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do Stroke ardioembolic
Correspondencia: Dr. B. Cumara
O'Carroll, Mayo Clinic de Arizona, 13400
E Shea Blvd, Scottsdale, AZ 85259,
diagnóstico requiere la sospecha clínica inicial y una evaluación completa, incluyendo ECG, ecocardiograma,
imágenes del cerebro, y la monitorización cardiaca. La fibrilación auricular es la causa más común de accidente
El uso de los productos sin etiqueta
cerebrovascular cardioembólico, y por lo general se recomienda la anticoagulación. Este artículo revisa los / uso investigativo Revelación:
modelos de estratificación del riesgo para ayudar en el proceso de toma de decisiones y destaca el aumento en
Dres O'Carroll y Barrett no informan
el uso de nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Nuevos datos
de la divulgación.
apoyan la importancia de la monitorización cardiaca prolongada para el diagnóstico de fibrilación auricular * 2017 Academia Americana de
oculto. Los datos actuales sobre otros mecanismos de ictus cardioembólico, tales como válvulas cardíacas Neurología.
Resumen: Cardioembolismo es una causa importante de accidente cerebrovascular isquémico, con diversos
mecanismos subyacentes que requieren un enfoque adaptado al diagnóstico, manejo y prevención.
cuentas de ictus cardioembólico por aproximadamente secuencial, deben plantear la sospecha de una fuente
proximal de émbolos. Posteriores golpes de circulación
20% a 30% de todos los accidentes cerebrovasculares
también se producen comúnmente como resultado de
isquémicos, pero suele ser más incapacitante que los
cardioembolismo. 7 Además, los accidentes
mecanismos nonembolic de carrera dada la propensión
cerebrovasculares cardioembólicas son más propensos a
a la gran oclusión de vasos intracraneales que resulta en
provocar convulsiones cuando se compara con lacunares
áreas más grandes de cerebro isquémico. 1 Y 3 ictus
trazos dada la isquemia cortical distal que se produce. 2 Aunque
cardioembólico no es una entidad de enfermedad única
no existen patrones de imagen patognomónicos en el
o etiología, ya que puede resultar de la fibrilación
ictus cardioembólico, un infarto cortical distal en forma de
auricular (FA), trombo ventricular, defectos estructurales
cuña que implica un territorio de la arteria grande en TC o
del corazón, ateroma arco aórtico, infarto RM es un hallazgo común. Imaging también puede
acutemyocardial, o enfermedad cardíaca valvular. Como mostrar un patrón clásico dispersa de isquemia, lo que
con otros tipos de accidente cerebrovascular, la sugiere una ducha de émbolos o la migración distal de un
presentación clínica es típicamente repentina, con émbolo después de que se fragmenta. Embolia también
déficits máximos a inicio y, a veces, una rápida es altamente probable cuando se ha producido la
recuperación, debido a la inestabilidad de material transformación hemorrágica de un infarto isquémico, lo
embólico con una mayor migración aguas abajo y el que sugiere la lesión por reperfusión después de
en
PUNTOS CLAVE
Enfoque diagnóstico de ictus factores de riesgo. La ecocardiografía transtorácica
h cardioembolismo
representa el 20% a 30% de todos los
cardioembólico (TTE) es esencial para la evaluación ictus
accidentes cerebrovasculares isquémicos. La evaluación clínica inicial del potencial de ictus cardioembólico ya que es un método no invasivo para
cardioembólico debe ser sistemática y exhaustiva, evaluar la estructura y función del corazón, y, cuando
h infartos corticales múltiples
teniendo en cuenta todos los posibles mecanismos se utiliza en combinación con una inyección de suero
en diferentes distribuciones
subyacentes y las recomendaciones basadas en la salino agitado (estudio de burbujas), que permite la
vasculares en un paciente
detección de de derecha a derivación izquierda (por
individual debe levantar evidencia que dependen de estos mecanismos. La
ejemplo, foramen oval permeable o defecto septal
sospecha de una fuente realización de una historia clínica detallada y un
atrial). Mientras que la ecocardiografía transesofágica
proximal de émbolos. examen físico es crucial, ya que es la obtención de
(TEE) implica un mayor riesgo de procedimiento que la
neuroimágenes, ECG, estudios de laboratorio, y la
ETT, se ha demostrado ser superior para evaluar el
h transesofágica ecocardiografía ( Tabla 6-1).
