Discusión

Hemos encontrado que la prevalencia de puntuaciones por debajo

del rango normal, según las pruebas cognitivas, en niños con
niveles de plomo> 10 ug / dl es más del doble que los del grupo con
niveles de plomo más bajos. El límite de 10 ug / dl se eligió por ser
el valor establecido por los CDC como la marca para niveles altos
de plomo, aunque, como veremos más adelante, la existencia de un
rango seguro de concentraciones de plomo en las que no se
produce toxicidad es discutible.17

Hemos encontrado una correlación inversa significativa entre los

niveles de plomo y los puntajes de las pruebas cognitivas,
especialmente los de la GTR. Los puntajes de las pruebas
cognitivas también se correlacionan positivamente con los valores
de conteo de eritrocitos, concentración de hemoglobina y
hematocrito; un hecho que debe tenerse en cuenta, dada la
conocida asociación entre la deficiencia de hierro y las alteraciones
cognitivas23. La administración de hierro podría mejorar las
funciones cognitivas en los niños. Al respecto, un estudio realizado
con el objetivo de demostrar esa posibilidad, específicamente, en
una zona cercana a la de este estudio, encontró que la ingesta de
galletas enriquecidas con hierro hemínico mejoró el estado
intelectual de los niños en edad preescolar.24

Las relaciones entre las funciones cognitivas, el plomo y la anemia

son más complejas, considerando que el plomo puede producir
anemia; y que la deficiencia de hierro aumenta la absorción
intestinal de plomo.125 La anemia es, por lo tanto, un posible factor
de confusión en la relación entre el plomo y la inteligencia, que
debemos tener en cuenta. Dentro de las variables relacionadas con
la anemia, la que tuvo mayor correlación con las puntuaciones
cognitivas fue el conteo de eritrocitos; sin embargo, esta correlación
alcanzó significación estadística solo para el GTR. Por otro lado, no
encontramos correlación entre los niveles de ferritina y las
puntuaciones cognitivas.

Considerando que los niveles de plomo en la sangre y los eritrocitos

cuentan como variables independientes y las puntuaciones
cognitivas como la variable dependiente, en un análisis de regresión
lineal, el plomo mantiene su capacidad predictiva para los valores
de GTR y KBDT. Los resultados de la regresión permiten la
estimación de las puntuaciones de las pruebas cognitivas basadas
en los niveles de plomo. Sin embargo, la relación entre el plomo y la
inteligencia parece no ser lineal, y se explica mejor mediante un
modelo logarítmico, como se puede observar en las Tablas 3 y 4, y
en las Figuras 1 y 2. El coeficiente estandarizado, que indica la
importancia de la asociación entre la variable independiente y la
dependiente (inteligencia), mejora cuando el logaritmo de la
derivación se considera en la regresión en lugar del propio valor de
la derivación. Por ejemplo, cambia de -0.275 a -0.317 para el GTR y
de -0.191 a -0.247 para el KBDT. Otros autores también utilizan
modelos logarítmicos10,13-14 u otros modelos no lineales12 para
estudiar la relación entre el plomo y la inteligencia.

El hecho de que la relación entre el plomo y la inteligencia no sea

lineal tiene una relevancia importante, ya que sugiere que a niveles
de plomo más bajos, los cambios de concentración de este metal se
asocian con mayores variaciones en las funciones cognitivas; en
consecuencia, incluso con valores de plomo bajos (<10 ug / dl).
Según nuestro modelo logarítmico, una elevación de 1 a 10 ug / dl
corresponde a una caída de 16.44 puntos en el KBDT y de 1-2
categorías en el GTR; Esta misma variación de los niveles de
plomo, en el estudio de Canfield et al. 12 utilizando un modelo no
lineal, se relacionó con una caída de 7.4 puntos de inteligencia.
Este último trabajo también encontró que al incluir solo el subgrupo
de niños con niveles de plomo <10 ug / dl, la relación entre el plomo
y la inteligencia era más fuerte que cuando se tenía en cuenta a
todo el grupo. No se ha propuesto un mecanismo convincente que
explique la forma de la relación dosis-efecto entre el plomo y el
coeficiente intelectual.

En otros estudios, una variación en el nivel de plomo de 10 a 30 ug /

dl se asoció con una disminución en la inteligencia de 4.4-5.3
puntos, 5 2.5-4.5 puntos10 o 4.3 puntos.11 En nuestro trabajo, esta
variación se asoció con una disminución de 7.84 puntos (modelo
logarítmico) o 12.48 puntos (modelo lineal) en el KBDT y con una
caída de menos de 1 categoría (modelo logarítmico) o un poco más
de 1 categoría (modelo lineal) en el GTR.

La disminución en la inteligencia asociada con un aumento en el

plomo de 10 a 20 ug / dl es de 2.6 puntos según un metanálisis: 3 y
1-2 puntos, 4 5.8 puntos26 o 3 puntos, 8 considerando otras
investigaciones. Las caídas correspondientes en nuestro estudio
son 4.95 (modelo logarítmico) o 6.24 puntos (modelo lineal) en el
KBDT y menos de 1 categoría en el GTR.

En consecuencia, las caídas en la inteligencia asociadas con las

variaciones en la concentración de plomo en la sangre son más
importantes dentro del rango de 0 a 10 ug / dl, un margen
considerado actualmente como "seguro". Sobre la base de los
resultados de investigaciones que relacionan el plomo y las
funciones cognitivas, el límite por encima del cual los niveles de
plomo se han considerado "elevados" ha disminuido en varias
ocasiones en las últimas décadas, de 60 ug / dl en la década de los
60 a 10 ug / dl en la actualidad. Sin embargo, en este mismo
momento, la existencia de un margen de seguridad para las
concentraciones de plomo en la sangre es discutible.

