Choque distributivo

En el choque distributivo se observan casi todos los síntomas y signos antes descritos; de
cualquier modo, la vasodilatación hace que la piel este caliente en lugar de fría y pegajosa.
El choque anafiláctico es un buen ejemplo de choque distributivo. En esta enfermedad, una
reacción alérgica acelerada ocasiona liberación de grandes cantidades de histamina, lo que
se traduce en vasodilatación importante. La presión arterial se reduce porque el tamaño del
sistema extravascular excede la cantidad de sangre aun cuando el volumen sanguíneo es
normal.

Un segundo tipo de choque distributivo es el choque neurogénico, en el cual una perdida

repentina de la actividad del sistema nervioso autónomo simpático (como se observa en las
lesiones del encéfalo y de la medula espinal) da lugar a vasodilatación y acumulación de
sangre en las venas. La disminución resultante del retorno venoso aminora el gasto cardiaco
y suele producir desmayo, o síncope, una perdida transitoria y súbita del conocimiento. El
síncope postural (hipotensión ortostatica) es una forma más benigna y mucho más frecuente;
sucede al levantarse después de estar sentado o acostado. Esto es frecuente en sujetos que
están tomando medicamentos que bloquean la descarga simpática o sus efectos sobre los
vasos sanguíneos. Colocarse en posición horizontal restituye el flujo sanguíneo hacia el
cerebro, con lo que se recupera el conocimiento. La presión sobre el seno carotideo
producida, por ejemplo, por un cuello apretado puede causar bradicardia e hipotensión
suficientes para originar desmayo (síncope del seno carotideo). El desmayo causado por
diversas actividades ha recibido nombres apropiados como síncope por micción, por tos,
por deglución y por esfuerzo.

El sincope suscitado por choque neurogenico por lo general es benigno. No obstante, debe
distinguirse del sincope producido por otras causas y, por tanto, amerita investigación.
Otra forma de choque distributivo es el choque séptico, esta afección se comenta en detalle
en el capítulo 4; en la actualidad es la causa más común de muerte en las ICU en EUA. Es
una afección compleja que incluye elementos de choque hipovolémico originado por perdida
de plasma hacia los tejidos (movimiento de líquido hacia el tercer espacio) y choque
cardiogénico originado por toxinas que deprimen el miocardio. Se asocia con producción
excesiva de NO, y la terapia con fármacos que recolectan NO puede resultar beneficiosa.
El síndrome de choque toxico estreptocócico es una forma en particular grave de choque
séptico en el cual estreptococos del grupo A infectan tejidos profundos; la proteína M sobre
la superficie de esas bacterias tiene un efecto antifagocitico. También es liberada hacia la
circulación, donde se agrega con fibrinógeno.

Choque cardiogénico

Un 25% de los episodios sincopales es de origen cardiaco, y se debe a la obstrucción

transitoria del flujo de sangre por el corazón, o a decrementos repentinos del gasto cardiaco
causados por diversas arritmias cardiacas. Además, el desmayo es el síntoma de presentación
en 7% de los pacientes con infarto de miocardio.

El choque cardiogénico sucede cuando la función de bombeo del corazón esta alterada al
grado que el flujo sanguíneo hacia los tejidos no satisface las demandas metabólicas en
reposo; mas comúnmente, se debe a infarto extenso del ventrículo izquierdo. La incidencia
de choque en pacientes con infarto de miocardio es de alrededor de 10%, y la mortalidad es
de 60 a 90%.

Empero, el choque cardiogénico también puede originarse por otras enfermedades

(insuficiencia cardiaca, arritmias) que alteran gravemente la función ventricular normal. Los
síntomas son los de choque hipovolémico más congestión de los pulmones y las vísceras
originada por fracaso del corazón para expulsar toda la sangre venosa que se regresa a él. En
consecuencia, la afección a veces se llama “choque congestionado”.
 Choque obstructivo

El cuadro de choque congestionado también se observa en el choque obstructivo. Las causas

son émbolos pulmonares masivos, neumotórax a tensión con acodamiento de las grandes
venas, y sangrado hacia el pericardio con presión externa sobre el corazón (taponamiento
cardiaco); en estas dos últimas afecciones, se requiere intervención quirúrgica expedita para
evitar la muerte. En presencia de taponamiento cardiaco, ocurre pulso paradójico. En
circunstancias normales, la presión arterial disminuye alrededor de 5 mmHg durante la
inspiración. En el pulso paradójico, esta respuesta esta exagerada, y la presión arterial
disminuye 10 mmHg o más como resultado de presión aumentada del líquido que se
encuentra en el saco pericárdico, sobre la superficie externa del corazón. No obstante, el
pulso paradójico también ocurre con la respiración laboriosa en presencia de asma grave,
enfisema y obstrucción de la parte alta de las vías respiratorias.