arco aórtico, el apéndice auricular izquierdo, la válvula
ecocardiografía es superior a la
aórtica, y el tabique atrial. 11 Y 13
ecocardiografía transtorácica en Cuando neuroimagen se realiza en la fase aguda, por
la evaluación de la anatomía de lo general es una cabeza sin contraste CT ya que esto
la aorta ascendente arch / está ampliamente disponible y rápido, excluye la
aórtica; evaluar la presencia de hemorragia intracerebral (ICH), y ayuda a determinar la Si TTE no identifica una fuente cardíaco de
un trombo en la aurícula embolia y el índice de sospecha para una fuente
elegibilidad para la trombólisis. 8 MRI puede ser útil en el
izquierda; y la detección y la proximal de embolia sigue siendo alto, entonces
establecimiento de la presencia de ambos trazos
medición de un defecto atrial
clínicamente evidentes y subclínicas, delineando sus
TEE debe ser realizada. 14,15
septal, aneurisma septal atrial, o
distribuciones vasculares, así como infartos crónicas.
foramen oval permeable.
Es más sensible en la detección de áreas más
pequeñas de la isquemia, especialmente en la fosa FIBRILACIÓN AURICULAR
posterior, cuando se compara con CT. Los patrones de La FA es la arritmia cardiaca más común significativa y
ictus cardioembólico visto en neuroimagen son es un importante factor de riesgo para el accidente
h La fibrilación auricular es
típicamente áreas cuneiforme corticales o cerebrovascular isquémico, asociado con un aumento
asociado con la ampliación de la
corticales-subcorticales de isquemia, con afectación de de cinco veces en el riesgo. dieciséis Su incidencia
aurícula izquierda, dando como
múltiples territorios vasculares, o infartos dispersas. 2 formación
aumenta con la edad, y se estima que afecta entre el 2,7
resultado la estasis de la sangre y
de imágenes Embarcación (ultrasonido carotídeo, CT y
mayor propensión a la formación de
Signos vitales
neurológico
pulmonar cuello
soplos
cerebro CT / MRI
MRI: Útil para trazos clínicamente evidentes y subclínicas, distribuciones vasculares, infartos crónicas;
tórax
Serie de telemetría
cardiaca ECG
(ETT)
No invasiva, evalúa la estructura y función del corazón, bueno para trombo ventricular izquierda
Superior para evaluar el arco aórtico, el apéndice auricular izquierdo, la válvula aórtica, y el tabique
atrial, pero más invasivo que TTE
Continúa en la página 114
PUNTOS CLAVE
h auricular paroxística
TABLA 6-1 Enfoque diagnóstico de sospecha de ictus cardioembólico
La fibrilación parece presentar un riesgo Continuación de la página 113
permanente.
culturas recuento de glóbulos sanguíneos
completos
h Tanto para los CHADS 2
y CHA 2 DS 2 puntajes VASc, Endocarditis infecciosa
antecedentes de accidente
velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva
cerebrovascular o ataque isquémico
Los pacientes jóvenes con sugestiva historia familiar de trombofilia y sin factores de riesgo vascular
CT = tomografía computarizada; CTA angiografía = tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; MRA = angiografía por resonancia
magnética; MRI = obtención de imágenes por resonancia magnética.
