CÓDIGO CLIENTE

(Espacio a ser completado por el Banco)

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

(En Dólares Estadounidenses)

DATOS DEL DECLARANTE

Nombres: Apellido Paterno:

Apellido Materno: Apellido Casada:

C.I. C. Extranjero
Documento de Identidad: Ext. Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre ó de Hecho
R.U.N. C. Diplomática Años:____ Meses:____
DATOS DEL CÓNYUGE
Nombres: Apellido Paterno:

Apellido Materno: Apellido Casada:

Documento de Identidad: Ext. C.I. R.U.N. C. Extranjero C. Diplomática

ANEXO A - CUENTAS CORRIENTES, AHORROS, DPF`S Y OTROS DEPÓSITOS
Saldo / Depósito
Nombre de la Institución Tipo de Cuenta
(En $us)

TOTAL ANEXO A
ANEXO B - EFECTIVO, INVERSIONES Y CUENTAS POR COBRAR
Monto / Inversión
Descripción Moneda
(En $us)

TOTAL ANEXO B
ANEXO C - DETALLE DE INVENTARIO
Inventario (*)
Descripción del Producto Cantidad
(En $us)

(*) Cantidad x Precio Unitario ($us.) TOTAL ANEXO C

ANEXO D - LISTA DE PROPIEDADES URBANAS Y RURALES
Si está hipotecada indique por cuanto y a DD.RR., Nº de Partida Valor Estimado
Descripción de la Propiedad Dirección
favor de quien (En $us) Folio Real (En $us)

TOTAL ANEXO D
ANEXO E - MAQUINARIA Y EQUIPO
Si está hipotecada indique por
Marca Año Placa Valor Estimado
Tipo cuanto y a favor de quien
(Si corresponde) (Si corresponde) (Si corresponde) (En $us)
(En $us)

TOTAL ANEXO E
ANEXO F - LISTA DE VEHÍCULOS
Si está hipotecada indique por cuanto y a Valor Estimado
Tipo Marca Año Placa
favor de quien (En $us) (En $us)

TOTAL ANEXO F
ANEXO G - ACCIONES, BONOS Y OTROS
Valor Mercado
Empresa N° Acciones % Participación Valor Nominal (En $us)
(En $us)

TOTAL ANEXO G

TOTAL ACTIVOS = (ANEXO A + ANEXO B + ANEXO C + ANEXO D + ANEXO E + ANEXO F + ANEXO G) = ________________________________________ $us.

ANEXO H - CUENTAS POR PAGAR

Monto de Cuota /
Deuda Tipo Préstamo Periodicidad de Fecha Saldo Actual
Acreedor Garantía Límite de Compra
D/ I (*) (**) Amortización (***) Vencimiento (En $us)
(En $us)
_____/_____/_____

_____/_____/_____

_____/_____/_____

_____/_____/_____

_____/_____/_____

_____/_____/_____

(*) D: Deuda Directa, si es deudor directo del Préstamo, o si él o su cónyuge cancela(n) deuda(s) de terceros. TOTAL ANEXO H
I: Deuda Indirecta, si es garante del Préstamo.
(**) Préstamo: Hipotecario, Comercial, Microcrédito, Línea de Crédito,Tarjeta de Crédito, Consumo
(***) Frecuencia de Pago de la Cuota de Deuda (Capital + interés): Mensual, Bimensual, Trimestral, Semestral, Anual, Otros.

TOTAL PASIVOS = (ANEXO H) = ______________________________________________ $us.

TOTAL PATRIMONIO NETO = TOTAL ACTIVOS – TOTAL PASIVOS = ___________________________________ $us.

FLUJO DE INGRESOS - EGRESOS MENSUAL

Ingresos Mensuales Egresos Mensuales
1. Honorarios Profesionales $us. 1. Alimentación $us.
2. Sueldos $us. 2. Educación $us.
3. Renta de Alquileres $us. 3. Transporte $us.
4. Ingresos Cónyuge $us. 4. Servicios $us.
5. Otros Ingresos (Especificar) $us. 5. Alquileres Pagados $us.
6. Otros Ingresos (Especificar) $us. 6. Vestimenta $us.
7. Otros Ingresos (Especificar) $us. 7. Impuestos $us.
8. Otros Ingresos (Especificar) $us. 8. Otros Egresos (Especificar) $us.
I. Total Ingresos Mensuales $us. II. Total Egresos Mensuales $us.
SALDO MENSUAL ( Ingresos Mensuales – Egresos Mensuales) = _________________________________ $us.

TÉRMINOS Y CONDICIONES USO EXCLUSIVO DEL BANCO

1. Declaro que los bienes consignados en la presente Manifestación de Bienes, son absolutamente verídicos y representan un estado actual de mi
situación económica a la fecha. A su vez nos comprometemos a comunicar cualquier variación, gravamen o restricción de dominio que experimente
el patrimonio declarado. Oficina: ____________________________
2. Declaro no estar vinculado al BANCO MERCANTIL SANTA CRUZ S.A. en alguna de las formas prevista por ley.
3. Declaro que el grupo económico al cual pertenezco no está vinculado al BANCO MERCANTIL SANTA CRUZ S.A. Fecha: _______/_______/_______
4. A objeto de considerar la presente solicitud de crédito y mientras dure mi relación crediticia y financiera con el BANCO MERCANTIL SANTA
CRUZ S.A. autorizo a este sin restricción alguna a recabar todo tipo de información que a su juicio considere necesaria, por cualquier medio, ya
sea consultas a la Central de Riesgos de la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero (ASFI), empresas especializadas, juzgados, empresas
comerciales, Bancos, Personas Particulares y otros.

Lugar: ____________________________

Fecha: _______/_______/_______

Firma del Declarante Firma del Cónyuge Firma y Sello del Ejecutivo de Cuenta