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COORDINACION ZONAL 9

DIRECCIÓN DISTRITAL 17D07-PARROQUIAS URBANAS (CHILLOGALLO A LA


ECUATORIANA)-SALUD

Código: CS Guamaní-Protocolo001

CENTRO DE SALUD TIPO C DE Fecha de creación: 27 de mayo del 2018


GUAMANÍ
SERVICIO DE EMERGENCIA
Fecha de modificación:

Fecha para revisión:

PROTOCOLO DE MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA


COMUNIDAD EN ADULTOS EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION

AUTOR - ACTUALIZACION

NOMBRES: CARGO: FIRMA:

Dr. Fernando Andrade M Médico Tratante


Responsable del Servicio de
Emergencia del Centro de
Salud Tipo C Guamaní

DOCUMENTO APROVADO POR:

Cargo: Cargo: Cargo:

Nombre: Nombre Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:


Área de aplicación: Servicio de Usuarios: Médicos Familiares, Responsables: Responsable
Emergencia del CS Tipo C Médicos generales, Médicos del servicio, encargado de
Guamaní rurales vigilar y monitorizar su
cumplimiento.

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Teléfonos: 2736793/2736779
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Tabla de contenido
1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO ................................................................................... 4

2. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10 ....................................................... 4

3. DEFINICIONES ............................................................................................................ 4

4. DIAGNOSTICO.............................................................................................................. 5

4.1 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA NAC ................................................................ 5


4.1.1 Sospecha tras la anamnesis. ....................................................................................................... 5
4.1.2 Exploración física: ..................................................................................................................... 5
4.1.3 Confirmación diagnóstica y estudios complementarios. ............................................................ 6
4.1.4 Valoración pronostica y decisión del destino del paciente (alta o ingreso en observación,
planta o UCI). ......................................................................................................................................... 6

5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .............................................................................. 7

6 CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO Y DERIVACION ................ 7

Criterios de estabilidad clínica ........................................................................................... 7

Considerar ingreso a observación según estas directrices (ver tabla 4) ........................... 7

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ................................................................................. 9

8. TRATAMIENTO ............................................................................................................ 9

9 ALGORITMO ............................................................................................................ 11

10 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO ............................................................. 11

11 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 11

12 ANEXOS ................................................................................................................ 12

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Tabla 1. Síndromes en función de la presentación clínico-radiológica...................................... 5


Tabla 2. Escala de CURB-65 ......................................................................................................... 7
Tabla 3. Consideraciones para tratamiento ambulatorio ........................................................... 7
Tabla 4. Situaciones clínicas de ingreso a observación ............................................................... 7
Tabla 5. Criterios de ingreso a UCI .............................................................................................. 8
Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre neumonía bacteriana y viral ......................................... 9
Tabla 7. Tratamiento empírico de NAC..................................................................................... 10
Tabla 8. Indicadores de cumplimiento ....................................................................................... 11

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1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO


 Disminuir la morbimortalidad de los pacientes con Neumonía que ingresan al Centro de
Salud Tipo C Guamaní
 Establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno basado en la las ultimas actualizaciones
científicas disponibles.
 Establecer un flujo de manejo eficaz, correlacionado con el segundo y tercer nivel de
atención
 Estandarizar un flujo de manejo capaz de orientar a los profesionales a establecer
directrices para dar una correcta atención en emergencia y consulta externa.

2. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10


 J159. NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
 J189. NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
 J158. OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS

3. DEFINICIONES

La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas define la


neumonía como una infección aguda del parenquima pulmonar, que aparece como
respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal que se produce en aquellas
personas inmunocompetentes y que no han estado ingresadas en ninguna institución, cuyos
principales síntomas son: fiebre, tos y al menos otro de los siguientes (expectoración,
disnea, disconfort torácico o dolor), sin otra causa evidente, y una radiografía de tórax que
muestra la presencia de una nueva consolidación pulmonar. (1)

La adquisición comunitaria la diferencia de la neumonía intrahospitalaria (aquella que


aparece entre las 48- 72 horas tras el ingreso hospitalario y los 7 días posteriores al alta) y
la neumonía relacionada con el cuidado sanitario (pacientes en contacto periódico o
permanente con personal sanitario). (2)

