ISSN: 1888-9891

Revista de

REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Eficacia en cada fase del1
tratamiento antidepresivo
Psiquiatría Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental Volumen 5, Número 4. Octubre-Diciembre 2012

EDITORIALES
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
ORIGINALES
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-
naïve: diseño de un protocolo de seguimiento y resultados basales
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la Conners Adult ADHD
Diagnostic Interview for DSM-IV
ORIGINAL BREVE
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con
depresión

ψ
REVISIÓN
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de continuación y
mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
CARTA CIENTÍFICA
Hipernatremia grave en relación con un tratamiento con litio
FE DE ERRORES
Fe de errores de « Relación entre insight, violencia y diagnóstico en pacientes con
OCTUBRE-DICIEMBRE 2012 - VOLUMEN 5 - NUMERO 4
psicosis »
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Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Psiquiatría Biológica

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J. Saiz Ruiz J. Bobes García
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Vocal ex Presidentes: Vocal Ex-presidente:
J. Vallejo Ruiloba J. Giner Ubago
Vocal Presidentes de Sociedades Regionales de Psiquiatría y Secciones: Vocal Investigadores Referentes:
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L. Rojo Vocal Asamblea:
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COMITÉ EDITORIAL

Director: J. Bobes
Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Oviedo

Editores Asociados:
C. Arango M. Bernardo J.M. Menchón P.A. Sáiz
Hospital Gregorio Marañón. Hospital Clínic. Hospital Universitari de Bellvitge. Universidad de Oviedo
CIBERSAM. Madrid. CIBERSAM. Barcelona. CIBERSAM. Barcelona. CIBERSAM.Oviedo.

E. Baca J. Cervilla J. Sáiz E. Vieta

Fundación Jiménez Díaz. Hospital Universitario San Cecilio. Hospital Universitario Ramón y Cajal.. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona,
CIBERSAM. Madrid. CIBERSAM UGR. Granada. CIBERSAM. Madrid. IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona

CONSEJO EDITORIAL

R. Alarcón J. García-Sevilla J. Lieberman

Mayo Clinic. Rochester, MN (USA) Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Illes Balears (Spain) New York State Psychiatric Institute. New York (USA)
M. Alegría J. Garrabé de Lara A. Lobo
Center for Multicultural Mental Health Research. Somerville, MA Boston (USA) Fondation Henry Ey. Perpignan (France) Hospital Clínico. Universitario. Zaragoza (Spain)
F. Artigas C. Gastó M. Maj
Institut d’Investigacions Biomédiques de Barcelona. Barcelona (Spain) Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain) University of Naples SUN. Naples (Italy)
J.L. Ayuso Gutiérrez M. Gaviria J. Mann
Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) University of Illinois. Chicago (USA) New York State Psychiatric Institute. New York (USA)
J.L. Ayuso J. Gibert-Rahola J.E. Mezzich
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (Spain) Universidad de Cádiz. Cádiz (Spain) International Center for Mental health. New York (USA)
E. Baca J. Giner H.J. Möller
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Psychiatry of the University of Munich (LMU). München
P. Bech (Germany)
T.E. Goldberg
Frederiksborg General Hospital. Hillerød (Denmark) Zucker Hillside Hospital. Glen Oaks, NY (USA) M. Oquendo
G. Berrios Division of Molecular Imaging and Neuropathology. Columbia
G. Goodwin
University of Cambridge Fellow Vitalicio, Robinson College. Cambridge (UK) University. New York (USA)
Warneford Hospital. Oxford (UK)
A. Blanco P. Gorwood T. Palomo
Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Hospital Doce de Octubre. Madrid (Spain)
Hopital Louis Mourier. Paris (France)
C. Blanco J. Guimón L. Rojo
New York State Psychiatric Institute. New York (USA) Hospital Universitario La Fe. Valencia (Spain)
Universidad del País Vasco. Bilbao (Spain)
A. Bulbena M. Gutiérrez F. Rubia
Hospital del Mar. Institut d’Atenció Psiquiàtrica. Barcelona (Spain) Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain)
Universidad del País Vasco. Vitoria (Spain)
J. M. Cañive M. Hammon P. Ruiz
University of New Mexico. Albuquerque, NM (USA) University of Texas-Houston Medical School. Houston, TX (USA)
Faculty du Medicine Pierre et Marie Curie Faculty
W. Carpenter Pitié-Salpétrière. Paris (France) D. Stein
University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA) MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa)
E. Hollander
M. Casas Mount Sinai School of Medicine. New York (USA) M. Trujillo
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (Spain) New York University School of Medicine. New York (USA)
E. Ibáñez
F.X. Castellanos Universidad de Valencia. Valencia (Spain) J. Van Os
NYU Child Study Center. New York (USA) School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht
B. Kirkpatrick
(Nederland)
P. Delgado Medical College of Georgia. Augusta, GA (USA)
Cleveland (USA) A. Labad J. Vallejo
HPU Institut Pere Mata. Tarragona (Spain) Universidad Central de Barcelona. Barcelona (Spain)
J.M. Delgado
Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain) C. Leal J.L. Vázquez-Barquero
Hospital Clínico Universitario. Valencia (Spain) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Spain)
J. Escobar
Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. J. de León M. Weisman
New Brunswick, NJ (USA) Eastern State Hospital. Lexington, KY (USA) NYS Psychiatric Institute. New York (USA)
J. Fernández J. Licinio
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Miller School of Medicine. University of Miami. Miami, FL (USA)

COMITÉ DE EXPERTOS
L. Agüera (Madrid) B. Crespo (Santander) C. García (Barcelona) I. Mata (Santander) R. Pérez (Santander)
E.J. Aguila (Valencia) J.M. Crespo (Barcelona) M. García (Palma de Mallorca) J. Meana (Bilbao) V. Pérez (Barcelona)
C. Álamo (Madrid) R. de Frutos (Valencia) M.P. García-Portilla (Oviedo) J.A. Micó (Cádiz) J. Pifarré (Lleida)
E. Álvarez (Barcelona) J.M. de la Fuente (Lannemezan, France) L. Giner (Sevilla) V. Molina (Salamanca) J.A. Ramos (Barcelona)
B. Arranz (Barcelona) C. de las Cuevas (Tenerife) A.M. González-Pinto (Vitoria) A.L. Montejo (Salamanca) M. Roca (Palma de Mallorca)
V. Balanzá (Valencia) M. Desco (Madrid) M. Gurpegui (Granada) J.M. Montes (Madrid) M.D. Sáiz (Madrid)
J. Ballesteros (Bilbao) M. Díaz-Marsá (Madrid) B. Gutiérrez (Granada) D. Moreno (Madrid) L. Salvador (Barcelona)
A. Benabarre (Barcelona) M.C. Díaz (Madrid) J.M. Haro (Barcelona) C. Moreno (Madrid) L. San (Barcelona)
H. Blasco (Madrid) J.I. Eguiluz (Bilbao) A. Ibáñez (Madrid) M. Mur (Lleida) J. Sanjuán (Valencia)
M. Bousoño (Oviedo) L. Fañanás (Barcelona) M.A. Jiménez-Arriero (Madrid) V. Navarro (Barcelona) P. Sierra (Valencia)
M. Camacho (Sevilla) M. Farré (Barcelona) J. López (Madrid) R. Navinés (Barcelona) C. Soutullo (Pamplona)
F. Cañellas (Palma de Mallorca) E. Fernández (Cambridge, UK) P. López (Navarra) J.M. Olivares (Vigo) R. Tabares (Valencia)
J.L. Carrasco (Madrid) J. Fernández (Madrid) M. Martín (Pamplona) F. Ortuño (Pamplona) M. Torrens (Barcelona)
J. Castro (Barcelona) D. Fraguas (Albacete) F. Mayoral (Málaga) M. Parellada (Madrid) M. Urretavizcaya (Barcelona)
A. Ceverino (Madrid) M.D. Franco (Sevilla) A. Mané (Barcelona) J.C. Pascual (Barcelona) M. Valdés (Barcelona)
I. Corripio (Barcelona) J. García (Zaragoza) J. Martí (Barcelona) A. Pazos (Santander) F. Vaz (Badajoz)
 Volumen 5, Número 4/2012

EDITORIALES
Sumario
211 Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
C. Arango

214 Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes

M. Cannon

ORIGINALES
217 Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes
naïve o quasi-naïve: diseño de un protocolo de seguimiento y resultados
basales
J. Merchán-Naranjo, C. Tapia, C. Bailón, C. Moreno, I. Baeza, R. Calvo-Escalona,
A. Morer, C. Martínez-Cantarero, P.A. Nestares, J.Á. Alda, D. Muñoz y
C. Arango

229 Validez de criterio y concurrente de la versión española de la Conners

Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gómez-Barros,
M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sáez-Francàs, M. Corominas, A. Real,
R. Vidal, P.J. Chalita y M. Casas

ORIGINAL BREVE
236 Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con
depresión
M. García-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzón, N. Bauzá,
B. Oliván, E. Vicens y M. Roca

REVISIÓN
241 Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de continuación
y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
E. Martínez-Amorós, N. Cardoner, V. Gálvez y M. Urretavizcaya

CARTA CIENTÍFICA
254 Hipernatremia grave en relación con un tratamiento con litio
A.M. Prieto Tenreiro

FE DE ERRORES
256 Fe de errores de «Relación entre insight, violencia y diagnóstico en
pacientes con psicosis»
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastián, E. Aguilar García-Iturrospe,
J.C. González Piqueras, J. Sanjuán Arias y C. Leal Cercós

AGENDA
257 Agenda
 Volume 5, Number 4/2012

EDITORIALS
Contents
211 Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
C. Arango

214 Hearing voices — the significance of psychotic symptoms among young

people
M. Cannon

ORIGINAL ARTICLES
217 Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive
children and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline
results
J. Merchán-Naranjo, C. Tapia, C. Bailón, C. Moreno, I. Baeza,
R. Calvo-Escalona, A. Morer, C. Martínez-Cantarero, P.A. Nestares,
J.Á. Alda, D. Muñoz and C. Arango

229 Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic

Interview for DSM-IV (CAADID) Spanish version
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gómez-Barros,
M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sáez-Francàs, M. Corominas,
A. Real, R. Vidal, P.J. Chalita and M. Casas

BRIEF REPORT
236 Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression
M. García-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzón,
N. Bauzá, B. Oliván, E. Vicens and M. Roca

REVIEW ARTICLE
241 Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance
electroconvulsive therapy
E. Martínez-Amorós, N. Cardoner, V. Gálvez and M. Urretavizcaya

SCIENTIFIC LETTER
254 Severe hypernatraemia associated with lithium treatment
A.M. Prieto Tenreiro

ERRATUM
256 Erratum to “Relationship between insight, violence and diagnoses
in psychotic patients”
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastián, E. Aguilar García-Iturrospe,
J.C. González Piqueras, J. Sanjuán Arias and C. Leal Cercós

CALENDAR
257 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):211---213
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EDITORIAL
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes
verdes
Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
Celso Arango
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM,
Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España
En la coyuntura económica actual es de agradecer que
alguna parcela de nuestro quehacer radie signos de forta-
leza y esperanza. La psiquiatría española ha adquirido por
primera vez en su historia un papel fundamental en la psi-
quiatría internacional. Lo ha hecho no a través de nombres
concretos sino gracias al espíritu colaborativo de numerosos
grupos de investigación que han decidido sumar esfuerzos.
El que en el año 2012 se hable con toda naturalidad de
que la mayor parte de las publicaciones en salud mental en
este país proceden de colaboraciones entre distintos gru-
pos era algo impensable hace tan solo unos años y que
debe llenarnos a todos de orgullo1 . El que además el pro-
ducto de esta colaboración sean publicaciones traslacionales
publicadas en las mejores revistas, patentes y guías clíni-
cas nacionales e internacionales, debe ser aún motivo de
mayor regocijo. Nunca la presencia de artículos firmados por
autores españoles o ponentes en las mejores reuniones de
nuestra extensa área de conocimiento había sido tan nume-
rosa. Atrás quedan los personalismos que tanto daño han
hecho a la historia de la psiquiatría de este país. La partici-
pación de grupos españoles liderando proyectos europeos o
la elaboración de la hoja de ruta en investigación en salud
mental para la Comisión Europea son ejemplos de nuestra
creciente fortaleza2 .
Correo electrónico: carango@Hggm.Es
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.005
En los tiempos que nos está tocando vivir, palabras como
competitividad o innovación han adquirido una relevancia
que no tenían hace unos años. No basta con investigar, la
investigación que hacemos debe traducirse en productos
tangibles que hagan eficiente la investigación. En nuestro
ámbito, el sentido que engloban estas palabras, es nuclear
al proceso por el que se transforma aquello en lo que inves-
tigamos en conocimiento original que produce mejoras en
la práctica clínica y, por lo tanto, en la salud mental de
nuestra sociedad y sus ciudadanos. Si además ello comporta
no solo patentes y propiedad intelectual sino cambios en la
actividad clínica que pueda a la larga, en el contexto de
trabajo de calidad y humanizado, generar retorno econó-
mico −o disminuir el coste sin poner en compromiso el
resultado− estaremos entonces en el camino correcto.
La colaboración público-privada es capital en la situa-
ción actual para avanzar en la investigación de frontera.
El binomio público-privado es la vía más eficiente para
convertir ideas en patentes y obtener retorno con la inves-
tigación realizada. Así se ha entendido en otros países, que
han aumentado su gasto presupuestario en investigación en
situación de crisis económica con el convencimiento de que
esa es la única forma de generar riqueza a medio plazo. El
porcentaje de dependencia de fondos públicos nacionales
es un buen criterio de la capacidad y calidad de un centro
o grupo de investigación. A modo de ejemplo en el Centro
de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBER-
SAM, www.cibersam.es) ha firmado con empresas privadas
212
25 desde su creación. Tan solo este consorcio ha generado
4 patentes, participado en 42 ensayos clínicos y realizado
22 guías clínicas. Deben ser estos números que hagan refle-
xionar a nuestros políticos a la hora de recortar gastos en
investigación.
Los componentes de innovación, transmisión y transfe-
rencia, tanto de productos como de procesos, como es el
caso de las nuevas dianas terapéuticas, deben orientarse
no solo a la búsqueda de moléculas con nuevos mecanis-
mos de acción sino también a la búsqueda de técnicas de
diagnóstico, detección, evaluación y pronóstico, aborda-
jes terapéuticos no farmacológicos o tecnología en imagen
médica. No hace falta recordar que muchos de los resultados
de nuestras investigaciones tienen que ver con estrategias
terapéuticas más eficientes (tratamientos farmacológicos,
intervenciones psicoterapéuticas) con estrategias preventi-
vas (detección de casos de riesgo, intervenciones para evitar
o retrasar la aparición de trastornos mentales en personas
de riesgo, prevención de comorbilidad o aparición de pato-
logías secundarias en personas que ya tienen un trastorno
mental). La implementación en la clínica de estos resul-
tados puede sin duda disminuir el gasto sanitario a través
de una psiquiatría más eficiente y basada en las pruebas
que nos proporciona nuestra investigación. Esa es la forma
de ser competitivos y no malgastar dinero público en una
asistencia centrada en los intereses de los profesionales de
la salud mental que la ejercen sino en aquello que ha demos-
trado ser coste-eficiente y por lo tanto sostenible en una
sanidad pública de calidad.
Hemos decidido dedicar nuestra vida profesional al
mundo de las enfermedades mentales, paradigma de las
enfermedades complejas por definición. No es posible
encontrar una causa, un tratamiento, un mecanismo pató-
geno que sirva para las distintas personas que padecen
una enfermedad compleja. Por ello debemos vivir siempre
con la incertidumbre de que no llegaremos nunca a una
causa última que pueda explicar la inmensa riqueza de las
distintas formas de expresión de nuestro órgano más pre-
ciado. Debemos estar preparados para soportar la angustia
del creciente conocimiento sobre nuestro desconocimiento.
Para ello debemos armarnos de las mejores herramientas
que estén a nuestra disposición y que hagan más liviano
el que sea imposible saber de todo aquello que es rele-
vante para la salud o enfermar mental. El trabajar codo con
codo con expertos en epidemiología, genética, bioquímica,
neurobiología, psicología, sociología, neuroimagen, aumen-
tará nuestras posibilidades de éxito. Por ello no se puede
concebir una investigación en salud mental que no sea mul-
tidisciplinaria. En una reciente editorial en esta revista se
exponía magistralmente que solo acortando la distancia que
separa los enfoques de investigación de ciencias sociales
y ciencias naturales se puede avanzar en el conocimiento
de los trastornos mentales3 . El que jóvenes investigadores
preclínicos dediquen el resto de sus vidas a investigar en
enfermedades del cerebro o se dediquen a otras enferme-
dades va a depender en parte de que vean nuestro campo
atrayente, con posibilidades, y seamos capaces de trans-
mitirles no solo la gran necesidad de investigar en nuestra
disciplina sino también el que van a contar con platafor-
mas que les ayudarán en su camino. Uno de los mayores
activos del CIBERSAM es contar con grupos de investigación
C. Arango
preclínica. Debemos seguir trabajando para que la colabo-
ración con estos grupos sea aún mayor y para atraer talento
hacia nuestra área de conocimiento.
Si queremos hacer investigación de calidad debemos
mirar hacia Europa. En una situación favorable para la
psiquiatría española que se ha internacionalizado y está pre-
sente en todos los foros importantes de discusión y decisión
que tienen que ver con la investigación en salud mental no
podemos desaprovechar esta oportunidad. Por ello, estoy
convencido de que se puede mejorar aún más el retorno en
forma de participación y coordinación por parte de nuestros
grupos en proyectos financiados por la Unión Europea. A las
puertas de Horizon 2020 la investigación en salud mental de
nuestro país tiene no tan solo mucho que ofrecer a nuestros
colegas europeos sino mucho que decir sobre las priorida-
des en la inversión en este campo. El papel de liderazgo de
nuestra psiquiatría en la investigación en Europa lo atesti-
gua la coordinación que desde este país se hace de la hoja
de ruta que se está redactando para la Comisión Europea de
lo que debe ser la investigación en este campo los próximos
10 años (www.roamer-mh.org).
Un aspecto claramente mejorable es la formación de
investigadores de talento. En la formación del médico
especialista hay importantes carencias formativas en inves-
tigación en la carrera de medicina y en la especialidad. Una
necesidad no cubierta en el momento actual es la de un más-
ter en investigación en Salud Mental. En el momento actual
el CIBERSAM está pendiente de la evaluación de la ANECA
para la creación de dicho Máster. Estamos convencidos de
que este Máster, en el que participan 5 de las mejores uni-
versidades del país, va a permitir acercar a la investigación
de calidad a los futuros líderes de la investigación en salud
mental de nuestro país.
No toda la investigación de calidad está en el CIBER de
Salud Mental ni mucho menos. Existen excelentes grupos en
otros CIBER y RETICS dedicados directa o indirectamente
a la investigación en Salud Mental y también grupos que
no pertenecen a estas estructuras estables de investigación
colaborativa. Si realmente queremos tener un gran centro
de excelencia en investigación en salud mental en este país
debemos integrar a los mejores grupos de investigación en
este campo en las distintas patologías. Ese centro debe ser
dinámico y flexible y adaptarse a los cambios temporales con
salida y entrada de grupos en base a sus resultados. El pare-
cido a la mayoría de las estructuras estables de investigación
en este país o al modelo funcionarial o universitario de inves-
tigación debe evitarse en su gran parte. No tiene sentido
que fuera de esa estructura haya grupos de mayor exce-
lencia científica que los que están dentro, solo porque en
algún momento fueran mejores. Un sistema cerrado o un sis-
tema unidireccional no tienen cabida en el momento actual.
No hay sistema más ineficiente que aquél que permite al
que entra en una institución quedarse en ella independien-
temente de su esfuerzo, capacidad y resultados. Eso debe
formar parte de nuestra historia.
Debemos ser capaces de convertir la coyuntura eco-
nómica actual en una oportunidad, algo que tenemos al
alcance de nuestras manos gracias al talento atesorado en
esta última década de investigación en salud mental en
nuestro país. Los éxitos conseguidos deben servir de aci-
cate para seguir por la misma senda, sin relajarnos, con
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
espíritu de superación. Solo así podremos mirar algún día
hacia atrás y sentirnos orgullosos por lo que entre todos
estamos consiguiendo.
Bibliografía
1. Vieta E. Psychiatric investigation in Spain: shine and shade. Med
Clin (Barc). 1999;112:737---8.
213
2. Ayuso-Mateos JL, Wykes T, Arango C. The Madrid Decla-
ration: why we need a coordinated Europe-wide effort
in mental health research. Br J Psychiatry. 2011;198:
253---5.
3. Van Os J. Solutions for patients depend on whether we can bridge
the divide between social and natural science research approa-
ches in the area of mental health. Rev Psiquiatr Salud Ment.
2012;05:135---8.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):214---216
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EDITORIAL
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos
en jóvenes
Hearing voices --- the significance of psychotic symptoms among young
people
Mary Cannon
Department of Psychiatry, Royal College of Surgeons in Ireland and Beaumont Hospital, Dublín, Irlanda
Los pacientes con trastornos psiquiátricos no son los únicos
que presentan síntomas psicóticos, ya que una proporción
importante de la población general también los expe-
rimenta. La prevalencia de síntomas psicóticos parece
reducirse con la edad: según metaanálisis, la prevalencia
media de síntomas psicóticos en los niños (9-12 años de
edad) es del 17%, en los adolescentes (13-18 años) del 7,5%,
y en la población adulta general del 5%1 2 . La prevalencia
de síntomas psicóticos también parece variar entre países:
según la Encuesta de la Salud Mundial de la Organización
Mundial de la Salud3 , las tasas de alucinaciones auditivas
oscilan entre el 0,8% (Vietnam) y el 31% (Nepal). Los sínto-
mas psicóticos presentan un origen familiar y hereditario y
comparten con la esquizofrenia una amplia gama de factores
de riesgo sociales, ambientales y de desarrollo4 .
¿Cómo debemos interpretar tales síntomas? ¿Son una
forma incompleta o precursores de trastornos psicóticos
posteriores, o son marcadores generales de riesgo para un
abanico de enfermedades psiquiátricas? Este editorial va a
examinar las pruebas que respaldan estos 2 puntos de vista,
y que no son excluyentes entre sí.
Los síntomas psicóticos como paradigma
de alto riesgo para la psicosis clínica
Fue un influyente artículo basado en el estudio Dunedin el
que demostró por primera vez la existencia de un continuo
Correo electrónico: marycannon@rcsi.ie
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clínico entre los síntomas psicóticos y el trastorno psicótico
al mostrar que los niños de 11 años de edad que notifi-
caron síntomas psicóticos presentaban entre 5 y 16 veces
mayor riesgo de trastorno en el espectro esquizofrénico en la
edad adulta5 . Este hallazgo fue replicado por Welham et al.
con una muestra australiana, quienes mostraron que las
alucinaciones auditivas autonotificadas a los 14 años se aso-
ciaban con un mayor riesgo de trastornos psicóticos a los 216 .
Más recientemente, Werbeloff et al. observaron con regis-
tros israelíes que los jóvenes adultos que notificaron
síntomas psicóticos presentaban 4 veces más riesgo de un
trastorno psicótico no afectivo en las 2 décadas siguientes,
y el riesgo más alto se producía en los primeros 5 años7 .
Un metaanálisis de estudios con cohortes mostró que el
riesgo anual de conversión a un desenlace clínico psicótico
entre los individuos que han notificado síntomas psicóticos
es 3,5 veces mayor que entre los individuos que no presentan
dichos síntomas8 . Por lo tanto, es patente que las personas
que informan padecer síntomas psicóticos tienen un mayor
riesgo de presentar trastornos psicóticos clínicos posterior-
mente que aquellos que no experimentan tales síntomas.
Si bien se considera que los cambios rápidos que se
producen en el sistema nervioso durante la adolescencia
son de gran relevancia en el desarrollo de la psicosis clí-
nica, la baja incidencia de la enfermedad dificulta cualquier
intento de estudiar su trayectoria evolutiva en un número
elevado de personas antes de que esta aparezca (aproxima-
damente, solo uno de cada 100 niños estudiados desarrollará
esquizofrenia). Los niños y los adolescentes con síntomas
psicóticos que aún no han superado el período de riesgo de
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
psicosis representan una población particularmente valiosa
para estudiar la etiología de la psicosis por las siguientes
razones1 : aún no han pasado por el período de riesgo de
psicosis y es más probable que dicha población incluya a indi-
viduos que presenten un verdadero riesgo de conversión2 ,
los síntomas psicóticos (también conocidos como fenotipo
extendido de psicosis) son más frecuentes que el fenotipo
clínico (enfermedad), lo que aumenta el grupo de población
para estudio3 , los síntomas psicóticos pueden ser detectados
entre jóvenes mediante un breve cuestionario validado4,9 el
estudio de jóvenes facilita la investigación de cambios en el
desarrollo neurológico en la psicosis a una edad muy tem-
prana, en particular los procesos que implican el desarrollo
del cerebro del adolescente.
Si bien se ha aprendido mucho acerca de niños y adoles-
centes con síntomas psicóticos, queda aún más por descubrir
en términos de genética, neurocognición, electrofisiología
y neuroanatomía funcional y estructural10 . Los síntomas
psicóticos en jóvenes se asocian con sutiles alteraciones
neurocognitivas en la función ejecutiva, el lenguaje recep-
tivo y el reconocimiento emocional facial11---14 . La velocidad
de procesamiento parece estar particularmente afectada en
los adolescentes con síntomas psicóticos15 , lo que apoya la
hipótesis de que la velocidad de procesamiento es un défi-
cit fundamental en la esquizofrenia16 . Hasta la fecha, solo
se ha publicado un estudio de imágenes cerebrales sobre
esta población y muestra interesantes, si bien preliminares,
diferencias en la activación frontotemporal y en el volumen
de materia gris17 . Un estudio genético, procedente de un
grupo español, ha mostrado una interacción entre trauma
en la infancia y el genotipo BDNF en cuanto al aumento del
riesgo de síntomas psíquicos18 . Se necesitan más estudios
en estas áreas, lo que podría ayudar a refinar la capaci-
dad de predicción de estos síntomas, y proporcionar más
información sobre la trayectoria evolutiva de la psicosis. Sin
embargo, el desenlace mayoritario de estos síntomas en la
niñez es su desaparición y no el trastorno clínico (solo el 20-
30% persisten en el tiempo)19 . Domínguez et al. demostraron
que el riesgo de psicosis estaba más estrechamente relacio-
nado con la persistencia de síntomas psicóticos a lo largo del
tiempo10 . Por lo tanto, la identificación de «los persistentes»
y los factores de riesgo asociados a dicha persistencia es un
objetivo importante.
Los síntomas psicóticos como un marcador no
específico de una gama de trastornos
psiquiátricos
A pesar de que los indicios de síntomas psicóticos como
paradigma de alto riesgo para la psicosis clínica posterior
es convincente, algunos autores recomiendan encareci-
damente cautela ante la idea de un «continuo de la
psicosis20,21 ». De hecho, los valores predictivos positivos son
demasiado bajos (alrededor del 1-2%) para considerar los
síntomas psicóticos como «predictores» de un trastorno psi-
cótico posterior, y uno no defendería intervención alguna
sobre la base de estos síntomas por sí solos7 . Esto plantea
la cuestión de si, más allá de la identificación de un grupo
de alto riesgo para los estudios etiológicos, ¿son los sínto-
mas psicóticos en la infancia y la adolescencia clínicamente
importantes?22
215
El tema de la comorbilidad de síntomas psicóticos, fun-
cionamiento general y otras psicopatologías ha comenzado
a recibir atención. Nuevo et al. también observaron una
asociación lineal entre el número y presencia de sínto-
mas psicóticos y el grado general de funcionamiento en un
análisis de los datos de la Encuesta Mundial de la Salud3 .
Se observó una clara separación o discontinuidad entre
los individuos sin síntomas y aquellos con síntomas res-
pecto al impacto adverso sobre la salud, y se encontró un
pequeño aumento lineal en los efectos adversos sobre la
salud conforme aumentaba el número de los síntomas. Por lo
tanto, los resultados de este estudio mundial identificaban
2 grupos diferenciados en la población: aquellos sin sínto-
mas y aquellos que se encuentran en un supuesto continuo
de psicósis3 .
Se ha demostrado que los síntomas psicóticos en la ado-
lescencia tardía están asociados con una serie de trastornos
no psicóticos a los 30 de años de seguimiento23 . En una
muestra de adolescentes irlandeses, los síntomas psicóticos
se asociaron con una amplia gama de trastornos no psicó-
ticos diagnosticables del Eje-124 . De hecho, la mayoría de
los jóvenes con síntomas psicóticos en dicha muestra cum-
plían los criterios para algún otro trastorno, y la fuerza de
la asociación con otros trastornos no psicóticos aumentaba
conforme se pasaba de la niñez a la adolescencia, lo que
indica que la notificación de síntomas psicóticos se vuelve
más «patológica» con el aumento de la edad24 . Los sín-
tomas psicóticos también eran predictores de morbilidad
múltiple (es decir, presencia de más de un trastorno) y de
conductas suicidas25 . Estos estudios indican que los síntomas
psicóticos infantiles ya no se pueden considerar solo como
precursores de psicosis en adultos, sino también como mar-
cadores de perturbación psicológica general. Estos síntomas
deben ser consultados entre todos los jóvenes que presenten
desazón psicológica, y al contrario, la identificación de sín-
tomas psicóticos en un interrogatorio debería ser señal de la
necesidad de una evaluación más detallada. La investigación
de la trayectoria longitudinal de la psicopatología infantil
debe considerar todos los síntomas (psicóticos y no psicó-
ticos) en lugar de adoptar una dicotomía arbitraria26 . Por
último, destacar hasta qué punto estos síntomas son comu-
nes entre los jóvenes debe contribuir a reducir la visión de
«nosotros y ellos» en la psicosis y reducir el estigma asociado
con síntomas tales como «escuchar voces27 ».
Bibliografía
1. Kelleher I, Connor D, Clarke MC, Devlin N, Harley M,
Cannon M. Prevalence of psychotic symptoms in child-
hood and adolescence: a systematic review and meta-
analysis of population based studies. Psychol Med. 2012,
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291711002960.
2. Van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, Delespaul P,
Krabbendam L. A systematic review and meta-analysis of
the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-
persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol
Med. 2009;39:179---95.
3. Nuevo R, Chatterji S, Verdes E, Naidoo N, Arango C,
Ayuso- Mateos JL. The Continuum of psychotic symptoms in
the general population: a cross-national study. Schizophr Bull.
2012;38:475---85.
4. Polanczyk G, Moffitt TE, Arseneault L, Cannon M, Ambler A,
Keefe RS, et al. Etiological and clinical features of childhood
216
psychotic symptoms: results from a birth cohort. Arch Gen Psy-
chiatry. 2010;67:328---38.
5. Poulton R, Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, Murray R,
Harrington H. Children’s self-reported psychotic symptoms and
adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study.
Arch Gen Psychiatry. 2000;57:1053---8.
6. Welham J, Scott J, Williams G, Najman J, Bor W, O’Callaghan M,
et al. Emotional and behavioural antecedents of young adults
who screen positive for non-affective psychosis: a 21-year birth
cohort study. Psychol Med. 2009;39:625---34.
7. Werbeloff N, Drukker M, Dohrenwend BP, Levav I, Yoffe R, Van
Os J, et al. Self-reported attenuated psychotic symptoms as
forerunners of severe mental disorders later in life. Arch Gen
Psychiatry. 2012;69:467---75.
8. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R, Wittchen H-U, Werbeloff N,
Weiser M, Lataster T, van Os J. Do subthreshold psychotic
experiences predict clinical outcomes in unselected non-help-
seeking population-based sample? A systematic review and
meta-analysis, enriched with new results. Psychol Med. 2012.
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291711002911
9. Kelleher I, Harley M, Murtagh A, Cannon M. Are screening instru-
ments valid for psychotic-like experiences? A validation study
of screening questions for psychotic like experiences using in-
depth clinical interview. Schizophr Bull. 2011;37:362---9.
10. Kelleher I, Cannon M. Psychotic-like experiences in the gene-
ral population: characterizing a high-risk group for psychosis.
Psychol Med. 2011;41:1---6.
11. Blanchard MM, Jacobson S, Clarke MC, Connor D, Kelleher I,
Garavan H, et al. Language, motor and speed of processing
deficits in adolescents with subclinical psychotic symptoms.
Schizophr Res. 2010;12:71---6.
12. Murphy J, Blanchard MM, Rawdon C, Kavanagh F, Kelleher I,
Clarke MC, et al. Language processing abnormalities in ado-
lescents with psychotic-like experiences: An event related
potential study. Schizophr Res. 2012;137:91---6.
13. Cullen AE, Dickson H, West SA, Morris RG, Mould GL, Hodgins S,
et al. Neurocognitive performance in children aged 9-12 years
who present putative antecedents of schizophrenia. Schizophr
Res. 2010;121:15---23.
14. Roddy S, Tiedt L, Kelleher I, Clarke MC, Murphy J,
Rawdon C, et al. Facial emotion recognition in ado-
lescents with psychotic-like experiences: a school-based
sample from the general population. Psychol Med. 2012,
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291712000311.
15. Kelleher I, Clarke MC, Rawdon C, Murphy J, Cannon M. Neuro-
cognition in the extended psychosis phenotype: performance of
a community sample of adolescents with psychotic symptoms on
M. Cannon
the MATRICS neurocognitive battery. Schizophrenia Bulletin. En
prensa.
16. Rodrigues-Sanchez JM, Crespo-Facorro B, Gonzalez-Blanch C,
Perez-Iglesias R, Vazquez-Barguero JL. Cognitive dysfunction in
first episode psychosis: the processing speed hypothesis. B J
Psychiatry Suppl. 2007;51:s107---10.
17. Jacobson S, Kelleher I, Harley M, Murtagh A, Clarke M, Blan-
chard M, et al. Structural and functional brain correlates of
subclinical psychotic symptoms in 11-13 year olds. Neuroimage.
2010;49:1875---85.
18. Alemany S, Arias B, Aguilera M, Villa H, Moya J, Ibanez Ml, et al.
Childhood abuse, the BDNF-Val66Met plymorphism and adult
psychotic-like experiences. Br J Psychiatry. 2011;199:38---42.
19. Dominguez MD, Wichers M, Lieb R, Wittchen HU, Van Os J.
Evidence that onset of clinical psychosis is an outcome of pro-
gressively more persistent subclinical psychotic experiences: an
8 year cohort study. Schizophr Bull. 2011;37:84---93.
20. David AS. Why we need more debate on whether psychotic
symptoms lie on a continuum with normality. Psychol Med.
2010;40:1935---42.
21. Preti A, Cella M, Raballo A. All that shines is not psy-
chosis --- a cautionary note on the assessment of psychotic
symptoms in childhood and adolescence. Psychol Med. 2012,
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291712001249.
22. Arango C. Attenuated psychotic symptoms syndrome: how it
may affect child and adolescent psychiatry. Eur Child Adolesc
Psychiatry. 2011;20:67---70.
23. Rossler W, Hengartner MP, Ajdacic-Gross V, Haker H,
Gamma A, Angst J. Sub-clinical psychosis symptoms in young
adults are risk factors for subsequent common mental disorders.
Schizophr Res. 2011;131:18---23.
24. Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, Lynch F, Fitzpatrick C,
Devlin N, et al. What is the clinicopathological significance of
psychotic symptoms in non-psychotic young people Evidence
from four population-based studies. Br J Psychiatry. 2012,
http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.111.101543.
25. Kelleher I, Lynch F, Harley M, Molloy C, Roddy S, Fitzpatrick C,
Cannon M Psychotic symptoms in adolescence index risk
for suicidal behaviour: findings from two population-based,
case-control clinical interview studies. Archives of General Psy-
chiatry. En prensa 2012.
26. Murray GK, Jones PB. Psychotic symptoms in young people wit-
hout psychotic illness: mechanisms and meaning. British Journal
of Psychiatry. En prensa 2012.
27. Kelleher I, Cannon M. All that shines is not psycho-
sis --- but is still clinically important. Psychol Med. 2012,
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291712001250.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):217---228

