BLOQUEDORES

NEUROMUSCULARES

HUGO ANGEL MONTALVO VALDEZ

MEDICO ANESTESIOLOGO – TERAPIA DE DOLOR
 ¿ Qué son los Relajantes
Musculares ?

Los relajantes musculares (RM) son drogas

coadyuvantes de la anestesia general.

Bloqueadores Neuromusculares.

Impiden la Transmisión del impulso

nervioso.
¿ Dónde se usan los Relajantes
Musculares ?

Centro Quirúrgico

UCI
 ¿ Para qué se usan los
Relajantes Musculares ?

En CQX se utilizan para:

1. Proveer condiciones de intubación
buenas y atraumáticas.
2. Proveer parálisis muscular, cuando esta
es requerida por el cirujano, durante una
operación.
3. Facilitar el control de la ventilación.
 ¿ Dónde se usan los
Relajantes Musculares ?

En la UCI se utilizan para:

1. Intubar al paciente.
2. Adaptación a la ventilación mecánica.
3. Cuando la relajación muscular sea
requisito para determinados
procedimientos.
 Relajantes Musculares
Definición
 Son fármacos que tienen acción inhibitoria
sobre la transmisión neuromuscular, es
decir, bloquean la transmisión del impulso
nervioso.
 Secuencia normal de los eventos de
la transmisión neuromuscular

 El impulso llega a la sinápsis.

 La acetilcolina es liberada desde las vesículas
a la hendidura sináptica.
 La acetilcolina difunde a través de la
sinápsis a la membrana muscular.
 Secuencia normal de los eventos de
la transmisión neuromuscular
 La acetilcolina se une a los receptores
post-sinápticos.
 Se produce intercambio iónico (entra
Sodio y sale Potasio).
 La fibra muscular se depolariza y el
músculo se contrae.
 Secuencia normal de los eventos de
la transmisión neuromuscular

 Se rompe el complejo Acetilcolina-receptor,

por la enzima Acetilcolinesterasa.

 La colina es transportada de vuelta al

interior de la célula, para resintetizar
acetilcolina, Acetil-co-A metabolizada.
 MECANISMO DE ACCIÓN

 Depolarizantes o No Competitivos.
Ej: Succinilcolina

 No Depolarizantes o Competitivos.
Ej: Rocuronio, Atracurio, Vecuronio.
 Tipos de Receptores

 Receptores Muscarínicos:
Ej. Músculo cardíaco.

 Receptores Nicotínicos.
Ej. Músculo estríado.
 Sitio de Unión

 Las moléculas de acetilcolina y de Relajante

Muscular se unen a pequeñas estructuras
ubicadas en cada receptor nicotínico
llamadas Sub-unidades Alfa.
 Receptor nicotínico

 Cada receptor nicotínico tiene dos

subunidades alfa.
 Es necesario que se una solamente 1
molécula de acetilcolina a una subunidad
alfa, para que se produzca transmisión del
impulso nervioso.
 Bloqueo Neuromuscular

 Sin embargo se requiere que ambas

subunidades alfa estén ocupadas por
Relajante Muscular para que se produzca
bloqueo neuromuscular.

 Es necesario tener más del 75 - 80%

de receptores ocupados para que se
produzcan buenas condiciones de
intubación.
 Diez requerimientos para el Relajante
Muscular Ideal (Booij & Crul 1983)

1. Mecanismo de acción No-depolarizante.

2. Rápido inicio de acción.
3. Corta duración de acción.
4. Rápida recuperación.
5. No acumulativo.
 Diez requerimientos para el Relajante
Muscular Ideal (Booij & Crul 1983)

6. Sin efectos cardiovasculares.

7. Sin liberación de Histamina.
8. Reversible por inhibidores de la
colinesterasa.
9. Alta potencia (¿?).
10. Metabolitos farmacológicamente inactivos.
 Relajantes Musculares
Depolarizantes

 Activa los receptores de acetilcolina post-

sinápticos, provocando una depolarización
de la membrana muscular, lo que origina la
contracción del músculo.
 Relajantes Musculares
Depolarizantes
 Con una depolarización sostenida de la
membrana muscular, se impide la
propagación de nuevos impulsos.
 Relajantes Musculares
Depolarizantes
 Cloruro de Succinilcolina
 Este tipo de bloqueo, no puede ser
revertido.
 Succinilcolina

Es el Relajante Muscular que permite

intubar más rápidamente...