válvula o estenosis de la válvula mitral reumática, y AF herramientas de cationes se han desarrollado para
no valvular se produce sin un defecto de la válvula estimar si el riesgo embólico en un paciente
estructural subyacente. Del mismo modo, existen individual excede el riesgo de hemorragia mayor,
diferentes tipos de AF (paroxística, persistente,
como se ilustra en
permanente), 21
Caso 6-1. Una de las herramientas más comúnmente
pero incluso episodios transitorios de AF resultado la utilizado es el CHADS 2 ( insuficiencia cardíaca
formación de trombos; Por lo tanto, el enfoque de la congestiva, hipertensión, edad 75 años o más, la
anticoagulación debe ser similar en pacientes con FA diabetes mellitus y el golpe anterior / ataque
paroxística y aquellas aquejadas persistente / AF isquémico transitorio [AIT]) 22,23 esquema de
permanente. estratificación del riesgo ( Tabla 6-2 24), aunque en los
últimos años se ha ampliado a la CHA 2 DS 2 VASc
La estratificación del riesgo en la (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad
fibrilación auricular 75 años o más, diabetesmellitus, accidente
Antes de la descarga, una discusión familiar se llevó a cabo con el paciente y sus hijos en cuanto al
inicio de la anticoagulación por su fibrilación auricular de nuevo diagnóstico. Su hija estaba preocupada por
el riesgo de sangrado asociado con la anticoagulación, como un amigo de la familia había sufrido una
hemorragia gastrointestinal mientras que en un nuevo anticoagulante oral. Su hijo estaba preocupada por
su riesgo de caídas. Después de mucha discusión (con un peso riesgos y beneficios), se decidió que iba a
comenzar la anticoagulación con warfarina, con los planes para un puente de aspirina hasta que su razón
normalizada internacional (INR) fue terapéutico.
Comentario. Este caso destaca alto riesgo del paciente de ictus recurrente. El equipo de ictus calcula su CHA 2 DS 2 VASc
(insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad 75 años o más, la diabetes mellitus, accidente cerebrovascular,
enfermedad vascular, edad 65 a 74 años, sexo Categoría [sexo femenino]) puntuación como 6, colocando su anual
riesgo de accidente cerebrovascular en el 9,8%. Su HAS-BLED (hipertensión, hígado anormal o la función renal,
antecedentes de accidente cerebrovascular o sangrado, INRs lábiles, personas de edad avanzada, el uso de fármacos
que promueven la coagulación o el uso de alcohol) fue de un 3, que justifica precaución (3,74 sangra por 100
años-paciente ). En última instancia, los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo de sangrado. Además,
haciendo hincapié en el control de la presión arterial potencialmente apretado modifica un factor de riesgo de sangrado.
tiene un rango de puntuación más amplio e incluye más servir como una guía para la toma de decisiones
factores de riesgo que CHADS 2 y por lo tanto se cree que clínicas y no como la única razón para negar la
estimar con mayor precisión el riesgo de apoplejía. anticoagulación. A HAS-BLED puntuación de 3 o
superior sugiere que un paciente está en alto riesgo
Si bien varias escalas están disponibles para estimar el de sangrado y se justifica la precaución, con una
riesgo de sangrado anual en pacientes que están estrecha vigilancia de eventos adversos, control de
PUNTO CLAVE
h La warfarina es superior
TABLA 6-2 CHADS 2 Puntuación para estimar el riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular
a la aspirina en la prevención del Fibrilación auricular a B C
ictus en pacientes de alto riesgo con
2 4.0 La anticoagulación
3 5.9 La anticoagulación
4 8.5 La anticoagulación
5 12.5 La anticoagulación
6 18.2 La anticoagulación
una Los datos de Gage BF, et al, JAMA, 22 jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/193912 y enero de CT, y otros, J Am Coll
Cardiol. 23 content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231.