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños

y adolescentes naïve o quasi-naïve: diseño de un protocolo
de seguimiento y resultados basales
Jessica Merchán-Naranjo a,∗ , Cecilia Tapia a , Concha Bailón a ,
Carmen Moreno a , Inmaculada Baeza b , Rosa Calvo-Escalona b , Astrid Morer b ,
Carmen Martínez-Cantarero c , Patricia Andrés Nestares c , José Ángel Alda d ,
Daniel Muñoz d y Celso Arango a

a
Sección de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Departamento de Psiquiatría. CIBERSAM, Instituto de Investigación Sanitaria
Gregorio Marañón, IISGM. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b
Servicio de Psiquiatría y Psicología infanto-juvenil, Hospital Clínic i Universitari de Barcelona, Institut d’Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Barcelona,
España
c
Sección de Psiquiatría y Psicología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
d
Servicio de Psiquiatría y Psicología infanto-juvenil, Hospital Sant Joan de Déu, CIBERSAM, Barcelona, España

Recibido el 14 de diciembre de 2011; aceptado el 26 de marzo de 2012

Disponible en Internet el 30 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Antipsicótico; Introducción: La prescripción de fármacos antipsicóticos en niños y adolescentes se ha conver-
Población tido en una práctica habitual.
infanto-juvenil; Métodos: Este artículo presenta el diseño de un estudio multicéntrico longitudinal a 12 meses
Extrapiramidal; con 266 niños y adolescentes a los que se les prescribió por primera vez un antipsicótico de pri-
Metabólico; mera o segunda generación y los resultados basales del estudio. El protocolo de seguimiento tuvo
Cardiológico como finalidad detectar la posible aparición de cambios metabólicos, cardiológicos y motores.
Resultados: Cuando se valoró la presencia de efectos secundarios a través de la UKU (Udvalg für
Kliniske Undersogelser) se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre pacien-
tes naïve (pacientes incluidos que nunca habían tomado antipsicótico) y quasi-naïve (aquellos
que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días), mostrando un mayor
número de estos últimos síntomas de: ansiedad/laxitud/fatigabilidad (p = 0,0049), somnolen-
cia/sedación (p < 0,001), aumento duración sueños (p < 0,001), aumento de sueños (p = 0,0199),
indiferencia emocional (p = 0,0194), hipocinesia/acinesia (p = 0,0224), parestesias (p = 0,0049),
trastorno de acomodación (p = 0,0254), aumento de la salivación (p < 0,001), poliuria/polidipsia
(p = 0,0076), aumento de la sudoración (p = 0,0076), aumento del deseo sexual (p = 0,0117),

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jmerchan@iisgm.com (J. Merchán-Naranjo).

1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.03.006
218 J. Merchán-Naranjo et al

disminución del deseo sexual (p = 0,0053), cefaleas tensionales. (p = 0,0405). Cuando se valoró la
presencia de síntomas extrapiramidales con la MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research Center-
Involuntary Movements Scale) se observó que los pacientes quasi-naïve presentaron un número
estadísticamente superior de síntomas de discinesia (p = 0,002), parkinsonismo (p = 0,0004) y
acatisia (p = 0,0437) con respecto a los naïve.
Conclusiones: Estos resultados ponen de manifiesto que en población infanto-juvenil, la pre-
sencia de efectos secundarios se comienza a observar ya desde el inicio de la toma de fármacos
antipsicóticos.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive children

Antipsychotic; and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline results
Pediatric population;
Extrapyramidal; Abstract
Metabolic; Introduction: The prescribing of anti-psychotic drugs has become a normal clinical practice.
Cardiology Methods: This article presents a longitudinal, multicentre study of 12 months conducted on
266 children and adolescents who were prescribed a first or second generation antipsychotic
drug for the first time, and the baseline results of the study. The follow-up protocol had as its
purpose to detect the possible appearance of metabolic, cardiological, and motor changes.
Results: When the presence of side effects was evaluated using the UKU (clinical side-effects
scale) statistically significant differences were found between naive (patients who had never
taken an anti-psychotic drug) and quasi-naive patients (those who have taken anti-psychotic
drugs for a period of less than 30 days), with a greater number of the latter showing symp-
toms of: anxiety/laxity/tiredness (P=.0049), drowsiness/sedation (P<.001), increase in dream
duration (P<.001), increase in dreams (P=.0199), emotional indifference (P=.0194), hypokine-
sia/akinesia (P=.0224), paresthesias (P=.0049), accommodation disorder (P=.0254), increase
in salivation (P<.001), polyuria/polydipsia (P=.0076), increase in sweating (P=.0076), increase
in sexual desire (P=.0117), decrease in sexual desire (P=.0053), tension headaches (P=.0405).
When the presence of extrapyramidal symptoms was assessed using the MPRC-IMS (Maryland
Psychiatry Research Center-Involuntary Movements) Scale, it was observed that the quasi-naïve
patients had a statistically higher number of dyskinesia (P=.002), Parkinsonism (P=.0004) and
akathisia (P=.0437) symptoms compared to the naïve patients.
Conclusions: These results show that, in the childhood-adolescent population, the presence of
secondary effects begins to be observed from the first dose of the antipsychotic drug.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción 20007 . Este incremento se ha observado, no solo en las pres-

En los últimos años se ha incrementado la prescripción
de fármacos antipsicóticos, tanto para los trastornos psi-
cóticos como para otros trastornos mentales en niños y
adolescentes1---5 . Pese a las escasas indicaciones de estos
tratamientos en este grupo de edad6,7 , esta práctica se ha
convertido en habitual en la clínica psiquiátrica, especial-
mente en el caso de los antipsicóticos de segunda generación
(ASG)8---11 .
Estudios sobre la prevalencia del uso de antipsicóticos en
población pediátrica, han puesto de manifiesto un descenso
progresivo del uso de antipsicóticos de primera genera-
ción (APG)12 , acompañado de un incremento significativo
de las prescripciones de ASG2,11 . Un estudio realizado en
Reino Unido halló un aumento en las prescripciones de ASG
en población infanto-juvenil de casi 60 veces (pasando de
0,01 usuarios por 1.000 pacientes en 1994, frente a
0,61 usuarios por 1.000 pacientes en 2005)12 . De igual modo,
otro estudio llevado a cabo en Estados Unidos encontró un
incremento del 160% en los años comprendidos entre 1990 y
cripciones, sino también en el periodo de exposición a estos
fármacos (pasando de 0,8 meses en 1998-1999 a 1,6 meses
en 2001)13 .
Los datos obtenidos hasta la fecha han demostrado que
los ASG en conjunto tienen menos efectos neurológicos
motores adversos, que los APG en población infanto-
juvenil4,5,14 ; por el contrario la mayor parte de ellos se
asocian a un incremento en el riesgo de complicaciones
metabólicas (obesidad, diabetes mellitus tipo ii, dislipemias
y alteraciones cardiovasculares)4,5,14---17 .
Un aspecto relevante que ha sido recogido en la literatura
actual es la estabilidad temporal de los efectos secundarios
metabólicos entre los diferentes fármacos antipsicóticos.
En un estudio realizado con adolescentes y adultos, a los
3 meses de tratamiento con antipsicóticos (olanzapina, ris-
peridona y haloperidol) se apreció un incremento de peso,
mayor en el grupo de olanzapina (olanzapina > risperidona>
haloperidol)18 . En cambio, cuando se comparó el incremento
de peso transcurridos 12 meses de tratamiento no se obtu-
vieron diferencias estadísticamente significativas entre los
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
3 grupos. En un estudio llevado a cabo con adolescentes con
un primer episodio psicótico tratados con olanzapina o que-
tiapina, tras 6 meses de seguimiento, el grupo tratado con
olanzapina tuvo un aumento mayor de peso que el grupo
tratado con quetiapina (olanzapina  15,5 kg; quetiapina 
5,5 kg); resultados similares se obtuvieron en el índice de
masa corporal (IMC) (olanzapina  5,4 puntos; quetiapina
1,8 puntos)19 . Otro estudio realizado con niños y adoles-
centes tratados con olanzapina o quetiapina o risperidona,
halló un incremento significativo de peso en el 50% de la
muestra a los 6 meses de seguimiento e incrementos estadís-
ticamente significativos en el IMC z-score, tanto en el grupo
de olanzapina como en el de risperidona16 . Datos similares
se obtuvieron en otro estudio longitudinal a 12 meses reali-
zado en población infanto-juvenil naïve. En este trabajo se
observó el mismo efecto en el IMC z-score en los 3 grupos
de tratamiento (olanzapina, quetiapina y risperidona) a los
12 meses de seguimiento, siendo este incremento significa-
tivamente mayor en los 6 primeros meses de tratamiento20 .
Respecto a los efectos secundarios metabólicos en pobla-
ción pediátrica es importante tener en cuenta el hecho
de que los trastornos psicóticos suponen un mayor riesgo
per se asociado a la aparición de complicaciones metabó-
licas, según avalan estudios realizados en adultos21 . En un
estudio publicado recientemente con niños y adolescentes
se observó una mayor incidencia de sobrepeso asociado a
alguna complicación de la obesidad (hipertensión, dislipe-
mia o hiperglicemia) asociado al tratamiento con ASG en
adolescentes naïve con diagnóstico de trastorno bipolar, que
en sujetos con cualquier otro diagnóstico22 . No obstante,
en este mismo estudio la media de aumento de peso tras
3 meses de tratamiento con ASG fue de 5,5 kg, no encon-
trándose diferencias por diagnóstico, lo que indica que los
ASG influyen negativamente en los parámetros metabóli-
cos de los menores independientemente de la patología que
presenten.
Teniendo en cuenta que la población pediátrica es más
vulnerable que la adulta a los efectos secundarios de los fár-
macos antipsicóticos, y además es más sensible al impacto
negativo que dichos efectos ejercen sobre la imagen cor-
poral o la autoestima8 , se hace evidente incrementar los
esfuerzos en investigación que aborden estos aspectos.
A pesar de los estudios realizados quedan importantes
datos por conocer. La mayoría de las investigaciones están
hechas con pacientes que han estado expuestos a antip-
sicóticos, durante periodos más o menos largos, antes de
su inclusión en los estudios. Este hecho introduce factores
de confusión en la interpretación de los datos. Además, los
estudios recogidos hasta el momento en la literatura inclu-
yen periodos de seguimiento cortos16,19,23 ; esto constituye
una limitación para conocer si los efectos secundarios se
estabilizan, si mejoran o desaparecen, o si por el contra-
rio continúan aumentando a lo largo de todo el periodo de
exposición.
A partir de los datos expuestos parece necesario ampliar y
profundizar en el estudio de la relación causal entre la apari-
ción de efectos adversos y la administración de los fármacos
antipsicóticos en población pediátrica.
Este estudio pretende proporcionar el protocolo de segui-
miento de un estudio cuya finalidad es medir la posible
aparición de cambios metabólicos, cardiológicos y moto-
res a lo largo de 12 meses de seguimiento, en niños y
219
adolescentes a los que se les ha prescrito por primera
vez fármacos antipsicóticos de primera y segunda genera-
ción. Así mismo se describen los resultados basales de dicho
estudio.
Nuestra hipótesis de estudio fue que aquellos pacientes
que en la visita basal ya estaban con tratamiento antipsicó-
tico, presentarían un mayor número de efectos secundarios
propios de la medicación antipsicótica que aquellos que en
el momento de inclusión en el estudio eran pacientes naïve
a tratamiento antipsicótico.
Material y métodos
Muestra
Se llevó a cabo un estudio observacional, longitudinal,
naturalístico y multicéntrico en el que participaron 4 hos-
pitales españoles: Hospital General Universitario Gregorio
Marañón de Madrid (HGUGM), Hospital Clínic de Barce-
lona, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y
Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Fueron incluidos
pacientes tratados en consultas externas y pacientes en régi-
men de hospitalización. El reclutamiento se realizó entre
mayo de 2005 y febrero de 2009.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: (1) niños y
adolescentes con edades comprendidas entre los 4 los
17 años, (2) cualquier diagnóstico psiquiátrico de
acuerdo a los criterios diagnósticos del Manual Estadístico
de Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV)24 ,
(3) prescripción médica de tratamiento antipsicótico, tanto
de primera como de segunda generación y (4) periodo de
toma del antipsicótico inferior a 30 días en el momento de
inclusión en el estudio.
Los pacientes incluidos en el estudio que nunca habían
tomado antipsicóticos fueron clasificados como naïve, y
aquellos que habían tomado antipsicóticos durante un
periodo inferior a 30 días a la inclusión del estudio se clasi-
ficaron como quasi-naïve.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investiga-
ción Clínica de cada uno de los hospitales que colaboraron
en el reclutamiento. Se obtuvo consentimiento informado
por escrito de los padres/tutores legales de los participantes
y el asentimiento de los menores garantizando la confiden-
cialidad de los datos. Se ofreció la posibilidad de plantear
aquellas preguntas que los participantes y/o sus tutores
juzgasen necesarias así como la libertad de abandonar el
estudio en el momento que lo considerasen.
Seguimiento del estudio
El seguimiento del estudio de los pacientes se fijó a un año,
con un total de 5 visitas (basal, un mes, 3 meses, 6 meses y
12 meses). Cada uno de los pacientes era citado a través de
llamada telefónica. La cita para la visita correspondiente no
podía sobrepasar la ventana establecida para el estudio (un
tercio del periodo inter-visita). Concretamente las ventanas
220
para las visitas 1, 3, 6 y 12 meses se fijaron en: ±10, ±20,
±30 y ±60 días respectivamente.
Los datos demográficos, antecedentes médicos per-
sonales del paciente, antecedentes médico-psiquiátricos
familiares, hábitos tóxicos, así como la historia previa de
distonías y síntomas extrapiramidales asociados a cualquier
medicación, se recogieron en la visita basal por medio de
una entrevista estructurada diseñada para el estudio, con
los pacientes y sus padres o representantes legales.
Todos estos datos exceptuando los antecedentes médico-
psiquiátricos familiares fueron recogidos en el resto de
visitas para controlar posibles cambios. Los diagnósticos fue-
ron realizados por psiquiatras especializados en población
infanto-juvenil de acuerdo a los criterios diagnósticos del
DSM-IV24 .
Los antecedentes médicos personales recogidos fue-
ron: faringitis estreptocócica de repetición; fiebre reu-
mática; traumatismo craneoencefálico (TCE) con pér-
dida de conciencia; transfusión sanguínea; encefali-
tis/meningitis; convulsiones/epilepsia; enfermedades car-
diológicas; dislipemias; diabetes mellitus; sobrepeso/
obesidad; alergias/asma; artritis; exposición fetal a dro-
gas/alcohol; psicosis actual; psicosis pasada; terapia elec-
troconvulsiva (TEC) previa; sin antecedentes médicos: siem-
pre sano; tomografía axial computerizada (TAC)/resonancia
magnética (RM) (hallazgos encontrados); otras enfermeda-
des (especificando cuáles).
Los antecedentes médicos familiares recogidos fue-
ron: faringitis estreptocócica de repetición; fiebre reu-
mática; enfermedad de Huntington; enfermedad de
Parkinson; síndrome de Gilles de la Tourette; diabetes
mellitus; dislipemias; sobrepeso/obesidad; enfermedades
cardiológicas; trastornos afectivos; trastornos psicóticos;
otras enfermedades de la familia (especificando cuáles). En
todos estos casos se registraba si estaba o no presente la
patología y quién era el familiar afecto.
Al finalizar el estudio se cumplimentó una hoja de
finalización en la que se registró la fecha en la que el
paciente acabó su participación en el estudio. En el caso en
que la interrupción fuera de forma anticipada se registró
el motivo (pérdida de seguimiento; pérdida de seguimiento
pero continuación con la medicación; remisión de los
síntomas; falta de colaboración del paciente; mala cumpli-
mentación persistente; intolerancia; ausencia de respuesta
clínica/intolerancia; ingreso hospitalario psiquiátrico;
fallecimiento (especificando la causa); otros (especificando
la causa).
Medidas biológicas
La talla, peso, perímetro abdominal, extracción sanguínea
(incluyendo hemograma, parámetros bioquímicos y hormo-
nales), tensión arterial y electrocardiograma (ECG) de cada
paciente fueron recogidos por el equipo de enfermería. Este
protocolo se aplicó en todas las visitas de seguimiento del
estudio, exceptuando la visita del mes en la que se rea-
lizaron todas las pruebas excepto el ECG y la extracción
sanguínea.
Entre los parámetros bioquímicos se obtuvieron la glu-
cosa en ayunas (ingesta previa 9 horas antes de la
extracción), triglicéridos, colesterol total, lipoproteína de
J. Merchán-Naranjo et al
alta densidad (HDL), lipoproteína de baja densidad (LDL),
hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), y homocisteína. La
glucosa en sangre, el colesterol total, HDL, LDL, y los
triglicéridos fueron determinados mediante procedimien-
tos enzimáticos con el Analizador Químico Automático de
Boehringer Mannheim/Hitachi 714 (Boehringer Mannheim
Diagnostics, Inc., Indianapolis, Ind.): 1) test para la Glu-
cosa (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania); 2) test para
el colesterol (Boehringer Mannheim Diagnostics, Indianapo-
lis, Ind.). La HbA1c fue analizada mediante cromatografía
líquida de alta resolución (High Performance Liquid Chro-
matography, HPLC) Adams HA-8186, (Menarini, Zaventem,
Bélgica). Además, el Hospital Clínic obtuvo los valores de
homocisteina por inmunoensayo con fluorescencia (Abbot:
AXSYM). El laboratorio de cada uno de los hospitales clasi-
ficó los datos obtenidos teniendo en cuenta los criterios de
normalidad (máximo y mínimo) establecidos para cada uno
de los parámetros.
Los parámetros hormonales medidos fueron tirotropina u
hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina libre (T4L),
adiponectina, leptina y grelina. TSH y FT4 fueron medidas
por radioinmunoensayo (Diagnostic Product Corporation, Los
Ángeles, California). Los valores de adiponectina y leptina
fueron realizados únicamente en el HGUGM y en el Clínic de
Barcelona. En el HGUGM los valores de adiponectina fueron
obtenidos en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sor-
bent Assay ELISA (BioVendor, ref: RD195023100), y los de
leptina en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sorbent
Assay ELISA (BioVendor, ref: RD191001100). En el Hospital
Clínic de Barcelona los valores de leptina y adiponectina fue-
ron obtenidos por radioinmunoensayo (Linco Research, St.
Charles, MO). Además el Hospital Clínic obtuvo las medidas
de grelina por radio-inmunoensayo (Ghrelin-Total RIA Kit;
Linco Research).
El peso y la talla fueron medidos siempre con la misma
báscula de escala Romana en cada hospital. Las básculas
utilizadas por el HGUGM, Clínic, HNJ y HSJD fueron: Asimed
S.A.; SosPanduri; Soehnle; Vogel & Halke Hamburg Model
701; SECA 220, respectivamente. El peso se registró en kilo-
gramos (kg) y la altura en metros. A partir de estos datos se
calculó el IMC, entendido como: peso en kilogramos/altura
en metros al cuadrado [kg/m2 ]. Teniendo en cuenta que el
rango de edad de inclusión en el estudio era muy amplio
(4-17 años) y que los niños y adolescentes estaban en
pleno desarrollo también calculamos el z-score del IMC de
acuerdo a las tablas normativas españolas25 .
El ECG se realizó con el paciente en reposo y en decúbito
supino con el mismo electrocardiógrafo en cada hospital. Los
electrocardiógrafos utilizados en el HGUGM, Clínic, HNJ y
HSJD fueron: Delta 1Plus Digital Electrocardiogram; Siemens
Scard 440; Delta 1Plus Digital Electrocardiogram y Bio-Tek
(Lionheart-1), respectivamente. Los parámetros obtenidos
con el ECG fueron: ritmo ventricular (latidos por minuto,
lpm), PR (ms), QRS (ms), QTC (ms).
El perímetro abdominal se midió en todos los centros de
acuerdo al protocolo que utiliza la Sociedad Española para
el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Se determina con una
cinta métrica flexible, milimetrada, con el sujeto en bipe-
destación, sin ropa y relajado. Se localizó el borde superior
de las crestas ilíacas y por encima de ese punto rodeó la
cintura con la cinta métrica, de manera paralela al suelo,
asegurando que la cinta esté ajustada pero sin comprimir la
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
piel. La lectura se realizó al final de una espiración normal.
Se hallaron los percentiles del perímetro abdominal de todos
los pacientes siguiendo las tablas españolas elaboradas para
niños y adolescentes26 .
La tensión arterial fue tomada con el paciente en reposo
con el mismo tensiómetro en cada hospital. Los tensióme-
tros utilizados en el HGUGM, Clínic, HNJ y HSJD fueron:
tensiómetro digital OMRON M 6 (HEM-700-1E); OMRON M 6
(HEM-700-1E); Vital Signs Monitor 300 series (Welch Allyn)
P/N 810-1707-00; HARTMANN TENSOVAL, respectivamente.
La tensión arterial fue valorada en cada uno de los pacientes
empleando los percentiles propuestos por The International
Task Force for BP27 .
Tratamiento
En cada una de las visitas se registró de forma exhaustiva
la medicación antipsicótica prescrita al paciente, anotán-
dose, tanto los cambios de antipsicótico como los cambios
de dosis. De igual modo se registró toda la medicación
concomitante que estuviera recibiendo el paciente (anti-
depresivos, estimulantes, benzodiacepinas, estabilizantes,
y anticolinérgicos). En cada una de las visitas se hicieron las
conversiones de las dosis de los fármacos antipsicóticos a
equivalentes de clorpromazina28 . De todos los pacientes se
registró la dosis diaria de ingesta de los antipsicóticos en
cada visita y posteriormente se calcularon las dosis acumu-
ladas durante el periodo transcurrido entre una visita y otra
(dosis x días de exposición).
La adherencia al tratamiento antipsicótico se determinó
utilizando la medición de los niveles plasmáticos del antip-
sicótico mediante HPLC (Alliance 2695) en el HGUGM y en
el Hospital Clínic de Barcelona. El resto de centros se basa-
ron en el criterio de los psiquiatras al no disponer de dicha
técnica. Los criterios de continuación en el estudio fueron
que los pacientes tuvieran una adecuada adherencia al tra-
tamiento y que estuvieran tomando antipsicóticos durante
un periodo de 12 meses.
Consumo de tóxicos
El registro del consumo de tóxicos se realizó a través de una
entrevista diseñada para el estudio, en la que se pregun-
taba al paciente sus hábitos tóxicos con respecto al tabaco,
alcohol, cannabis, cocaína, opiáceos, anfetaminas y deriva-
dos, dietilamida de ácido lisérgico (LSD), inhalantes y otros
(especificando cuáles). En todos los casos se registró si había
o no consumo y en caso de que lo hubiera el patrón de con-
sumo del paciente (a diario, fin de semana, ocasional). En el
caso del consumo de tabaco se registró también el número
de cigarrillos diarios.
Escalas clínicas
En cada una de las visitas se evaluó el estado de desarrollo
puberal de los pacientes, así como la presencia de efectos
secundarios y de movimientos involuntarios provocados por
los fármacos antipsicóticos.
221
Evaluación del desarrollo puberal
Para la evaluación del desarrollo puberal se utilizaron las
tablas diseñadas por Tanner29,30 ; que divide en 5 grados el
desarrollo mamario, y el de vello púbico y genital. Estas
tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación
objetiva de la progresión puberal. Durante la evaluación
era el propio paciente el que señalaba el estadío en el cual
se encontraba, exceptuando el caso de los niños
más pequeños, en el que eran los padres o tuto-
res/representantes legales que los acompañaban a la
consulta quienes facilitaban la información.
Evaluación de efectos secundarios de la medicación
antipsicótica
Para evaluar la presencia de efectos secundarios se empleó
la escala UKU (Udvalg für Kliniske Undersogelser)31 . Esta
escala es una medida integral de los efectos adver-
sos psicológicos y físicos que la ingesta de fármacos
psicotrópicos produce; está constituida por 48 ítems agru-
pados en: efectos adversos psicológicos, neurológicos,
autonómicos y otros síntomas (dermatológicos, fotosensibi-
lidad, aumento/disminución de peso, hormonales, sexuales,
cefaleas, dependencia física/psíquica al fármaco). Para
determinar la gravedad del síntoma los ítems se puntúan
de 0 a 3 puntos (0: indica ausencia o dudosa presencia del
síntoma; 1: leve; 2: moderada y 3: grave; 9: no evaluado).
La posible relación causal de la medicación con los síntomas
se evalúa asignando a estos ítems de 0 a 2 puntos (0: indica
improbable; 1: posible y 2: probable).
La UKU fue administrada mediante una entrevista semi-
estructurada por psicólogos y psiquiatras entrenados.
Evaluación de movimientos involuntarios
Para evaluar la presencia de movimientos involuntarios se
utilizó la Maryland Psychiatry Research Center-Involuntary
Movements Scale (MPRC-IMS)32 . La escala está constituida
por 28 ítems y estructurada topográficamente en las siguien-
tes áreas corporales: lengua, región perioral, ojos y región
periorbitaria, rostro y mandíbula, dedos y muñecas, bra-
zos y codos, cuello, hombros y cabeza, muslos y rodillas,
piernas y pies, movimiento y tensión de los brazos, marcha,
cintura, y respiración.
Estos ítems miden la presencia de 2 síntomas extrapi-
ramidales (discinesia y parkinsonismo) relacionados con la
ingesta de fármacos antipsicóticos. Cada uno de los ítems se
puntúa de 0 a 7 puntos (0-1: nada; 2-3: leve; 4-5: moderado;
6-7: severo).
La valoración global de discinesia y parkinsonismo se
obtiene sumando las puntuaciones de los 14 ítems que cons-
tituyen cada una de las subescalas. La MPRC-IMS permite
también evaluar de forma global la acatisia a través de la
observación subjetiva efectuada por el psiquiatra/psicólogo
a lo largo de la exploración.
Para la administración de la MPRC-IMS, una de las psiquia-
tras fue entrenada por los autores de la escala obteniendo
coeficientes de correlación inter-clases (CCI) de 0,8 a 0,9
en los diferentes ítems que constituyen la escala. Posterior-
mente el resto de psicólogos y psiquiatras que participaron
en la valoración pasaron por el mismo entrenamiento exi-
giéndoles un CCI mínimo de 0,8 en cada ítem para poder
realizar la aplicación.
222 J. Merchán-Naranjo et al

