UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

SEDE: HOSPITAL NACIONAL D.A. CARRION-CALLAO

HISTORIA CLINICA
DE
SEMIOLOGIA GENERAL E INTERPRETACION
DE EXÁMENES DE LABORATORIO

DOCENTE DE PRÁCTICA: DR. ELBER DEL AGUILA QUISPE

ESTUDIANTES:
JIMENEZ LEON, CAROLL NICOL
LAVADO CRUZ, VIVIANA DEL ALVA
MEDINA GLORIA, LEIDY MARCELA

Lima, Perú
2019
 HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino, de 40 años de edad aparentemente, facies ictérica,
en buen estado general.

II. ANAMNESIS
2.1. Filiación:
Nombre: Ricardo León Muñante
Edad: 42 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Chofer de tráiler
Fecha de nacimiento: 7 de febrero de 1977
Lugar de nacimiento: El Agustino - Lima
Procedencia: Callao
Domicilio: Mi Perú - Callao
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 9 de mayo del 2019
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de historia clínica: miércoles 15 de mayo del 2019

2.2. Enfermedad actual

Forma de inicio de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Síntomas principales: fiebre, sudoración, tos seca
El paciente refiere haber viajado a Piura el 9 de febrero del 2019. El día 11 de
febrero, mientras conducía siente un mareo repentino y pensó que se debía al calor
propio de la zona. El mismo día estuvo en la piscina hasta el mediodía y permaneció
con la ropa mojada; a las 4 – 5pm aproximadamente siente retorcijones en el
estómago y presentó diarrea. Durante su estancia en Piura el paciente refiere haber
tenido un alza de temperatura (no se cuantificó). El 13 de febrero empezó a sentir
una temperatura más elevada acompañada de sudoración y dolor (5 de 10) en todo
el cuerpo.
El 15 de febrero, mientras manejaba de regreso a Lima, manifestó dolor en
extremidades inferiores y cansancio.
El 16 de febrero, el paciente ya se encontraba en Lima y presento nuevamente
mareos pero acompañado de nauseas; además, de un dolor punzante en el lado
izquierdo de la cabeza.
 Para inicios de marzo, manifiesta vómitos biliares al despertarse y vómitos con
contenido alimenticio durante el día. Paciente refiere vomitar 6 veces durante todo
el día; sin embargo, sus deposiciones estaban normales. Manifiesta también
cansancio y debilidad durante este periodo. Para contrarrestar las náuseas, el
paciente refiere haber tomado Gravol, sin evidenciar mejora alguna.
A fines de marzo, el paciente observa palidez y un cambio de coloración en su piel
(coloración amarilla); así como también notó que su lengua estaba blanca.
Menciona que no podía dormir por la sensación de calor y sudoración en las
noches.
Refiere haber bajado de peso, de 84kg a 76kg y por esta razón se realizó exámenes
de glucosa, triglicéridos y colesterol porque pensó que podía tener diabetes ya que
su mamá padece de esta enfermedad. Los resultados de los exámenes fueron
normales.
En semana santa, viaja a Churin, donde presenta mareos, fiebre (40°C),
escalofríos, sudoración y delirios. Por esto, el 20 de abril ingresa por emergencia al
hospital de Ventanilla. En este establecimiento le dicen que su hemoglobina era de
5.69 gr/dl, le realizan más exámenes de laboratorio y todos estaban normales, así
que vuelve a su casa.
El 7 de mayo, acude a una clínica particular en la que le realizan más exámenes:
hemograma, VHB y VHC, los que dieron resultados normales a excepción del
hemograma que arrojó 4.8gr/dl de hemoglobina.
El 9 de mayo, el paciente ingresa al Hospital Daniel Alcides Carrión por emergencia.
En este servicio, le dicen que su hemoglobina era de 4.8gr/dl y le realizan una
transfusión sanguínea que logra subir su hemoglobina a 6.9gr/dl. Permanece en
emergencia hasta el día 13 de mayo, luego pasó a hospitalización.
Refiere tener tos seca desde hace dos meses, le realizaron un descarte de TBC en
el Hospital de Ventanilla, que resultó negativo.
Desde hace 6 días presenta dolor en la garganta al deglutir.
Función biológica:
Apetito: Normal
Sed: Disminuida, 2 a 3 vasos de agua al día
Deposiciones: Estreñido, desde el sábado no hace deposiciones
Orina: Cargada, 8 veces durante el día y 4 veces durante la noche
Sueño: Dificultad para dormir

2.3. Antecedentes personales generales

Ocupaciones anteriores: Trabaja desde hace 15 años como chofer de tráiler.
Vivienda: De material noble, cuenta con los servicios de agua, desagüe y luz
Alimentación: Alimentación balanceada
Hábitos nocivos: No consume alcohol, drogas, tabaco ni otras sustancias. Refiere
que hace 4 años dejó de fumar; antes de esto, fumaba de 3 a 4 cigarros al día.
 Grado de instrucción: secundaria completa
Residencias anteriores: Cercado de Lima
Viajes recientes: Piura, el 9 de febrero del 2019

2.4. Antecedentes personales fisiológicos

El paciente refiere haber nacido por parto vaginal a término.
El paciente declara haber iniciado su vida sexual a los 17 años.

2.5. Antecedentes personales patológicos

Refiere haber sido hospitalizado hace 10 años por una fractura de clavícula. Niega
haber sido operado anteriormente. No es alérgico a medicamentos ni a alimentos.
Declara tener sus vacunas completas. Se le realizó una transfusión sanguínea el
día que ingreso al hospital en emergencia. Grupo sanguíneo B positivo.

2.6. Antecedentes familiares

El paciente refiere que su papá no tenía ninguna enfermedad y falleció hace 41
años por un accidente de tránsito. No obstante, aclara que su mamá es diabética y
sufre de hipertensión. Tiene 5 hijas, estas se encuentran sanas. Su esposa
presentó principios de cáncer de útero.

III. EXAMEN CLINICO

3.1. Examen general
Temperatura: 36.9 ºC
Presión arterial: 110/60 mmHg
Pulso: 80/min
Frecuencia respiratoria: 15/min
Peso: 69 Kg
Talla: 1.67 m
IMC: 24.7
El paciente se encuentra en buen estado general, lucido, orientado en tiempo,
espacio y persona. Buen estado nutricional, según IMC=24.7 está en su peso
normal. Buen estado de hidratación. Facie pálida e ictérica. Leptosómico.
Piel caliente, húmeda, elástica, pálida, ictericia en palmas. Mácula hipocrómica en
rostro. Uñas pálidas.
Refiere dolor lumbar (10 de 10) desde los 30 años al realizar esfuerzo.

3.2. Examen clínico regional

Cabeza: normocefálica. Conjuntivas palpebrales: pálidas. Conjuntiva
esclerocorneal: ictéricas. Pupilas: isocóricas, céntricas. Agudeza visual:
hipermetropía. Lengua: seca, pálida. Dientes: dos piezas con caries. Faringe:
inflamación, odinofagia, dolor.