segundo Modificado con permiso de Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. journals.lww.com/continuum/Fulltext/2014/040
of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
do CHADS 2
Antiplaquetario frente a la terapia con warfarina. en la prevención de ictus en pacientes de alto riesgo
medicamentos antitrombóticos disminuyen la formación de con AF, con una reducción del riesgo relativo del
coágulos ricos en plaquetas y trombóticos en la aurícula 36%. En general, el uso concomitante de warfarina
izquierda, evitando así los accidentes cerebrovasculares y (o uno de los agentes más nuevos) y la aspirina no
la embolización sistémica en pacientes con AF subyacente. se recomienda debido al aumento del riesgo de
Desde la década de 1950, la anticoagulación oral con (INR hemorragia y sin claro beneficio adicional, con la
objetivo de 2 a 3) warfarina ha sido la base de la posible excepción de una colocación síndrome o
prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular. stent coronario agudo. 30 Para los pacientes que
Basándose en los resultados de un meta-análisis (seis tienen una contraindicación para la anticoagulación
ensayos, 2900 participantes), warfarina reduce el riesgo oral, la monoterapia con aspirina suele ser el
relativo de accidente cerebrovascular en un 62% (95% tratamiento de elección. La adición de clopidogrel a
intervalo de confianza del 48% al 72%) en comparación con la aspirina puede proporcionar un beneficio añadido
placebo, con reducción del riesgo absoluto 2,7% por año en la prevención del ictus, pero también está
para la prevención primaria y 8,4% para la prevención asociado con un mayor riesgo de hemorragia. En el
secundaria. 29 En contraste, la aspirina en comparación con clopidogrel Trial fibrilación auricular con irbesartán
placebo (seis ensayos, 3119 participantes) es menos para la prevención de eventos vasculares (A
eficaz, la reducción de la incidencia de accidente ACTIVO), la tasa de accidente cerebrovascular
cerebrovascular en un 22% (intervalo de confianza del 2% isquémico en los pacientes con AF fue
al 38%). Varios grandes ensayos prospectivos y significativamente menor en el grupo de clopidogrel /
meta-análisis han demostrado también warfarina para ser aspirina en comparación con el grupo aspirinonly
superior a la aspirina (1,9% por año frente a 2,8%
2 2.2 La anticoagulación
3 3.2 La anticoagulación
4 4.0 La anticoagulación
5 6.7 La anticoagulación
6 9.8 La anticoagulación
7 9.6 La anticoagulación
8 6.7 La anticoagulación
9 15.2 La anticoagulación
una Datos fromJanuary CT, et al, J AmColl Cardiol, 23 content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231 y Olesen JB, et al, BMJ. 25 bmj.com/content/342/bmj.d124.
segundo Reproducido con permiso del Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. journals.lww.com/continuum/Fulltext/2014/04000/Evaluation_and_Prevention_
of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
ongestive 1 punto
H ypertension 1 punto
UNA ge Q 75 años 2 puntos
re IABETES mellitus 1 punto
S Troke / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo 2 puntos
V enfermedad ascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, o la placa aórtica) 1 punto
UNA GE 65 Y 74 años 1 punto
S ex do ategoría (hembra) 1 punto
Puntuación máxima 10 puntos
por año, PAG SOL. 001), pero esto fue neutralizado por A pesar de su probada eficacia en la prevención del
una mayor tasa de hemorragia mayor (riesgo anual ictus, las limitaciones están asociadas con la terapia con
2,0% versus 1,3%; riesgo relativo 1,57; PAG SOL. 001). warfarina ( Tabla 6-5).