Tabla 1 Pacientes incluidos por los centros participantes Tabla 2 Descriptivos basales de la muestra (N = 266)
Centros participantes Pacientes Género
Hombres N (%) 148 (55,6)
Hospital General Universitario Gregorio 86
Marañón (Madrid) Edad
Hospital Clínic (Barcelona) 80 Media ± DE 14,4 ± 2,91
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús 55
Raza
(Madrid)
Caucásica N (%) 237 (89,1)
Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) 45
Total 266 Diagnósticos (criterios DSM-IV) N (%)
Trastorno bipolar 39 (14,7)
Psicosis no especificada 38 (14,3)
Trastorno de conducta 38 (14,3)
Tratorno de conducta 30 (11,3)
alimentaria
Análisis estadístico Psicosis breve/trastorno 25 (9,4)
esquizofreniforme
Se realizaron análisis descriptivos o de frecuencias depen- Esquizofrenia/Trastorno 17 (6,4)
diendo de si las variables eran continuas o discretas esquizoafectivo
respectivamente. Se analizó si existían diferencias estadís- Trastorno portics 13 (4,9)
ticamente significativas entre el grupo naïve y quasi-naïve Depresión con síntomas 13 (4,9)
a nivel basal en las variables de edad, sexo, raza y diagnós- psicóticos
tico; para ello se realizó una t de student para la edad y una Trastorno afectivo depresivo 13 (4,9)
␹2 para el resto de variables (sexo, raza y diagnóstico). Se sin síntomas psicóticos
comparó la presencia de efectos secundarios entre los gru- Trastorno por déficit de 9 (3,3)
pos naïve y quasi-naïve controlando por el diagnóstico, para atención e hiperactividad
ello se realizó un Cochran-Mantel-Haenszel. Para estos aná- Tratorno generalizado del 9 (3,4)
lisis se usó el paquete estadístico SPSS 18.0 para Windows. desarrollo
Los test estadísticos se realizaron a 2 colas, y con un valor Trastorno adaptativo 9 (3,3)
de p < 0,05 de significación estadística. Trastorno asociado a 6 (2,3)
sustancias
Trastorno 4 (1,5)
obsesivo-compulsivo
Resultados Psicosis si N (%) 150 (43,6)
Pacientes naïve N (%) 131 (49,2)
Periodo previo de toma de 5,32 ± 7,56
El número de pacientes incluidos en el estudio fue de
antipsicóticos en pacientes
266 niños y adolescentes (tabla 1). Los análisis descriptivos
quasi-naïve (días)
de la muestra aparecen en la tabla 2.
Dosis media diaria ± DE, mg/d 105,39 ± 170,13
Del total de la muestra analizada, el 72,9% (n = 194)
(equivalente a
fueron reclutados durante su ingreso hospitalario. El resto
clorpormazina)
provenía de las consultas externas de psiquiatría.
Tratamiento concomitante
El análisis de los antecedentes médicos personales regis-
Antidepresivos N (%) 51 (19,2)
trados en la visita basal de todos los pacientes proporcionó
Benzodiazepinas N (%) 76 (28,6)
los siguientes resultados: 43,6% sin antecedentes médicos:
Estabilizantes 36 (13,5)
siempre sano; 38% psicosis actual; 24,1% alergias/asma; al
(Litio/Antiepiléptico) N (%)
19,5% se les había realizado alguna vez TAC/RM; 11,3% farin-
Estimulantes N (%) 8 (3)
gitis estreptocócica de repetición; 8,3% TCE con pérdida de
conciencia; 7,9% sobrepeso/obesidad; 7,1% psicosis pasada; Consumo de tóxicos
4,5% convulsiones/epilepsia; 3% encefalitis/meningitis; 2,6% Tabaco N (%) 93 (35)
fiebre reumática; 2,6% enfermedades cardiológicas; 1,1% Alcohol N (%) 79 (29,7)
transfusión sanguínea; 0,8% dislipemias; 0,8% exposición Cannabis N (%) 81 (30,68)
fetal a drogas/alcohol; 0,4% diabetes mellitus; 0,4% artritis. Anfetaminas 6 (2,3)
Los antecedentes médicos familiares registrados en la LSD 2 (0,8)
visita basal de todos los pacientes, expresados en porcenta- Inhalantes 1 (0,4)
jes incluyen, al menos, un familiar con las siguientes pato- DE: desviación estandar; Quasi-naïve: pacientes que habíanto-
logías: 42,49% trastornos afectivos; 24,43% enfermedades mado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos
cardíacas; 23,68% diabetes; 22,18% sobrepeso/obesidad; a la inclusión en el estudio; LSD: dietilamidade ácido lisérgico;
15,41% trastornos psicóticos; 12,78% faringitis estreptocó- Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no
cica múltiple; 4,14% Parkinson; 3,53% dislipemias; 3,38% habían tomado antipsicóticos.
fiebre reumática; 1,5% síndrome de Tourette; 0,36% corea
de Huntington.
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve 223

adherencia. En el grupo de pacientes quasi-naïve la media de

Tabla 3 Resultados bioquímicos y hematológicos basales
días de exposición a antipsicóticos previa inclusión al estudio
Media ± DE Rango normal fue inferior a 6 días (tabla 2). El 2,3% de los pacientes reci-
Bioquímica
bieron tratamiento combinado de 2 antipsicóticos con una
Glucosa 82,98 ± 10,99 60-100 mg/dL
dosis media en equivalentes a clorpromazina del segundo
Colesterol Total 156,74 ± 36,29 < 200 mg/dL
antipsicótico prescrito de 361,59± 265,87 mg.
HDL 52,98 ± 13,18 40-60 mg/dL
A nivel basal no se encontraron diferencias estadística-
LDL 88,38 ± 25,60 < 130 mg/dL
mente significativas entre el grupo naïve y quasi-naïve en
Triglicéridos 70,22 ± 39,75 50-150 mg/dL
las variables de edad (t: 1,342; p = 0,181), sexo (␹2 : 0,048;
HbA1c 4,72 ± 0,57 4,0-6,0%
p = 0,827) y raza (␹2 : 5,157; p = 0,524), pero sí que se encon-
traron en diagnóstico (␹2 : 24,845; p = 0,036); existiendo un
Hematología mayor número de pacientes con diagnóstico de psicosis en
Hematíes 4,79 ± 0,46 4,60-5,70 10 E6/␮L el grupo quasi-naïve. No se detectaron diferencias significa-
Hemoglobina 14,06 ± 1,40 13,0-17,5 g/dL tivas entre ambos grupos en la tensión arterial sistólica ni
Hematocrito 41,33 ± 3,96 % en la tensión arterial diastólica, en el peso o el IMC. Con
Leucocitos 6,96 ± 1,760 10 E3/␮L respecto a los parámetros analíticos únicamente se detec-
Plaquetas 263,03 ± 65,12 140-400 10 E3/␮L taron diferencias en la prolactina (grupo naïve 19,8, SD 13.1
Hormonas frente a grupo quasi-naïve 37,7, SD 23.8; t = 6,8, p < 0,001).
TSH 2,18 ± 1,95 0,5-4,5 ␮U/ml Los psicofármacos administrados como tratamiento con-
T4L 1,16 ± 0,35 0,6-1,4 ng/dL comitante fueron: antidepresivos, estabilizantes del ánimo
(litio y antiepilépticos), benzodiacepinas y estimulantes
DE: desviación estándar; HDL: lipoproteína de alta densidad; (tabla 2).
HbA1c: hemoglobina glicosilada; LDL:l ipoproteína de baja den-
sidad; TSH: tirotropina hormona estimulante del tiroides; T4L:
tiroxina libre.
Consumo de tóxicos

Medidas biológicas En cuanto al consumo de tóxicos el 35% (n = 93) consumía

La media y desviación estándar (DE) del IMC basal de la
muestra fue de 20,22 ±3,59 kg/m2 , y del perímetro abdomi-
nal fue de 74,61 ±10,71 cm. En el caso de la tensión arterial
la tensión arterial sistólica (TAS) media a nivel basal fue
113,43 ±16,31 mm Hg y la tensión arterial diastólica (TAD)
fue de 65,19 ±12,00 mm Hg.
En la tabla 3 se presentan las medias y desviaciones
estándar (DE) de los datos bioquímicos y hematológicos
obtenidos en la extracción sanguínea.
La leptina basal fue recogida por el HGUGM y Hos-
pital Clínic en 122 pacientes cuya media y DE fue de
9,91 ± 12,92 ng/mL y la adiponectina en 101 pacientes con
una media y una DE de 11,43 ± 4,64 ␮g/mL. La grelina
y homocisteína basal fueron recogidas por el Clínic en 35
y 61 pacientes respectivamente. Las medias y DE obtenidas
en ambos parámetros fueron de 1.095,94 ± 408,15 pg/mL en
el caso de la grelina y 9,7 ± 5,68 ␮mol/l en el caso de la
homocisteina. Se eliminaron 6 visitas de 6 pacientes en
los que se comprobó la ausencia de niveles plasmáticos de
antipsicótico.
Tratamiento
Al inicio del estudio, el 49,2% (n = 131) eran pacientes naïve
para antipsicóticos. El resto de pacientes, denominados
quasi-naive, (50,8%) recibieron tratamiento de antipsicó-
ticos de primera generación (haloperidol = 3, pimozida = 1
y clorpromazina = 3) o de segunda generación (risperi-
dona = 79, olanzapina = 29, quetiapina = 19 y aripiprazol = 1).
Se midieron los niveles plasmáticos de antipsicóticos en
87 niños y adolescentes (32,7%) para comprobar si tenían
una buena adherencia al tratamiento antipsicótico pres-
crito. Todos los pacientes analizados presentaron una buena
tabaco en el momento de la visita basal, con una media de
4,46 cigarrillos/día, siendo el patrón más común de con-
sumo en fin de semana (n = 44; 16,5%). El tiempo medio de
consumo previo a la visita basal fue de 6,48 ± 12,6 meses.
El consumo del resto de tóxicos registrados fue: canna-
bis el 30,68%, el patrón de consumo más frecuente fue a
diario (16,66%); cocaína el 6,8%, el patrón de consumo más
frecuente fue ocasional (4,1%); anfetaminas el 2,3%, LSD el
0,8%, inhalantes el 0,4%. Estos 3 últimos tóxicos (anfetami-
nas, LSD e inhalantes) presentaban un patrón de consumo
ocasional. Ningún paciente comunicó consumo de opiáceos.
Escalas clínicas
Evaluación de efectos secundarios de la medicación
antipsicótica
En la tabla 4 aparecen los resultados basales obtenidos en
la escala UKU de todos aquellos pacientes que obtuvieron
al menos una puntuación de leve en los síntomas evaluados.
Para un análisis más exhaustivo se analizó por un lado la
muestra completa y por otra diferenciando entre pacientes
naïve y quasi-naïve controlando por diagnóstico basal.
En el área psíquica se encontraron diferencias estadís-
ticamente significativas a favor de un mayor número de
pacientes quasi-naïve en los siguientes síntomas: ansie-
dad/laxitud/fatigabilidad, somnolencia/sedación, aumento
duración sueños, aumento de los sueños e indiferencia
emocional; en el área neurológica: hipocinesia/acinesia y
parestesias; en el área autonómica: trastornos de aco-
modación, aumento de la salivación, poliuria/polidipsia, y
aumento de la sudoración; finalmente dentro del área otras:
aumento del deseo sexual, disminución del deseo sexual y
cefaleas tensionales.
224 J. Merchán-Naranjo et al

Tabla 4 Puntuaciones basales de la escala UKU (Udvalg für Kliniske Undersogelser)

Áreas Síntomas Muestra Pacientes Pacienetes CMH P

total naive Quasi-naïve
N (%) N (%) N (%)
Psíquica
Dificultades de concentración 169 (63,5) 83 (63,4) 86 (63,7) 0, 3392 0,5603
Ansiedad/Laxitud/Fatigabilidad 107 (40,2) 40 (30,5) 67 (49,6) 7, 9136 0,0049
Somnolencia/Sedación 94 (35,3) 30 (22,9) 64 (47,4) 13, 7952 < 0,001
Alteraciones amnésicas 79 (29,7) 36 (27,5) 43 (31,9) 0, 4782 0,4892
Depresión 76 (28,6) 31 (23,7) 45 (33,3) 1, 3888 0,2386
Tensión/Inquietud 96 (36,1) 49 (37,4) 47 (34,8) 0, 2262 0,6344
Aumento duración sueños 62 (23,3) 17 (13,0) 45 (33,3) 11, 7567 < 0,001
Disminución duración sueños 33 (12,4) 19 (14,5) 14 (10,4) 1, 0098 0,3149
Aumento de los sueños 20 (7,5) 6 (4,6) 14 (10,4) 5, 4231 0,0199
Indiferencia emocional 26 (9,8) 8 (6,1) 18 (13,3) 5, 4685 0,0194
Neurológica
Distonía 9 (3,4) 2 (1,5) 7 (5,2) 1,3607 0,2434
Rigidez 27 (10,2) 9 (6,9) 18 (13,3) 2,2696 0,1319
Hipocinesia/Acinesia 33 (12,4) 9 (6,9) 24 (17,8) 5,215 0,0224
Hipercinesia 20 (7,5) 14 (10,7) 6 (4,4) 3,4205 0,0644
Temblor 41 (15,4) 16 (12,2) 25 (18,5) 1,6567 0,198
Acatisia 8 (3,0) 2 (1,5) 6 (4,4) 0,6629 0,4156
Convulsiones epilépticas 2 (0,8) 1 (0,8) 1 (0,7) 0,0424 0,8369
Parestesias 14 (5,3) 2 (1,5) 12 (8,9) 7,9204 0,0049
Autonómica
Trastornos de acomodación 21 (7,9) 6 (4,6) 15 (11,1) 4,9972 0,0254
Aumento salivación 23 (8,6) 2 (1,5) 21 (15,6) 13,1517 < 0,001
Disminución salivación 25 (9,4) 9 (6,9) 16 (11,9) 1,5457 0,2138
Náusea/Vómito 20 (7,5) 5 (3,8) 15 (11,1) 2,2405 0,1344
Diarrea 9 (3,4) 3 (2,3) 6 (4,4) 1,2638 0,2609
Estreñimiento 33 (12,4) 10 (7,6) 23 (17,0) 1,2489 0,2638
Alteraciones micción 4 (1,5) 2 (1,5) 2 (1,5) 0,0241 0,8765
Poliuria/Polidipsia 22 (8,3) 5 (3,8) 17 (12,6) 7,1148 0,0076
Vértigo ortostático 21 (7,9) 8 (6,1) 13 (9,6) 1,1492 0,2837
Palpitaciones/T aquicardia 30 (11,3) 10 (7,6) 20 (14,8) 2,6455 0,1038
Aumento de la sudoración 21 (7,9) 5 (3,8) 16 (11,9) 7,119 0,0076
Otras
Rash
morbiliforme 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
petequial 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
urticarial 3 (1,1) 1 (0,8) 2 (1,5) 0,0435 0,8348
psoriásico 1 (0,4) 1 (0,8) 0 (0) 0,8095 0,3683
inclasificable 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,7) 1,3125 0,2519
Prurito 7 (2,6) 2 (1,5) 5 (3,7) 1,6202 0,2031
Fotosensibilidad 6 (2,3) 1 (0,8) 5 (3,7) 1,3892 0,2385
Aumento de la pigmentación 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,7) 0,4444 0,505
Aumento de peso 37 (13,9) 18 (3,7) 19 (14,1) 0,4174 0,5183
Pérdida de peso 8 (3,0) 3 (2,3) 5 (3,7) 0,1356 0,7127
Menorragia 2 (0,8) 0 (0) 2 (1,5) 2,3731 0,1234
Amenorrea 8 (3,0) 3 (2,3) 5 (3,7) 0,1495 0,699
Galactorrea 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,7) 0,8235 0,3642
Ginecomastia 3 (1,1) 0 (0) 3 (2,2) 3,0699 0.0798
Aumento del deseo sexual 8 (3,0) 0 (0) 8 (5,9) 6,3486 0,0117
Disminución del deseo sexual 8 (3,0) 0 (0) 8 (5,9) 7,7773 0,0053
Disfunción eréctil 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Disfunción eyaculatoria 3 (1,1) 1 (0,8) 2 (1,5) 0,3496 0,5543
Disfunción orgásmica 2 (0,8) 2 (1,5) 0 (0) 0,8981 0,3433
Lubricación vaginal 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,7) 1,5 0,2207
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
Tabla 4 (Continuación )
Áreas Síntomas Muestra
total
N (%)
Cefalea
tensional 33 (12,4)
migrañosa 7 (2,6)
otras formas 6 (2,3)
Dependencia física 0 (0)
Dependencia psíquica 2 (0,8)
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: no aplica; Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no habían tomado antipsi-
cóticos; p: significación < 0,05; Quasi-naïve: pacientes que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos a
la inclusión en el estudio.
Las negritas indican que la diferencia es estadísticamente significativa.
Evaluación de movimientos involuntarios
La tabla 5 muestra los resultados basales obtenidos en la
escala MPRC-IMS de todos aquellos pacientes que obtuvieron
al menos una puntuación de leve en los síntomas evalua-
dos. Los resultados aparecen presentados tanto teniendo en
cuenta el total de la muestra evaluada como las puntuacio-
nes obtenidas por los 2 grupos que la constituían (pacientes
naïve y quasi-naïve), controlando en este último caso por el
diagnóstico basal.
De las 3 áreas evaluadas, en el caso de la discinesia,
se encontraron diferencias estadísticamente significativas a
favor de un mayor número de pacientes quasi-naïve en los
siguientes síntomas: movimientos espasmódicos de la len-
gua, movimientos irregulares, espasmódicos, con extensión
y flexión de los dedos, y contracciones espasmódicas y movi-
mientos espasmódicos de brazos y codos; en parkinsonismo:
expresión facial rígida «máscara», disminución del balanceo
con brazos rígidos y marcha rígida arrastrando los pies.
En las valoraciones globales de discinesia, parkinsonismo
y acatisia, se observó de igual modo un número estadísti-
camente significativamente mayor de pacientes quasi-naïve
con dichos síntomas.
Discusión
Este artículo describe el diseño y resultados basales de un
estudio realizado en 4 hospitales españoles con niños y ado-
lescentes a los que se les ha prescrito por primera vez un
antipsicótico de primera o segunda generación. Se ha pre-
sentado el protocolo de seguimiento a lo largo de 12 meses
de tratamiento evaluando la seguridad y tolerabilidad del
uso de estos fármacos en población infanto-juvenil; así como
los instrumentos de evaluación empleados.
Del total de pacientes quasi-naïve al 98,4% se les prescri-
bió ASG (risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol)
y únicamente a 7 pacientes se les prescribió un APG
(haloperidol, pimozida o clorpormazina). Estos datos van
en consonancia con estudios de prevalencia del uso de
antipsicóticos en niños y adolescentes, que describen el
incremento significativo que se ha producido en las pres-
cripciones de ASG en esta población en detrimento de las
prescripciones de antipsicóticos de primera generación2 .
De los pacientes quasi-naïve únicamente el 1,9% estaba
225
Pacientes Pacienetes CMH P
naive Quasi-naïve
N (%) N (%)
8 (6,1) 25 (18,5) 4,1967 0,0405
2 (1,5) 5 (3,7) 1,0757 0,2997
1 (0,8) 5 (3,7) 02/01/1900 0,1365
0 (0) 0 (0) NA NA
1 (0,8) 1 (0,7) 0,0076 0,9305
recibiendo tratamiento combinado de antipsicóticos, por-
centaje muy bajo en comparación con lo que suele ocurrir en
población adulta, en donde la polifarmacia es una práctica
habitual, especialmente en Estados Unidos, pese a que lo
que se recomiende sea la monoterapia de antipsicóticos33---35 .
Numerosos estudios hacen mención de la relación exis-
tente entre la dosis de antipsicótico y la aparición de
efectos secundarios, aspecto observado habitualmente en
la práctica clínica. Pese a ello, los datos que existen hasta
el momento proporcionan resultados contradictorios36---38 .
El registro exhaustivo de la medicación, así como el segui-
miento prolongado durante 12 meses de los pacientes, nos
permitirá analizar este aspecto tratando de arrojar datos
aclaratorios.
Los pacientes incluidos en el estudio junto a los
antipsicóticos tenían prescritos otros psicofármacos (ben-
zodiacepinas, antidepresivos, estabilizantes del ánimo [litio
y antiepilépticos], y estimulantes), lo que debe tenerse en
cuenta a la hora de atribuir la aparición de efectos secunda-
rios a la acción de los antipsicóticos o a terceros fármacos39 .
Un ejemplo de ello es un estudio previo de nuestro equipo
que halló un posible efecto protector de los antidepresivos
en el incremento de peso con ASG16 .
Las áreas en las que mayor número de pacientes presen-
taron síntomas cuando se evaluaron los efectos secundarios
con la UKU fueron la psíquica, neurológica y autonómica.
Cuando se hizo un subanálisis diferenciando entre pacientes
naïve y quasi-naïve se encontró un número significativa-
mente mayor de los segundos con estos síntomas. En la
valoración de síntomas extrapiramidales encontramos resul-
tados similares siendo significativamente mayor el número
de pacientes quasi-naïve que presentaban síntomas de
discinesia, parkinsonismo y acatisia. La duración de los estu-
dios realizados hasta el momento ha sido de no más de
12 semanas40 por lo que este estudio nos permitirá también
ver posibles cambios así como la evolución de los síntomas
extrapiramidales a lo largo de periodos más extensos de
tiempo. Estos resultados obtenidos a nivel basal demues-
tran que en población infanto-juvenil tanto la aparición de
efectos secundarios como de síntomas extrapiramidales ya
se observan desde el inicio de la toma de los antipsicóticos.
Nuestros resultados deben ser interpretados teniendo en
cuenta una serie de limitaciones. En primer lugar el estudio
se llevó a cabo en centros hospitalarios, por lo que el 72,9%
226 J. Merchán-Naranjo et al

Tabla 5 Puntuaciones basales de la escala MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research Center- Involuntary Movements Scale)

Muestra Pacientes Pacientes CMH p

total naïve quasi-naïve
N (%) N (%) N (%)

