Semiología Médica

Historia Clínica Hospitalaria

DR. CLAUDIO BONILLA LEYVA

DOCENTE COORDINADOR DE MEDICINA ESTOMATOLÓGICA I
SEMIOLOGÍA
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En
un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin
poder identificar a qué enfermedad corresponde.

Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica,

podrá pasar del diagnóstico del síndrome al de la enfermedad
propiamente como tal.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnóstico.

Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:

 Como síndrome (síndrome de insuficiencia cardíaca).

 Como diagnóstico anatómico (insuficiencia mitral).
 Como diagnóstico etiológico (endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
Fenómeno que revela
una enfermedad. El síntoma es
referido de manera subjetiva por SÍNTOMA
el enfermo cuando percibe algo
anómalo en su organismo.

Las náuseas, los mareos, la

distermia, vértigo y la somnolencia.
 Se entienden las manifestaciones objetivas
SIGNO o físicas consecuentes a una enfermedad o
alteración de la salud y que se hace
evidente en la biología del enfermo.

observación de ictericia, palpación de un

aneurisma abdominal, auscultación de un
soplo cardíaco.
 se caracteriza por agrupar diversos
síntomas que caracterizan a una
SÍNDROME determinada enfermedad o bien describe
al grupo de fenómenos propios de una
situación específica.

. Síndrome de Down.
. Síndrome de Estocolmo.
. Síndrome febril.
. Síndrome hipertiroideo.
. Síndrome meníngeo
 La historia clínica es un documento
médico legal, el cual surge en el contacto
entre el equipo de salud y los usuarios.
FUNCIONES

• Médico-legal

• Gestión y administración

• Docencia e investigación

• Epidemiología
 HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES

• De Medicina
• De gineco-obstetricia
• De pediatría
• De Cirugía
• De Traumatología
• ODONTOLÓGICA
 HISTORIA CLÍNICA Y SUS PARTES
1. ECTOSCOPIA – Percusión
2. ANAMNESIS – Auscultación
• Filiación 4. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• Enfermedad actual 5.PLAN DE TRABAJO
• Funciones biológicas 6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Antecedentes: – Interpretación
– Generales 7. TRATAMIENTO
– Personales 8. EVOLUCIÓN
– Familiares 9. DIAGNÓSTICO FINAL
3. EXAMEN FÍSICO: 10. EPICRISIS
– Inspección 11. REPORTE DE ENFERMERIA
– Palpación
 1. ECTOSCOPIA
ECTO= Fuera ESCOPUS= Observar

Impresión que nos da el paciente

• Edad aparente
• Estado de gravedad: Grave, no grave
• Signos destacados: Facies, postura
 FACIES

HIPERTIROIDEA PARKINSONIANA
ESCLEROSIS SISTEMICA
CUSHING
SINDROME DE DOWN ACROMEGALIA
2. ANAMNESIS

Es la indagación por
medio de preguntas
acerca de las
DIRECTA
Se obtiene de
características de la
dos maneras
enfermedad y los
antecedentes del INDIRECTA
paciente.
DURANTE LA ANAMNESIS

Se debe mantener una

actitud de atención

• Debe ser ordenada.

• Es recomendable que el primer
contacto se realice en un lugar
tranquilo, sin ruidos ni posibilidad
de interrupciones.
3.FILIACIÓN
Es la parte de la H.C. que
• Nombres y Apellidos
• Edad
contiene los datos de la
• Sexo identificación del paciente
• Raza
• Fecha de nacimiento
• Lugar de nacimiento
• Lugar de procedencia
• Domicilio actual
• Religión
• Estado civil
• Grado de instrucción
• Ocupación
• Documento de identidad
• Idioma
• Persona responsable o acompañante
– Nombres y apellidos
– DNI
– Domicilio
– Parentesco
– Teléfono
• Fecha de ingreso
• Forma de ingreso
• Fecha de elaboración de la Historia Clínica
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Afectación gingival de
trabajadores en contacto
Caries rampante del Queilitis actínica de los
con metales pesados
panadero. trabajadores al aire libre.
(mercurio, plomo,
arsénico).

