A LASERTERAPIA EM PONTOS GATILHOS

Revisão de literatura e Proposta de protocolo clínico

THE LASERTERAPY IN THE TRIGGER POINT TREATMENT

Literature Review and suggest of a clinical protocol

Rosany de AZEVEDO*
Leandro Marcos PIVA**
Rodrigo GUERRA***

RESUMO

O tratamento dos pontos gatilhos esta diretamente relacionado a sua desativação. A

laserterapia entra no arsenal terapêutico como mais uma alternativa de tratamento capaz
de promover reações biomoduladoras e de restabelecer a normalidade metabólica local e
regional. A recuperação funcional, o alívio da dor em um menor período e a redução do
consumo de drogas analgésicas e antiinflamatórias são as principais vantagens dessa
terapêutica no tratamento da dor. O objetivo desse estudo é propor um protocolo clínico,
baseado na revisão de literatura apresentada e enfatizar a necessidade da realização de
estudos clínicos com a finalidade de testar e adequar os parâmetros de utilização da
laserterapia, assim como avaliar sua ação antiálgica e antiinflamatória no tratamento de
PG.

Palavras-chave: Laserterapia, Pontos gatilhos, DTM

ABSTRACT

The treatment of TP has a narrow relation with it ‘s release. The lasertherapy goes into
one of the modalities able to promote biomodulations reactions’and also to reestablish
local and regional metabolic normality. The functional recovery, the pain relief in a
short period of time, besides a reduction use of analgesic and anti-inflammatory drugs
are the main advantages of this therapeutic. The aim of this study, based on literature
review, is to propose a clinical protocol, and to emphasize the need of clinical studies
for testing and adequate the lasers’ therapy parameters and finally to evaluate it´s
antialgic and anti-inflammatory effects.

Keywords: Lasertherapy, Trigger points, TMD

INTRODUÇÃO

A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente podendo ser atribuída a

mudanças de hábitos, maior longevidade do indivíduo, a modificações do meio
ambiente, do reconhecimento de novas condições álgicas e da aplicação de novos
conceitos que traduzam o seu significado.19,20
Os indivíduos com dor crônica tornam-se importante ônus para os serviços médicos,
têm suas atividades habituais comprometidas, quer seja as atividades profissionais,
lazer, social ou mesmo familiar, que muitas vezes os levam a incapacidade transitória
ou permanente.19,20

A laserterapia, é uma modalidade de tratamento promissora nas áreas biomédicas no

tratamento da dor, contudo para incluir essa tecnologia no arsenal terapêutico é
necessário obter informações exatas sobre as possibilidades e suas limitações.8 As
variações dos protocolos geram dúvidas quanto à aplicação, portanto é essencial a
realização de estudos clínicos para adequar os parâmetros de utilização, o conhecimento
da patologia a ser tratada, o treinamento e atualização constante do profissional, desse
modo estabelecer uma maior sistematização e quantificar os resultados, condição
necessária para avaliar, selecionar e oferecer a laserterapia como terapêutica de rotina
no o paciente com dor.

REVISÃO DE LITERATURA

As células possuem fotos aceitadores e fotoreceptores capazes de absorver a luz visível

e invisível, e de acordo com KARU 1987 apud KARU 2000 a atuação da luz laser se
manifesta na cadeia respiratória, nas mitocôndrias e membrana celular.

KLIMA, 2000 enfatizou os aspectos biofísicos analisando as propriedades

eletromagnética e termodinâmica e afirmou que cada interação entre moléculas,
macromoléculas ou células é basicamente eletromagnética orientada pelos fótons, e os
sistemas biológicos precisam manter uma organização metabólica que garantam a
sobrevivência, e isto é possível devido às estruturas dissipadoras de calor. A luz laser de
baixa intensidade sensibiliza essas estruturas e conseqüentemente, é capaz de
influenciar os sistemas biológicos.