Además, un aumento no significativo en la tasa de Además de un aumento del riesgo de hemorragia, la
accidente cerebrovascular hemorrágico se observó en warfarina tiene una estrecha ventana terapéutica (INR 2 a
el grupo de clopidogrel / aspirina. 31 Las directrices 3), que requiere un control frecuente de la sangre (semanal
Stroke Association / American American Heart inicialmente, luego mensualmente). 32 A medida que el INR
Association indican que “ podría ser razonable ” considerar cae por debajo de 2, el riesgo de accidente cerebrovascular
la adición de clopidogrel a la terapia con aspirina en aumenta rápidamente. En la práctica clínica, así como en
pacientes con FA y el ictus previo que no pueden tomar los ensayos de mayor reputación, tiempo en el intervalo
terapéutico para pacientes con warfarina se estima en 55%
anticoagulantes orales. 30 Muchos pacientes con FA
a 66%. 23
requieren medicamentos para la frecuencia y el ritmo
tanto control, pero esto no impide theneed para el
tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus. La warfarina interactúa con otros medicamentos y
es afectado por las fluctuaciones de la dieta, lo que
supone un reto para los médicos y pacientes.
PUNTOS CLAVE
inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, y
h Todos los de la vía oral novela
TABLA 6-4 HAS-BLED Puntuación de edoxabán) 33 Y 37 y un inhibidor directo de la
se encontraron los anticoagulantes
Estimar el riesgo de hemorragia a, trombina (dabigatran) 38,39
no ser inferior a la warfarina, con b
dabigatrán (dosis alta) y el punto han sido aprobados por la Food and Drug
final de reunión superioridad de Administration de Estados Unidos (FDA) para la
HAS-BLED Sangra por cada 100
apixaban. Apixaban también dio pacientes-año do prevención del ictus en la fibrilación auricular no
Score
lugar a una menor mortalidad y valvular ( Tabla 6-6). El primero en ser aprobado fue
0 1.13
menor sangrado importante. dabigatrán (evaluación aleatoria de Long-Term
1 1.02 tratamiento anticoagulante con dabigatrán etexilato
2 1.88 [RE-LY] 38),
h Los beneficios potenciales de seguido de rivaroxaban (rivaroxaban una vez al día
3 3.74
los nuevos anticoagulantes orales más Oral inhibición directa del factor Xa En comparación
de warfarina incluyen dosificación fija, 4 8.70
con la vitamina K Antagonismo para prevención del
inicio rápido de acción, un menor número
Q5 Datos insuficientes ictus y de la embolia de prueba en la Fibrilación
de interacciones con otros una Los datos de Pisters R, et al, Chest, 26
Auricular [ROCKET-AF] 33), apixaban (apixaban para
medicamentos, no hay restricciones en la journal.publications.chestnet.org/article. aspx? articleid = 1045174
y issueno = 5 & RSS = 1 & sSource = Referencia del fabricante andLipGY,
la prevención del ictus en sujetos con fibrilación
dieta, la falta de seguimiento de
AmJMed. 27
auricular [Aristóteles] 35),
laboratorio, y menores tasas de
abstracta amjmed.com/article/S0002-9343(10)00452-3/.
hemorragia intracerebral.
segundo HAS-BLED y, más recientemente, Edoxabán (A la fase 3,
H ypertension 1 punto aleatorizado, doble ciego, DoubleDummy, de grupos
Presión sanguínea sistólica
9 160 mm Hg
paralelos, multicéntrico, multinacional Estudio de
UNA BNORMAL renal y / o 1 o 2 puntos Evaluación de la eficacia y seguridad de Edoxabán
Función del hígado
[DU-176b] frente a warfarina en sujetos con fibrilación
Renal: diálisis crónica o trasplante renal
o creatinina sérica Q 200 2 mol / L de hígado: auricular - La anticoagulación eficaz con el Factor Xa
enfermedad hepática crónica o
de próxima generación en la fibrilación auricular
pruebas de trastornos hepática significativa
(bilirrubina 9 2 límite superior de la normal, en [ENGAGE-AF TIMI-48] 37). Todos estos nuevos
asociación con la aspartato transaminasa /
anticoagulantes orales (NOACs) se encontraron para
alanina transaminasa / alanina transaminasa
no ser inferior a la warfarina, con dabigatrán (150 mg)
9 3 límite superior de la normalidad) y puntos finales superioridad de reuniones apixaban.
