Centro odontológico

DENTO PLUS

SEDE HUACHO: AV.EL MILAGRO N°520 SANTA MARIA

HISTORIA CLÍNICA N°

FILIACIÓN:

APELLIDO Y NOMBRE: ________________________________ DNI: ___________________

FECHA DE ATENCIÓN: ______________EDAD:______ DIRECCIÓN: ______________________

NÚMERO DE TELÉFONO-CELULAR:_______________________ OCUPACIÓN: _____________

MOTIVO DE CONSULTA_________________________________________________________

ANTECEDENTES:

PERSONALES: ________________________________________________________________

PATOLOGICOS: _______________________________________________________________

ALERGIA A FARMACOS: _________________________________________________________

EXAMEN CLINICO EXTRAORAL: ___________________________________________________

EXAMEN CLINICO INTRA ORAL: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

EXAMEN COMPLEMENTARIOS:

EXAMEN RADIOGRAFICOS: SI NO HEMOGRAMA: SI NO

R.PERIAPICAL: PIEZAS:

R .PANORAMICA:

DIAGNOSTICO: ________________________________________________________________

PRONOSTICO: _________________________________________________________________

TRATAMIENTO: ________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: ________________________________________________________

PACIENTE RECEPTIVO: SI NO

ODONTOGRAMA:
 YO: _________________________________________________ CON DNI N°_____________

ACEPTO EN PLENA FACULTAD DE MI ESTADO MENTAL ACEPTO EL PLAN DE TRATAMIENTO

QUE SE ME VA A REALIZAR. ESTANDO DE ACUERDO Y HABIENDO ACEPTADO. DESPUES DE LA
EXPLICACION DADA POR MI ODONTOLOGO TRATRANTE.

FECHA: / / FIRMA:__________________

PACIENTE

CONTRATO:

DEBE HABER SALDO

AVANCE DE LOS TRATAMIENTOS

FECHA PIEZA TRABAJO REALIZADO DEBE HABER SALDO NOMBRE FIRMA

DEL DR.
 AVANCE DE LOS TRATAMIENTOS

FECHA PIEZA TRABAJO REALIZADO DEBE HABER SALDO NOMBRE FIRMA

DEL DR.