DANHOF (2000) afirmou que o monocromatismo e a coerência, características da luz

laser, são formadores das reações químicas, uma vez que a reação entre átomos e
moléculas é dependente da reação eletromagnética e está conseqüentemente relacionada
aos fótons e ao comprimento de onda, concordando com KLIMA (2000). E afirmou que
os efeitos fisiológicos da terapia com infravermelho melhora a circulação sanguínea, a
vasodilatação, manifestando os efeitos analgésicos, antiinflamatórios, antiedematoso e
no estímulo a cicatrização.

A magnitude dos efeitos biológicos dos laseres terapêuticos são diversos e, dependentes
do estado fisiológico em que se encontra a célula previamente à irradiação. As células
mais debilitadas possuem uma maior capacidade de absorção devido ao baixo potencial
oxiredução, alterações de pH do meio e alterações na concentração parcial de oxigênio
que caracteriza os diversos estágios inflamatórios presentes em diversas patologias
(KARU 2000).

BRUGNERA et al (2003) afirmaram que a laser terapia possui como objetivo auxiliar o
organismo a regular seus processos biológicos colaborando com a sua regeneração,
restabelecendo o equilíbrio, chegando-se a cura de modo mais ordenado e, na maioria
das vezes mais rápida.
RIBEIRO & ZEZELL (2004) afirmaram que os efeitos sistêmicos ou efeitos a distancia
do foco de aplicação da luz, ocorrem devido as moléculas fotoaceitadoras não
especializadas absorverem luz em certos comprimentos de onda e a transferirem para
uma segunda molécula. Esta ativação é capaz de causar reações químicas nos tecidos
adjacentes.

Considerando os autores acima mencionados, a luz laser estimula a nível celular as

seguintes reações: aumento da atividade mitocondrial; aumento da produção de ATP;
aumento das enzimas citocromoxidase e flavina, influenciando a cadeia respiratória;
aumento da produção de O2 ; estimulação da síntese de DNA e RNA, aumento da
produção de proteínas, bloqueio da prostaglandina 1 (PG1) ; aumento do fibrinogênio
no plasma; modulação da atividade enzimática; aumento da atividade da fosfatase
alcalina; variação do pH intra e extra celular; aceleração do metabolismo celular.

É no controle da dor, que o laser terapêutico tem sua melhor indicação (DANHOF
2000, GENOVESE 2000, KLIMA 2000, RIBEIRO & ZEZELL 2000; SANSEVERINO
2001, BRUGNERA 2003).

De acordo com DANHOF(2000) a ação analgésica é resultado da hiperpolarização da

membrana, resultante da irradiação do infravermelho, há o impedimento da formação do
potencial de ação no nervo periférico que afeta a condução do estímulo nervoso.

SIMUNOVIC 1996 associou efeitos analgésicos aos seguintes eventos relatados em

seus estudos: o aumento dos níveis da beta endorfina no líquor raquidiano; o aumento
da excreção de glico-corticoide, que é um inibidor da síntese de beta endorfina; o
aumento do limiar de dor através de um complexo eletrolítico que bloquearia o
mecanismo das fibras nervosas; diminuição da permeabilidade da célula nervosa no
equilíbrio de Na/K causando hiperpolarização; auxílio no sistema linfático; alteração do
equilíbrio de noradrenalina-adrenalina.

A laserterapia influencia mudanças de caráter metabólico, energético e funcional e a

ação antiinflamatória é devido a: aceleração da microcirculação, alterações de pressão
hidrostática capilar, reabsorção de edema e eliminação de acúmulo de catabólitos
intermediários, diminuição da liberação de substancias químicas irritantes, bradicinina,
histamina, acetil-colina e aumento da produção de ATP (DANHOF 2000, GENOVESE
2000, KARU 2000, KLIMA 2000; SANSEVERINO 2001, BRUGNERA 2003).

