Dismenorrea

La dismenorrea es un trastorno ginecológico común que afecta a hasta el 60% de las mujeres
que menstrúan. Es definida como dolor durante la menstruación que interfiere con las
actividades de la vida diaria.

La dismenorrea se clasifica como primaria o secundaria. La dismenorrea primaria es el dolor

menstrual idiopático sin patología identificable; la dismenorrea secundaria es una menstruación
dolorosa debido a una patología subyacente (endometriosis, fibroides, adenomiosis, EIP,
estenosis cervical). La dismenorrea primaria generalmente aparece dentro de 1 a 2 años después
de la menarquia, cuando se establecen los ciclos ovulatorios. El trastorno afecta a las mujeres
más jóvenes, pero puede persistir hasta los 40 años. La dismenorrea secundaria generalmente
se desarrolla años después de la menarquia y puede ocurrir con los ciclos anovulatorios.

Dismenorrea Primaria
La dismenorrea primaria generalmente ocurre antes de los 20 años. Debido a que la
dismenorrea primaria casi siempre está asociada con los ciclos ovulatorios, generalmente se
diagnostica a finales de la adolescencia en lugar de en la menarquia cuando los ciclos son a
menudo anovulatorios. Aunque no hay una causa orgánica obvia, se piensa que la dismenorrea
primaria es el resultado de un aumento en los niveles de producción de prostaglandinas
endometriales derivadas de la vía del ácido araquidónico.

Fisiopatología
Los prostanoides producen un aumento de las contracciones uterinas con un patrón disrítmico,
un aumento del tono basal y un aumento de la presión activa. La hipercontractilidad uterina, la
disminución del flujo sanguíneo uterino y el aumento de la hipersensibilidad del nervio periférico
contribuyen al dolor. Los compuestos de prostaglandina se encuentran en concentraciones más
altas en el endometrio secretor que en el endometrio proliferativo. La disminución de los niveles
de progesterona en la fase luteal tardía desencadena la acción enzimática lítica, lo que produce
una liberación de fosfolípidos con la generación de ácido araquidónico y la activación de la vía
de la ciclooxigenasa (COX). El aumento de la síntesis de prostanoides en mujeres con
dismenorrea primaria produce un tono uterino más alto con contracciones de gran amplitud
que causan dismenorrea. Se ha teorizado que las mujeres que sufren de dismenorrea tienen
actividad enzimática COX regulada al alza y actividad sintasa prostanoide. Esto llevó al uso de
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que actúan como inhibidores de la enzima
COX, para la terapia.

Además, puede haber un componente psicológico involucrado para algunos pacientes que
depende de las actitudes hacia la menstruación aprendidas de madres, hermanas y amigos.

Clínica
El dolor de la dismenorrea primaria usualmente comienza uns pocas horas antes o justo después
del inicio del período menstrual y puede durar de 48 a 72 horas. El dolor es similar al trabajo de
parto, con cólicos suprapúbicos, y puede ir acompañado de dolor de espalda lumbosacro, dolor
que se irradia hacia el muslo, náuseas, vómitos, diarrea y rara vez episodios sincopales. El dolor
de la dismenorrea es de naturaleza cólico, y a diferencia del dolor abdominal causado por una
peritonitis química o infecciosa, se alivia con un masaje abdominal, movimiento del cuerpo.
En el examen, los signos vitales son normales. La región suprapúbica puede ser sensible a la
palpación.

El examen bimanual en el momento del episodio dismenorreico a menudo revela sensibilidad

uterina; el dolor intenso no se produce con el movimiento del cuello uterino o la palpación de
las estructuras anexiales. Los órganos pélvicos son normales en la dismenorrea primaria.

Diagnóstico
El diagnóstico de dismenorrea primaria se basa en la historia y en la ausencia de causas
orgánicas. El diagnóstico diferencial más común de la dismenorrea primaria es la endometriosis.
A menudo, el dolor de la dismenorrea ocurre con los ciclos ovulatorios en el primer o segundo
día de la menstruación, mientras que el dolor de la endometriosis puede comenzar de 1 a 2 días
a semanas antes de la menstruación, empeora de 1 a 2 días antes de la menstruación y se alivia
a la hora de inicio del flujo menstrual. Los síntomas asociados a la dismenorrea primaria incluyen
náuseas, vómitos y cefaleas. En el examen físico no hay anomalías obvias, excepto una
sensibilidad generalizada en toda la pelvis.