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una consulta muy frecuente, tanto en


Atención Primaria como en el Servicio de Urgencias hospitalarias, siendo su incidencia de
14 casos/1.000 habitantes. Presenta una elevada morbimortalidad (supone la causa más
frecuente de muerte de origen infeccioso, con una mortalidad de hasta el 10%,
especialmente en pacientes de edades extremas y con comorbilidad asociada). La NAC se
produce con más frecuencia en pacientes con varias enfermedades de base, como
insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, alcoholismo y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, de modo que solo un porcentaje en torno al 20% de enfermos con NAC
no presenta enfermedades subyacentes . El proceso diagnóstico debe ser rápido (inferior a
4 horas), con el objetivo de la instauración precoz del tratamiento, a fin de minimizar las
posibles complicaciones.(2)

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4. DIAGNOSTICO

El diagnostico de la NAC en el primer nivel de atención se basa principalmente en la clínica


y signos radiológicos, tomando en cuenta el contexto etiológico, epidemiológico,
comorbilidades del paciente, uso previo de antimicrobianos, hospitalizaciones o contacto
con personal sanitario, hábitos tóxicos, inmunodepresión, colonización previa por algún
microorganismo resistente, presencia o no de mascotas o contacto con otros animales.(3)

Tabla 1. Síndromes en función de la presentación clínico-radiológica

Síndromes en función de la forma de presentación clínico- radiológica


Rasgos clínicos Etiología
Síndrome Presentación aguda, fiebre alta, escalofríos, S. pneumoniae, H. influenzae o M.
Típico tos productiva, expectoración purulenta catarrhalis aunque no es exclusivo
(herrumbrosa) y dolor pleurítico. En la
auscultación crepitantes y/o soplo tubárico y
en la radiografía de tórax condensación bien
delimitada y homogénea con broncograma
aéreo
Síndrome Inicio subagudo o insidioso y predominio de  NAC atípicas zoonóticas
Atípico los síntomas extrapulmonares, sobre todo al (psitacosis, fiebre Q y tularemia),
principio (fiebre, artromialgias, cefalea,  NAC atípicas no zoonóticas (M.
alteración de la consciencia, vómitos o pneumoniae, C. pneumoniae y
diarrea) junto con tos seca o escasamente Legionella spp.),
productiva, por lo que puede conducir a  Neumonías causadas por
diagnósticos erróneos en Servicio de distintos virus respiratorios
Urgencias. La radiología es variable, desde (virus de la gripe, virus
afectación multifocal a patrones parainfluenza,adenovirus y virus
intersticiales respiratorio sincital).

Síndrome De inicio “atípico” que evoluciona hacia


mixto o uno “típico” (no infrecuente, por
indeterminado ejemplo, en casos de
indeterminado infección por Legionella spp.) o sin
orientación clara a ninguno de los dos
síndromes o con datos compatibles con
ambos
Tomado de: Manual de Protocolos y Actuación de Urgencias. 4ta Edición. Reimpresión 2016

4.1 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA NAC

4.1.1 Anamnesis.
Se debe interrogar sobre Antecedentes Patológicos Personales, ingreso hospitalario previo,
inmunosupresión, alergias a determinados medicamentos, hábitos como tabaquismo,
alcoholismo, inicio de aparición de los síntomas, vacunación, etc.

4.1.2 Exploración física:

Valoración hemodinámica y respiratoria: TA (Tensión arterial), FC (frecuencia cardiaca),


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FR (frecuencia respiratoria), To (temperatura) y saturación de oxígeno (SatO2) por


pulsioximetría.
i. Se valorará el estado general del paciente y su nivel de consciencia, comprobando si
existen criterios de sepsis y reflejando inmediatamente la PA, FC, FR, Tª y SatO2, así
como su estado e hidratación, perfusión periférica y nutrición.
ii. Se debe realizar una exploración física completa y sistemática incidiendo en la
auscultación cardiopulmonar. Debemos buscar signos de gravedad y anotar la
existencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria, respiración
paradójica y edemas.