A ação cicatrizante relacionada à irradiação laser de baixa intensidade foi explicada

primeiramente por Endre MESTER em 1967 quando comprovou seus resultados
clínicos, no tratamento de úlceras em diabéticos e escaras, com testes histológicos,
microscópicos e imunológicos, seus estudos tiveram continuidade com Adam e Andrew
MESTER, e atualmente é utilizado em diversos tipos de feridas e úlceras, tendo sido
amplamente utilizado na odontologia na prevenção de mucosites, no tratamento de
aftas, e herpes relatados por GENOVESE(2001), BRUGNERA et al (2003) e
ALMEIDA-LOPES (2004), os seguintes mecanismos são relacionados a ação
cicatrizante: a neoformação de vasos na circulação sanguínea, a pressão hidrostática
intracapilar, a drenagem linfática, restauração da pressão osmótica, estímulo do
metabolismo celular, estimulação da proliferação dos fibroblastos, aumento da síntese
de colágeno, acelerando a cicatrização.
A efetividade do tratamento dos pontos gatilhos esta associada além da localização da
origem da dor, ao conhecimento do padrão de referência da dor miofascial na região
buco facial.12, 14,22

A dor miofascial é uma condição dolorosa miogênica regional caracterizada por áreas
locais de bandas hipersensíveis firmes de tecido muscular passíveis de desencadear dor
local e/ou irradiada, uma vez que podem produzir efeitos excitatórios centrais.14,20,22

O tratamento dos PG é bem sucedido quando a terapêutica empregada atua

interrompendo o ciclo doloroso, que é mantido por déficit de energia e excesso de íons
Ca2+ que, proporciona uma isquemia localizada caracterizada por substâncias irritantes
tais como histamina, prostaglandina e serotonina, que mantém a contratura
muscular.19,20,22

Os PG podem ser identificados como ativos ou passivos (latentes), primários ou

secundários. Os PG ativos quando pressionados suscitam dores referidas, a dor referida
é um fenômeno sensorial, motor e neurovegetativo. 14,22 Os PG latentes estão
associados à restrição de movimentos, disfunção e fraqueza muscular, mas não a
sensação de dor e podem ser ativados transformando-se em PG ativos. Os PG primários
se desenvolvem a partir de traumas locais, físicos, doenças virais ou demais doenças do
tecido músculo-esquelético, e os PG secundários são encontrados a distancia do foco
traumático, ambos PG primários e secundários podem ser ativos ou passivos.19,20,22

GERWIN (1999) afirmou que independente da terapêutica utilizada para o tratamento

dos PG, é essencial considerar as suas características patológicas, os fatores
perpetuantes e predisponentes, sendo necessário investigar as assimetrias e
desproporções esqueletais, assim como os hábitos parafuncionais e os posturais, as
carências nutritivas tais como deficiência de Vit C, B1 e B12, doenças caracterizadas
por baixo metabolismos como hipotiroidismo e anemia, fatores psicológicos,
depressão, ansiedade, e enfatizou que pacientes com dor crônica miofascial a atenção a
esses fatores faz a diferença entre uma terapia bem ou mal sucedida.

A laserterapia, devido as suas características biomoduladoras é capaz de atuar na

regularização do metabolismo muscular localizado e diretamente nos PG, permitindo
sua desativação, é uma terapêutica eficiente, não invasiva, bem tolerada em qualquer
idade e praticamente sem efeitos colaterais. O tratamento pode ser avaliado pelo
aumento da mobilidade e força muscular, menor desconforto à palpação, diminuição do
tamanho e da sensibilidade dos PG.19,20,23

A eficiência do tratamento com laserterapia esta associada aos seguintes parâmetros

significantes: o tipo de laser, ao comprimento de onda, a densidade de energia, a
densidade de potência, número de tratamentos e dados ópticos do tecido.

O laser mais utilizado na terapia de baixa intensidade é o laser GaAlAs – Arseniato de

gálio e alumínio, capaz de produzir laseres com comprimento de onda entre 620 - a
830nm. Para o tratamento de PG se recomenda o laser infravermelho com comprimento
de onda 830nm devido a sua maior capacidade de penetração (BRADLEY 2000,
LIZARELLI 2003, ALMEIDA-LOPES 2004).
As características ópticas do tecido devem ser consideradas para se determinar a dose,
portanto a quantidade de melanina, tecido adiposo e espessura do tecido influenciam a
dose de tratamento.