Tratamiento
El tratamiento médico de primera línea para la dismenorrea primaria son los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los agentes más comúnmente usados incluyen aspirina,
ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno. Estos medicamentos están disponibles sin receta; sin
embargo, los pacientes pueden necesitar dosis de prescripción para obtener un alivio adecuado
de los síntomas. Debido a que las antiprostaglandinas funcionan al bloquear la síntesis y el
metabolismo de las prostaglandinas, estos medicamentos deben tomarse con el inicio de la
menstruación, continuarse durante 1 a 3 días y luego tomarse según sea necesario. Los
inhibidores de la COX-2, como Celebrex (celecoxib), son otra clase de AINE que han demostrado
ser eficaces en el tratamiento de la dismenorrea primaria.

Las píldoras anticonceptivas orales (OCP, por sus siglas en inglés) son la segunda línea de
tratamiento para las mujeres que no obtienen un alivio adecuado del dolor con los agentes
antiprostaglandin y los AINE solos o que no pueden tolerar estos medicamentos. Más del 90%
de las mujeres con dismenorrea primaria encuentran un alivio adecuado del dolor con el uso de
anticonceptivos orales administrados de manera continua (preferida) o cíclica. Lo mismo ocurre
con otros anticonceptivos de combinación de estrógeno y progestina (como el parche Ortho
Evra y NuvaRing). El mecanismo de alivio es secundario al cese de la ovulación o debido a la
disminución de la proliferación endometrial que conduce a una disminución de la producción de
prostaglandinas. La mayoría de los pacientes que han sido sometidos a un ciclo de 1 año con
OCP experimentan una reducción de los síntomas incluso si los OCPs son discontinuados. Para
las mujeres que no pueden tolerar los estrógenos, varios anticonceptivos de progestágeno solo
también brindan alivio (como Depo-Provera, Implanon y Mirena IUS).

Las opciones no médicas para el tratamiento de la dismenorrea primaria incluyen el uso de

almohadillas térmicas y parches para la parte inferior del abdomen, ejercicio, masajes,
acupuntura e hipnosis. También se ha demostrado que el uso de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS) alivia o disminuye el dolor en mujeres que sufren de dismenorrea
primaria.

Las terapias quirúrgicas que incluyen dilatación cervical, ligadura uterosacra y neurectomía
presacra se han utilizado en el pasado, pero tienen poco uso en el tratamiento actual de la
verdadera dismenorrea primaria. A menudo, la dismenorrea primaria disminuirá a lo largo de
los 20 y los 30 años de un paciente. Además, un embarazo llevado a la viabilidad generalmente
disminuirá los síntomas de la dismenorrea primaria. Muy raramente, un paciente con
dismenorrea primaria verdadera puede requerir una histerectomía para aliviar su dolor. Antes
de esto, se debe realizar una evaluación exhaustiva, que posiblemente incluya preguntas sobre
el abuso sexual o la agresión sexual, la ecografía pélvica, la resonancia magnética y la
laparoscopia para buscar causas secundarias de dismenorrea.

Dismenorrea secundaria
La dismenorrea secundaria implica que los síntomas son secundarios a una causa identificable,
como la endometriosis y la adenomiosis, los fibromas uterinos, la estenosis cervical, las
adherencias pélvicas, los dispositivos intrauterinos, quistes ováricos y malformaciones pélvicas
congénitas. El dolor de la dismenorrea secundaria a menudo comienza de 1 a 2 semanas antes
del flujo menstrual y persiste hasta unos pocos días después del cese del sangrado. Mientras
que el diagnóstico de dismenorrea primaria se basa en la historia y la presencia de un examen
pélvico y una ecografía normal, el diagnóstico de dismenorrea secundaria puede requerir la
revisión de un diario de dolor para confirmar la ciclicidad. Una ecografía transvaginal,
laparoscopia y / o histeroscopia puede estar indicada.