Manipulación de vapores
Desgaste dentario en: Infección cruzada:
que provoca el desgaste
zapateros, modistas, Actinomicosis-
químico de los dientes
tejedores. agricultores etc…
(cloro, ácido nítrico).
4.ENFERMEDAD ACTUAL

CARACTERISTICAS TE: Tiempo de enfermedad

- ¿Cuándo?
• Es el centro de la H.C. Forma de inicio
• Análisis de todos los - Brusco → Agudas
síntomas importantes. - Increscendo → subagudas
• Forma cronológica y - Insidioso → Crónicas
coherente de manera
que la evolución de
síntomas es clara. Evolución (curso)
- Progresivo
- Estacionario
- Episódico
 Síntomas y Signos Principales

a) Anatómicos, somáticos o físicos

 Alteraciones de tamaño
 Alteraciones de la forma
 Alteraciones en la interrelación de órganos

b) Funcionales
 Alteraciones fisiológicas
Disfagia, espasmos, cefalea, disnea, astenia, anorexia.
 Relato cronológico de la enfermedad

• Identificar los factores:

 predisponentes
 precipitantes
 causales  Variaciones en los síntomas
 Factores que atenúan
 Factores que intensifican
 Tratamientos previos
 Automedicación
 Exámenes auxiliares
DOLOR

Es el principal motivo de consulta.

Su intensidad puede variar desde la sensibilidad

térmica hasta la aparición de un dolor pulsátil y
continuo.
QUÉ PREGUNTAR?

CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR?

•Cuándo aparece?
•Cuánto dura?
1. CRONOLOGÍA
•Periodicidad
•Diurno, nocturno o intermitente

2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente

3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.

a) Espontáneo, durante el sueño, en reposo, relativo, al hablar.

4. ESTÍMULO b) Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces
os aladas, al cepillar, al masticar o al levantarse.

5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Sed
• Apetito
• Orina
• Deposiciones
• Sudor
• Variación De Peso
• Sueño
• Estado De Animo
5. ANTECEDENTES
• Antecedentes personales
– Antecedentes fisiológicos
– Antecedentes ginecoobstétricos.
– Antecedentes patológicos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
– Hábitos nocivos.
– Inmunizaciones.
– Alergias.

• Antecedentes familiares.

• Antecedentes generales.-
5.1.ANTECEDENTES GENERALES

VIVIENDA:

• Material: cartón, madera, adobe, ladrillos

• Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas
• Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia.
• Desagüe
• Nº de habitaciones
• Nº de personas que viven
 Viajes recientes:

¿En que fecha?, ¿A donde?, Crianza de animales:

¿Cuánto tiempo?
tipo de animales
Ejm: y donde los cría.
Gripe H1N1
Ejm:
En el Perú se inició el 14 de mayo del 2 gallinas viven dentro de la
2009, (fuimos el 14º país en reportar casa, duermen en el patio.
casos de gripe A en el continente
americano)
Se trató de una peruana de 27 años
que llegó al país procedente de Nueva
York ,sin síntomas de gripe.
5.2.ANTECEDENTES PERSONALES
a. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

• Parto: el paciente nació a termino

o prematuro
• Lugar de parto: intradomiciliario o
en hospital, clínica
• Tipo de parto: Eutócico (normal) o
distócico (cesárea, circular de
cordón, etc.)
• Control posnatal: si/ no. Si lo tuvo
donde se controlo y cuantas veces
• Lactancia: de mama, o con formulas
• Hasta que edad lacto: Ablactancia
• ¿A que edad hablo?
• ¿A que edad camino?
• Desarrollo sicomotriz
• Edad de primera relación sexual
• Preferencia sexual
• Uso de métodos anticonceptivos
b. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

• Menarquia: Edad de la primera

menstruación espontánea (Lo
habitual es que ocurra entre los
11 y 15 años.

• Menopausia: Edad en que dejó de

menstruar en forma natural .
Ocurre entre los 45 y 55 años,
pero más frecuentemente, cerca
de los 50 años.

Características de las menstruaciones:

 Duración y cantidad de sangre
 Frecuencia:
INFORMACIÓN SOBRE LOS EMBARAZOS

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión Fórmula Obstétrica: GaPbcde
arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o donde:
provocados). G = Gestaciones
 Número de hijos vivos. a = número total de gestaciones
P = paridad
b = nacidos a término
c = nacidos prematuros
d = abortos
e = hijos vivos en la actualidad
 c. HÁBITOS NOCIVOS

Ingesta de bebidas alcohólicas.