4.1.3 Confirmación diagnóstica y estudios complementarios.


Siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar
iii. Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral. Se debe establecer la extensión y
localización, así como la posible existencia de complicaciones (cavitación o derrame
pleural). La afectación bilateral o multilobar o la existencia de derrame son indicadores
de gravedad. Los signos clásicos son: Patrón alveolar, con broncograma aéreo, signo
de la silueta.
iv. Biometría Hemática. Leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar sobre la
gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden servir para valorar
la situación global del paciente.
v. Química Sanguínea básica (que incluya: glucosa, urea, creatinina, iones). La
presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden tener valor
pronóstico debido a la existencia o no de Síndrome Inadecuado de Hormona
Antidiurética. Considerar la alteración de la función hepática (en casos específicos)
ya puede orientar al patógeno causal o influir en la decisión de la pauta de tratamiento
elegido. La PCR ha mostrado una utilidad limitada debido en parte a la escases de
estudios, determinando una sensibilidad de 73% y especificidad de 65%.(4) La PCT
no esta disponible en primer nivel
vi. Gasometría (no disponible en 1er nivel)

4.1.4 Valoración pronostica y decisión del destino del paciente (alta o ingreso
en observación, planta o UCI).
La valoración de la gravedad o valoración pronostica es una herramienta fundamental en
el Servicio de Urgencia para estimar tanto la intensidad de tratamiento que necesita el
paciente con NAC como la decisión de destino adecuado para el paciente (alta, ingreso en
observación, planta o UCI). Estas escalas son:

i. Escala CRB-65. Utilizar esta escala en Unidades Tipo A o B. Donde valora: confusión,
frecuencia respiratoria, Tensión Arterial, Edad
ii. Escala CURB-65. La British Thoracic Society (BTS) confeccionó esta escala, acrónimo de
confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y edad, definiendo 6 grupos
de riesgo. (tabla). Esta escala detecta mejor a los pacientes de alto riesgo que deberían ser
ingresados, pero también presenta grandes limitaciones entre las que se encuentran el poder
sobreestimar e indicar el ingreso en muchos de los mayores de 65 años por el criterio de la edad,
que no debe ser único indicador del ingreso en la actualidad, y tampoco valoran la saturación
de oxígeno o la PaO2. La valoración de la “confusión” se puede realizar con un cuestionario de
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diez preguntas o de forma sencilla valorando la aparición de desorientación en tiempo, espacio


o persona. El cálculo se hace sumando 1 punto por cada variable presente con un rango entre
0-5 puntos.(5) ( ver tabla 2)

Tabla 2. Escala de CURB-65

Escala CURB-65
C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona
U Urea plasmática >42 mg/dl ( BUN > 19,4 mg/dl)
R Frecuencia Respiratoria  30 rpm
B TA sistólica <90 mmHg o TA < 60 mmHg
65 Edad  65 años
Puntación Estratificación Mortalidad Referencia al
siguiente nivel de
atención
0 Posible tratamiento ambulatorio 0.7%
1 Posible tratamiento ambulatorio 2.1%
2 Ingreso hospitalario (observación -
9,2% X
planta)
3 Ingreso hospitalario en planta 14,5% X
4-5 Ingreso hospitalario. (considerar
>40% X
UCI)
*Iniciar trámites de referencia
Tomado y editado de: Manual de Protocolos y Actuación de Urgencias. 4ta Edición. Reimpresión 2016

iii. Escala de Fine o PSI . No aplicable en atención del primer nivel.

5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
6 CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO Y DERIVACION

Se debe considerar tratamiento ambulatorio bajo estas directrices (ver tabla 3)

Tabla 3. Consideraciones para tratamiento ambulatorio


Criterios de estabilidad clínica
• Frecuencia cardiaca < 100 lpm.
• Frecuencia respiratoria < 24 rpm.
• Temperatura axilar < 37,2ºC.
• Presión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Saturación O2 > 90%.
• Buen nivel de consciencia.
• Tolerancia a la vía oral.
Tomado de: Manual de Protocolos y Actuación de Urgencias. 4ta Edición. Reimpresión 2016

Considerar ingreso a observación según estas directrices (ver tabla 4)


Tabla 4. Situaciones clínicas de ingreso a observación

Situaciones clínicas para ingreso a observación y referencia


• Saturación de O2 por pulsioximetría < 90% o PaO2 < 60 mmHg*
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• Evidencia de una comorbilidad descompensada.


