HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: _______________________________________________Edad: ___________Sexo: __________
Ocupación: __________________________ Estado Civil: ___________________
Residencia_________________________ Grado de Instrucción: ________________________________
Lugar y Fecha ______________________________________Expediente: N°_______________________
MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS PERSONALES

HISTORIA MEDICA GENERAL Y QUIRURGICA

USO DE FARMACOS Y ALERGIAS

HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES OFTALMOLOGICAS:

IMPRESION ACTUAL.-

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos Vitales: FC__________P/A:_________FR: _______PULSO:____________ TEMPERATURA: _________
Peso actual: ________Talla: __________IMC:___________

EXAMEN FISICO GENERAL.-

 EXPLORACION OFTALMOLOGICA

Exploración ocular externa

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Estado General de ojos
Cejas
Orbita
Parpados
Glándulas Lagrimales
Conjuntiva Palpebral
Conjuntiva Bulbar

Esclerótica
Cornea
Iris
Pupilas
Presión intraocular

Motilidad ocular Intríseca: Reflejos pupilares

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Relejo fotomotor
Reflejo consensuado
Reflejo de acomodación
Motilidad ocular Extrínseca:
Alineación
Posiciones cardinales de la mirada:
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Izquierda:
Derecha
Arriba
Abajo.

extremos de la mirada (mov. Involuntarios): nistagmos fisiológico

Exploración funcional del ojo
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Agudeza visual
Campo visual

Oftalmoscopia directa
Examen del segmento anterior
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Examen del reflejo Rojo

Examen del fondo del ojo

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Nervio óptico
Vasos Sanguíneos
Coloración
Pigmentación retinal
Características de la macula

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

TRATAMIENTO:

NOMBRE, Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE :___________________________________________________