Aunque tiene ¡¡ muchos

efectos secundarios !!
 Succinilcolina
Complicaciones asociadas a su uso

Comunes
 Hiperkalemia.
 Fasciculaciones.
 Mialgias postoperatorias.
 Mioglobinemia.
 Aumenta la presión intraocular (PIO).
 Succinilcolina
Complicaciones asociadas a su uso

Comunes
 Aumenta la presión intragástrica (PIG).
 Aumenta la presión intracraneal (PIC).
 Succinilcolina
Complicaciones asociadas a su uso

Raras

 Hipertermia Maligna
 Anafilaxis
 Apnea prolongada
 Succinilcolina
Contraindicaciones
 Sospecha de hipertermia maligna.
 Sospecha de miotonía.
 Hiperkalemia preoperatoria.
 Quemaduras extensas.
 Atrofia por desuso.
 Trauma masivo.
 Succinilcolina
Contraindicaciones

 Herida penetrante de globo ocular.

 Encefalitis. Sección de médula espinal.
 Trauma cerrado de S.N.C. Guillan - Barré.
 Lesión inveterada de nervio periférico.
 Relajantes Musculares
No depolarizantes
 Se acoplan a los receptores de acetilcolina
pre y postsinápticos, pero no originan
depolarización.
 Relajantes Musculares
No depolarizantes
 Compiten con la acetilcolina y su acción
dependerá de la concentración relativa
frente a la de acetilcolina.
 Relajantes Musculares
No depolarizantes

 Este tipo de bloqueo, puede ser revertido.

 Relajantes Musculares
Familias
Los relajantes musculares, derivan
fundamentalmente de dos grupos químicos:

Benzilisoquinolinas

Aminoesteroides
 Benzilisoquinolinas
Análogos de la d-tubocurarina. A este
grupo pertenecen:

Atracurio
Doxacurio
Mivacurio
Cisatracurio
 Cuadro comparativo aproximado,
del perfil clínico de los RM ND
Benzilisoquinoléicos
Atracurio Mivacurio Cis-atracurio Doxacurio
Duración Total (min) 30 20 40 120
Inicio de Acción (min) 2.5 2.5 5 6
Eliminación Hidrólisis Hidrólisis Hidrólisis Riñón
Hofmann Hígado Hofmann
Uso en Infusión SI SI SI NO
Dosis de Intubación
mg/kg 0.5 0.2 0.15 0.05
Liberación de
Histamina Leve Leve NO NO
 Aminoesteroides
 Análogos del pancuronio y el vecuronio. A
este grupo pertenecen:

Pancuronio
Vecuronio
Pipecuronio
Rocuronio
ORG 9487
 Cuadro comparativo aproximado,
del perfil clínico de los RM ND
Aminoesteroides
PancuronioPipecuronio Rocuronio
Duración Total (min) 120 120 35
Inicio de Acción (min) 3.5 3.5 1.5
Eliminación Hígado Riñón Hígado
Riñón Riñón
Uso en Infusión No No SI
Dosis de Intubación
mg/kg 0.12 0.1 0.6
Liberación de
Histamina NO NO NO
 Clasificación de los RM según
su tiempo de inicio de acción
CORTO INTERMEDIO LARGO
Succinilcolina Vecuronio Pancuronio
Rocuronio Atracurio Doxacurio
Mivacurio Pipecuronio
Cisatracurio
 Clasificación de los RM
según su duración de acción
CORTA INTERMEDIA LARGA
Succinilcolina Atracurio Pancuronio
Mivacurio Vecuronio Pipecuronio
Rocuronio Doxacurio
Cisatracurio Cisatracurio
 Clasificación de los RM según
su grado de acumulación

ACUMULABLES MINIMA ACUMULACION NO ACUMULABLES

Pancuronio Vecuronio Atracurio

Pipecuronio Rocuronio Mivacurio
Doxacurio Cisatracurio
Succinilcolina
¿ Qué Relajante Muscular utilizar ?
Tipo de paciente:
 Cardiópata

 Nefrópata, Ins. Hepático, etc.