– Se debe identificar el licor, la
concentración de alcohol que
contiene y las cantidades ingeridas.
– Cuando empezó y cuando terminó si
lo hizo
– Frecuencia de consumo

Uso de drogas no legales (Drogas

recreacionales): consumo de marihuana,
cocaína, etc.
EL HÁBITO DE FUMAR (TABAQUISMO):

• precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma

la persona cada día y cuántos años lleva
fumando.

• Si ya dejó de fumar, se precisa desde

cuándo y la cantidad que fumaba.

• Algunas veces se usa el término “paquetes-

año” para expresar lo que una persona
fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año
significa que fumaba 1 cajetilla al día
durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10
años)
d. ALERGIAS

• Medicamentos:  Sustancias que están en el

– describir el nombre del ambiente:
fármaco Es el caso de pólen, pastos,
– Ej. alergia a penicilina o ambientes húmedos, polvo de
alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitoína, ácaros, contaminación del aire con
carbamazepina, medios de productos químicos, etc. Las
contraste usados en personas con rinitis alérgicas y
radiología, etc. asma tienden a reaccionar a estos
estímulos.
• Alimentos:
– Algunas personas presentan  Sustancias que entran en
alergias a mariscos,
pescados, nueces, maní, contacto con la piel:
huevo, leche, algunos Puede ser el caso de detergentes,
condimentos y aditivos. algunos jabones, productos
químicos, metales, látex y otros.
e. INMUNIZACIONES

 En niños:
Habitualmente se sigue un programa de
vacunación mediante el cual se protege
contra sarampión, coqueluche, tétanos,
difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.

 Los adultos:
Podrían recibir vacunas contra influenza,
hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis
de refuerzo de toxoide tetánico.
5.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• En esta parte se deben
precisar las enfermedades,
operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo
largo de su vida.
• Por supuesto, se precisarán
aquellas patologías que sean
más significativas.
 Si en la anamnesis se
mencionó alguna enfermedad
de la cual el paciente es
portador, en esta sección se
entregan los detalles.
EJM:
 2007 apendicetomía en
hospital “Dos de mayo”
 2008 Diabetes mellitus tipo 2,
Clínica “San Borja”,
tratamiento irregular con
glibenclamida 5mg/d
5.4. ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES
FAMILIARES

ENFERMEDAD
ENFERMEDAD FALLECIMIENTOS HEREDITARIAS E
INFECTOCONTAGIOSAS

Padres
Causa Diabetes Mellitus
Hermanos
Edad de Hipertensión arterial
Hijos
fallecimiento Neoplasias
Conyugues
Alergias
6. EXAMEN FÍSICO
REVISIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS

• Examen físico General

• Sistema Respiratorio

• Sistema Cardiovascular

• Sistema Digestivo

• Sistema Genitourinario

• Sistema Neurológico
1- Posición y decúbito
Decúbito activo, pasivo

Decúbitos forzados: Examen Físico General

• Posición ortopneica

• Posición supino forzado: Rodillas

semiflectadas  Peritonitis aguda
• Posición en gatillo  Meningitis
• Opistótonos  Tétanos
• Posición genupectoral:
También conocida como plegaria
mahometana  Pericarditis
exudativa.
2- Marcha o deambulación
 Marcha parkinsoniana.
 Marcha atáxica o tabética
 Marcha cerebelosa
 Marcha equina o “steppage”
 Marcha del hemipléjico
OPISTÓTONOS PLEGARIA MAHOMETANA

DECÚBITO PASIVO
3- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?

- Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su
nombre o hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr
respuestas. Se encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.
4- Constitución y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2

5- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad.
Temperatura. Lesiones.
- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y
uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos
ungueales pálidos).

6- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares,
occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares,
regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares
 Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio
supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer
gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales
7. DIAGNOSTICO
Es el reconocimiento de la enfermedad.

Este se divide en:

• Diagnóstico presuntivo
• Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico definitivo

Esto nos permite dar :

- Pronóstico
- Plan de tratamiento
 8. EXAMENES AUXILIARES

Estos estudios son importantes, y en particular

constituyen la base de los programas de
detección para el diagnóstico precoz de
diversas enfermedades.

• Química sanguínea
• Imágenes: Radiografías, TAC,
RM
• Biopsias
• Inmunoglobulina
• Anticuerpos
VALORES NORMALES (O.M.S.)
9. Epicrisis
Se refieren al análisis o juicio
crítico de un caso clínico, una vez
completado.
10. Reporte de
Enfermería