Discinesia
Movimientos espasmódicos de la lengua 95 (35,7) 26 (19,8) 69 (51,1) 21,421 < 0,0001
Besuqueos, mohines, chupeteo 14 (5,4) 5 (3,8) 9 (6,7) 0,968 0,3253
Movimientos «tic-like» en los ojos 13 (4,9) 8 (6,1) 5 (3,7) 0,193 0,6606
y región periorbitaria
Gesticulación (movimientos laterales, 21 (7,9) 9 (6,9) 12 (8,9) 0,626 0,4288
irregulares, en mejillas y región
centrofacial)
Movimientos irregulares, espasmódicos, 59 (22,2) 15 (11,5) 44 (32,6) 13,751 < 0,001
con extensión y flexión de los dedos
Temblores regulares de brazos 6 (2,3) 3 (2,3) 3 (2,2) 0,064 0,7998
y codos
Contracciones espasmódicas y 44 (16,5) 13 (9,9) 31 (23,0) 6,015 0,0142
movimientos espasmódicos de brazos
y codos
Movimientos espasmódicos de cuello, 12 (4,5) 7 (5,3) 5 (3,7) 1,163 0,2809
hombros y cabeza, encoger los hombros
Movimientos alterantes de las rodillas 15 (5,6) 5 (3,8) 10 (7,4) 1,242 0,265
Movimientos espasmódicos de tobillos 11 (4,1) 6 (4,6) 5 (3,7) 0,162 0,6877
tendones y dedos de los pies
Balanceo exagerado, brazos colgantes, 10 (3,8) 4 (3,1) 6 (4,4) 0,314 0,5754
hipotónicos o flácidos
Marchataloneante 11 (4,1) 2 (1,5) 9 (6,7) 2,019 0,1553
Proyecciones rápidas de la pelvis hacia 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,7) 0,824 0,3642
delante
Movimientos involuntarios del diafragma, 3 (1,1) 3 (2,3) 0 (0) 3,836 0,0502
y/o sonidos guturales
Parkinsonismo
Temblor regular de la lengua 30 (11,3) 12 (9,2) 18 (13,3) 0,792 0,3735
Salivación 3 (1,1) 1 (0,8) 2 (1,5) 2,275 0,1315
Temblor regular de labios 3 (1,1) 2 (1,5) 1 (0,7) 1,079 0,2989
Temblor regular de ojos y región 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
periorbitaria
Pérdida de parpadeo 7 (2,6) 4 (3,1) 3 (2,2) 0,013 0,9091
Expresión facial rígida «máscara» 21 (7,9) 6 (4,6) 15 (11,1) 3,887 0,0487
Temblor de mandíbula 4 (1,5) 2 (1,5) 2 (1,5) 0,013 0,9106
Temblor «contando monedas» 7 (2,6) 4 (3,1) 3 (2,2) 0,379 0,5384
Temblor regular de reposo en dedos 46 (17,3) 21 (16,0) 25 (18,5) 0,732 0,3921
Rigidez muscular de brazos y codos 10 (3,8) 5 (3,8) 5 (3,7) 0,287 0,5925
Rigidez muscular de piernas y pies 8 (3,0) 2 (1,5) 6 (4,4) 2,139 0,1436
Temblor regular de piernas y pies 2 (0,8) 0 (0) 2 (1,5) 2,532 0,1116
Disminución del balanceo con brazos 36 (13,5) 9 (6,9) 27 (20,0) 6,295 0,0121
rígidos
Marcha rígida arrastrando los pies 13 (4,9) 1 (0,8) 12 (8,9) 6,465 0,011
Valoración
Global
Discinesia 110 (41,4) 40 (30,5) 70 (51,9) 9,509 0,002
Parkinsonismo 74 (27,8) 24 (18,3) 50 (37,0) 12,498 0,0004
Acatisia 10 (3,8) 1 (0,8) 9 (6,7) 4,070 0,0437
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: No aplica; Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no habían tomado antipsi-
cóticos; p: significación < 0,05; Quasi-naïve: pacientes que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos a
la inclusión en el estudio.
Las negritas indican que la diferencia es estadísticamente significativa.
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
de la muestra estaba constituida por pacientes con ingreso
hospitalario, lo que incluye un sesgo en la gravedad de la
patología, así como a la hora de poder generalizar los resul-
tados obtenidos con otras muestras de carácter ambulatorio.
En segundo lugar, pese a que se midió la adherencia al trata-
miento por medio de técnicas objetivas, este análisis no se
pudo realizar en la totalidad de la muestra debido a que no
todos los centros pudieron disponer de la técnica. En tercer
lugar, no se incluyeron medidas de severidad de la enferme-
dad que hubiesen permitido evaluar el balance de eficiencia
entre eficacia y efectos secundarios. Estas medidas deberían
ser consideradas en futuros estudios.
Dentro de los puntos fuertes de nuestro estudio desta-
camos: en primer lugar, desde nuestro conocimiento es el
primer estudio realizado con niños y adolescentes naïve o
quasi-naïve, con un tamaño muestral tan elevado, a los que
se les ha seguido exhaustivamente durante un periodo de
12 meses de tratamiento antipsicótico, valorando variables
clínicas y biológicas con el fin de detectar precozmente
la posible aparición de efectos secundarios. En segundo
lugar, prácticamente el 50% de la muestra estaba consti-
tuida por niños y adolescentes que nunca habían recibido
tratamiento antipsicótico y el resto tenían una exposición
mínima. En tercer lugar, este estudio nos va a permi-
tir valorar directamente en población infanto-juvenil la
seguridad y tolerabilidad de estos fármacos. A partir de los
resultados obtenidos en adultos no se puede inferir su segu-
ridad y tolerabilidad en personas en desarrollo, un ejemplo
de ello son los estudios que demuestran que los efectos
secundarios de los ASG son más evidentes en los niños y
adolescentes que en adultos41---43 . En cuarto lugar, uno de
los intereses de clínicos es establecer el perfil diferencial
de los antipsicóticos. Atendiendo a los efectos secundarios,
los antipsicóticos presentan perfiles muy heterogéneos, un
ejemplo de ello es que el aumento de peso difiere de unos
a otros ASG19 . Este estudio permitirá aportar información
sobre el comportamiento diferencial y longitudinal de los
antipsicóticos, especialmente de los ASG. En último lugar,
este estudio está en consonancia con las leyes de la FDA
(Agencia Estadounidense del Medicamento) y la EMA (Agen-
cia Europea del Medicamento) que exigen la realización de
estudios diseñados para niños y adolescentes, que permitan
confirmar el uso de estos fármacos aportando más informa-
ción sobre su seguridad y tolerabilidad en esta población.
El objetivo principal de este artículo ha sido exponer un
protocolo diseñado con la finalidad de permitir la detección
precoz de efectos secundarios graves debidos al consumo de
fármacos antipsicóticos en población infanto-juvenil. Tras
los resultados que se obtengan y una vez demostrada su uti-
lidad, esperamos que facilite el desarrollo e instauración
en la práctica clínica habitual de protocolos de seguimiento
específicos para niños y adolescentes con tratamiento
antipsicótico.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
227
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Men-
tal (CIBERSAM), Madrid. España. Financiado en parte
por el Ministerio Español de Salud, Instituto de Salud
Carlos III «Fondo de Investigación Sanitaria» (F.I.S.-
PI04/0455), «Asociación Madrileña de Salud Mental»
(«Miguel Angel Martín» Investigation Grant), «NARSAD 2005:
Independent Investigator Award», Fundación Alicia Koplo-
witz y Fundación Mutua Madrileña. Con el apoyo del Ministe-
rios de Ciencia e Innovación. Comunidad de Madrid, Ayudas
I + D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES, (Madrid).
Bibliografía
1. Cooper WO, Hickson GB, Fuchs C, Arbogast PG, Ray WA. New
users of antipsychotic medications among children enrolled in
TennCare. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:753---9.
2. Olfson M, Blanco C, Liu L, Moreno C, Laje G. National trends
in the outpatient treatment of children and adolescents with
antipsychotic drugs. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:679---85.
3. Zuddas A, Zanni R, Usala T. Second generation antipsychotics
(SGAs) for non-psychotic disorders in children and adolescents:
a review of the randomized controlled studies. Eur Neuropsy-
chopharmacol. 2011;21:600---20.
4. Fraguas D, Correll CU, Merchan-Naranjo J, Rapado-Castro M,
Parellada M, Moreno C, et al. Efficacy and safety of second-
generation antipsychotics in children and adolescents with
psychotic and bipolar spectrum disorders: Comprehensive
review of prospective head-to-head and placebo-controlled
comparisons. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21:621---45.
5. Fraguas D, Merchán-Naranjo J, Arango C. Differential charac-
teristics of the efficacy and tolerability of second-generation
antipsychotics in the treatment of psychotic disorders in chil-
dren and adolescents. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2010;3:152---67.
6. Laita P, Cifuentes A, Doll A, Llorente C, Cortés I, Parellada M,
et al. Antipsychotic-related abnormal involuntary movements
and metabolic and endocrine side effects in children and ado-
lescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17:487---502.
7. Patel NC, Crismon ML, Hoagwood K, Johnsrud MT, Rascati KL,
Wilson JP, et al. Trends in the use of typical and atypical antipsy-
chotics in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2005;44:548---56.
8. Arango C, Parellada M, Moreno DM. Clinical effectiveness of new
generation antipsychotics in adolescent patients. Eur Neuropsy-
chopharmacol. 2004;14 Suppl. 4:S471---9.
9. Findling RL, Steiner H, Weller EB. Use of antipsychotics in chil-
dren and adolescents. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl. 7:29---40.
228
10. Vitiello B, Correll C, Van Zwieten-Boot B, Zuddas A, Parellada M,
Arango C. Antipsychotics in children and adolescents: increasing
use, evidence for efficacy and safety concerns. Eur Neuropsy-
chopharmacol. 2009;19:629---35.
11. Pathak P, West D, Martin BC, Helm ME, Henderson C. Evidence-
based use of second-generation antipsychotics in a state
Medicaid pediatric population, 2001-2005. Psychiatr Serv.
2010;61:123---9.
12. Rani F, Murray ML, Byrne PJ, Wong IC. Epidemiologic features of
antipsychotic prescribing to children and adolescents in primary
care in the United Kingdom. Pediatrics. 2008;121:1002---9.
13. Kalverdijk LJ, Tobi H, Van den Berg PB, Buiskool J, Wagenaar L,
Minderaa RB, et al. Use of antipsychotic drugs among Dutch
youths between 1997 and 2005. Psychiatr Serv. 2008;59:554---60.
14. Sikich L, Frazier JA, McClellan J, Findling RL, Vitiello B, Ritz L,
et al. Double-blind comparison of first- and second-generation
antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective
disorder: findings from the treatment of early-onset schi-
zophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry.
2008;165:1420---31.
15. Correll CU. Antipsychotic use in children and adolescents: mini-
mizing adverse effects to maximize outcomes. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2008;47:9---20.
16. Fraguas D, Merchán-Naranjo J, Laita P, Parellada M, Moreno D,
Ruiz-Sancho A, et al. Metabolic and hormonal side effects
in children and adolescents treated with second-generation
antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2008;69:1166---75.
17. Tyrer P, Kendall T. The spurious advance of antipsychotic drug
therapy. Lancet. 2009;373:4---5.
18. Perez-Iglesias R, Crespo-Facorro B, Martinez-Garcia O, Ramirez-
Bonilla ML, Alvarez-Jimenez M, Pelayo-Teran JM, et al. Weight
gain induced by haloperidol, risperidone and olanzapine after
1 year: findings of a randomized clinical trial in a drug-naive
population. Schizophr Res. 2008;99:13---22.
19. Arango C, Robles O, Parellada M, Fraguas D, Ruiz-Sancho A,
Medina O, et al. Olanzapine compared to quetiapine in ado-
lescents with a first psychotic episode. Eur Child Adolesc
Psychiatry. 2009;18:418---28.
20. Pina L, Merchán-Naranjo J, García-Amador M. C A. Metabolic
side effects in antipsychotic-naïve adolescents after 12 months
of treatment with second-generation antipsychotics. Schizoph-
renia Bulletin. 2011;37 Suppl. 1:29.
21. Stahl SM, Mignon L, Meyer JM. Which comes first: atypical
antipsychotic treatment or cardiometabolic risk? Acta Psychiatr
Scand. 2009;119:171---9.
22. Moreno C, Merchán-Naranjo J, Álvarez M, Baeza I, Alda JA,
Martínez-Cantarero C, et al. Metabolic effects of second-
generation antipsychotics in bipolar youth: comparison with
other psychotic and nonpsychotic diagnoses. Bipolar Disord.
2010;12:172---84.
23. Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane JM, Malho-
tra AK. Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic
medications during first-time use in children and adolescents.
JAMA. 2009;302:1765---73.
24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994.
25. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C,
Lizárraga A, et al. Curvas y tablas de crecimiento: estudios lon-
gitudinal y transversal. Bilbao: Fundación Faustino Orbegozo
Eizaguirre; 2004.
26. Serra L, Aranceta J, Pérez C, Moreno B, Tojo R, Delgado A, et al.
Curvas de referencia para la tipificación ponderal. En: AEP-
SENC-SEEDO, editor. Criterios para la prevención de la obesidad
infantil y juvenil. Documento de consenso del grupo colabora-
tivo AEP-SENC-SEEDO. Dossier de consenso. Madrid: IM&C; 2002.
J. Merchán-Naranjo et al
27. National highblood pressure education Program working group
on high blood pressure in children and adolescents. The
fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of
high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics.
2004;114:555---576.
28. Andreasen NC, Pressler M, Nopoulos P, Miller D, Ho BC. Antipsy-
chotic dose equivalents and dose-years: a standardized method
for comparing exposure to different drugs. Biol Psychiatry.
2010;67:255---62.
29. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal chan-
ges in girls. Arch Dis Child. 1969;44:291---303.
30. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal
changes in boys. Arch Dis Child. 1970;45:13---23.
31. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K. The UKU
side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for
psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects
in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl.
1987;334:1---100.
32. Cassady SL, Thaker GK, Summerfelt A, Tamminga CA. The
Maryland Psychiatric Research Center scale and the charac-
terization of involuntary movements. Psychiatry Res. 1997;70:
21---37.
33. Miller AL, Craig CS. Combination antipsychotics: pros, cons, and
questions. Schizophr Bull. 2002;28:105---9.
34. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsycho-
tic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and
augmentation. Curr Med Chem. 2004;11:313---27.
35. Moore TA, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR,
Crismon ML, et al. The Texas Medication Algorithm Project
antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2006 update. J Clin
Psychiatry. 2007;68:1751---62.
36. Simon V, Van Winkel R, De Hert M. Are weight gain and meta-
bolic side effects of atypical antipsychotics dose dependent? A
literature review. J Clin Psychiatry. 2009;70:1041---50.
37. Alfaro CL, Wudarsky M, Nicolson R, Gochman P, Sporn A,
Lenane M, et al. Correlation of antipsychotic and prolactin con-
centrations in children and adolescents acutely treated with
haloperidol, clozapine, or olanzapine. J Child Adolesc Psychop-
harmacol. 2002;12:83---91.
38. Haas M, Unis AS, Armenteros J, Copenhaver MD, Quiroz JA, Kush-
ner SF. A 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled
study of the efficacy and safety of risperidone in adolescents
with schizophrenia. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19:
611---21.
39. Goodwin G, Fleischhacker W, Arango C, Baumann P, Davidson M,
De Hert M, et al. Advantages and disadvantages of combina-
tion treatment with antipsychotics ECNP Consensus Meeting,
March 2008, Nice. Eur Neuropsychopharmacol. 2009;19:
520---32.
40. Jensen JB, Kumra S, Leitten W, Oberstar J, Anjum A,
White T, et al. A comparative pilot study of second-
generation antipsychotics in children and adolescents with
schizophrenia-spectrum disorders. J Child Adolesc Psychophar-
macol. 2008;18:317---26.
41. Correll CU, Carlson HE. Endocrine and metabolic adverse effects
of psychotropic medications in children and adolescents. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:771---91.
42. Correll CU, Sheridan EM, DelBello MP. Antipsychotic and mood
stabilizer efficacy and tolerability in pediatric and adult
patients with bipolar I mania: a comparative analysis of
acute, randomized, placebo-controlled trials. Bipolar Disord.
2010;12:116---41.
43. DelBello MP, Correll CU. Primum non nocere: balancing the risks
and benefits of prescribing psychotropic medications for youth
with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2010;12:113---5.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):229---235

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Validez de criterio y concurrente de la versión española de la

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
Josep Antoni Ramos-Quiroga a,b,∗ , Rosa Bosch a,b , Vanesa Richarte a,b ,
Sergi Valero a,b , Nuria Gómez-Barros a,b , Mariana Nogueira a,b , Gloria Palomar a ,
Montse Corrales a , Naia Sáez-Francàs a,b , Margarida Corominas a , Alberto Real a ,
Raquel Vidal a , Pablo J. Chalita a y Miguel Casas a,b

a
Programa de TDAH, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, CIBERSAM, Barcelona, España
b
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

Recibido el 10 de enero de 2012; aceptado el 15 de mayo de 2012

Disponible en Internet el 4 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Adultos; Introducción: El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno neu-
Diagnóstico; ropsiquiátrico frecuente en la edad adulta. Su diagnóstico requiere realizar una evaluación
Trastorno por déficit retrospectiva de los síntomas durante la infancia, evaluar la continuidad de los mismos en la
de atención/ edad adulta y realizar un diagnóstico diferencial. Por estos motivos, el diagnóstico de TDAH en
hiperactividad adultos supone un proceso complejo que precisa de instrumentos de evaluación efectivos.
Objetivo: Analizar la validez de criterio de la versión española de la entrevista semiestructurada
CAADID y la validez de concurrente comparándola con escalas de gravedad del TDAH.
Método: Se realizó un estudio observacional de casos y controles en el que participaron un total
de 691 sujetos, evaluados a nivel ambulatorio en el marco de un programa especializado en el
TDAH de adultos
Resultados: Se observó una sensibilidad del 98,86%, una especificidad del 67,68% un valor pre-
dictivo positivo del 90,77% y un valor predictivo negativo 94,87% La precisión diagnóstica fue
de 91,46%. El índice de concordancia Kappa entre el patrón oro (entrevista clínica abierta) y
la CAADID fue de 0,74. La validez concurrente reflejó una correcta correlación con la escala
WURS (r = 0,522 p < 0,01), con la ADHD Rating Scale (r = 0,670 p < 0,01) y con la CAARS tanto en
su versión autoreportada (r = 0,656 p < 0,01) como en la del observador (r = 0,514 p < 0,01).
Conclusiones: La CAADID es una herramienta diagnóstica válida y útil para evaluar el TDAH en
adultos siendo de utilidad para la práctica clínica diaria y en el ámbito de la investigación.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jaramos@vhebron.net (J.A. Ramos-Quiroga).

1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.004
230 J.A. Ramos-Quiroga et al

KEYWORDS Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic Interview
Adults; for DSM-IV (CAADID) Spanish version
Diagnosis;
Attention deficit Abstract
hyperactivity disorder Introduction: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a common neuropsychiatric
disorder in adulthood. Its diagnosis requires a retrospective evaluation of ADHD symptoms in
childhood, the continuity of these symptoms in adulthood, and a differential diagnosis. For these
reasons, diagnosis of ADHD in adults is a complex process which needs effective diagnostic tools.
Aim: To analyse the criterion validity of the CAADID semi-structured interview, Spanish version,
and the concurrent validity compared with other ADHD severity scales.
Methods: An observational case-control study was conducted on 691 patients with ADHD. They
were out-patients treated in a program for adults with ADHD in a hospital.
Results: A sensitivity of 98.86%, specificity 67.68%, positive predictive value 90.77% and a nega-
tive predictive value 94.87% were observed. Diagnostic precision was 91.46%. The kappa index
concordance between the clinical diagnostic interview and the CAADID was 0.88. Good concur-
rent validity was obtained, the CAADID correlated significantly with WURS scale (r = 0.522,
P< .01), ADHD Rating Scale (r = 0.670, P < .0.1) and CAARS (self-rating version; r = 0.656, P < .01
and observer-report r = 0.514, P < .01).
Conclusion: CAADID is a valid and useful tool for the diagnosis of ADHD in adults for clinical, as
well as for research purposes.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción precisan instrumentos de evaluación efectivos para el diag-

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico que se caracte-
riza por la presencia de un patrón persistente de inatención
y/o hiperactividad e impulsividad. Se considera un trastorno
crónico, que se inicia en la infancia y persiste en la edad
adulta en más del 50% de los casos1 . La prevalencia en niños
se estima en torno al 5%2,3 y en adultos sobre un 2-4%4,5 .
Tanto en la edad adulta como en la infancia, el TDAH
se ha asociado con un patrón general de problemas en el
rendimiento académico y en la adaptación social, fami-
liar y laboral, generando elevados costes económicos y
sanitarios6 . A pesar de las repercusiones negativas en dife-
rentes áreas que produce el TDAH en pacientes adultos y de
disponer de tratamientos eficaces para el mismo7---9 todavía
es un trastorno infradiagnosticado y escasamente tratado,
ya que solo se tratan un 11% de los adultos con TDAH10 . En
nuestro medio menos del 0.5% de la población general adulta
recibe tratamiento psicofarmacológico para el TDAH11 .
El diagnóstico del TDAH en adultos, al igual que en la
infancia, se basa en la historia clínica, debiéndose interro-
gar por la presencia de síntomas de hiperactividad, déficit de
atención e impulsividad a lo largo de la vida. Requiere rea-
lizar un diagnóstico retrospectivo de los síntomas durante
la infancia y evaluar la continuidad de los mismos en la
edad adulta12 . En la actualidad no existen otros métodos
fiables de diagnóstico, como pruebas de neuroimagen o
neuropsicológicas7,13 . A pesar de la similitud entre el tras-
torno en la infancia y en la edad adulta, las manifestaciones
clínicas pueden modificarse con la edad del paciente. Por
ejemplo, la hiperactividad externa del niño con TDAH suele
manifestarse en el adulto como una sensación interna de
inquietud psicomotriz o de motor interior12 . Por otra parte,
debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras pato-
logías que cursen con clínica similar. Por estos motivos, se
nóstico del TDAH en adultos.
Diferentes estudios han evaluado las propiedades psico-
métricas de las versiones españolas de escalas utilizadas
para evaluar el TDAH en adultos, no obstante estos ins-
trumentos son autoadministrados (el propio paciente es
quién valora la presencia e intensidad de los síntomas),
sin poder otorgar un valor diagnóstico definitivo14---16 . Por
otra parte, se ha estudiado la sensibilidad y especifici-
dad en la detección retrospectiva de síntomas de TDAH
en la infancia, en adultos que consultan por clínica de
TDAH, mediante una entrevista semiestructurada basada
en criterios DSM-III-R17 . Los resultados mostraron que es
posible evaluar con exactitud los síntomas del TDAH en
la infancia a partir de la información aportada por los
adultos con TDAH. En contraposición, no existen estudios
que examinen la validez de criterio de entrevistas semi-
estructuradas en español para el diagnóstico del TDAH en
adultos.
La Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID)18 es una entrevista semiestructurada y heteroad-
ministrada que consta de 2 partes. Cada parte está diseñada
para dar información necesaria para hacer una determina-
ción clínica sobre la presencia o ausencia del trastorno. La
parte i recoge información de las siguientes áreas: A) His-
toria demográfica, B) Desarrollo psicomotor, C) Factores de
Riesgo del TDAH y D) Comorbilidad psiquiátrica. Esta parte
de la entrevista la puede completar el paciente o un clínico,
y la parte ii debe ser administrada por un clínico entrenado y
está diseñada para evaluar los criterios que definen el TDAH
según el DSM-IV19 .
Se ha estudiado la validez y fiabilidad del diagnóstico de
TDAH realizado a través de la versión inglesa de la entrevista
CAADID en una muestra de 30 pacientes, valorando la vali-
dez simultánea entre los síntomas TDAH actuales y durante
la infancia19 . Los resultados del estudio sugieren que se trata
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la CAADID
de un instrumento con una adecuada fiabilidad y consisten-
cia «test-retest» para los juicios diagnósticos. La entrevista
CAADID se ha utilizado ampliamente en investigación, tanto
en ensayos clínicos como en genética 20---23.
La validación en español de una entrevista semiestruc-
turada de acuerdo con los criterios del DSM-IV permitiría
disponer de una herramienta diagnóstica precisa para eva-
luar el TDAH en adultos, siendo de utilidad para la práctica
clínica diaria y en el ámbito de la investigación.
El objetivo principal del siguiente estudio es analizar
la validez de criterio de la versión española de la entre-
vista semiestructurada CAADID parte ii (Conners Adult ADHD
Diagnostic Interview for DSM IV)18 . El segundo objetivo del
estudio, es examinar la validez concurrente de la entrevista
CAADID comparándola con escalas de gravedad del TDAH.
Este es el primer estudio que se realiza con el objetivo de
validar la versión española de dicha entrevista.
Material y métodos
Participantes
Se realizó un estudio observacional de casos y controles en
el que participaron un total de 691 sujetos, evaluados a nivel
ambulatorio en el marco de un programa especializado en
el TDAH de adultos de un hospital universitario de tercer
nivel asistencial. Se trata de un programa dónde se realiza
la evaluación, diagnóstico y tratamiento integral de pacien-
tes adultos con TDAH, remitidos desde centros de atención
primaria, consultas de psiquiatría infantil, centros de salud
mental o centros de atención a las toxicomanías ante la sos-
pecha diagnóstica de un TDAH. El estudio fue aprobado por
el Comité Ético del hospital y todos los sujetos firmaron el
consentimiento informado correspondiente.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron tener una
edad superior o igual a 18 años e inferior a 65 años y
presentar una capacidad suficiente para otorgar y firmar
el correspondiente consentimiento informado. Los criterios
de exclusión fueron presentar un coeficiente intelectual
inferior a 70 o presentar síntomas de intoxicación por subs-
tancias psicotrópicas.
Instrumentos
Para estudiar la validez de criterio de la entrevista CAADID,
se compararon los resultados de la misma con una entrevista
abierta realizada en la primera fase del estudio. Mediante
la entrevista abierta, se registró la presencia de síntomas
según los criterios DSM-IV (Criterio A), la edad de inicio de
los síntomas (Criterio B), la presencia de los síntomas en 2
o más áreas (Criterio C), el deterioro causado por los sín-
tomas durante la infancia y la edad adulta (Criterio D) y
que los síntomas no se expliquen mejor por otro trastorno
(Criterio E).
En la administración de la CAADID el entrevistador debe
realizar una determinación clínica en relación a la presencia
o ausencia de cada síntoma y del resto de criterios DSM-
IV para el trastorno, según la información aportada por el
paciente y un observador que conozca el paciente desde la
infancia. Para cada síntoma la CAADID aporta ejemplos de
comportamientos típicos relacionados con el síntoma, que
231
el entrevistador puede utilizar para detectar la presencia o
ausencia del mismo.
Para analizar la validez concurrente de la entrevista
CAADID se comparó el diagnóstico aportado mediante su
administración con las siguientes escalas:
• Wender Utah Rating Scale (WURS)24 : escala de 61 ítems
autoadministrada, con buena consistencia interna y esta-
bilidad temporal. Los adultos requieren recordar los
síntomas de su propia infancia de forma retrospectiva.
Cada síntoma se puntúa de 1 al 4. De los 61 ítems, 25 pre-
sentan empíricamente una mayor validez para discriminar
TDAH versus no TDAH.
• ADHD Rating Scale25 : escala de 18 ítems que valora los
criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-IV. Cada uno
de los ítems se puntúa de 0 («Nunca o casi nunca») hasta
un 3 («Muy frecuentemente») y sirve para determinar la
presencia e intensidad de cada uno de los síntomas. Este
cuestionario puede ser administrado tanto al paciente
como a un familiar directo.
• Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)26 es una escala
que consta de 6 cuestionarios, 3 de ellos autorepor-
tados y 3 valorados por un observador, en que cada
ítem ha de ser puntuado de 0 («Nunca») hasta 3 («Muy
frecuentemente»). El número de ítems de cada una de
las escalas depende de la versión:
• Long Versions (66 ítems): auto-reportada (CAARS-S:L) ---
Observador (CAARS-O:L).
• Short Versions (26 ítems): auto-reportada (CAARS-S:S) ---
Observador (CAARS-O:S).
• Screening version (30 ítems): auto-reportada (CAARS-
S:SV) --- Observador (CAARS-O:SV).
Procedimientos
Inicialmente se realizó la traducción conceptual de la
versión inglesa al español, según las normas diseñadas y
aprobadas por la empresa propietaria del copyright de la
entrevista (Multihealth System).
Una vez obtenida la traducción española, en una primera
fase se administró una entrevista abierta para evaluar el
TDAH según los criterios del DSM-IV, la cual se utilizó como
patrón oro, al no existir ninguna otra entrevista validada en
español para adultos. Se obtuvieron 527 sujetos del total de
la muestra que cumplían criterios diagnósticos para el TDAH.
Los 164 sujetos restantes se utilizaron como grupo control,
al no cumplir los criterios diagnósticos de TDAH.
En una segunda fase, a todos los sujetos del estudio se
les administró a través de otro profesional, el protocolo de
evaluación del Programa de TDAH27 . En la primera visita
de esta fase se administró la versión española de la entre-
vista semiestructurada CAADID parte i y ii18 para evaluar el
diagnóstico de TDAH en la infancia y en la edad adulta. La
entrevista se completó con la información aportada por el
paciente y la obtenida a partir de un familiar o persona que
conociera al paciente desde la infancia. En caso de discre-
pancia entre el familiar y el paciente, el clínico valoró la
presencia o ausencia de los síntomas en función de toda la
información recogida en la historia clínica. El umbral diag-
nóstico para determinar la presencia del trastorno en la edad
adulta se situó en 6 o más síntomas en el momento actual
232 J.A. Ramos-Quiroga et al

de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, tal y como

Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra
marca el criterio (A) del DSM-IV. Los síntomas debían apare-
cer antes de los 7 años de edad (criterio B), estar presentes TDAH Controles
en al menos 2 ambientes (criterio C) y presentar un dete- Género n (%)
rioro funcional como consecuencia de los síntomas (D). En Hombres 358 (67,9) 101 (61,6)
la segunda y tercera visita, se realizó el diagnóstico diferen- Mujeres 169 (32,1) 63 (38,4)
cial con otros trastornos psiquiátricos mediante la SCID I y II 2 = 2,26, p = 0,133
(Structured Clinical Interviews I y II para DSM-IV) 28,29 con la
finalidad de evaluar el criterio (E) del DSM-IV. Edad (M, DT) 32,22 (10,49) 35 (11,39)
La intensidad de los síntomas del TDAH se evaluaron t = 2,90, p = 0,956
con diferentes escalas; la versión larga de la Conner’s Estado civil n (%)
ADHD Rating Scale versión autoadministrada y del observa- Soltero 303 (58,8) 69 (43,7)
dor (CAARS-S:L, CAARS-O:L)26 , la escala ADHD Rating Scale Casado 172 (33,4) 68 (43)
(ADHD-RS)25 y finalmente, la Wender Utah Rating Scale Separado/divorciado 39 (7,6) 21 (13,3)
(WURS)24 para los síntomas retrospectivos de la infancia. Viudo 1 (0,2) 0 (0)
El nivel de deterioro se evaluó con la escala de Impresión 2 = 12,92, p = 0,005
Clínica Global (ICG)30 y el Inventario de Discapacidad de
Sheehan31 . El coeficiente intelectual (C.I.) se estimó a partir Estudios n (%)
de la prueba de Vocabulario y Cubos, test del Wechsler Adult Sin estudios 1 (0,2) 0 (0)
Intelligence Scale-3rd Edition (WAIS-III)32 . Todos los pacien- Primarios incompletos 13 (2,5) 4 (2,5)
tes fueron evaluados por psiquiatras y psicólogos clínicos con Primarios completos 178 (34,6) 49 (30,8)
experiencia en el diagnóstico de TDAH en el adulto y en la F. P. 107 (20,8) 40 (25,2)
administración de la CAADID. BUP, COU 95 (18,4) 22 (13,8)
Se compararon los resultados obtenidos en la CAADID con Título universitario 121 (13,5) 44 (27,6)
el diagnóstico clínico (patrón oro), obtenido mediante la 2 = 4.237; p = 0,520
entrevista abierta. Con el fin de reducir posibles sesgos, el
clínico que administró la entrevista abierta fue siempre dis-
tinto del que evaluó al paciente con la CAADID. Así como, significativas globalmente entre ambos grupos en la forma-
ambos profesionales fueron ciegos respecto el diagnóstico ción académica (ver tabla 1).
obtenido por la entrevista del otro colega. Por otra parte,
se compararon los resultados obtenidos mediante la CAADID
con la puntuación de las escalas WURS, ADHD-RS y CAARS. Validez de criterio