Tipo de cirugía:
 Programada o de Urgencia.

 Duración de la intervención.
 Aún no existe el Relajante
Muscular Ideal.
 Etapas de un procedimiento
normal en anestesia
 Exámen preoperatorio - Premedicación
 Inducción
 Intubación
 Mantenimiento
 Reversión
 Extubación
 Recuperación
 REGISTRO CON ACELEROMETRIA
(TOF GUARD)

100 %

0%
15" 30" 45” 1' 1'30" 2'
 Potencial de liberación de
histamina
SIGNIFICATIVA NO SIGNIFICATIVA
 Tubocurarina +++
 Rocuronio +/-
 Metocurina ++  Vecuronio +/-
 Atracurio +  Pancuronio +/-
 Mivacurio +  Pipecuronio +/-
 Succinilcolina +  Doxacurio +/-
 Cisatracurio +/-

Galvao Vianna 1996

 ¿ Dónde deberían usarse los
Relajantes Musculares ?
 Cirugía Abdominal.
 Cirugía oftalmológica y neurocirugía.
 Procedimientos quirúrgicos largos.
 Pacientes obesos.
 Operaciones en posición difícil.
 Ventilación en Cuidados Intensivos.
 HIPERTERMIA
MALIGNA

HUGO ANGEL MONTALVO VALDEZ

MEDICO ANESTESIOLOGO – TERAPIA DE DOLOR
 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

 Síndrome clínico de rigidez muscular,

hipertermia y acidosis que se produce en
individuos genéticamente susceptibles, durante
o después de haberse sometido a anestesia
general

 Incidencia: 1/100.000 (adultos) y 1/10.000

(pediatría). Más de la mitad de los casos en
menores de 15 años
 En el 25-50 % de los casos, anestesia previa
sin complicación. En el 25 %, antecedentes
familiares
 ETIOLOGÍA

 Anestésicos volátiles inhalados

(halotanos, enflurano, isoflurano,
ciclopropano, éter, cloroformo, etileno ..

 Relajantes musculares depolarizantes

(succinilcolina)
 FISIOPATOLOGÍA

 Alteración de la regulación del calcio en

la fibra muscular esquelética con
incapacidad de retener Ca en el retículo
sarcoplásmico
 Contracción prolongada de la fibra,
producción masiva de calor, alto VO2,
depleción rápida de ATP. Muerte celular
 CLÍNICA

 En minutos (habitual) o hasta 12 horas

PRECOZ TARDÍA
Rigidez muscular Hipertermia importante
Taquicardia sinusal Hipotensión
Cianosis Arritmias
Aumento CO2 espirado Acidosis metabólica
Dificultad para ventilar Rabdomiolísis
 CLÍNICA

 Tríada: Rigidez muscular + Acidosis metabólica

+ Hipertermia
o Hipertonía muscular (75 %). Dificulta ventilación y
es refractaria a relajantes musculares
o Hipertermia (> 40 ºC). Puede ser tardía y no
siempre está presente
o Taquipnea como respuesta a acidosis metabólica,
EAP y alto VO2

 Shock, FRA (rabdomiolísis), parada

 DIAGNÓSTICO

 Clínico y por anamnesis

 Escasa fiabilidad de estudios

preoperatorios:
 CPK
 Contractilidad en presencia de
halotano y cafeína
 TRATAMIENTO

 Ante sospecha: suspender la cirugía y la

exposición a los fármacos. UCI
 Satisfacer estado hipermetabólico: FiO2 = 1,
mayor vol min
 Fluidoterapia y diuréticos osmóticos
 Enfriamiento: pasivo + activo (ya visto)
 Fármacos: Dantrolene; Procainamida si hay
arritmias