A dose e a potência são parâmetros controversos, SIMUNOVIC 1996, tratou PG com

doses que variaram entre 10 e 12 J/cm², PINHEIRO et al (1997, 1998) utilizou dose
entre 1 a 4 J/cm² e potência 5 a 90 mW, VENANCIO 2002 recomendou 24J/cm² e
potência de 30mW por ponto e LIZARELLI (2003) usou 70J/cm² com potência de 70
mW. PINHEIRO tratou diversas patologias tais como sensibilidade dentinária, herpes,
neuralgia do trigêmio, aftas, ATM e pontos gatilhos, a faixa etária da amostra variou
entre 7 a 81 anos, SIMUNOVIC tratou pontos gatilhos em diversos músculos do corpo.
As diferentes patologias tratadas, a amostra heterogênea, a anatomia dos diversos
músculos e o local irradiado, explica a ampla faixa de dose empregada, e enfatiza a
importância desses parâmetros para a determinação de um protocolo clínico mais
específico.

Atualmente, a técnica Puntual é a recomendada, a pressão por contato da ponteira laser,

formando ângulo de 90º com a superfície, além de localizar os PG, permite um melhor
aproveitamento da irradiação (SIMUNOVIC 1996, 2000; GENOVESE 2000;
ALMEIDA-LOPES 2004).

BJORDAL et al (2003) concluíram que os resultados da laserterapia eram positivos

quando a dose estava dentro da faixa recomendada e o local corretamente determinado e
irradiado.

Considerando o exposto, é válido o questionamento sobre as doses ótimas que deve ser
iniciado o tratamento de PG, e que ajustes são recomendados uma vez que o tratamento
é individualizado.

Protocolo clínico sugerido para a laserterapia em Pontos Gatilhos

Os seguintes sintomas e características no tratamento dos PG com laserterapia devem
ser considerados:

O padrão de dor irradiada - o PG poderá ser ativado durante o tratamento,

conseqüentemente pode-se exacerbar não somente a dor, mas também a sintomatologia
caracterizada pelo desencadeamento dos fenômenos neurovetativos tais como a
sudorese excessiva, salivação, lacrimejamento, tonteiras e náuseas.

O perfil do paciente – Os pacientes portadores de dores crônicas têm o limiar de dor

diminuído, com conotações psicológicas e ganhos secundários que podem juntamente
com as características da patologia fazer com que os pacientes manifestem-se
negativamente ao tratamento.

A dose e o período para o restabelecimento, dependem do tipo da dor. Para o tratamento

da dor aguda, a freqüência recomendada 2 – 3 vezes por semanas, podendo o laser ser
reaplicado no PG no mesmo dia com intervalo de 6 horas. Para dor crônica as doses
devem ser semanais 2-3 vezes com doses menores que podem ser aumentadas após
avaliação do diário de dor. O tempo para o tratamento da dor aguda é em torno de 1 mês
e para dor crônica é mais prolongado, em média 3 meses, caso não seja interrompido o
tratamento.19,20
A resposta do paciente deverá ser observada a cada sessão, devendo a avaliação da dor
ser anotada antes e após cada irradiação, e devem ser estimuladas anotações em um
diário de dor até a sessão seguinte para melhor avaliação dos efeitos do tratamento e a
dose empregada.

Os PG em fibras musculares mais superficiais ou mais profundas podem exigir doses

diferenciadas. A irradiação inicial deverá ser de 4J/cm², potência de 12mW realizada no
ponto mais doloroso, segundo a escala de dor 0 a 3, para a pressão sustentada nos PG, e
deverá estar livre de qualquer substância que interfira na absorção tais como cremes e
protetor solar. O paciente deverá ser informado dos possíveis sintomas desencadeados
durante e após a irradiação. Deverá assinar o temo de consentimento sugerido por
LIZARELLI 2003

CONCLUSÃO

A tecnologia em sua evolução possibilita aos profissionais da área de saúde melhorarem

seus meios terapêuticos e de diagnóstico. A laserterapia como rotina no tratamento da
dor e em PG, depende da realização de estudos clínicos, do conhecimento da patologia,
do treinamento e atualização profissional possibilitando desse modo, uma maior
sistematização e quantificação dos resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://www.ortodontiaeatm.com/laser_terapia.php