• Derrame pleural (encapsulado, de  2 cm en la radiografía de tórax en posición
de decúbito lateral), cavitación.
• Afectación radiológica multilobular o bilateral.
• Criterios de sepsis grave o shock séptico.
• Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o
procalcitonina > 1 ng/ml.*
• Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como
intolerancia oral,
• Problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones
psiquiátricas, etilismo, etc).
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo (después de 72 horas de
haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado ante la existencia de un
empeoramiento clínico o radiológico).
• CRB-65 >1; CURB-65 > 2.

* No disponible en primer nivel


Tomado de: Manual de Protocolos y Actuación de Urgencias. 4ta Edición. Reimpresión 2016

En la actualidad, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan los criterios ATS/IDSA de


2007 de ingreso en UCI en la NAC Grave ( Tabla 5 ), que con un criterio mayor (necesidad de
Ventilación Mecánica invasiva o existencia de shock séptico con vasopresores) o con tres menores,
indica el ingreso en UCI. (ver tabla 5)

Tabla 5. Criterios de ingreso a UCI

Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG


Criterios mayores Criterios menores
 Necesidad de Ventilación  PAS < 90 mmHg (que requiere
mecánica fluidoterapia agresiva)
 Shock séptico con vasopresores  Afectación multilobar ( 2
lóbulos) o bilateral
 Frecuencia respiratoria < o = 30
rpm
 Confusión/desorientación
 Urea < 45 mg/dl (BUN  20
mg/dl)
 PaO2/FiO2  250*
 Leucopenia < 4.000/mm3
 Trombocitopenia < 100.000/mm3
 Hipotermia (temperatura < 36ºC)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).
ATS/IDSA: American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America
* No disponible en primer nivel

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Tomado de: Manual de Protocolos y Actuación de Urgencias. 4ta Edición. Reimpresión 2016

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre neumonía bacteriana y viral

Características diferenciales entre neumonía de origen viral y bacteriano


Sugiere origen viral Sugiere origen bacteriano
Edad < de 5 años y > de 65 años Adultos
Brotes estacionales o Durante todo el año
Situación epidémica
epidémicos
Curso de la enfermedad Comienzo lento Comienzo rápido
Mas frecuentes las rinitis y Mas frecuente fiebre alta y
Perfil clínico
sibilancias taquipnea
Biometría hemática. < 10.000 células /litro > 15.000 células /litro
Leucocitos
PCR <20 mg/l >60 mg/l
PCT* (procalcitonina) <0,1 mcg/ litro >0,5 mcg/litro
Infiltrados intersticiales Infiltrados alveolares
Rx tórax
bilaterales lobares
Respuesta al tratamiento Nula Rápida
antibiótico
Tomado de: Girón Ortega JA, Pérez Galera S. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la
comunidad. Med-Programa Form Médica Contin Acreditado]. Elsevier Doyma; 2018 Apr 1 ;12(53):3162–7
P

8. TRATAMIENTO

La elección y administración del tratamiento adecuado debe ser siempre lo más


precoz posible (antes de 4 horas). La dificultad en el diagnóstico etiológico hace que en la
mayoría de las ocasiones se indique un tratamiento empírico, salvo cuando podemos confirmar un
diagnóstico microbiológico, este dato no se dispone en atención de primer nivel por lo que es
necesario dado el caso iniciar trámites de referencia al siguiente nivel en los casos que requieren
hospitalización.(7)

8.1 Medidas de soporte


8.1.1 Oxigenoterapia. Considerar apoyo de oxígeno de bajo flujo (cánula, mascarilla o
mascarilla con reservorio) según amerite el caso para conseguir una saturación de
oxigeno >90%
8.1.2 Hidratación. Es necesario considerar la volemia del paciente o enfermedades
adyacentes que indique bajo o alto gasto. Además, las alteraciones
hidroelectrolíticas en pacientes con neumonías son frecuentes.
8.1.3 Antibioticoterapia.

