Versión 2

FORMATO UNICO PARA DECLARACION JURAMENTADA

Favor diligenciar éste formato con letra clara, legible y sin tachones F. Aprobación 05/06/2019
Código FO-MSF-36
MOTIVO DE DECLARACION FECHA DE SOLICITUD RADICADO

1. Convivencia y Dependencia Económica 2. Supervivencia 3. Unión Matrimonial o Marital de Hecho

4. No convivencia 5. Desconocimiento de Ubicación 6. Novedad documento de identidad

DATOS DEL DECLARANTE

Número de identificación Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

CC TI CE PE PA

Correo Electrónico: Dirección: Teléfono: Celular:

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONOMICA

Manifiesto libre y voluntariamente que la(s) persona(s) relacionada(s) como único familiar se encuentra(n) bajo mi responsabilidad y depende(n) económicamente de mi.
Incluir compañero(a) y/o esposo(a) (si no labora).
Tipo de Doc Número de Identificación Nombres y Apellidos Completos Convivencia Discapacidad Parentesco

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No
2. SUPERVIVENCIA
Declaro y doy fe de la EXISTENCIA de mi(s) padre(s) relacionado (a) (s) como parte del núcleo familioar el(los) cual(es) NO recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o pensión alguna, no está(n) afiliado (a) (s) a otra
Caja de Compensación Familiar y los aportes en salud estan a mi cargo.
Tipo de Doc Número de identificación Nombres y Apellidos Completos Edad

3. DECLARACION DE UNION MATRIMONIAL O UNION MARITAL DE HECHO

Yo ______________________________________________________ declaro bajo la gravedad de juramento que convivo en Unión Matrimonial ó Unión Marital de Hecho hace ______ meses,

equivalente a ______ años con ____________________________________________________________ con Número de Identificación _____________________________. CC TI CE PE PA

Ademas, el(la) señor(a) actualmente se desempeña como: Ama de casa: ____, trabajador(a) Independiente:____, Pensionado(a):____, Estudia:____, No labora:____,
4. DECLARACION DE NO CONVIVENCIA CON PADRE O MADRE BIOLOGICA DE HIJOS

Yo _______________________________________________________________________declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo en union matrimonial, ni en unión marital de hecho

hace más de _____ meses con _______________________________________________________ con Número de Identificación __________________________ CC TI CE PE PA

5. DECLARACION DE DESCONOCIMIENTO DE UBICACION PADRE O MADRE BIOLOGICO(A)

Declaro que desconozco la ubicación del señor(a)______________________________________________________________________ Padre/Madre biólogico(a) del

menor___________________________________________________ identificado ____________________________, por lo que no puedo aportar documentos de certificado laboral y/o el documento de identificacion.

6. NOVEDAD DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Yo ________________________________________________________________________ Identificación con C.C. número _______________________ , que anteriormente me identifiqué con TI

número___________________________, soy padre/madre biológico(a) del menor_______________________________________________________ tal como consta en el registro civil que anexo.
7. AUTORIZACION PARA LA UTILIZACION DE DATOS PERSONALES
Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informado (a) a Comfacor, identificada con NIT: 891.080.005-1 para recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar,
intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mí incluidos mis beneficiarios y los menores de edad o personas en condición de discapacidad que se encuentran a mi cargo o represento,
así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a sus filiales, vinculadas y/o aliados comerciales estratégicos en virtud de la función que le compete como administradora del Sistema de Subsidio
Familiar y el desarrollo de su objeto social así como fines administrativos y de mercadeo, los cuales serán tratados conforme a la ley 1581 de 2012, decreto 1377 de 2013 y decreto 886 de 2014. Así mismo declaro que
se me ha advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos sensibles, a lo cual manifiesto mi autorización expresa para su tratamiento de acuerdo a las políticas establecidas por COMFACOR para tal fin se
podrá consultar en https://www.comfacor.com.co/
Declaro bajo gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser afiliado al Subsidio Familiar y servicios sociales que ofrece
la Caja. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Cualquier falsedad u omisión
voluntaria conlleva a la anulación de esta declaración. La omisión a este requisito puede generar falsedad documental, investigada penalmente.

Firma Declarante Numero de Documento Identidiad Tipo de Documento de Identidad RECIBIDO

TI CC CE PE PA

NOTA 1: En caso de afiliar HIJASTROS, adjuntar custodia por los menores.

NOTA 2: Entregar formato declaración juramentada firmada por el trabajador, el cual debe ser actualizado antes de 31 de marzo de cada año.
NOTA 3: En caso de no acreditar documento de identidad del padre o madre biologica de los hijos, adjuntar custodia por los menores.
Información sujeta a verificación
NOTA 4: La Caja podrá hacer visitas domiciliarias a fin de constatar lo declarado por el (la) trabajador(a)
DÍA MES AÑO

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