En términos de validez de criterio, utilizando como punto

Análisis estadístico
La determinación de la validez de criterio de la CAADID se
llevó a cabo mediante un análisis de Sensibilidad (porcentaje
de casos afectados identificados por la prueba), Especi-
ficidad (porcentaje de no afectados identificados por la
prueba), Valor Predictivo Positivo (porcentaje de afectados
que obtienen en la prueba una valoración positiva) y Valor
Predictivo Negativo (porcentaje de no afectados que obtie-
nen en la prueba una valoración negativa), acompañándose
todas estas estimaciones de los correspondientes interva-
los de confianza. Esta información se complementa con el
cálculo de Kappa como medida general de concordancia.
Para el análisis de la validez concurrente se llevan a cabo
correlaciones bivariantes. En todos los casos las hipótesis
estadísticas fueron bivariantes y el nivel de confianza del
95%.
Resultados
Las características sociodemográficas de los sujetos parti-
cipantes en el estudio mostraron una mayor participación
de varones (n = 459, 66,4%), con una edad media entre
32 y 35 años. Mayoritariamente estaban solteros, encon-
trándose diferencias significativas en el estado civil entre
el grupo TDAH y el grupo control (2 = 12,92, p = .005).
Los sujetos diagnosticados de TDAH mostraron una menor
formación universitaria, pero no se observaron diferencias
de corte la presencia de 6 o más síntomas en el momento
actual de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, se
obtuvieron unos valores de sensibilidad del 98,86% (IC 95%,
97,41%- 99,54%), especificidad 67,68% (IC 95%, 59,88%- 74,
65%), valor predictivo positivo 90,77% (IC 95%, 88,02%-
92,95%), valor predictivo negativo 94,87% (IC 95%, 88,71%-
97,90%). La precisión diagnóstica fue de 91,46% (IC 95%,
80,06%- 93,39%). El índice de concordancia Kappa entre el
patrón oro (entrevista clínica abierta) y la CAADID fue de
0,74.
Validez concurrente
Síntomas del déficit de atención con hiperactividad
en la infancia
1. Síntomas de TDAH en la infancia:
- WURS: Se evaluaron los síntomas TDAH durante la infan-
cia que se recogen mediante la entrevista clínica CAADID,
correlacionando dichos síntomas con los resultados de la
escala WURS. La correlación entre los resultados de la WURS
y los síntomas de inatención e hiperactividad en la infan-
cia reportados mediante le entrevista, fue significativa para
ambos grupos de síntomas («cluster») (síntomas de inaten-
ción, r = 0,37 p < 0,01; síntomas de hiperactividad, r = 0,46
p < 0,01 y total de síntomas r = 0,52 p < 0,01).
2. Síntomas actuales de TDAH:
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la CAADID
Se evalúan los síntomas TDAH durante la etapa
adulta recogidos mediante la entrevista CAADID, y se
correlacionan con los resultados de las escalas autoadmi-
nistradas a los pacientes y al observador.
- ADHD Rating Scale: La correlación entre los resultados
de la escala autoadministrada Rating Scale y los síntomas
TDAH recogidos mediante la parte ii de la entrevista CAADID,
fue significativa para el cluster de síntomas de inatención e
hiperactividad (síntomas de inatención, r = 0,59 p < 0,01; sín-
tomas de hiperactividad, r = 0,70 p < 0,01 y total de síntomas
r = 0,67 p < 0,01).
- Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS):
• Versión autoreportada (CAARS S-L): Se observa una
correlación significativa cuando se analiza la asociación
de la entrevista y los autoreportados por el paciente con
la escala CAARS versión S-L, en los 3 grupos de sínto-
mas: r = 0,601 p < 0,01 en inatención, r = 0,699 p < 0,01 en
hiperactividad y r = 0,656 p < 0,01 en el total de síntomas.
• Versión del observador (CAARS O-L): Los resultados en
este caso son similares a los obtenidos con la escala
autoadministrada al paciente, ya que se observa una
correlación estadísticamente significativa (síntomas de
inatención r = 0,42 p < 0,01; síntomas de hiperactividad
r = 0,58 p < 0,01 y total de síntomas r = 0,51 p < 0,01).
Discusión
Los objetivos de este trabajo fueron analizar la validez de
criterio y la validez concurrente de la versión española de la
entrevista clínica semiestructurada CAADID parte ii para el
diagnóstico del TDAH en adultos. Los resultados mostraron
que la versión española de la CAADID es un instrumento que
reúne suficientes características a nivel de validez de crite-
rio y validez concurrente para ser usado en el diagnóstico del
TDAH en adultos. El presente trabajo es el primer estudio
que evalúa las propiedades psicométricas de una entrevista
semiestructurada en español para el diagnóstico del TDAH
en adultos.
Los resultados mostraron una precisión diagnóstica del
91,46% y un índice de concordancia Kappa con el patrón
oro de 0,74. Por otra parte, el estudio de la validez con-
currente reflejó una correcta correlación con respecto la
escala WURS en la evaluación de los síntomas del TDAH en
la infancia, obteniéndose para el total de síntomas un valor
r = 0,522 p < 0,01. Así mismo, la validez concurrente tam-
bién fue óptima en la evaluación de los síntomas actuales
en la edad adulta con respecto a la escala ADHD Rating
Scale y la escala CAARS. La correlación entre la CAADID
y la ADHD Rating Scale para el total de síntomas del
TDAH en la edad adulta mostró unos resultados significa-
tivos (r = 0,670 p < 0,01). Al igual que la escala CAARS tanto
en su versión autoreportada (r = 0,656 p < 0.01) como en la
versión del observador (r = 0,514 p < 0,01) para el total de
síntomas del TDAH en la edad adulta.
Los resultados del presente trabajo con la versión
española de la CAADID están en la línea de los obtenidos
por estudios previos19 empleando la versión inglesa de la
entrevista.
Los resultados de este estudio también son congruentes
con los de otros trabajos previos, donde se ha observado
233
un buen valor predictivo entre el diagnóstico obtenido
mediante la realización de una entrevista estructurada y
el aportado por cuestionarios auto-reportados, tanto de la
infancia como de la edad adulta26,33---38 .
La ventaja principal de la entrevista CAADID es que per-
mite evaluar de forma exhaustiva los síntomas del TDAH
durante la época de la infancia y la etapa adulta. Además,
adapta la definición de los síntomas de hiperactividad de
la infancia a la etapa adulta. Por otra parte, proporciona una
serie de ejemplos que sirven para evaluar mejor la presencia
de cada uno de los síntomas del trastorno. Estos ejemplos
están adaptados para la infancia y para la edad adulta.
En contraposición, el hecho de que 2 de los síntomas de
hiperactividad en la edad adulta (inquietud y motor inte-
rior) estén definidos de forma diferente a como los define el
DSM-IV, en un intento de reflejar los cambios sintomatológi-
cos que experimenta el TDAH con la edad, puede provocar
diferencias cuando los resultados de la CAADID se comparan
con los del patrón oro (criterios DSM-IV).
Sin embargo, este esfuerzo de la entrevista por adap-
tar los síntomas de la infancia a la edad adulta, permite
detectar mejor el TDAH en adultos, ya que los síntomas del
DSM-IV son excesivamente restringentes para el diagnóstico
en adultos, como así sugieren diferentes autores 5,39 . A pesar
de que niños y adultos comparten un gran número de carac-
terísticas clínicas, los estudios de campo que derivaron en
los criterios del TDAH para el DSM-IV se realizaron en pobla-
ción infantil y no incluyeron muestras de adultos, por lo que
los síntomas no están adaptados a la realidad clínica de los
adultos.
El poder disponer de una entrevista semiestructu-
rada en español que evalúe de forma exhaustiva los
síntomas del TDAH en adultos puede permitir mejorar la
detección del TDAH en contextos clínicos. Además, puede
facilitar la investigación en el ámbito de los adultos, ya que
con la administración de la CAADID se pueden definir gru-
pos más homogéneos y mejor delimitados clínicamente. No
en vano, es una de las entrevistas diagnósticas del TDAH en
adultos más ampliamente utilizada en la investigación19 . En
este sentido, la CAADID se ha utilizado en ensayos clínicos22
y en investigación básica con buenos resultados27,40---42 .
En el ámbito de la investigación también se ha utili-
zado para el diagnóstico del TDAH en adultos el módulo del
TDAH de la K-SADS43---46 . Esta metodología limita la detec-
ción de casos de TDAH en la edad adulta, ya que se trata de
una entrevista validada en población infantil y los síntomas
no están adaptados para las características clínicas de los
adultos. No sigue los criterios DSM-IV. Por otra parte, una
limitación de la CAADID es que para su empleo se requiere
pagar costes editoriales, no así con la entrevista K-SADS43 ,
que es de libre utilización.
Los resultados obtenidos en este estudio deben
interpretarse teniendo en cuenta una serie de limitaciones
que presenta. Los pacientes que son derivados al PIDAA del
Hospital Universitari Vall d’Hebron acuden con una sospecha
previa de TDAH, por lo cual es una muestra en la que exis-
ten mayores posibilidades de detectar el trastorno. En este
contexto, la especificidad de la CAADID fue baja (67,68%).
Sensibilidad y especificidad permiten valorar la validez de
la prueba y lo que nos dice una baja especificidad es que
detecta mal a los sanos (no-casos). Hay muchas posibilida-
des de que para un sujeto sano se obtenga un resultado
234
positivo en la prueba como indica la baja especificidad.
Esta limitación debe tenerse en especial consideración en
causas periciales. Por otra parte, sería aconsejable obser-
var las propiedades de la CAADID en población general o
en programas focalizados en otras patologías psiquiátricas
(trastorno bipolar, trastornos de personalidad, etc.) y obser-
var sus propiedades psicométricas. Una de las limitaciones
que se atribuye a la CAADID, y a las demás entrevistas
semiestructuradas, es el tiempo de aplicación que requiere,
aproximadamente una hora, lo que puede condicionar su
utilización fuera del ámbito de la investigación.
En conclusión, los resultados del presenten estudio
indican que la entrevista CAADID presenta una buenas pro-
piedades a nivel de validez de criterio y validez concurrente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Wilens TE, Faraone SV, Biederman. Attention defi-
cit/hyperactivity disorder in adults. JAMA. 2004;292:619---23.
2. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disor-
der. Lancet. 2005;366:237---48.
3. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA.
The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and
metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942---8.
4. Kessler RC, Adler LA, Barkley R, Biederman J, Conners CK,
Faraone SV, et al. Patterns and predictors of attention-
deficit/hyperactivity disorder persistence into adulthood:
results from the national comorbidity survey replication. Biol
Psychiatry. 2005;57:1442---51.
5. Kooij JJS, Buitelaar JK, Van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CA,
Hodiamont PP. Internal and external validity of attention-deficit
hyperactivity disorder in a population-based sample of adults.
Psychol Med. 2005;35:817---27.
6. Birnbaum HG, Kessler RC, Lowe SW, Secnik K, Greenberg PE,
Leong SA, et al. Costs of attention deficit-hyperactivity disorder
(ADHD) in the US: excess costs of persons with ADHD and their
family members in 2000. Curr Med Res Opin. 2005;21:195---206.
7. Kooij JJS, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas M, Carpentier
PJ, et al. European consensus statement on diagnosis and treat-
ment of adult ADHD: the European Network adult ADHD. BMC
Psychiatry. 2010;10:67.
J.A. Ramos-Quiroga et al
8. Castells X, Ramos-Quiroga JA, Rigau D, Bosch R, Nogueira
M, Vidal X, et al. Efficacy of methylphenidate for adults
with attention-deficit hyperactivity disorder: a meta-regression
analysis. CNS Drugs. 2011;25:157---69.
9. Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, Surman C, Knouse L,
Groves M, et al. Cognitive Behavioral Therapy vs Relaxation with
educational support for medication-treated adults with ADHD
and persistent symptoms: a randomized controlled trial. JAMA.
2010;304:875---80.
10. Kessler RC, Adler L, Ames M, Barkley RA, Birnbaum H, Green-
berg P, et al. The prevalence and effects of adult attention
deficit/hyperactivity disorder on work performance in a natio-
nally representative sample of workers. J Occup Environ Med.
2005;47:565---72.
11. Aragonès E, Lluís Piñol J, Ramos-Quiroga JA, López-Cortacans
G, Caballero A, Bosch R. Prevalence in adults of attention defi-
cit hyperactivity disorder using the medical records of primary
care. Rev Esp Salud Publica. 2010;84:417---22.
12. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Castells X, Nogueira M,
García E, Casas M. Attention deficit hyperactivity disor-
der in adults: a clinical and therapeutic characterization. Rev
Neurol. 2006;42:600---6.
13. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation of adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North
Am. 2004;27:187---201.
14. Daigre C, Ramos-Quiroga JA, Valero S, Bosch R, Roncero C,
Gonzalvo B, et al. Cuestionario autoinformado de cribado
de TDAH ASRS-v1.1 en adultos en tratamiento por trastor-
nos por uso de sustancias. Actas Españolas de Psiquiatría.
2009;37:299---305.
15. Ramos-Quiroga JA, Daigre C, Valero S, Bosch R, Gómez N,
Nogueira M, et al. Validation of the Spanish version of the
attention deficit hyperactivity disorder adult screening scale
ASRS v.1.1: a novel scoring strategy. Rev Neurol. 2009;48:
449---52.
16. Rodríguez R, Ponce R, Monasor M, Jiménez JA, Pérez G, Rubio
G, et al. Validación en población española adulta de la Wender
Utah Rating Scale para la evaluación retrospectiva del tras-
torno por déficit de atención e hiperactividad en la infancia.
Rev Neurol. 2001;33:138---44.
17. Mannuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessler A, Shrout P. Accuracy of
adult recall of childhood attention deficit hyperactivity disor-
der. Am J Psychiatry. 2002;159:1882---8.
18. Epstein JN, Johnson DE, Conners CK. Conners Adult ADHD Diag-
nostic Interview for DSM-IV. North Tonawanda, NY: Multi-Health
Systems; 1999.
19. Epstein JN, Kollins SH. Psychometric properties of an adult
ADHD diagnostic interview. J Atten Disord. 2006;9:504---14.
20. Landaas ET, Johansson S, Jacobsen KK, Ribasés M, Bosch R, Sán-
chez C, et al. An international multicenter association study of
the serotonin transporter gene in persistent ADHD. Genes Brain
Behav. 2010;9:449---58.
21. Franke B, Vasquez AA, Johansson S, Hoogman M, Romanos J,
Boreatti A, et al. Multicenter analysis of the SLC6A3/DAT1 VNTR
haplotype in persistent ADHD suggests differential involvement
of the gene in childhood and persistent ADHD. Neuropsychop-
harmacology. 2010;35:564---656.
22. Medori R, Ramos-Quiroga JA, Casas M, Kooij JJS, Niemelä A,
Trott GE, et al. A randomized, placebo-controlled trial of three
fixed dosages of prolonged-release OROS methylphenidate in
adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psy-
chiatry. 2008;63:981---9.
23. Buitelaar JK, Kooij JJS, Ramos-Quiroga JA, Dejonckheere J,
Casas M, Van Oene JC, et al. Predictors of treatment outcome
in adults with ADHD treated with OROS® methylphenidate. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010;35:554---60.
24. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating
Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la CAADID
attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry.
1993;150:885---90.
25. DuPaul G, Power T, Anastopoulos A, Reid R. ADHD Rating Scales,
IV: Checklist Norms and Clinical Interpretation. Nueva York, NY:
Guilford Press; 1998.
26. Conners CK, Erhardt D, Epstein JN, Parker JDA, Sitarenios G,
Sparrow E. Self-ratings of ADHD symptoms in adults I: Factor
structure and normative data. Journal of Attention Disorders.
1999;3:141---51.
27. Ribases M, Ramos-Quiroga JA, Hervas A, Bosch R, Bielsa
A, Gastaminza X, et al. Exploration of 19 serotoninergic
candidate genes in adults and children with attention-
deficit/hyperactivity disorder identifies association for 5HT2A
DDC and MAOB. Mol Psychiatry. 2009;14:71---85.
28. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Entrevista clínica
estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV. Barcelona:
Masson; 1999.
29. First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Smith B.
Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la
Personalidad del Eje II del DSM-IV. Barcelona: Masson;
1999.
30. NIMH. CGI Clinical Global Impression Scale. Psychopharmacol
Bull. 1985;21:839---44.
31. Sheehan DV. The anxiety disease. Nueva York: Charles Scribner’s
Sons; 1983.
32. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale-III. San Antonio,
TX: Psychological Corporation; 1997.
33. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales for Adoles-
cents and Adults. San Antonio, TX: Psychological Corporation
Brown; 1996.
34. Mannuzza S, Klein RG. Long-term prognosis in attention-
deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N
Am. 2000;9:711---26.
35. Murphy KR, Adler LA. Assessing attention-deficit/hyperactivity
disorder in adults: focus on rating scales. J Clin Psychiatry.
2004;65:12---7.
36. Murphy P, Schachar R. Use of self-ratings in the assessment of
symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in adults.
Am J Psychiatry. 2000;157:1156---9.
37. Zucker M, Morris MK, Ingram SM, Morris RD, Bakeman R. Concor-
dance of self- and informant ratings of adults’ current and
235
childhood attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms.
Psychol Assess. 2002;14:379---89.
38. Magnusson P, Smari J, Sigurdardottir D, Baldursson G,
Sigmundsson J, Kristjansson K, et al. Validity of self-report and
informant rating scales of adult ADHD symptoms in compari-
son with a semistructured diagnostic interview. J Atten Disord.
2006;9:494---503.
39. Barkley RA. Advances in the diagnosis and subtyping of attention
deficit hyperactivity disorder: what may lie ahead for DSM-IV.
Rev Neurol. 2009;48:101---6.
40. Ribases M, Bosch R, Hervas A, Ramos-Quiroga JA, Sanchez-Mora
C, Bielsa A, et al. Case-control study of six genes asymmetri-
cally expressed in the two cerebral hemispheres: association of
BAIAP2 with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psy-
chiatry. 2009;66:926---34.
41. Ribases M, Hervas A, Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Bielsa A,
Gastaminza X, et al. Association study of 10 genes enco-
ding neurotrophic factors and their receptors in adult and
child attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry.
2008;63:935---45.
42. Sanchez-Mora C, Ribases M, Ramos-Quiroga JA, Casas M, Bosch
R, Boreatti-Hummer A, et al. Meta-analysis of brain-derived
neurotrophic factor p.Val66Met in adult ADHD in four Euro-
pean populations. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
2010;153:512---23.
43. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Ryan N. The Sche-
dule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age
Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). Pittsburgh:
University of Pittsburg Medical Center; 1996.
44. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS, Lapey K.
A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and
placebo in adults with childhood-onset attention-deficit hype-
ractivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:434---43.
45. Spencer TJ, Faraone SV, Michelson D, Adler LA, Reimherr
FW, Glatt SJ, et al. Atomoxetine and adult attention-
deficit/hyperactivity disorder: the effects of comorbidity. J Clin
Psychiatry. 2006;67:415---20.
46. Wilens TE, Biederman J, Prince J, Spencer TJ, Faraone SV,
Warburton R. Six-week, double-blind, placebo-controlled study
of desipramine for adult attention deficit hyperactivity disorder.
Am J Psychiatry. 1996;153:1147---53.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):236---240

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL BREVE

Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida

en pacientes con depresión
Mauro García-Toro a,c,∗ , Olga Ibarra b,c , Margalida Gili c , María Jesús Serrano c ,
Margalida Vives c , Saray Monzón c , Natalia Bauzá c , Bárbara Oliván d ,
Enric Vicens e y Miguel Roca c

a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España
c
Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS), Universitat de les Illes Balears (UIB), Red de Investigación
en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), Palma de Mallorca, España
d
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Jorge, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud (redIAPP), Zaragoza, España
e
Departamento de Psiquiatría, Parc Sanitari San Joan de Déu, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud (redIAPP), Barcelona, España

Recibido el 7 de octubre de 2011; aceptado el 19 de abril de 2012

Disponible en Internet el 20 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Depresión; Introducción: La práctica de ejercicio físico y la exposición a la luz solar cada vez tiene mayor
Ejercicio físico; respaldo experimental sobre su eficacia antidepresiva coadyuvante en pacientes con depresión
Exposición a la luz leve o moderada. Sin embargo, no hay información objetiva disponible sobre el grado de adhe-
solar; rencia que los pacientes depresivos son capaces de desarrollar frente a estas recomendaciones
Cumplimiento en condiciones de práctica habitual, lo que limita la tendencia del clínico a prescribirlas.
terapéutico; Métodos: Se estudia una muestra de 15 pacientes con un episodio depresivo de más de un mes
Estilo de vida de evolución con tratamiento antidepresivo a los que se les colocó un actígrafo en forma de
reloj de pulsera capaz de medir la actividad física y la exposición a la luz durante las 24 horas
del día. Una semana después de la evaluación basal estos pacientes fueron aleatorizados en 2
grupos. En el primero de ellos se les pedía en una breve nota por escrito de forma explícita y
concreta que aumentaran la actividad física y la exposición a la luz solar, mientras que en el
segundo grupo no.
Resultados: En la semana posterior a la entrega de las recomendaciones, solo el primer grupo
aumentó su actividad física y su exposición a la luz (14,3 y 25,8% respectivamente).
Conclusión: Los pacientes con depresión muestran un buen nivel de adherencia a recomenda-
ciones sobre su estilo de vida a corto plazo.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mgarciat@hsll.es (M. García-Toro).

1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.003
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresión 237

KEYWORDS Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression

Depression;
Physical Activity; Abstract
Sun Exposure; Introduction: There is an increasing amount of evidence showing that physical activity and sun
Adherence; exposure are effective coadjuvant treatments for patients with mild to moderate depression.
Lifestyle However, there is a lack of information regarding patient’s adherence to these recommendations
in daily clinical practice.
Methods: We conducted a study including 15 depressive patients who had been under antide-
pressant treatment for at least one month. They wore a wrist-watch-like actimetry sensor
to measure physical activity and sun exposure 24 hours a day. After one week of baseline
assessment, patients were randomised into one of the two arms of the study. Patients in the
experimental group received a brief note in which they were explicitly asked to increase both
their physical activity level and time of sun exposure, while control group patients did not
receive these explicit recommendations.
Results: One week after recommendations were delivered, only patients in the experimental
group had increased time of sun exposure and physical activity (25.8% and 14.3%, respectively).
Conclusions: Depressive patients are able to follow prescribed lifestyle recommendations in
the short-term.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción recomendación terapéutica coadyuvante a su tratamiento

La depresión es una enfermedad muy prevalente e incapa-
citante, y con altas tasas de cronificación. Los tratamientos
de primera elección disponibles (psicoterapia y farmacote-
rapia) no siempre consiguen alcanzar la remisión completa
del cuadro ni evitar sus recaídas o recurrencias. Por ello,
sigue siendo necesario investigar sobre nuevas alternativas
terapéuticas antidepresivas coadyuvantes, especialmente si
pueden añadir eficacia al tratamiento sin restar tolerancia
y seguridad1 .
En los últimos años crecen los datos en torno a la utilidad
de que los pacientes depresivos realicen determinados cam-
bios en su estilo de vida2,3 . Por ejemplo, el ejercicio físico
moderado es capaz de contribuir a la mejora de pacientes
depresivos, hasta el punto de que ya se está incluyendo en
algunas guías clínicas4,5 . Por otro lado, aunque es conocido
desde hace años que la exposición a la luz es el trata-
miento de elección en el trastorno afectivo estacional, se
está demostrando que también puede ser útil en la depresión
no estacional, incluyendo la exposición la luz solar6,7 .
La adherencia al tratamiento es un problema cardinal
en el tratamiento de la depresión, tanto en sus aspectos
psicofarmacológicos como psicoterapéuticos. El grado de
adherencia a este otro tipo de recomendaciones basadas en
cambios de estilo de vida es en gran medida desconocido.
Se ha sugerido que podría ser muy baja, ya que la presen-
cia de síntomas depresivos constituye una de las principales
barreras cuando se recomiendan cambios en el estilo de
vida a pacientes con enfermedades médicas8 . Sin embargo,
no hay estudios centrados específicamente en muestras de
pacientes con depresión. Quizá por ello muchos clínicos
son escépticos sobre la pertinencia de efectuar estas reco-
mendaciones al paciente deprimido en fase aguda. En este
estudio se evalúa de forma objetiva en un experimento
piloto si los pacientes con un episodio depresivo son capaces
de aumentar, al menos a corto plazo, sus niveles de actividad
física y exposición a la luz solar cuando se les prescribe como
antidepresivo habitual.
Material y métodos
Se reclutaron 15 pacientes mayores de 18 años con un episo-
dio depresivo (Depresión Mayor, Distimia o Trastorno Bipolar
fase depresiva, según DSM-IV). Se confirmó el diagnóstico
con la escala MINI y se evaluó el nivel de gravedad con las
escalas Hamilton Depression Rating Scale y Beck Depression
Inventory. Los pacientes llevaban en tratamiento antidepre-
sivo al menos un mes y se comprometieron a continuarlo
durante el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes con
riesgo significativo de suicidio o con otros problemas médi-
cos o psiquiátricos que dificultasen su participación. Los
pacientes reclutados formaban parte de un ensayo clínico
multicéntrico cuyo objetivo era evaluar la eficacia de reco-
mendaciones higiénico-dietéticas en pacientes depresivos
y cuyo protocolo ha sido registrado (ISRCTN59506583) y
publicado1 . Las recomendaciones que recibían los pacien-
tes se exponen en la tabla 1. Este estudio fue aprobado por
el Comité de Ética local y todos los pacientes otorgaron
su consentimiento por escrito después de ser informa-
dos sobre las características del mismo. Disponíamos de
4 actígrafos que fueron adjudicándose a medida que iban
quedando disponibles inmediatamente después de su uso por
el anterior paciente. El actígrafo lo llevaron puesto en la
muñeca del brazo no dominante durante las 2 semanas que
duraba el estudio. Se les pidió que solo se lo quitaran para
bañarse y que evitaran que quedara cubierto por la ropa.
El modelo que usamos fue el Actiwatch Light AWL (dimen-
siones 37 × 29 × 10; 17 g; Cambridge Neurotechnology LTD)
configurado con un intervalo de muestreo de un minuto. El
actígrafo detecta y mide los movimientos que exceden 0,01 g
(fuerza de la gravedad por minuto). Además, la célula foto-
conductiva registra los niveles de exposición a la luz medidos
en lux (1 lux: noche de luna llena; 32.000 lux: luz solar en un
238 M. García-Toro et al