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Tabla 7. Tratamiento empírico de NAC.(8)

Recomendaciones de tratamiento empírico de NAC


Tratamiento (a). Amoxicilina + acido clavulánico 1g VO c/8h más
ambulatorio. Macrólido ( azitromicina o claritromicina) x 7 a 10
Formas leves días

Tratamiento ingreso (a). Amoxicilina + acido clavulánico 1g IV c/8h más


a observación Macrólido (azitromicina o claritromicina)
(b). Ceftriaxona 2g iv c/24 h*
* No disponible en primer nivel

Recientemente se han publicado 2 metaanálisis que evalúan la utilización de corticoides en la NAC.


El primero concluye que su administración se asocia a un menor riesgo de síndrome del distrés
respiratorio agudo, disminución de la estancia hospitalaria y de la necesidad de ingreso en
cuidados intensivos, y a una estabilización clínica más precoz que conduce a una menor duración
de la antibioterapia (9). El segundo concluye que existe una reducción de la mortalidad. (10) La
utilización de corticoides no se asoció con mayores tasas de eventos adversos. En función de los
conocimientos actuales, los corticoides deberían añadirse al tratamiento estándar de los pacientes
hospitalizados por neumonía grave.(11)

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9 ALGORITMO DE MANEJO DE NAC.

10 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

Tabla 8. Indicadores de cumplimiento

INDICADOR SI NO
Realiza una correcta anamnesis
Realiza correcto examen físico
Solicita exámenes complementarios de analítica e imagen
Realiza escalas pronósticas
Inicia tratamiento oportuno antes de las primeras 4 horas
Determina en base a la información disponible la necesidad o no de referencia
Conoce eficazmente el presente protocolo

11 BIBLIOGRAFIA

1. Pérez-Deago B, Alonso-Porcel C, Elvira-Menendez C, Murcia-Olagüenaga A, Martínez-


Ibán M. Epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad durante más de
11 Av. Llira-Ñan y Calle 4ta. esquina
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una década. Med Fam Semer [Internet]. Elsevier Doyma; 2018 Mar 21 [cited 2018 May 27];
2. Girón Ortega JA, Pérez Galera S, Girón González JA. Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la neumonía adquirida en la comunidad. Med - Programa Form Médica Contin
Acreditado [Internet]. Elsevier Doyma; 2018 Apr 1 [cited 2018 May 27];12(53):3162–7.
3. Falguera M, Ramírez MF. Neumonía adquirida en la comunidad. Rev Clínica Española
[Internet]. Elsevier Doyma; 2015 Nov 1 [cited 2018 May 27];215(8):458–67.
4. Bewick T, Lim WS. Diagnosis of community-acquired pneumonia in adults. Expert Rev
Respir Med [Internet]. Taylor & Francis; 2009 Apr 9 [cited 2018 May 28];3(2):153–64.
5. Mora Cuesta VM, Agüero Balbín R, Ciorba C, Martínez Meñaca A, Espinoza Pérez JA.
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad en
Urgencias. Criterios de ingreso. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado
[Internet]. Elsevier Doyma; 2014 Nov 1 [cited 2018 May 27];11(66):3966–71.
6. KAYSIN A. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis and Management. Am
Fam Physician. 2016;1(94):698–706.
7. Fernando Saldías P, Orlando Díaz P. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet]. Elsevier; 2014 May
1 [cited 2018 May 27];25(3):553–64.
8. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 2015 Jan 15 [cited 2018 May
27];372(3):292–4.
9. Bi J, Yang J, Wang Y, Yao C, Mei J, Liu Y, et al. Efficacy and Safety of Adjunctive
Corticosteroids Therapy for Severe Community-Acquired Pneumonia in Adults: An
Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Stover CM, editor. PLoS One [Internet].
2016 Nov 15 [cited 2018 May 27];11(11):e0165942.
10. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroids for pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017 Dec 13 [cited 2018 May 27];12:CD007720.
11. Yañez-Palma MC, González del Castillo J, Núñez Orantos MJ, Martín-Sánchez FJ.
Mensajes claves en la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Clínica Española
[Internet]. Elsevier Doyma; 2016 Apr 1 [cited 2018 May 27];216(3):170–1.

12 ANEXOS

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