La relación entre el plomo y la inteligencia encontrada en nuestro

estudio es más fuerte que la evidencia reportada por otros estudios.
Esto puede explicarse por el hecho de que en nuestro estudio no
fue posible evaluar algunos factores de confusión, como el entorno
familiar del niño, la inteligencia de los padres y el consumo de
tabaco por parte de la madre durante el embarazo.15,27 Por otro
lado, las pruebas administrados en nuestro estudio, que exigen
competencias visuales, podrían alterarse de una manera más
marcada por el efecto del plomo.

La concentración de plomo dental está fuertemente asociada con

alteraciones en ciertas subescalas WISC-R, particularmente en la
prueba de diseño de bloque.7 Esta misma subescala fue una de las
más altamente correlacionadas con los niveles de plomo en otros
trabajos.8 El estudio en Port Pirie encontró una fuerte correlación
inversa entre los niveles de plomo en la sangre y la integración
visual-motora en niños de 7 años y se propuso que esta función
podría ser un marcador más sensible de los efectos del plomo en el
desarrollo infantil que el cociente intelectual.6 De manera similar,
Bellinger et al.13 observaron que la asociación inversa entre el
plomo en la sangre y la función cognitiva fue especialmente
prominente para las capacidades visual-espacial y visual-motora.
Según Wasserman et al., 11 habilidades perceptivas-motrices son
más sensibles a la exposición al plomo que aquellas relacionadas
con el habla. Por otra parte, otros trabajos también han encontrado
asociaciones entre deficiencias de plomo y visomotoras.28-29
Hay diversos resultados con respecto a las áreas que están más
afectadas por los niveles elevados de plomo. Encontramos, dentro
del GTR, que los altos niveles de plomo estaban especialmente
asociados con deficiencias en las habilidades para problemas
numéricos, relaciones numéricas e inferencias. Otros trabajos
respaldan nuestro descubrimiento de que las habilidades
matemáticas están particularmente afectadas por el plomo. En un
estudio, 8 después de ajustar el análisis para las variables de
confusión, la subescala de inteligencia que tuvo la asociación
inversa más significativa con los niveles de plomo fue la aritmética.
De manera similar, en niños y adolescentes de los Estados Unidos,
cuyos niveles de plomo estaban por debajo de 10 ug / dl en el
97.9% de los sujetos, luego de ajustar las variables de confusión, se
encontró una relación inversa entre los niveles de plomo y la
aritmética, lectura, no verbal razonamiento, y puntuaciones de la
memoria a corto plazo. Para las puntuaciones de aritmética y
lectura, la relación se mantuvo incluso en niveles de plomo por
debajo de 5 ug / dl.16 Por otro lado, un estudio yugoslavo encontró
que a la edad de 4 y 7 años, la concentración de plomo estaba más
fuertemente asociada con las subescalas ejecutivas que con los
verbales.10

Nuestros resultados muestran que la correlación entre los niveles

de plomo y las puntuaciones cognitivas es mayor en hombres que
en mujeres. Los efectos principales pueden diferir según el género,
pero los resultados son contradictorios. En el estudio de Port Pirie,
las niñas eran más sensibles a los efectos del plomo sobre las
funciones cognitivas que los niños9. De la misma manera, en
Taiwán se encontró que la inteligencia medida por las Matrices
progresivas de colores de Raven, se correlacionaba con los niveles
de plomo, especialmente entre las niñas30. En Port Pirie, se estimó
que en niños de 11 a 13 años un aumento hipotético de plomo de
10 a 30 ug / dl se asociaría con una mayor elevación en los
problemas de conducta de externalización en hombres que en
niñas; mientras que los problemas de comportamiento de la
internalización aumentarían más en las niñas que en los niños.31

La prevalencia significativamente mayor de problemas de

comportamiento e irritabilidad en niños con niveles elevados de
plomo es consistente con la asociación informada de exposición al
plomo con problemas de comportamiento, 31 comportamiento
antisocial y delincuente 32 y tendencias destructivas en niños
preescolares.33
Esta investigación tiene las siguientes limitaciones: es un estudio
transversal, por lo tanto, no considera la duración de la exposición
al plomo y no puede demostrar que los niveles de plomo causen un
déficit en las capacidades cognitivas, solo muestra una asociación
entre estas dos variables. Es posible que los niños con problemas
cognitivos tengan comportamientos que los predispongan a estar
más expuestos al plomo. Además, el estudio no evaluó otros
factores relacionados con la inteligencia, como la pobreza, el
cociente intelectual de los padres, el entorno familiar del niño, el uso
del tabaco por parte de la madre durante el embarazo y la atención
materna previa. Algunos de estos factores de confusión podrían
predisponer a habilidades cognitivas bajas y una mayor exposición
al plomo. Otro problema fue el número de sujetos (31 de 154) que
no participaron en el análisis estadístico de la relación entre las
puntuaciones de plomo y cognitivas debido a la falta de
consentimiento, la ausencia de los niños, el daño de las muestras
de sangre y las pruebas cognitivas incompletas; entonces podrían
haberse producido sesgos de selección.

Conclusiones

En resumen, nuestro estudio encontró una relación inversa entre los

niveles de plomo en la sangre y los puntajes de las pruebas
cognitivas, especialmente en niños varones. Esta relación se
explica mejor mediante un modelo logarítmico que lineal, ya que las
mayores variaciones aparecen en los niveles de plomo por debajo
de 10 ug / dl. Las áreas más afectadas son las relacionadas con el
razonamiento numérico.