Tabla 1 Recomendaciones entregadas a los pacientes

Grupo activo
De cara a intentar acelerar la mejoría de su depresión, le recomendamos que cumpla estas medidas higiénico dietéticas
1. Váyase a la cama cuando tenga sueño y no antes de las 11 de la noche. Use la cama y el dormitorio solo para dormir
y para actividades sexuales (no lea, vea la televisión o permanezca en ella durante el día). Si no se queda dormido o
dormida al cabo de 15---20 minutos de acostarse levántese y ocúpese en alguna actividad hasta que tenga la sensación
de sueño para volver a acostarse. Levántese pronto, nunca más tarde de las 9 de la mañana, independientemente
de lo que haya dormido durante la noche. Si pasa mala noche evite echarse siesta y no se tumbe durante el día
2. Camine al menos 1 hora diaria, a buen ritmo pero sin llegar a que le falte el aliento o a ser incapaz de hablar
mientras camina. Si cree que tiene algún problema médico que pueda desaconsejarlo consulte con su médico
de cabecera. Utilice calzado deportivo cómodo para caminar y aséese después, dándose una ducha o baño
3. Esté al menos 2 horas diarias expuesto a la luz del sol, tomando las precauciones para evitar quemaduras
o insolaciones (crema protectora, gorro, etc.)
4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada. Coma en horarios regulares evitando hacerlo entre horas, especialmente
dulces o bebidas azucaradas. Consuma legumbres y pescado al menos 3 veces por semana, además de fruta, cereales,
frutos secos y otros vegetales diariamente
Grupo control
De cara a intentar acelerar la mejoría de su depresión, le recomendamos que cumpla estas medidas higiénico dietéticas
1. Duerma cada día lo que necesite su cuerpo para encontrase lo mejor posible
2. Adapte cada día el ritmo de su actividad física a sus necesidades para encontrase lo mejor posible
3. Si se expone a la luz del sol tome las precauciones necesarias para evitar quemaduras o insolaciones (crema
protectora, gorro, etc.).
4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada

día medio). Se recogieron los promedios de actividad física
y exposición a la luz diarios despreciando los días en que el
paciente se puso el actígrafo y se lo retiró (por incompletos)
y también el día en que el paciente recibió las recomenda-
ciones por escrito. En la mayoría de los casos se pudieron
obtener los datos completos de 7 días antes y 7 días después
de las recomendaciones.
El estudio estadístico se llevó a cabo con el paquete SPSS
versión 19 con el que se realizó un análisis descriptivo y de
comparación de medias. Debido al pequeño tamaño mues-
tral utilizamos pruebas no paramétricas (Mann-Whitney y
Wilcoxon).
Resultados
Los principales datos clínicos y sociodemográficos de los
pacientes se exponen en la tabla 2. También se señalan las
medias de actividad física y exposición a la luz en cada grupo
de tratamiento, tanto de los 7 días antes como de los 7 días
después de que el recibiera las recomendaciones. Debido a
la reducida muestra y a la amplia variabilidad interindividual
de estas medidas, que además dependen de la época del año
con sus distintas horas de luz, se objetivó un desequilibrio
entre grupos en las mediciones basales de actividad física
y exposición a la luz. Por ello, se utilizaron porcentajes de
decremento respecto a la medición basal para comparar los
cambios entre grupos. Así se pudo constatar que había una
diferencia clara entre grupos al final del estudio respecto a
la situación basal que estaba en línea con la hipótesis del
estudio. Efectivamente, la actividad física y exposición a la
luz aumentaban un 14,3 y un 25,8% respectivamente en el
grupo activo, mientras que en el grupo control el cambio en
esos mismos parámetros era de -15,8 y -26,9%. Sin embargo,
el contraste estadístico no fue significativo. Lo que sí quedó
demostrado es que en el grupo de tratamiento activo el
nivel de exposición a la luz aumentaba respecto a la
situación basal (135,85 vs 186,75; p = 0,046). El aumento
de la actividad física (164,22 vs 188,69; p = 0,194) solo
llegó a apuntar una tendencia estadística no significativa
(ver tabla 1). No hubo correlación entre el grado de cumpli-
miento y gravedad de la Depresión medida en las escalas.
No se apreció ningún problema relevante en cuanto a la
tolerancia, y no hubo ningún incidente relacionado con
la seguridad.
Discusión
El estilo de vida mediterráneo se ha relacionado con los bue-
nos indicadores sanitarios que disfrutan los países del sur
de Europa9 . Dentro de los «ingredientes» del estilo de vida
mediterráneo se incluye la dieta, el ejercicio físico, el con-
trol del estrés, el alto apoyo social y también pasar más
tiempo al aire libre y expuestos a la luz del sol, favorecido
todo ello por el habitual clima agradable10 . Desgraciada-
mente, asistimos a una lenta pero inexorable pérdida de
estos patrones de estilo de vida. Surge la duda de si este es
un fenómeno inevitable e irreversible, tributo de la denomi-
nada «globalización». Al menos en medicina parece que no,
en la medida que se ha demostrado que pacientes afectos
de distintas, prevalentes y graves enfermedades cardiovas-
culares, metabólicas y neurológicas pueden mejorar mucho
su pronóstico vital cuando modifican aspectos de su estilo de
vida10---13 . La depresión podría muy bien añadirse a este grupo
de enfermedades, ya que sabemos que existe una relación
bidireccional entre ella y la mala alimentación, el sedenta-
rismo, la desorganización de los ritmos vitales y la exposición
a la luz solar14 . Sin embargo, aún no se ha aceptado
el tratamiento higiénico-dietético como un componente
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresión
Tabla 2 Datos sociodemográficos y clínicos
Número
Edad; años (SD)
Varones
Depresión mayor
Distimia
Trastorno bipolar
Hamilton depresión basal (SD)
Beck depresión basal (SD)
Actividad física basal (SD)
Actividad física final (SD)
Exposición a la luz basal (SD)
Exposición a la luz final (SD)
* Diferencia estadísticamente significativa (P < 0,05).
necesario del plan terapéutico en pacientes depresivos de
forma generalizada, aunque ciertamente bastantes clíni-
cos llevan muchos años realizando recomendaciones sobre
estilo de vida basadas en su intuición y experiencia. Quizá
una de las razones de la falta de uso de recomendaciones
sobre estilo de vida en la depresión sean las dudas justifi-
cadas sobre la adherencia a estas medidas15 . Es cierto que
el retardo psicomotor es un obstáculo clave, así como la
anhedonia, la anergia, la abulia, el retraimiento, la deses-
peranza y la angustia psíquica y somática. También lo son
otros síntomas depresivos, como los problemas de memo-
ria y concentración, las molestias corporales múltiples y el
desinterés por el aspecto y la salud. Todos ellos aumentan
las dificultades para que el paciente pueda cambiar deter-
minadas conductas relacionadas con su estilo de vida de la
forma en que se le pide. En el otro lado de la balanza tene-
mos la buena conciencia de enfermedad y colaboración del
paciente depresivo, especialmente si no es excesivamente
grave y el paciente es capaz de convencerse de que merece
la pena el esfuerzo. Los resultados de este estudio apuntan
a que sí aumentan la actividad física y la exposición a la
luz a pacientes con depresión leve o moderada tras reco-
mendarles que lo hagan, al menos en la semana posterior.
Sin embargo, llama la atención que la disminución en las
medidas de actividad física y exposición a la luz del grupo
control fue de magnitud similar al aumento del grupo activo.
Es posible que las recomendaciones que se les hicieron a
los pacientes del grupo control no fueran interpretadas de
forma tan neutra como se pretendía (ver apéndice 1). Es
decir, cuando a los pacientes del grupo control se les pidió
que ajustaran su ritmo de actividad y sus horas de sueño a
sus necesidades para encontrarse lo mejor posible y que se
protegieran del sol si se exponían a él, quizá les indujo a
hacer menos actividad física, salir menos de casa o dormir
más. En cualquier caso, tenemos que prevenir sobre la esca-
sez de la muestra antes de sacar conclusiones sobre sucesos
quizá azarosos o que al menos no tienen respaldo estadís-
tico y por tanto creemos que hay aspectos en este proyecto
que merecen ser mejor investigados con una muestra más
amplia. Por ejemplo, si es preferible que el grupo control
reciba o no alguna recomendación, así como las estrate-
gias para aumentar la motivación y la adherencia. También
sería muy importante averiguar en qué medida los pacientes
239
Grupo activo Grupo control
8 7
53 (12,5) 56 (9,4)
1 1
5 4
3 2
0 1
22,3 (7,1) 21,1 (2,3)
26,2 (7,4) 24,6 (12,7)
164,2 (74,7) 131,6 (53,1)
188,6 (47,4) 126,4 (53,6)*
135,8 (101,1) 255,9 (138,4)*
186,7 (143,9) 237,8 (150,6)
son capaces de mantener el cumplimiento en los 3-6 meses
posteriores.
En resumen, este estudio piloto, a pesar de sus limita-
ciones, sugiere que entregar una sencilla hoja de papel con
recomendaciones sobre estilo de vida a los pacientes
con Depresión es suficiente para que, al menos a corto plazo,
se esfuercen en llevarlas a cabo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A todos los pacientes y médicos del Ib-Salut que han cola-
borado en este proyecto. Al Instituto Carlos III por su
financiación (FIS n.◦ PI07 0544). Al Hospital Son Llàtzer, la
FUE y la UIB que gracias a su acuerdo de colaboración han
permitido su ejecución.
Bibliografía
1. Garcia-Toro M, Ibarra O, Gili M, Salva J, Monzón S, Vives M, et al.
Effectiveness of hygienic-dietary recommendations as enhan-
cers of antidepressant treatment in patients with depression:
240
study protocol of a randomized controlled trial. BMC Public
Health. 2010;10:404.
2. Brown MA, Goldstein-Shirley J, Robinson J, Casey S. The effects
of multi-modal intervention trial of light, exercise, and vitamins
on women’s mood. Women Health. 2000;34:93---112.
3. Sánchez-Villegas A, Delgado-Rodríguez M, Alonso A, Schlatter J,
Lahortiga F. Serra Majem L et al. Association of the
Mediterranean dietary pattern with the incidence of depres-
sion: the Seguimiento Universidad de Navarra/University of
Navarra follow-up (SUN) cohort. Arch Gen Psychiatry. 2009;66:
1090---8.
4. Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. Exer-
cise treatment for depression: efficacy and response dose. Am
J Prev Med. 2005;28:1---8.
5. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el
Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depre-
sión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del
MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
(avalia-t); 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t No
2006/06.
6. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM,
Suppes T, et al. The efficacy of light therapy in the treatment
of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence.
Am J Psychiatry. 2005;162:656---62.
7. Wirz-Justice A, Graw P, Krauchi K, Sarrafzadeh A, English J,
Arendt J, et al. Natural light treatment of seasonal affective
disorder. J Affect Disord. 1996;37:109---20.
M. García-Toro et al
8. Jack K, McLean SM, Moffett JK, Gardiner E. Barriers to
treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: a sys-
tematic review. Man Ther. 2010;15:220---8.
9. Tourlouki E, Polychronopoulos E, Zeimbekis A, Tsakountakis N,
Bountziouka V, Lioliou E, et al. The ‘secrets’ of the long livers
in Mediterranean islands: the MEDIS study. Eur J Public Health.
2010;20:659---64.
10. Toobert DJ, Glasgow RE, Strycker LA, Barrera Jr M,
Ritzwoller DP, Weidner. G Long-term effects of the Medi-
terranean lifestyle program: a randomized clinical trial for
postmenopausal women with type 2 diabetes. Int J Behav Nutr
Phys Act. 2007;17:41.
11. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT,
Ports TA, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart
disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336:129---33.
12. Scarmeas N, Luchsinger JA, Schupf N, Brickman AM, Cosentino S,
Tang MX, et al. Physical activity, diet, and risk of Alzheimer
disease. JAMA. 2009;302:627---37.
13. Mora R. Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar
todas las causas de la enfermedad. Rev Psiquiatr Salud Ment.
2012;5:48---52.
14. Soria V, Urretavizcaya M. Circadian rhythms and depression.
Actas Esp Psiquiatr. 2009;37:222---32.
15. Katon WJ, Russo JE, Heckbert SR, Lin EH, Ciechanowski P,
Ludman E, et al. The relationship between changes in depres-
sion symptoms and changes in health risk behaviors in patients
with diabetes. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:466---75.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):241---253

www.elsevier.es/saludmental

REVISIÓN

Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de

continuación y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
Erika Martínez-Amorós a,∗ , Narcís Cardoner b,c , Verònica Gálvez b y Mikel Urretavizcaya b,c

a
Salut Mental Parc Taulí, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell. Institut Universitari Parc Taulí - UAB,
Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España
b
Grupo de Neurociencias [Institut Recerca Biomèdica Bellvitge] IDIBELL, Unidad Clínica e Investigación de Trastornos Afectivos,
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-ICS, L’Hospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona,
España
c
Cibersam (Ciber en Salud Mental), Barcelona, España

Recibido el 14 de abril de 2012; aceptado el 2 de junio de 2012

Disponible en Internet el 25 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen La elevada tasa de recidivas en los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM)
Terapia que han requerido un curso agudo de terapia electroconvulsiva (TEC) hace necesaria establecer
electroconvulsiva; una estrategia terapéutica de mantenimiento eficaz. La TEC de continuación o mantenimiento
Depresión; (TEC-C/M) podría constituir una opción adecuada de tratamiento a largo plazo. Sin embargo,
Continuación y la falta de estudios controlados ha cuestionado su utilización. En la presente revisión se ha
mantenimiento; realizado una descripción detallada de los estudios relacionados con la eficacia de la TEC-C/M
Eficacia; en el TDM. A pesar de sus limitaciones metodológicas, estos estudios sustentan la idea de
Patrón uso que la TEC-C/M representaría una alternativa terapéutica efectiva y segura, especialmente en
los pacientes más graves y recurrentes. No obstante, son necesarios estudios controlados que
aporten nuevas evidencias y permitan una evaluación más fidedigna de la eficacia, seguridad y
patrón de uso óptimo del la TEC-C/M.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance electroconvulsive

Electroconvulsive therapy
therapy;
Depressive disorder; Abstract Patients with major depressive disorder (MDD) who require an acute course of elec-
Continuation troconvulsive therapy (ECT) have high relapse rates. Therefore, an effective maintenance
and maintenance; treatment strategy needs to be established. Continuation and maintenance ECT (C/M-ECT)
Effectiveness; could be an adequate treatment option, although the lack of controlled studies has led to its
Pattern of use usefulness being questioned. This review includes a detailed description of studies on the effec-
tiveness/efficacy of ECT in MDD. Despite their methodological limitations, the results appear to
support the idea that C/M-ECT would be a safe and effective alternative, especially in patients
with severe and recurrent disease. Nevertheless, more controlled studies are needed to provide

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: emartineza@tauli.cat (E. Martínez-Amorós).

1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.004
242
new evidence and allow a more accurate assessment of the efficacy, safety and pattern of use
of C/M-ECT.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el
tratamiento agudo de los episodios depresivos está bien
establecida y así queda recogida en las principales guías1---7 .
Sin embargo, es relevante señalar que más de un 50% de
los pacientes depresivos que responden a un curso de TEC,
y hasta un 95% de los pacientes con depresión psicótica,
recaen entre los 6-12 meses posteriores a pesar de recibir un
adecuado tratamiento farmacológico de continuación8---14 .
En este contexto, se ha sugerido que la TEC de continuación
o mantenimiento (TEC-C/M) podría indicarse en algunos de
los pacientes que han precisado un curso agudo de TEC para
la remisión clínica, como el tratamiento farmacológico de
mantenimiento se indica en los pacientes que han respon-
dido a la farmacoterapia en la fase aguda. Además, algunos
estudios sugieren que la TEC-C/M podría mejorar la capaci-
dad de respuesta al tratamiento farmacológico15,16 , e incluso
a la propia TEC en recidivas posteriores15,17 , y que conse-
cuentemente podría reducir los costes sanitarios16,18,19 .
La TEC-C/M ha sido utilizada desde los años 40 del siglo
pasado como estrategia para prolongar la mejoría obtenida
tras un curso agudo de TEC («prophylactic electroshock»,
«convulsion dependence»)20---25 . Sin embargo, el desarrollo
e introducción de los fármacos psicotrópicos en la década
de los 50 supuso una reducción drástica de su uso. No obs-
tante, las limitaciones del tratamiento farmacológico en la
prevención de recidivas observadas en algunos pacientes con
trastorno depresivo mayor (TDM) severo han propiciado que
la TEC-C/M recobre vigencia y que en los últimos años se
haya recuperado el interés en su utilización y estudio26 .
La mayoría de estudios que evalúan la utilización de la
TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento se
basan en casos puntuales, estudios naturalísticos o series
retrospectivas, y el número de ensayos controlados y alea-
torizados es muy escaso27,28 . Por todo ello, la indicación de
la TEC-C/M ha sido discutida por algunos autores en base a
los escasos datos disponibles en la literatura sobre su efica-
cia y seguridad a largo plazo3 . Junto a la controversia sobre
la eficacia, el grado de utilización de la TEC-C/M y los patro-
nes de uso de la técnica son muy variables en los distintos
países donde se aplica la TEC como tratamiento agudo29 .
La American Psychiatric Association (APA)2 contempla la
TEC como una opción terapéutica en sus recomendaciones
para el manejo a largo plazo de los pacientes con TDM que
han respondido a la TEC en la fase aguda y que presentan
alguna de las siguientes características: a) la farmacotera-
pia no ha sido efectiva en el tratamiento del episodio índice
o en la prevención de recidivas, b) la farmacoterapia no
puede administrarse de forma segura, y por último c) el
paciente prefiere la TEC, está de acuerdo con recibir TEC-
C/M y es capaz, con el soporte de otros, de cumplir con el
plan terapéutico.
El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura
existente sobre la eficacia y el patrón de uso de la TEC
E. Martínez-Amorós et al
a largo plazo, con la finalidad de aportar datos que den
soporte al clínico en la determinación de indicar la TEC
como tratamiento de continuación o mantenimiento. La APA
define continuación como el tratamiento realizado durante
los 6 meses posteriores a la recuperación del episodio índice
y mantenimiento como el tratamiento realizado pasados
estos 6 meses2 . Sin embargo, en la literatura, encontra-
mos que ambos términos son usados de forma indistinta;
en el presente artículo se utilizará el término TEC-C/M para
referirnos tanto a la TEC de continuación como a la de man-
tenimiento.
Método
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases
de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus. Se han
utilizado como términos de búsqueda «terapia electro-
convulsiva de continuación», «terapia electroconvulsiva
de mantenimiento», «depresión» y «trastorno depresivo
mayor». Se han considerado casos clínicos, estudios natura-
lísticos, estudios no controlados y ensayos clínicos, así como
revisiones. También se ha realizado una búsqueda manual
en las referencias bibliográficas de los estudios revisados. Se
han incluido los estudios con los criterios de búsqueda desde
la década de los 40 hasta el año 2011. Nuestra revisión se
ha centrado en la obtención de datos, análisis y discusión de
los hallazgos referentes a la eficacia y al patrón de uso de
la TEC-C/M.
Resultados
Eficacia de la terapia electroconvulsiva de
continuación o mantenimiento en el trastorno
depresivo mayor
Se han incluido en la revisión un total de 40 artículos
que cumplieron los criterios de búsqueda, concretamente
17 casos o series de casos, 12 estudios retrospectivos y 11
prospectivos (tablas 1---3).
Casos clínicos o series de casos
En la literatura encontramos 17 publicaciones que incluyen
casos clínicos y series de casos (tabla 1) que apoyan a nivel
clínico la eficacia y seguridad de la TEC-C/M como herra-
mienta terapéutica para la prevención de recidivas en el
TDM16,17,30---43 , incluso en adolescentes44 .
Estudios retrospectivos
Se han revisado 12 estudios retrospectivos. Las especifica-
ciones de cada uno de ellos y los datos referentes a las
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva 243

Tabla 1 Series de casos y casos clínicos

Autores Diseño y diagnóstico Resultados
Holt, 1965 N = 2 (depresión psicótica) Mejoría marcada durante el período
«prophylactic electroshock» mensual (5 años) de tratamiento profiláctico
Decina et al., 1987 N = 3 (TDMr, TB, TEA) Remisión mantenida en los 2 casos que
TEC-C/M + F (3-6 meses; sesiones cada 10-30 días; cumplían la pauta
7 sesiones de media
Mecta bilateral
F = nortriptilina; litio + AP; haloperidol
Loo et al., 1988 N = 4 (trastorno afectivo recurrente) Remisión mantenida durante 8-18 meses
TEC-C/M
Matzen et al., N = 8 (DU y DB resistente) < hospitalizaciones en los 2 años posteriores
1988 TEC-C/M + F (1,5-12 meses) (30 vs 10)
No específica modelo
Dubin et al., 1989 N = 2 (TDM recurrente + patología neurológica) TEC segura y eficaz, sin empeoramiento de la
TEC-C/M mensual (2 años) enfermedad neurológica
Mecta D y SR-1, bifrontotemporal
Thienhaus et al., N = 6 (5 TDM, 1 TB; ancianos) ↓ hospitalizaciones y días de ingreso
1990 TEC-C/M (6 meses - 5 años)
Mecta, unilateral (sesiones cada 4-8 semanas)
Grunhaus et al., N = 10 (7 TDM con síntomas psicóticos y 3 con TDM Remisión completa en 6 pacientes, respuesta
1990 resistente) parcial en 1 (18 meses de seguimiento).
TEC-C/M «abreviada» (4-12 semanas) + F vs TEC-C/M Mejor en depresión psicótica
«completa» (6 meses) + Fa
Mecta SR-II (unilateral 4, bilateral 6)
Kramer, 1990 N = 5 (1 TEA, 4 TDM) Útil en la prevención de recidivas en casos
TEC-C/M bilateral ≥ 4 meses graves
Loo et al., 1991 N = 7 pacientes edad avanzada (5 TDM recurrente, 1 TB, ↓ tiempo de hospitalización de 58,2
1 TEA) a 3,7 semanas y de recurrencias de 4,7 a 1,4
TEC-C/M cada 3-5 semanas durante 4 meses y luego cada por año
4-8 semanas durante 1-3 años
Puri et al., 1992 N = 1 (depresión psicótica recurrente con retraso mental Mejoría en el mantenimiento
leve)
TEC-C/M bilateral + F
Hay & Scott, 1994 N = 1 (depresión psicótica recurrente) Mejor evolución, sin efectos en medidas
TEC-C/M bilateral + F (125 tratamientos, 7 años) neuropsicológicas
Srinivasan et al., N = 4 (2 TDM y 2 TB) Mejoría evolución y mejor respuesta
1995 TEC-C/M bilateral + F a dosis bajas (6-24 meses) a fármacos posterior a la TEC-C/M
S/E = 8-24 meses tras TEC-C/M
Fox, 2001 N = 3 (TDM recurrente; ancianos) Recaídas menos frecuentes y menos severas
TEC-C/M bilateral (18-48 meses) y más breves al introducir TEC-C/M
Thymatron
Wijkstra & Nolen, N = 1 (depresión psicótica recurrente en paciente anciano) Un único episodio de depresión moderada en
2005 TEC-C/M bilateral (244 tratamientos, > 7 años) sin F 6 años tras instauración de TEC-M (5 ingresos
Thymatron en los 4 años preTEC-C/M)
Zisselman et al., N = 3 (TEA, TB, TDM) con síntomas psicóticos Buena tolerancia cognitiva; recaídas al
2007 TEC-C/M bilateral semanalmente varios años + F intentar espaciar los tratamientos
Odeberg et al., N = 3 (depresión recurrente/crónica agitada, psicosis Mejor evolución, ↓ número de ingresos y días
2008 afectiva recurrente, depresión crónica comórbida de hospitalización
con ansiedad y abuso de sustancias)
TEC-C/M + F
Ghaziuddin et al., N = 6 (depresión resistente severa en adolescentes Recuperación de los niveles premórbidos
2011 de 14-17 años) de funcionamiento en 5
TEC-C/M bilateral + F No se evidencian déficits cognoscitivos
Mecta
DB: depresión bipolar; DU: depresión unipolar; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias); TB: trastorno
bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC
de continuación/mantenimiento.
a TEC-M «abreviada» (semanal o quincenal); TEC-C/M «completa» (semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y luego

mensual).
Tabla 2 Estudios retrospectivos
244

Autores Diseño Diagnóstico Características TEC Resultados

Aronson N = 21 Depresión No se especifican el modelo de aparato ni el Tasas recaídas elevadas
et al., 1987 Naturalístico psicótica emplazamiento de los electrodos 6 meses Mejor terapias combinadas
TEC-C/M vs ausencia de tratamiento vs a 3,5 años
AD vs AD + AP vs Litio vs Litio + AP
S/E = no disponible
Thornton N = 10 TDM (8 recurrente, Mecta SR-1 ↓ número de hospitalizaciones al introducir
et al., 1990 Naturalístico un episodio único) Unilateral (hemisferio no dominante) TEC-C/M (3,1 vs 0,3); 8/10 pacientes no
TEC-C/M + F y TB (1) Mensual (media de 4,1 semanas entre sesiones) requirieron ninguna hospitalización
S/E = 18 meses 4-113 meses (media de 21,8 tratamientos)
Petrides N = 30 22 TDMr (11 con No se especifica el modelo de aparato Datos de seguimiento de 21 pacientes
et al., 1994 Revisión retrospectiva y 11 sin síntomas Bilateral o unilateral o ambos (= que curso Recidivas (reingreso) en el 33% (42%
TEC-C/M psicóticos) y 8 TB agudo, excepto en 2 pacientes) en depresión psicótica)
S/E = 12 meses (cuestionario con síntomas Mínimo de 2 tratamientos
estructurado telefónico) psicóticos TEC-C/M ≤ 6 meses: media de 10 semanas (62
(3 manía) ± 43 días), intervalo entre sesiones de 10,1 ±
3,8 días (7,0 ± 5,1 sesiones)
Schwarz N = 21 DU (17) y DB (4) Mecta SR-1 Más recaídas en el grupo de TEC-C/M (71 vs
et al., 1995 Caso-control Unilateral 48%), pero sin diferencias en el tiempo
TEC-C/M vs F-C/M vs no TEC índice (F), Media de 8 sesiones en 6 meses hasta la recidiva (12 ± 18 vs 16 ± 17
apareados por edad, sexo, raza, meses).
diagnóstico y días de estancia Grupo de TEC-C/M más severo. Aún así, el
S/E = 4,0 ± 1,3 años del número de ingresos ↓ un 67% en este
grupo (1,9 ± 5,4 vs 0,6 ± 0,1)

Kramer, 1999 N = 56 TDM (24), TB (9), Mecta SR-1 Mejores resultados en pacientes con TDM
Naturalístico Dep+Eje II (10), Bilateral mayoritariamente (75% se mantenían en «mucha mejoría»,
TEC-C/M Dep+Pk (10), EQZ TEC-C: una sesión a la semana de terminar el que equivalía, como mínimo a la mejoría
S/E = 4,5 años (3) curso agudo, a las 2 semanas, a las 3 semanas, conseguida con la TEC aguda)
y posteriormente mensual hasta 6-8 meses, Peores resultados en Dep+Eje II
momento en el que se decidía continuar o no
con la TEC-M
Gagné et al., N = 58 (29 vs 29) Depresión crónica Mecta SR-1 Pronóstico mejor en el grupo TEC-C/M + F
2000 Caso-control (TDM [46] y TB Unilateral (27,6%) y bilateral (65,5%) (supervivencia sin recaídas a los 2 años 93
TEC-C/M + F vs F [12]) Semanal el primer mes, quincenal el segundo vs 52% y a los 5 años de 73 vs 18%)
S/E = 45 meses (mediana 3,9 años) y posteriormente mensual (no se específica
duración de la TEC-C/M)
Russell et al., N = 43 TDM (34), TB (4), No se especifica el modelo de aparato ↓ significativa de los días de hospitalización
2003 Revisión retrospectiva TEA (5) Bitemporal (85%), unilateral derecha (12%) (18,95 días durante el año antes versus 3,23
TEC-C/M + F > 12 meses o bifrontal (3%) tras la instauración de la TEC-C/M)
S/E = 12 meses Media de 50,4 tratamientos durante 27,8 Técnica segura
meses; intervalo medio entre tratamientos
de 3,7 semanas
E. Martínez-Amorós et al
Abraham N = 18 Depresión No se especifica el modelo de aparato Recidiva en 11%.
et al., 2006 Revisión retrospectiva refractaria con Bifrontal Técnica segura
TEC-C/M + F respuesta parcial Mínimo 3 meses (media de 10,8 meses;
S/E = no disponible o remisión a TEC intervalo medio entre tratamientos de
agudo 2,6 semanas)
Lim, 2006 N = 17 Ancianos (edad No se especifica el modelo de aparato ↓ significativa de los ingresos y de los días
Naturalístico media de Bilateral de hospitalización tras la instauración
TEC-C/M + F (3-60 meses) 82,2 años) con Mediana de 13,5 meses, con un intervalo Técnica segura
S/E = 3-60 meses TDM resistente medio entre sesiones de 15,3 días (mediana
(14), TB (1) y TPP de 23 sesiones)
(2)
Gupta et al., N = 38 (19 vs 19) (apareados por edad, Ancianos (media No se especifica el modelo de aparato ↓ significativa del número de ingresos y días
2008 sexo y diagnóstico) de edad de Unilateral (7) o bilateral (4) o ambas (7) de ingreso durante el período de TEC-C/M
Caso-control 70,6 años) con Mínimo 4 meses (mediana de 37 tratamientos (los datos se mantenían al finalizar la
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva

TEC-C/M (mínimo 4 meses) vs no TDM crónico y/o durante una mediana de 26 meses; intervalo TEC-C/M)
TEC-C/M recurrente medio entre sesiones de 2,5 semanas)
S/E = durante la TEC-C/M y los 4 años
posteriores
Odeberg N = 41 Trastorno afectivo Mecta 5000Q ↓ significativa de los pacientes ingresados
et al., 2008 Estudio de cohorte no controlado (25 DU, 10 DB, Unilateral derecho (64%), del número de ingresos (64%) y de los
TEC-C/M + F 6 TB) Mínimo 4 meses (inicialmente pauta fija; días de ingreso (76%)
S/E = 4-36 meses finalmente, se optó por una pauta
individualizada: media de 12,5 meses, con un
intervalo entre sesiones medio de 2 semanas
(media de 29,7 sesiones)
O’Connor N = 58 Ancianos (65-92 ThymatronTM System IV ↓53% el número de ingresos y un 79% la
et al., 2010 Revisión retrospectiva años) con DU (93%) No se especifica el emplazamiento duración
TEC-C/M + F y DB severa Pauta: semanal, luego quincenal y finalmente
S/E = 24 meses o resistente mensual (media de 14,1 tratamientos)
AD: antidepresivo; AP: antipsicótico; DB: depresión bipolar; Dep: depresión; DU: depresión unipolar; Eje II: trastorno codificado en el eje ii del DSM-IV-TR; F: farmacoterapia (incluye
distintos tipos de fármacos y/o estrategias); Pk: enfermedad de Parkinson; S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de tiempo; TB: trastorno bipolar;
TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TPP: trastorno psicótico
primario.
245
 246

