chemical Safety. WHO Technical Report Series 940 (in press).
www.who.int/ipcs/food/jecfa/summaries/summary67.pdf
Kingdon, John W. Agendas, alternatives, and public policies. 2. ed. New York: HarperCollins,
1995.
______. Theory, case and Method in Comparative Politics. Forth Worth: Harcourt Brace
College, 1997.
Mayrink W, Tavares CAP, Deus RB, Pinheiro MB, Guimarães TMPD, Andrade HMA, Costa
CAC, Toledo VPCP 2010. Comparative evaluation of phenol and thimerosal as preservatives for
a candidate vaccine against American cutaneous leishmaniasis. MemInstOswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, Vol. 105(1): 86-91, February 2010.
Milstiena JB, Gaul ́eb P, Kaddarc M. Access to vaccine technologies in developing countries:
Brazil and India. Vaccine 25 (2007) 7610 - 7619 atelsevier.com/locate/vaccine acessado em
27/08/2012
81
MMA, Ministério do Meio Ambiente. Página Eletrônica,
http://www.mma.gov.br/biodiversidade/biosseguranca/organismos-geneticamente-modificados/item/7512
Acessada em junho de 2013.
Miranda, CAC. Da Polícia Médica à Cidade Higiênica. In Cadernos de Extensões UFPE. 1977.
Acessado em junho de 2013.
http://www.ufpe.br/proext/images/publicacoes/cadernos_de_extensao/saude/policia.htm
Nascimento CNG, Ramos MO, Lichtenstein A. Medicine symbol. RevMed (São Paulo). 2006
abr.-jun.;85(2):66-70. Pesquisado via Web em 24/08/2012. In
http://medicina.fm.usp.br/gdc/docs/revistadc_92_66-70%20852.pdf
Nicolini A. Qual será o futuro das fábricas de administradores? In: Encontro Nacional da
Associação Nacional de Programas de Pós-Graduação em Administração, 25, Campinas. Anais...
Campinas : ANPAD, 2001.
Pirsig RM. Zen e a arte da manutenção de motocicletas. 7ª ed. São Paulo : Paz e Terra, 1987.
WHO (2005) Policy Paper: Mercury in Health Care. Geneva, World Health
Organization(WHO/SDE/WSH/05.08).http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwast
e/mercury/en/index.html. Acessadoemjaneiro de 2013.
82
WHO (2005) Affordable Technology: Blood pressure measuring devices for low resource
settings. Geneva, World Health Organization.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592648.pdf
WHO (2006) Statement on Thiomersal. WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety.
Geneva, World Health Organization.
http://www.who.int/vaccine_safety/topics/thiomersal
WHO (2004) Guidelines for Drinking-water quality 3rd edition. Geneva, World Health
Organization.
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/GDWQ2004web.pdf
Yin R. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2a ed. Porto Alegre: Bookman; 2001.
Ventura MM. O Estudo de Caso como Modalidade de Pesquisa Pedagogia Médica. Rev
SOCERJ. 2007; setembro/outubro 2007; 20(5):383-386
Vergara S. C. Teoria prática educacional – da técnica à ética. Revista Fórum Educacional, v. 13,
n. 3, jun./ago. de 1989.
Vergara S. C.Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 3. ed. São Paulo : Atlas, 2000.
83
Zahariadis, Nikolaos. The Multiple Streams Framework: Structure, Limitations, Prospects. In:
SABATIER, Paul A. Theories of the Policy Process. Bouder: Westview, 2007.
84