Tabla 3 Estudios prospectivos

Autores Diseño Diagnóstico Características TEC Resultados
Barton et al., N = 50 TDM (melancolía) Maxwell-McPhail «Phasotron» apparatus. No diferencias en las recaídas
1973a Aleatorizado Bifrontotemporal tras 12 semanas
«extra ECT» sin F (2 sesiones)
vs «sufficient ECT» sin F
S/E = 4 meses
Gangadhar N = 32 TDM (melancolía) No se especifican el modelo de aparato ni el Mantenimiento de la mejoría clínica y del
et al., Aleatorizado, doble ciego emplazamiento de los electrodos funcionamiento social en ambos grupos.
1982a TEC-C/M + cápsulas placebo vs 2 meses (3 sesiones de «mantenimiento» en las TEC segura
Imipramina siguientes 8 semanas)
S/E = 6 meses
Clarke et al., N = 27 TDM (24) y TB (3) Mecta SR-1 o ThymatronTM Recidivas en el 30%
1989 Naturalístico 6 de los pacientes tenían Unilateral derecha (25 pacientes) y bitemporal 15 pacientes no completaron los 4 meses
TEC-C/M sin F demencia comórbida (2 pacientes) de TEC-C/M
S/E = 5 meses Mínimo de 4 meses (semanal el primer mes, > tasas de recidiva (entendidas como
quincenal durante el segundo mes y luego reingreso) en pacientes no completadores
mensual) (47 vs 8,3% en completadores
Jaffe et al., N = 32 Depresión recurrente Mecta SR-1 32,1% presentaron una recidiva (solo 3
1990 Naturalístico orgánica (2), DU (3) y DB Unilateral y bilateral requirieron hospitalización).
TEC-C/M sin F (27) en pacientes 1.a sesión a la semana, 2.a a las 2 semanas, Sin complicaciones cardiovasculares
S/E = 1-49 meses ancianos 3.a a las 3 semanas y luego mensual (pauta ni neurológicas
ajustada según entrevista y HDRS)
Vanelle et al., N = 22 TDM (15) y TB (7), con Lapipe and Rondepierre’s device (onda 45% permanecían en remisión total y 27%
1994 Naturalístico, no controlado o sin síntomas psicóticos sinusoidal) en remisión parcial (100% de los cicladores
TEC-C/M + F Unilateral (2) o bilateral (20) rápidos y 80% de las depresiones psicóticas).
S/E = media 18 meses Sesiones administradas semanal o ↓ proporción tiempo/año ingresados (44 vs
quincenalmente y mensuales (media de 7%) y ↓ número de episodios (≥3 vs 1)
17,1 tratamientos)
Wijkstra N = 15 TDM resistente ThymatronTM Tasas de recaídas del 50% (tiempo hasta la
et al., 2000 Abierto, naturalístico Bilateral (bifrontotemporal) recaída de 1,5-5 meses). El 25% requirieron
TEC-C/M sin F Mínimo 6 meses (mediana de 11 sesiones). rehospitalización.
S/E = 6 meses tras TEC-C/M Pauta flexible en función de síntomas (semanal
el primer mes, quincenal el 2.◦ , 2 veces cada 3
semanas y posteriormente mensual)
Swoboda N = 42 (21 vs 21) Depresión resistente: Mecta SR-1 Mayor tiempo hasta la recidiva (9,14 ± 0,91
et al., 2001 No aleatorizado, controlado TDM (18), TB (8), TEA Unilateral (19) y bilateral (2) vs 5,71 ± 1,02 meses) y menor
TEC-C/M + F vs F (16) Media de 19,47 tratamientos durante rehospitalización en el grupo de TEC-C/M
S/E = 12 meses 9,61 meses (33 vs 67%).
Mejores resultados en TDM (23%).
Técnica segura
E. Martínez-Amorós et al
Serra et al., N = 23 DU psicótica en ancianos Mecta SR-2 Recaídas y recurrencias > en el grupo de
2006a Aleatorizado (≥ 60 años) Bifrontotemporal psicofármacos (53,85 vs 16,66% en el grupo
TEC-C/M + notriptilina (8) vs Semanal el primer mes, quincenal el 2.◦ de TEC-C/M).
notriptilina (15) y posteriormente mensual Técnica segura
S/E = 24 meses
Grupo Core, N = 184 (531) TDM ThymatronTM DGx No diferencias significativas en la
2006a Multicéntrico, aleatorizado Bilateral prevención de recaídas (37,1% en el grupo
(simple ciego) 5 meses (10 sesiones): pauta fija (semanal el de TEC (9,1 ± 7,0 semanas hasta la recaída)
TEC-C/M vs F (Litio + primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y del 31,6% en el grupo de psicofármacos
nortriptilina) y mensual durante 2 meses) (6,7 ± 4,6 semanas hasta la recaída)
S/E = 12 meses
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva

Navarro N = 33 DU psicótica en ancianos Mecta SR-2 Recaídas a los 6 meses del 11,76% (2/17) en
et al., Aleatorizado (≥ 60 años) Bifrontotemporal el grupo de nortriptilina y del 6,25% (1/16)
2008a TEC-C/M + notriptilina vs Semanal el primer mes, quincenal el 2.◦ en el grupo de TEC-C/M y nortriptilina
notriptilina y posteriormente mensual Recidivas a los 24 meses > en el grupo de
S/E = 24 meses fármaco (47,1 vs 6,25%) y > tiempo hasta la
recidiva en el grupo de TEC-C/M (23 vs 16
meses)
Técnica segura
Martínez- N = 127 TDM severo ThymatronTM DGx No diferencias entre grupos.
Amorós Naturalístico Bifrontotemporal Grupo de TEC-C/M más severo.
et al., 2012 TEC-C/M + F (44) vs F Semanal, quincenal, mensual ↓ significativa de los episodios, ingresos y
S/E = 24 meses días de ingresos tras TEC agudo en ambos
grupos.
Técnica segura
a Estudios aleatorizados. F, farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias). S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de

tiempo; TB: trastorno bipolar; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TDM: trastorno depresivo mayor.
247
248
características de la muestra y de la aplicación de la TEC
han sido descritos en la tabla 2.
De los 12 estudios retrospectivos, la TEC-C/M se com-
binó con psicofármacos en 7 de ellos39,45---50 y en 5 no se
combinó o no se especificó dicho aspecto8,9,29,51,52 . En 8
de los estudios se evaluó, exclusivamente, la evolución
de un grupo de pacientes que recibieron TEC-C/M tras
el episodio agudo9,39,45,47---51 . En los 4 estudios retrospecti-
vos restantes, a pesar de las limitaciones metodológicas
inherentes a este tipo de estudios, se evaluó la efi-
cacia de la TEC-C/M respecto a otras estrategias de
tratamiento de continuación/mantenimiento8,29,46,52 , que
incluían ausencia de tratamiento8,52 , antidepresivo solo8,46 ,
antidepresivo más antipsicótico8,46 , litio solo8,46 , antide-
presivo más estabilizador46 y litio más antipsicótico8 , o
farmacoterapia sin especificar29 .
La potencial eficacia de la TEC-C/M como tratamiento de
mantenimiento se recoge en los 12 estudios retrospectivos,
algunos de los cuales reportan tasas de recidivas entre el
11 y el 33%9,45,51 . Cabe destacar que se trata de tasas infe-
riores a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M
tras un curso agudo de TEC8---14 . La eficacia de la TEC-C/M
se refleja también en la reducción del número de pacien-
tes ingresados39,50 , del número de ingresos29,39,47,48,50,52 y de
los días de hospitalización tras la instauración de la TEC-
C/M39,47---49,52 .
No obstante, la eficacia de la técnica está sujeta a dife-
rentes consideraciones en 3 de los estudios revisados9,29,46 .
Aronson et al.8 encontraron una tasa de recidivas muy
elevada en el grupo TEC-C/M (95,2%) y sugirieron que la
TEC-C/M en ausencia de combinación con fármacos no mos-
traba especial eficacia en la prevención de recidivas. Sin
embargo, estos mismos autores sugerían que la tasa de reci-
divas se reducía cuando se usaba una estrategia terapéutica
combinada y, en este sentido, destacaban la necesidad de
realizar más estudios con tratamientos combinados, espe-
cialmente con TEC. Schwarz et al.29 encontraron tasas de
recaídas más elevadas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%),
sin embargo, concluían que el grupo tratado con TEC-C/M
era más grave. Quizás, los resultados más claramente favo-
rables a la TEC-C/M combinada con psicofármacos, respecto
a la farmacoterapia a largo plazo, son los aportados por
Gagné et al.46 , con una probabilidad de supervivencia sin
recidivas a los 2 años del 93% respecto el 52% y a los 5
años del 73% respecto al 18%, siempre a favor de la TEC-C/M
asociada a psicofármacos.
El perfil de pacientes a los que se indicó TEC-C/M ha sido
analizado en algunos de los estudios retrospectivos revisa-
dos. Thornton et al.50 reportaron que este tratamiento era
indicado con mayor frecuencia en pacientes con edad supe-
rior a 60 años, con depresión psicótica y/o pseudodemencia
depresiva y en aquellos con una historia de respuesta pobre
o falta de tolerancia a fármacos. Schwarz et al.29 objetiva-
ron que la TEC-C/M era indicada en pacientes clínicamente
más severos, en los cuales había fallado la farmacoterapia.
Por otra parte, algunos autores evaluaron la eficacia de
la TEC-C/M en subpoblaciones específicas. Petrides et al.9
reportaron una tasa de recidivas en pacientes con depresión
psicótica inferior (42%) a las obtenidas con farmacoterapia
de continuación en este subtipo de depresión (50-95%)8,11,53 ,
sugiriendo que la TEC-C/M podría ser una buena estrate-
gia en este subgrupo de pacientes especialmente graves.
E. Martínez-Amorós et al
Kramer51 analizó la eficacia de la TEC-C/M en pacientes con
distintos tipos de depresión con comorbilidad en eje ii o eje
iii según criterios DSM-IV (TDM, trastorno bipolar, depresión
asociada a eje ii, enfermedad de Parkinson y esquizofrenia):
los mejores resultados se observaron en los pacientes con
TDM y los peores resultados se obtuvieron en los pacientes
con depresión y trastorno comórbido en el eje ii. Finalmente,
en un estudio realizado en población anciana, Lim47 concluía
que la TEC-C/M parecía ser una estrategia eficaz y segura,
dato replicado por otros autores en estudios posteriores48,52 .
Respecto a los posibles factores predictores de recidiva
tras un curso agudo de TEC, se ha sugerido que aspectos clí-
nicos como la resistencia farmacológica previa, el género,
la gravedad del episodio y la presencia de síntomas psi-
cóticos podrían influir en las recidivas posteriores8,11,53,54 .
Sin embargo, en pocos estudios que abordan la TEC-C/M
de forma retrospectiva se analiza esta cuestión. En ellos, a
pesar del examen de múltiples variables, no se detectó nin-
guna con valor predictivo9,46 , con la excepción del posible
efecto protector de la propia TEC-C/M9 .
Por último, en relación al perfil de seguridad de la TEC-
C/M, en los estudios revisados se podría concluir que esta
constituiría una estrategia relativamente segura y bien tole-
rada, incluso en población anciana, ya que los pacientes no
presentaron ningún efecto adverso grave relacionado con el
tratamiento45,47,49 .
Estudios prospectivos
Se han analizado 11 estudios prospectivos. Las especi-
ficaciones de cada estudio y los datos referentes a las
características de la muestra y de la aplicación de la TEC
han sido descritos detalladamente en la tabla 3.
Seis de los estudios prospectivos eran naturalísticos55---60
y los otros 5 eran aleatorizados61---65 .
En 3 de los estudios naturalísticos se analizó la evolu-
ción de un solo grupo de pacientes a los que se indicaba
TEC-C/M como único tratamiento55,56,60 y en uno la TEC-
C/M se combinaba con psicofármacos59 . En los estudios de
Clarke55 , Jaffe56 y Vanelle59 se postuló la eficacia de la TEC-
C/M como tratamiento de mantenimiento y se recogieron
tasas de recidivas en torno al 30%. Sin embargo, Wijkstra
et al.60 señalaron tasas mayores de recidiva (50%), similares
a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un
curso agudo de TEC.
Los 2 estudios naturalísticos restantes incluían un grupo
de pacientes tratados con distintos psicofármacos, y en ellos
la TEC-C/M se asociaba también a farmacoterapia57,58 .
La eficacia de la TEC-C/M como tratamiento de manteni-
miento a largo plazo se reflejaba también en estos estudios
en forma de reducción del número de episodios57,59 , del
número de ingresos57,58 , de los días de hospitalización tras
la instauración de la TEC-C/M57,59 y en la mejora del funcio-
namiento global de los pacientes56 . Vanelle et al.59 , señaló
la superioridad de la TEC-C/M combinada con psicofármacos
para reducir el número de episodios y el tiempo de ingreso
por año. Swoboda et al.58 apuntaron la superioridad del
TEC-C/M combinada sobre los psicofármacos (respecto a un
mayor tiempo hasta la recidiva) y Martínez-Amorós et al.57
concluyeron que tanto los psicofármacos como la TEC-
C/M combinada con psicofármacos podrían ser 2 estrategias
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
útiles en el tratamiento a largo plazo de los pacientes que
precisaron TEC en el episodio agudo.
Cinco de los 12 estudios prospectivos eran
aleatorizados61---65 e incluían un grupo de pacientes
tratados con psicofármacos, a excepción del estudio de
Barton et al.61 . Cabe destacar que los datos aportados
por Serra et al.65 son los datos preliminares de un estudio
posterior64 . Únicamente en 2 de estos estudios la TEC-C/M
se combinó con tratamiento farmacológico64,65 .
Barton et al.61 no encontraron diferencias significati-
vas en el número de recaídas, tras 12 semanas, entre la
TEC-C/M en monoterapia y la ausencia de tratamiento. No
obstante, es importante reseñar que la TEC-C/M consistía,
únicamente, en 2 sesiones extras tras la recuperación del
episodio índice. Gangadhar et al.62 tampoco encontraron
diferencias entre la TEC-C/M y el tratamiento con imipra-
mina en 6 meses de seguimiento.
El grupo CORE63 realizó un estudio multicéntrico y
randomizado sobre 531 pacientes con depresión unipolar
(episodio único o trastorno recurrente). Los pacientes
habían recibido un curso de TEC, durante los años 1997-
2004, como tratamiento del episodio índice. Después de
realizar una semana de lavado, sin ningún tratamiento, los
pacientes que continuaban cumpliendo criterios de remi-
sión (escala de Hamilton de depresión (HDRS) de 24 ítems
(HDRS24 ) ≤ 10; n = 184) eran asignados aleatoriamente a una
pauta fija de TEC-C/M durante 5 meses (total de 10 sesio-
nes) o a una pauta de psicofármacos (litio y nortriptilina
a dosis determinadas en función de niveles plasmáticos).
En los pacientes que finalizaron el estudio (n = 184), los
autores encontraron unas tasas de recaídas del 37,1% en el
grupo de TEC y del 31,6% en el grupo de psicofármacos, sin
encontrar diferencias significativas entre ambos grupos de
tratamiento. Los autores concluían que ambas estrategias
de tratamiento a largo plazo eran, aparentemente, com-
parables en la prevención de recaídas en pacientes severos
con elevada tendencia a la recurrencia y superiores a pla-
cebo, al comparar los resultados con las tasas de recaídas
obtenidas en un estudio previo del grupo de Sackeim14 . En
este estudio realizado en pacientes que recibieron placebo,
nortriptilina, o litio más nortriptilina, tras un curso agudo
de TEC, se detectaron tasas de recaídas a los 6 meses del
84% en el grupo placebo, del 60% en el grupo de nortriptilina
y del 39%, en los pacientes con litio y nortriptilina14 . Entre
las limitaciones del estudio del grupo CORE se encuentran:
la pérdida de pacientes durante el período de lavado, la
falta de un grupo de tratamiento con TEC-C/M asociada a
psicofármacos y el uso de una pauta fija de TEC-C/M63 .
Serra y Gastó65 compararon la eficacia de la TEC-
C/M asociada a nortriptilina respecto a un grupo que
recibía únicamente fármaco. Aportaron los datos inicia-
les sobre 23 pacientes ancianos con depresión psicótica
unipolar, y Navarro et al.64 ampliaron la muestra eva-
luada a 33 pacientes. Los autores concluían que la tasa
de recaídas/recurrencias, tras 2 años de seguimiento, era
significativamente mayor en el grupo que recibía única-
mente nortriptilina, mientras que la tolerabilidad era similar
en ambos grupos de tratamiento. Aunque el tamaño de
la muestra era relativamente pequeño, su homogeneidad
proporcionaba una alta validez interna a los resultados, sugi-
riendo que la TEC-C/M podría ser una alternativa eficaz y
segura en este subgrupo de pacientes de edad avanzada.
249
En uno de los estudios naturalísticos se analizó el perfil
de pacientes a los se indicaba la TEC-C/M. Estos pacientes
eran aquellos con mayor tasa de recurrencias, menor edad
de inicio del trastorno, mayor resistencia al tratamiento
farmacológico, mayor número de sesiones de TEC agudo,
y también resultó más prescrita en pacientes varones57 .
Respecto a algunas subpoblaciones específicas, los resul-
tados aportados en la revisión de estudios prospectivos son
congruentes a los observados en los estudios retrospecti-
vos: además de ser favorables a la TEC-C/M en pacientes
ancianos64,65 , también muestran eficacia en depresión
psicótica55,59,64,65 , así como en cicladores rápidos59 . Por su
parte Swoboda et al.58 analizaron por separado distintos gru-
pos diagnósticos, que comprendían TDM, trastorno bipolar y
trastorno esquizoafectivo, encontrando mejores resultados
en el grupo de TDM. Finalmente, la eficacia de la TEC-C/M,
parecería inferior en pacientes resistentes60 .
En relación a los posibles factores predictores de recidiva
tras un curso agudo de TEC, en un único estudio identifi-
caron como factores de riesgo para presentar una recidiva
del TDM tras un curso agudo de TEC una mayor duración
del episodio índice y un mayor número de episodios en los
2 años previos57 . Sin embargo, Clarke et al.55 no encontraron
ninguno entre las variables, sociodemográficas y de curso,
analizadas. El haber completado el curso de TEC-C/M fue,
nuevamente, el único factor protector55 .
Algunos de estos estudios prospectivos reportaron datos
referentes a la seguridad de la técnica y concluyeron que
la TEC-C/M sería una estrategia segura y bien tolerada, al
no reportar efectos secundarios graves relacionados con su
utilización56---58,62,64,65 .
Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
de continuación/mantenimiento
La TEC-C/M se aplica de forma heterogénea y con gran
variabilidad15 . Algunos de los centros en los que se realiza
la TEC como tratamiento agudo no disponen de progra-
mas de TEC-C/M. Además, la proporción de pacientes a
los que se les indica la TEC-C/M y la frecuencia con la
que se realizan las sesiones varía según los países y los
centros15 .
Los datos publicados sugieren una frecuencia de uso infe-
rior a la utilización de TEC aguda, con tasas de utilización
que oscilan entre 14 y el 25,5%66---68 . En un estudio reali-
zado en un grupo de 86 psiquiatras estadounidenses con
experiencia en la utilización de TEC, únicamente un 60% de
ellos indicaba la TEC-C/M69 . En los 59 centros de Nueva York
donde se realizaba TEC en 2001, el 15,9% de los pacientes
recibían TEC-C/M67 . En otro estudio realizado en un centro
de Nueva York, la TEC-C/M se indicó, durante un período
de 6 años, en solo el 19% de los pacientes que recibían
TEC como tratamiento agudo9 . En Noruega, la TEC-C/M se
aplicaba en el 88% de las unidades que respondieron a una
encuesta sobre el patrón de uso de la TEC y se indicó en
el 14% de los casos, 60 pacientes de un total de 42068 . En
España, los resultados obtenidos en 2006 señalaron que la
TEC-C/M fue indicada en el 16% de los pacientes que fueron
tratados con TEC aguda70 . Asimismo, los autores reporta-
ron que en 26 unidades de psiquiatría, donde se aplicaba la
TEC como tratamiento agudo, la TEC-C/M no fue indicada a
250
Tabla 4 Algoritmo STABLE
Semanas 1-4 (pauta fija) Semana 1
Semana 2
Semana 3-4
Semanas 5-24 (pauta flexible) HDRS ≤ 6 o incremento post-TEC agudo < 3
HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 3 y < 8
HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 8 o HDRS ≥ 16
a HDRS: Hamilton Depression Rating Scale. Máximo 2 sesiones/semana durante 3 semanas, luego un máximo de una sesión/semana. La
sesión será pospuesta 2 días si el MMSE es < 21.
ningún paciente en 12 meses70 . En un estudio anterior, rea-
lizado en Barcelona, el 60% de los hospitales que realizaban
TEC agudo (8/12) disponían de un programa de TEC-C/M71 .
Por otra parte, en la India, únicamente el 25,5% de los psi-
quiatras que respondieron a una encuesta, realizada por la
Indian Psychiatric Society, indicaban TEC-C/M66 .
La frecuencia con la que han de realizarse las sesio-
nes durante la TEC-C/M y la duración de la TEC-C/M no
está todavía bien establecida28,51,72 . En general, el inter-
valo temporal entre sesiones se incrementa tras finalizarse
la TEC aguda, siguiendo una pauta fija o una pauta flexible.
En la pauta flexible, el intervalo temporal entre sesiones
se modifica en función de los síntomas y de la tolerancia
que presenta el paciente al tratamiento con TEC-C/M. En
la pauta fija, al preestablecerse la cadencia de sesiones,
resulta más difícil la detección de los signos tempranos de
recidiva y los pacientes pueden recibir más sesiones de las
necesarias, hecho que puede favorecer la aparición de efec-
tos indeseables72 .
Fink73 propone, como una posible aproximación a una
pauta de tratamiento estándar, una sesión a la semana
durante 3-4 semanas, una sesión cada 15 días durante
4 semanas y proseguir mensualmente durante 4-6 meses.
Asimismo, sería recomendable que el paciente se encon-
trara enteramente libre de síntomas durante 16-26 semanas
antes de dar por finalizado el tratamiento74,75 . En la misma
línea, en España la pauta de tratamiento más recomen-
dada consiste en realizar sesiones semanales el primer mes,
quincenales durante el segundo y tercer mes y finalmente
mensuales5 .
Para muchos autores, sería preferible utilizar una pauta
flexible e individualizada, con los intervalos recomendados
(semanal-quincenal-mensual), en función de la evolución
clínica y los efectos secundarios observados en cada
paciente, administrando el mínimo número de tratamientos
necesarios para conseguir la remisión sostenida2,5,27,39,63,76 .
En la TEC-C/M, se deberá evaluar al paciente antes del inicio
(estado basal) y posteriormente antes de cada tratamiento2 ,
con la finalidad de valorar tanto la el estado clínico, como
la aparición de posibles efectos adversos. Es importante
reseñar que no existe un número máximo de tratamien-
tos en la TEC-C/M2 . Sin embargo, se considera que debería
revisarse la indicación de la TEC-C/M cada 6 meses2,5 .
Algunos autores, sugieren el uso de escalas psicométri-
cas, especialmente la HDRS y el mini-examen del estado
mental (MMSE) como herramientas de evaluación estan-
darizada en estos pacientes56 . En este sentido, el grupo
de Lisanby72 ha diseñado un algoritmo (STABLE, symptom-
titrated algorithm-based longitudinal ECT) basado en la
E. Martínez-Amorós et al
2 sesiones/semana
1 sesión/semana
1 sesión en 10 días
0 sesiones adicionales
1 sesión adicional
2 sesiones adicionalesa
titulación de síntomas depresivos medidos a través de la
HDRS24 y la aparición de efectos cognitivos a través del
MMSE. El objetivo de este algoritmo es conseguir la reduc-
ción del riesgo de recaída en el crítico primer mes tras la TEC
aguda y evitar el sobre-tratamiento y la aparición de posibles
efectos adversos. Durante la primera semana los pacientes
recibirían 2 sesiones, una sesión en la segunda semana y una
sesión tras 10 días (4 sesiones en 24 días). La frecuencia de
sesiones en las siguientes semanas (de la 5 a la 24) sería
flexible (aplicación del algoritmo): en función de las pun-
tuaciones semanales obtenidas en la HDRS24 y el MMSE, los
pacientes podían recibir 0-2 sesiones de TEC en esa semana
(tabla 4). El algoritmo está diseñado para ser implemen-
tado a través de la gestión de casos y con un seguimiento
intensivo, que incluye visitas cada semana con la finalidad
de detectar los primeros síntomas de recaída y los posibles
efectos adversos, a nivel cognitivo, que podrían conducir
al abandono del tratamiento. Los datos derivados de este
estudio retrospectivo sugieren que este algoritmo podría ser
útil72 , no obstante, se trata de un algoritmo de aplicación
compleja en la práctica clínica habitual al implicar un ele-
vado número de visitas y su utilidad debería confirmarse en
estudios controlados aleatorizados.
Discusión
El tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos
que han remitido tras un tratamiento con TEC agudo sigue
siendo, hoy en día, objeto de controversia. La evidencia
actual sobre la eficacia de la TEC-C/M se basa en publica-
ciones que incluyen casos clínicos y series de casos, estudios
retrospectivos y estudios prospectivos, de los cuales 5 son
aleatorizados, circunstancia que implicaría un nivel de evi-
dencia I77 . No se puede obviar, por tanto, que existen varios
factores que limitan la interpretación global de los resulta-
dos. En primer lugar, las características metodológicas de la
mayoría de estos estudios, que incluyen muestras pequeñas
y uso de datos administrativos o recogidos en la historia
clínica, en vez de datos recogidos de forma prospectiva.
Además, estos estudios son difícilmente comparables por
diversos motivos: 1) la heterogeneidad de las muestras,
que incluyen pacientes con TDM, trastorno bipolar y tras-
torno esquizoafectivo; 2) las diferentes características de
aplicación de la técnica (en cuanto al tipo de onda y a la
colocación de los electrodos); además, en la mayoría de
los estudios no se recogen otros factores técnicos que pue-
den condicionar la efectividad de la terapia, como la carga
aplicada o la amplitud del pulso; 3) un número significativo
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
de estudios no dispone de grupo control; 4) la TEC-C/M se
aplica en monoterapia o asociada a distintos psicofárma-
cos; el uso concomitante de fármacos, a pesar de tratarse
de la práctica clínica habitual78 , podría constituir un factor
de confusión50 ; 5) los estudios comparativos incluyen distin-
tos tipos de estrategias (ausencia de tratamiento, fármacos
diversos, en monoterapia o en combinación u otras estrate-
gias). Así mismo, la introducción o modificación de la pauta
farmacológica durante el estudio constituirían factores que
dificultarían la evaluación de la contribución específica de
la TEC-C/M39 ; 6) el período de seguimiento y aplicación de
TEC-C/M es muy variable; y, por último, 7) algunos estudios
retrospectivos, incluían únicamente aquellos pacientes que
habían recibido TEC-C/M durante un determinado período
de tiempo (por ejemplo 4 o 12 meses) y excluían a los que
no, hecho que podría suponer un sesgo a favor de los res-
pondedores a la TEC-C/M39,49 .
A pesar de todas las limitaciones analizadas, los datos
derivados de la revisión sugieren que la TEC-C/M podría
constituir una estrategia terapéutica eficaz en la preven-
ción de recidivas depresivas después de un curso agudo de
TEC, con un grado de recomendación B (tratamiento reco-
mendable: al menos moderada evidencia de que la medida
es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios)77 . Factores
como la reducción de tasas de recidiva, del número de epi-
sodios u hospitalizaciones o la mejoría en el funcionamiento
global del paciente son medidas que reflejan la potencial
eficacia del tratamiento con TEC-C/M.
La información sobre la eficacia de la TEC-C/M compa-
rada con otras estrategias farmacológicas es muy escasa.
Los pocos trabajos que realizan algún tipo de análisis
comparativo obtienen resultados poco uniformes; mien-
tras que unos sugieren una mayor eficacia de la TEC-C/M
respecto a los psicofármacos46,58,64,65 , otros no detectan
diferencias57,61---63 y otros indican una mayor eficacia de los
psicofármacos8,29 . Del mismo modo, llama la atención que
en aproximadamente la mitad de los estudios, incluido el
estudio multicéntrico del grupo CORE63 , no se utilice la TEC-
C/M combinada con psicofármacos, a pesar de tratarse de
una estrategia muy habitual en la práctica clínica y con un
perfil de tolerancia y seguridad bien establecido78 .
De forma global, se ha sugerido que la TEC-C/M
debería ser considerada en aquellos pacientes depresivos
que han respondido a la TEC aguda y donde la far-
macoterapia no puede ser indicada o ha mostrado su
ineficacia9,29,39,45,46,48---50,52,59 , en aquellos con una historia de
enfermedad recurrente que curse con frecuentes hospitali-
zaciones, especialmente si existen síntomas psicóticos9,50 ,
y en pacientes de edad avanzada47,48,64,65 . Más allá de la
eficacia, en todos los estudios revisados no se informó de
ningún efecto adverso significativo, hecho que permite con-
cluir que TEC-C/M es una técnica bien tolerada y con un
buen perfil de seguridad, incluso en pacientes frágiles con
alta complejidad somática.
La elevada tasa de recaídas tras un curso agudo de TEC
ha puesto en relieve la necesidad de identificar los posibles
factores de riesgo para la recidiva. Determinar la presencia
de posibles factores de riesgo en aquellos pacientes que
han completado un curso agudo de TEC puede ayudar en
la selección de los candidatos a recibir TEC-C/M y en su
planificación. Algunos estudios sugieren que una mayor
resistencia farmacológica14,79---82 o la presencia de síntomas
251
psicóticos10,83,84 , facilitarían la aparición de recidivas. Sin
embargo, en pocos de los estudios incluidos en nuestra
revisión se han evaluado los posibles factores de riesgo
para la recidiva tras un curso de TEC. La duración del
episodio depresivo y un mayor número de episodios en los
2 años previos al episodio índice podrían constituir factores
de riesgo57 . Sin embargo, la resistencia a fármacos o la
presencia de clínica psicótica no contribuían a la aparición
de una nueva recidiva. Las diferencias metodológicas entre
los estudios dificultan la interpretación de resultados y
explicarían la escasa réplica en el hallazgo de estos factores
de riesgo o la ausencia de factores de riesgo para las
recidivas tras la TEC aguda en muchos otros estudios46,55,58 .
Finalmente, a pesar de la ausencia de estudios que
comparen pautas de sesiones fija o flexible en el uso
de la TEC-C/M, determinados factores clínicos, como el
riesgo de realizar tratamientos subóptimos o innecesarios,
el patrón individual de recidivas y la existencia de sínto-
mas residuales, entre otros, nos orientan a recomendar la
individualización en la pauta inicial de sesiones de TEC-C/M
para cada paciente (pauta flexible). Esta pauta permite rea-
lizar modificaciones en función de la evolución clínica y de
la tolerancia al tratamiento, con el objetivo de abordar pre-
cozmente los signos tempranos de recidiva, los síntomas
residuales específicos y reducir el riesgo de aparición de
posibles efectos adversos2,5 .
Conclusión
Los datos derivados de la presente revisión permiten con-
cluir que la TEC-C/M podría considerarse una estrategia de
tratamiento recomendable a largo plazo en pacientes depre-
sivos que han precisado de TEC en la fase aguda. La utilidad
de la técnica radica en datos de eficacia, en el impacto
favorable en el curso de la enfermedad depresiva y en su
buen perfil de tolerabilidad. Aún así, dicha utilidad debería
ser refrendada con estudios prospectivos aleatorizados que
superen las limitaciones de los estudios publicados hasta la
fecha y que permitan una evaluación fidedigna de la TEC-
C/M.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Practice guideline for
the Treatment of Patients with Major Depressive Disor-
der. 3.a ed. 2010 [consultado 15 Jun 2011]. Disponible en:
http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=24158
2. American Psychiatric Association Committee on Electrocon-
vulsive Therapy. The Practice of Electroconvulsive Therapy:
Recommendations for Treatment, Training and Privileging. 2.a
ed. Washington, DC: 2001.
3. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use
of electroconvulsive therapy. Technology Appraisal Guidance
59. Londres, Reino Unido: National Institute for Clinical Exce-
llence; April 2003 [consultado 15 Jun 2011]. Disponible en:
www.nice.org.uk
4. Scott A, editor. The ECT Handbook. 2.a ed. The Third Report
of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee
252
on ECT. 2005 [consultado 15 Jun 2011]. Disponible en:
http://www.rcpsych.ac.uk
5. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre la
terapia electroconvulsiva. Madrid: Emisa; 1999.
6. The UK ECT Review group. Efficacy and safety of electroconvul-
sive therapy in depressive disorders: a systematic review and
meta-analysis. The Lancet. 2003;361:799---808.
7. Ayuso-Mateos JL, Baca-García E, Bobes J, Giner J, Giner L, Pérez
V, et al. Recommendations for the prevention and management
of suicidal behaviour. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012;05:8---23.
8. Aronson T, Shukla S, Hoff A. Continuation therapy after ECT
for delusional depression: A naturalistic study of prophylactic
treatments and relapse. Convuls Ther. 1987;3:251---9.
9. Petrides G, Dhossche D, Fink M, Francis A. Continuation
ECT: relapse prevention in affective disorders. Convuls Ther.
1994;10:189---94.
10. Prudic J, Kellner CH. Toward individualized post- elec-
troconvulsive therapy care: piloting the symptom-titrated,
algorithm-based longitudinal ECT (STABLE) intervention. J ECT.
2008;24:179---82.
11. Sackeim HA, Prudic J, Devenand DP, Decina P, Kerr B, Malitz
S. The impact of medication resistance and continuation
pharmacotherapy on relapse following response to electrocon-
vulsive therapy in major depression. J Clin Psychopharmacol.
1990;10:96---104.
12. Sackeim HA, Devenand DP, Nobler MS. En: Bloom F, Kupfer
D, editores. Electroconvulsive therapy in Psychopharmacology:
The Fourth Generation of Progress. Nueva York: Raven; 1995.
p. 1123---42.
13. Sackeim HA, Prudic J, Devenand DP. A prospective, randomi-
zed, double-blind comparison of bilateral and right unilateral
ECT at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry.
2000;57:425---34.
14. Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, Thase ME, Mann JJ, Petti-
nati HM, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention
of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized
controlled trial. JAMA. 2001;285:1299---307.
15. Andrade C, Kurinji MB. Continuation and maintenance ECT:
a review of recent research. J ECT. 2002;18:149---58.
16. Srinivasan TN, Suresh TR, Jayaram V. Issues in the use of
maintenance electroconvulsive therapy. Indian J Psychiatry.
1995;37:139---42.
17. Fox HA. Extended continuation and maintenance ECT for long-
lasting episodes of major depression. J ECT. 2001;17:60---4.
18. Aziz M, Mehringer AM, Mozurkewich E, Razik GN. Cost-utility of
2 maintenance treatments for older adults with depression who
responded to a course of electroconvulsive therapy: results for
a decision analytic model. Can J Psychiatry. 2005;50:389---97.
19. Steffens DC, Krystal AD, Sibert TE, Moore SD, Weiner
RD. Cost effectiveness of maintenance ECT. Convuls Ther.
1995;11:283---4.
20. Bourne H. Convulsion dependence. Lancet. 1954;267:1193---6.
21. Geoghegan JJ, Stevenson GH. Prophylactic electroshock. Am J
Psychiatry. 1949;105:494---5.
22. Kalinowsky LB. Electric convulsive therapy, with emphasis on
importance of adequate treatment. Arch Neurol Psychiatr.
1943;50:652---60.
23. Karliner W, Wehrheim HK. Maintenance convulsive treatments.
Am J Psychiatry. 1965;121:1113---5.
24. Moore NP. The maintenance treatment of chronic psychotics by
electrically induced convulsions. J Ment Sci. 1943;89:257---69.
25. Wolff GE. Results of four years active therapy for chronic mental
patients and the value of an individual maintenance dose of ECT.
Am J Psychiatry. 1957;114:453---8.
26. Rabheru K, Persad E. A review of continuation and maintenance
Electroconvulsive Therapy. Can J Psychiatry. 1997;42:476---84.
27. Greenberg RM, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy: a selec-
ted review. Am J Psychiatry. 2005;13:268---81.
E. Martínez-Amorós et al
28. Trevino K, McClintock SM, Husain MM. A review of continuation
electroconvulsive therapy. J ECT. 2010;26:186---95.
29. Schwarz T, Loewenstein J, Isenberg KE. Maintenance ECT: indi-
cations and outcome. Conv Ther. 1995;11:14---23.
30. Decina P, Guthurie EB, Sackeim HA, Khan D, Malitz S. Conti-
nuation ECT in the management of relapses of major affective
episodes. Acta Psychiatr Scand. 1987;75:559---62.
31. Dubin WR, Jaffe RL, Roemer RA, Lipschutz L, Spencer M. Main-
tenance ECT in coexisting affective and neurologic disorders.
Convulsive Ther. 1989;5:162---7.
32. Grunhaus L, Pande AC, Hasket RF. Full and abbreviated cour-
ses of maintenance electroconvulsive therapy. Convuls Ther.
1990;6:130---8.
33. Hay AG, Scott AIF. Electroconvulsive therapy and brain damage.
Br J Psychiatry. 1994;165:120---1.
34. Holt WL. Intensive maintenance ECT: A clinical note concerning
two unusual cases. International Journal of Neuropsychiatry.
1965;1:391---4.
35. Kramer BA. Maintenance ECT in clinical practice. Convulsive
Ther. 1990;6:279---86.
36. Loo H, Galinowski A, Boccara I, Richard A. Intérêt de la
sismothéraphie d’entretien dans les depressions récurrentes.
L’Encéphale. 1988;6:52---8.
37. Loo H, Galinowski A, De Carvalho W, Bourdel MC, Poirier MF.
Use of maintenance ECT for elderly depressed patients. Am J
Psychiatry. 1991;148:810.
38. Matzen TA, Martin RL, Watt TJ, Reilly DK. The use of mainte-
nance electroconvulsive therapy for relapsing depression. Jeff
J Psychiatry. 1988;6:52---8.
39. Odeberg H, Rodriguez-Silva B, Salander P, Mårtensson B.
Individualized continuation electroconvulsive therapy and
medication as a bridge to relapse prevention after and index
course of ECT in severe mood disorders. J ECT. 2008;24:183---90.
40. Puri BK, Langa A, Coleman RM, Singh I. The clinical efficacy of
maintenance electroconvulsive therapy in a patient with a mild
mental handicap. Br J Psychiatry. 1992;161:707---9.
41. Thienhaus OJ, Margletta S, Bennett JA. A study of the clinical
efficacy of maintenance ECT. J Clin Psychiatry. 1990;51:141---4.
42. Wijkstra J, Nolen WA. Successful maintenance electroconvulsive
therapy for more than seven years. J ECT. 2005;21:171---3.
43. Zisselman MH, Rosenquist PB, Curlik SM. Long-term weekly
continuation electroconvulsive therapy: a case series. J ECT.
2007;23:274---7.
44. Ghaziuddin N, Dumas S, Hodges E. Use of continuation and main-
tenance electroconvulsive therapy in adolescents with severe
treatment-resistant depression. J ECT. 2011;27:168---74.
45. Abraham G, Milev R, Delva N, Zaheer J. Clinical outcome and
memory function with maintenance electroconvulsive therapy:
a retrospective study. J ECT. 2006;22:43---5.
46. Gagné GG, Furman MJ, Carpenter LL, Price LH. Efficacy of conti-
nuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term
antidepressant alone in depressed patients. Am J Psychiatry.
2000;157:1960---5.
47. Lim LM. A practice audit of maintenance electroconvulsive the-
rapy in the elderly. Int Psychogeriatr. 2006;18:751---4.
48. O’Connor DW, Gardner B, Presnell I, Singh D, Tsanglis M, White E.
The effectiveness of continuation-maintenance ECT in reducing
depressed older patients’ hospital re-admissions. J Affective
Disorders. 2010;120:62---6.
49. Rusell JC, Rasmussen KG, O’Connor KM, Coperman CA, Ryan
DA, Rummans TA. Long-Term maintenance ECT: a retrospective
review of efficacy and cognitive outcome. J ECT. 2003;18:4---9.
50. Thornton JE, Mulsant BH, Dealy R, Reynolds 3rd CF.
A retrospective study of maintenance electroconvulsive the-
rapy in a university-based psychiatric practice. Convuls Ther.
1990;6:121---9.
51. Kramer BA. A naturalistic review of maintenance ECT at a uni-
versity setting. J E C T. 1999;15:262---9.
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
52. Gupta S, Tobiansky R, Basset P, Warner J. Efficacy of main-
tenance Electroconvulsive Therapy in recurrent depression:
a naturalistic study. J E C T. 2008;24:191---4.
53. Spiker DG, Stein J, Rich CL. Delusional Depression and
Electroconvulsive Therapy: One Year Later. Convuls Ther.
1985;1:167---72.
54. Birkenhäger TK, Renes JW, Pluijms EM. One-year follow-up after
successful ECT: a naturalistic study in depressed inpatients.
J Clin Psychiatry. 2004;65:87---91.
55. Clarke TB, Coffey CE, Hoffman Jr GW, Weiner RD. Continua-
tion therapy for depression using outpatient electroconvulsive
therapy. Convuls Ther. 1989;5:330---7.
56. Jaffe R, Dubin W, Shoyer B, Roemer R, Sharon D, Lipschutz
L. Outpatient electroconvulsive therapy: efficacy and security.
Convuls Ther. 1990;6:231---8.
57. Martínez-Amorós E, Cardoner N, Soria V, Gálvez V, Menchón
JM, Urretavizcaya M. Long-term treatment strategies in major
depression: Two-year follow-up after successful electroconvul-
sive therapy. J E C T. 2012;28:92---7.
58. Swoboda E, Conca A, König P, Waanders R, Hansen M.
Maintenance electroconvulsive therapy in affective and schi-
zoaffective disorder. Neuropsychobiology. 2001;43:23---8.
59. Vanelle JM, Loo H, Galinowski A, De Carvalho W, Bourdel
MC, Brochier P, et al. Maintenance ECT in intractable manic-
depressive disorders. Convuls Ther. 1994;10:195---205.
60. Wijkstra J, Nolen WA, Algra A, Van Vliet IM, Kahn RS. Relapse
prevention in major depressive disorder after successful ECT:
a literature review and a naturalistic case series. Acta Psychiatr
Scand. 2000;102:454---60.
61. Barton JL, Mehta S, Snaith RP. The prophylactic value
of extra ECT in depressive illness. Acta Psychiatr Scand.
1973;49:386---92.
62. Gangadhar BN, Kapur RL, Kalyanasundaram S. Comparison
if electroconvulsive therapy with imipramine in endoge-
nous depression: a double blind study. Br J Pshyschiatry.
1982;141:367---71.
63. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, Rummans T, Husain MM,
Rasmussen K, et al. Continuation electroconvulsive therapy vs
pharmacotherapy for relapse prevention in major depression.
A multisite study from the CORE (Consortium for research in
ECT). Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1337---44.
64. Navarro V, Gastó C, Torres X, Masana G, Penadés R, Guarch J,
et al. Continuation/Maintenance treatment with nortriptyline
versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic
depression: a two-year randomized study. Am J Geriatr Psychia-
try. 2008;16:498---505.
65. Serra M, Gasto C, Navarro V, Torres X, Blanch J, Masana G. Main-
tenance electroconvulsive therapy in elderly psychotic unipolar
depression. Med Clin (Barc). 2006;126:493---4.
66. Agarwal AK, Andrade C, Reddy MV. The practice of ECT in India:
issues relating to the administration of ECT. Indian J Psychiatry.
1992;34:285---97.
253
67. Prudic J, Olfson M, Sackeim HA. Electro-convulsive the-
rapy practices in the community. Psychol Med. 2001;31:
929---34.
68. Schweder LJ, Wahlund B, Bergsholm P, Linaker OM. Question-
naire study about the practice of electroconvulsive therapy in
Norway. J E C T. 2011;27:296---9.
69. Kramer BA. Maintenance E.C.T. a survey of practice 1986. Con-
vuls Ther. 1987;3:260---8.
70. Bertolín-Guillén JM, Peiró-Moreno S, Hernández-de-Pablo ME.
Patterns of electroconvulsive therapy use in Spain. Eur Psychia-
try. 2006;21:463---70.
71. Bernardo M, Arrufat F, Pintor L, Catarineu S, Buisán E, Ballús C.
Patterns of the use of electroconvulsive therapy in Barcelona.
Med Clin (Barc). 1996;106:201---4.
72. Monroe RR. Maintenance Electroconvulsive Therapy. Psychiatr
Clin North Am. 1991;14:947---60.
73. Fink M, Abrams R, Bailine S, Jaffe R. Ambulatory electrocon-
vulsive therapy: report of a task force of the association for
convulsive therapy. Convulsive Ther. 1996;12:42---55.
74. Fox HA. Continuation maintenance E.C.T. J Prac Psych Behav
Health. 1996;6:357---63.
75. Reimherr FW, Amsterdam JD, Quitkin FM, Rosenbaum JF, Fava
M, Zajecka J, et al. Optimal length of continuation therapy in
depression: a prospective assessment during long-term fluoxe-
tine treatment. Am J Psychiatry. 1998;155:1247---53.
76. Kellner C, Lisanby SH. Consortium for Research on ECT (CORE)
Investigator Group. Flexible dosing schedules for continuation
electroconvulsive therapy. J ECT. 2008;24:177---8.
77. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch
SM, et al. Current methods of the U S. Preventive Services Task
Force. A review of the process. Am J Prev Med. 2001;20:21---35.
78. Sanz-Fuentenebro FJ, Vidal I, Ballesteros D, Verdura E. Efi-
cacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el
tratamiento electroconvulsivo. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc).
2011;4:42---52.
79. Bourgon LN, Kellner CH. Relapse of depression after ECT:
a review. J E C T. 2000;16:19---31.
80. Grunhaus L, Dolberg O, Lustig M. Relapse and recurrence follo-
wing a course of ECT: reasons for concern and strategies for
further investigation. J Psychiat Res. 1995;29:165---72.
81. Shapira B, Gorfine M, Lerer B. A prospective study of lithium
continuation therapy in depressed patients who have responded
to electroconvulsive therapy. Convuls Ther. 1995;11:80---5.
82. Stoudemire A, Hill CD, Dalton ST, Marquardt MG. Rehospita-
lization rates in older depressed adults after antidepressant
and electroconvulsive therapy treatment. J Am Geriatr Soc.
1994;42:1282---5.
83. Flint AJ, Rifat SL. Two-year outcome of psychotic depression in
late life. Am J Psychiatry. 1998;155:178---83.
84. O’Leary DA, Lee AS. Seven year prognosis in depression. Mor-
tality and readmission risk in the Nottingham ECT cohort. Br J
Psychiatry. 1996;169:423---9.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):254---255
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CARTA CIENTÍFICA
Hipernatremia grave en relación con un
tratamiento con litio
Severe hypernatraemia associated
with lithium treatment
Sr. Editor:
La diabetes insípida nefrogénica (DIN) se caracteriza por
una incapacidad para concentrar la orina a pesar de nive-
les de hormona antidiurética (ADH) normales o elevados1 .
Puede ser genética o adquirida. Las principales causas de
DIN adquirida son: alteraciones electrolíticas, insuficiencia
renal crónica y diversos fármacos2 , el más frecuente el litio
donde la DIN aparece en el 10-40%3 de los tratados. Por su
sintomatología banal (polidipsia y poliuria) frecuentemente
pasa desapercibida hasta que existe restricción hídrica. En
este caso, la hipernatremia resultante puede producir un
síndrome confusional potencialmente letal. Presentamos el
caso de un hombre de 69 años con trastorno bipolar tra-
tado con litio (actualmente 1.200 mg/día) desde hacía 14
años, remitido a Urgencias por una infección respiratoria
y oscilaciones en el nivel de conciencia. Entre sus ante-
cedentes personales destacaba la existencia de artrosis y
síndrome metabólico con hipertensión arterial, obesidad y
dislipemia mixta en tratamiento con enalapril 20 mg/día,
atorvastatina 40 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día,
alprazolam 4 mg/día y antiinflamatorios no esteroideos a
demanda. Además, tras sufrir un ictus isquémico hacía 2
años el paciente presentaba una hemiparesia derecha y fre-
cuentes neumonías broncoaspirativas. Desde el punto de
vista psiquiátrico, destacaba un intento autolítico a los 58
años. En el último año, la dosis del carbonato de litio se
había mantenido estable. La familia aseguraba una buena
adherencia al tratamiento, puesto que era administrado
por ellos. La bioquímica realizada en urgencias mostró una
hipernatremia grave (sodio [Na]: 161 mmol/l), con aumento
de la osmolalidad plasmática (Osmp ) (313 mOsm/kg), des-
censo de la osmolalidad urinaria (Osmou ) (300 mOsm/kg)
e hiponatriuria (49 mmol/L). A pesar de la fluidoterapia, las
alteraciones analíticas y el deterioro cognitivo se intensifica-
ron. El balance hídrico mostró una poliuria de 4,5 litros/día
que la familia refirió como habitual desde hacía años y que
consideraban normal dado que el paciente ingería más de
4 litros de líquido diarios. Siempre habían atribuido este
comportamiento a su patología de base, por lo que no había
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.03.005
sido estudiado. La litemia fue de 0,73 mmol/L y los nive-
les plasmáticos de ADH de 2 pg/ml (ambos valores dentro
del rango de normalidad). Sospechando una DI, se realizó
la prueba de la desmopresina (DDAVP). Tras esta, la Osmp
se incrementó menos de un 10%, estableciéndose el diag-
nóstico de DIN 2.a a tratamiento crónico con litio. Este
fue suspendido y se instauró tratamiento con hidroclortia-
zida (50 mg/día) y ketorolaco (50 mg/8 h). Las alteraciones
hidroelectrolíticas y el síndrome confusional se resolvieron
48 horas después. Los pacientes con patología psiquiá-
trica (principalmente esquizofrenia), a menudo presentan
alteraciones del balance hídrico4 . La más frecuente es la
polidipsia primaria5,6 , en la que existe una disrregulación
en el mecanismo de estimulación de la sed, frecuente-
mente intensificado por diversos fármacos antipsicóticos.
Suele cursar con hiponatremia, cifras bajas de ADH y en ella
la poliuria habitualmente respeta el sueño. Sin embargo,
hay que recordar que la toxicidad renal por litio es común3,7
y la DIN es su complicación más frecuente, por lo que la
poliuria puede también deberse a una DIN 2.a a tratamiento
con litio. Esta se relaciona con la duración y dosificación del
tratamiento3 . Además, aunque se considera al litio como
una causa de DIN normalmente reversible, pueden apare-
cer cuadros persistentes, hasta 10 años tras su retirada8 .
Debido a la estimulación de la sed por la hiperosmolari-
dad, la existencia de una hipernatremia grave es rara, pero
puede aparecer ante disminuciones del nivel de conciencia
en las que al no poder reclamar agua, el paciente se des-
hidrate, como en nuestro caso. El mecanismo por el que el
litio induce la aparición de una DIN ha sido ampliamente
discutido existiendo varias propuestas3 fisiopatológicas: 1)
el litio provoca una regulación negativa (de hasta el 95%)
de la acuaporina 2 e incluso el 5% restante no es trans-
portada adecuadamente a la membrana de ducto colector;
como consecuencia, disminuye la respuesta a la ADH y se
produce una intensa pérdida de agua, 2) disminución de la
densidad de receptores de ADH, y 3) disminución de la acti-
vidad de la adenilato ciclasa. El tratamiento radica en el
mantenimiento de una ingesta hídrica adecuada, con correc-
ción gradual de la hipernatremia y una dieta hiposódica.
Si es posible, el tratamiento con litio debería suspenderse.
Las tiazidas (50-100 mg/día) presentan un efecto antidiuré-
tico paradójico beneficioso9 , aunque incrementan la litemia
un 25-40%. La amilorida10 (5-20 mg/día) es el fármaco de
elección, principalmente cuando sea preciso continuar el
tratamiento con litio (pues disminuye su entrada en el
CARTA CIENTÍFICA
interior de las células del túbulo distal) o para contrarrestar
la hipopotasemia inducida por tiazidas. En casos persisten-
tes, la adición de AINES11 , especialmente 100-150 mg/día
de indometacina, también es útil. En conclusión, las alte-
raciones del balance hídrico son frecuentes en pacientes
psiquiátricos y atribuibles a muy diversas causas, por lo que
precisan de una adecuada evaluación. En pacientes sin alte-
raciones en el mecanismo de la sed, la DIN 2.a a tratamiento
con litio pasa habitualmente desapercibida y permanece
infradiagnosticada. Sin embargo, dado que es una compli-
cación frecuente, siempre debería considerarse la posible
existencia de una DIN en pacientes que hayan estado o estén
en tratamiento con litio (aún con litemias normales), siendo
necesario vigilar e informar de la aparición de síntomas
(poliuria, polidipsia) y mantener una hidratación adecuada
para evitar hipernatremias graves potencialmente mortales.
Bibliografía
1. Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol Ther.
2006;2:387---404.
2. Garofeanu CG, Weir M, Rosas-Arellano MP, Henson G, Garg AX,
Clark WF. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus:
a systematic review. Am J Kidney Dis. 2005;45:626---37.
3. Grunfeld JP, Rossier BC. Lithium nephrotoxicity revisited. Nat
Rev Nephrol. 2009;5:270---6.
4. De Leon. J.Polydipsia-a study in a long---term psyquiatric unit.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2003;253:37---9.
255
5. De Leon J, Dadvand M, Canuso C, Odom-White A, Stanilla J,
Simpson GM. Polydipsia and water intoxication in a
long-term psychiatric hospital. Biol Psychiatry. 1996;40:
28---34.
6. Goldman MB, Luchins DJ, Robertson GL. Mechanisms of alte-
red ater metabolism in psychotic patients with polydispsia and
hyponatremia. N Engl J Med. 1988;318:397---403.
7. McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin G,
Geddes J. Lithium toxicity profile: a systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2012;379:721---8.
8. Thompson CJ, France AJ, Baylis PH. Persistent nephrogenic
diabetes insipidus following lithium therapy. Scott Med J.
1997;42:16---7.
9. Loffing J. Paradoxical antidiuretic effect of thiazides in diabe-
tes insipidus: another piece in the puzzle. J Am Soc Nephrol.
2004;15:2948---50.
10. Kortenoeven ML, Li Y, Shaw S, Gaeggeler HP, Rossier BC,
Wetzels JF, et al. Amiloride blocks lithium entry through the
sodium channel therapy thereby attenuating the resultant
nephrogenic diabetes insipidus. Kidney Int. 2009;76:44---53.
11. Allen HM, Jackson RL, Winchester MD, Deck LV, Allon M.
Indomethacin in the treatment of lithium-induced neph-
rogenic diabetes insipidus. Arch Intern Med. 1989;149:
1123---6.
Alma M. Prieto Tenreiro
Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital El Bierzo,
Ponferrada, León, España
Correo electrónico: almaprietotenreiro@hotmail.com
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):256

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FE DE ERRORES

Fe de errores de «Relación entre insight, violencia y diagnóstico

en pacientes con psicosis»
Erratum to ‘‘Relationship between insight, violence and diagnoses
in psychotic patients’’

Guillem Lera Calatayud a,∗ , Neus Herrero Sebastián b ,

Eduardo Aguilar García-Iturrospe c , José Carlos González Piqueras d ,
Julio Sanjuán Arias b y Carmen Leal Cercós b

a
Departamento de Psiquiatría, Hospital de la Ribera, Alzira, València, España
b
Facultat de Medicina de València, Universitat de València, València, España
c
Departamento de Psiquiatría, Hospital de Sagunt, València, España
d
Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínic de València, València, España

En el artículo «Relación entre insight, violencia y diagnóstico en pacientes con psicosis» (Rev Psiquiatr Salud Ment [Barc.].
2012;5:43-47) se ha detectado que por error no se publicaron las 2 figuras que se mencionan en el texto y que publicamos a
continuación:

4,5 3,5
4 3
3,5
2,5
3
Medias

2
Medias

2,5
2 1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0 0
Ausencia de insight Hostilidad
Esquizofrenia Trastorno biopolar Esquizofrenia Trastorno bipolar

Figura 1 Figura 2

Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2011.10.003

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: guillemlera@comv.es (G. Lera Calatayud).

1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.001
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2012;5(4 ):257

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AGENDA 2012

25º ECNP Congress 12th International Forum on Mood and Anxiety Disorders
Vienna (Austria), 13-17 de octubre
(IFMAD)
Organising Secretariat: Barcelona, 7-9 de noviembre
25th ECNP Congress Colloquium Group Secretaría Técnica:
6, Avenue E. Van Nieuwenhuyse Publicreations
1160 Brussels, Belgium 74 Bd d’Italie
T. +32 2 777 0188 MC98000 Montecarlo, Monaco
F. +32 2 779 5960 T. +377 9797 3555
Correo electrónico: organisingsecretariat@ecnp-congress.eu F. +377 9797 3550
www.ecnp-congress.eu Correo electrónico: ifmad@publicreations.com
http://www.ifmad.org/2012/
XIX Reunión Anual de la Sociedad Española de XVIII Congreso Astur-Galaico de Psiquiatría
Psicogeriatría (SEPG) y XII Reunión del International
College of Geriatric Psychopharmacology (ICGP) Oviedo, 9-10 de noviembre
Secretaría Técnica:
Sevilla, 24-27 de octubre Colegio Oficial de Médicos de Oviedo
Secretaría Técnica: Plaza de América 10, 33005 Oviedo
GRUPO PACÍFICO T. 985 23 09 00
Paseo del General Martínez Campos, 44 – 1º F. 985 23 15 48
28010 Madrid Correo electrónico: secretaria@comast.es
T. 913 836 000 www.psiquiatriaasturiana.org
F. 91.302.39.26
Correo electrónico: icgp-sepg2012@pacifico-meetings.com XXVII Congreso APAL (Asociación Psiquiátrica América
www.icgp-sepg-sevilla2012-meetings.org Latina)
Buenos Aires (Argentina), 16-19 de noviembre
XIV Jornadas Nacionales de Patología Dual Secretaría del congreso:
T. +54 11 4952-1249
Madrid, 25-27 de octubre F. +54 11 4951-9434
Secretaría Técnica: Correo electrónico: secretaria@apalcongreso2012.org
Tilesa Kenes Spain http://apalcongreso2012.org/
Londres, 17
28028 Madrid VIII Congreso de la Sociedade Portuguesa de Psiquiatria
T. 913 612 600 e Saúde Mental
F. 91 355 9208
Correo electrónico: jornadas@patologiadual.es Oporto (Portugal), 29-30 de noviembre y 1 de diciembre
www.patologiadual.es/jornadas2012/ www.sppsm.org

doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.006