S la historia Troke 1 punto
segundo la historia Leeding 1 punto
Todos NOACs también tenían menores tasas de HIC
sangrado anterior, la predisposición a en comparación con warfarina. Sin embargo, hubo
sangrado, anemia
sangrado gastrointestinal más con dabigatrán,
L abile internacional 1 punto
relación normalizada rivaroxaban, y edoxabán. No sólo era apixaban
Tiempo de permanencia en el rango terapéutico sol 60%
superior a la warfarina en la prevención de accidentes
mi lderly 1 punto
Años 9 65 años cerebrovasculares, sino que también dio lugar a una
1 o 2 puntos
re alfombras o alcohol
menor mortalidad y menor sangrado.
Drogas: El uso concomitante de antiplaquetario
agentes y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos El
exceso de alcohol: Q 8 unidades alcohólicas / sem
segundo ventajas
La warfarina
El tiempo de protrombina / relación normalizada internacional utilizado para la supervisión y ampliamente disponibles agentes de reversión ampliamente
disponibles: la vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina, factor activado VIIa recombinante Inexpensive
Vida media más larga; una mejor protección en los pacientes que no cumplen las normas son más seguros que los nuevos
anticoagulantes orales en pacientes con disfunción renal significativa Nuevos anticoagulantes orales
Puede ser utilizado en dosis fijas; con ajustes por edad y función renal No es necesario para el control
rutinario de sangre
ventana terapéutica amplia con una baja interindividual e intraindividual Idarucizumab variabilidad invierte dabigatrán; hemodiálisis y carbón
acción
segundo desventajas
La warfarina
inhibidores del Factor Xa interactúan con P450-3A4 citocromo y inhibidores de la P-glicoproteína; dabigatran puede verse afectada por
P-glicoproteína inductores y / o inhibidores de Incumplimiento menos aparente, ya que no requiere un control rutinario de sangre
No agente de reversión específico para inhibidores del factor Xa, althoughprothrombin concentrado de complejo o intercambio de plasma se puede usar para las
hemorragias potencialmente mortales
El tiempo de trombina, tiempo de coagulación de ecarina, y antifactor Xa ensayo no son tan fácilmente disponibles en la fase aguda becauseof vidas medias
Mecanismo La vitamina K inhibidor inhibidor del Factor inhibidor del Factor Xa inhibidor del
antagonista directo de la Xa Factor Xa
trombina
2 Y 4 horas
una Modificado con permiso de Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. continuo journals.lww.com/ / Texto / 2014/04000 /
Evaluation_and_Prevention_of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
PUNTOS CLAVE opción en pacientes con un historial de zumab ahora está disponible para dabigatrán inversa. 40 No
h La selección de incumplimiento, dada la dosificación dos veces al existe ningún método validado para la inversión de los
un método apropiado de la día, una vida media corta que resulta en un efecto inhibidores del factor Xa. Las directrices nacionales
anticoagulación se debe basar en indican que los pacientes que han tomado NOACs dentro
subtherapeutic rápida, y la falta de pruebas de
factores de riesgo de la persona, el de las últimas 48 horas no son elegibles para la terapia
laboratorio de rutina para vigilar el cumplimiento.
costo, tolerabilidad, potencial de trombolítica en el marco de un accidente cerebrovascular
ajustes en la dosis deben realizarse en pacientes
interacciones farmacológicas, y la
con disfunción renal, y algunas veces NOACs deben agudo, a menos que tengan ensayos normales del factor
preferencia del paciente.
Xa directo, ecarina tiempo de coagulación, y el tiempo de
evitarse por completo si insuficiencia renal es grave.
trombina. 41
ajustes en la dosis no se han establecido para los
individuos obesos. El mayor costo de los NOACs y la
h Idarucizumab es la
capacidad para pagar el tratamiento a largo plazo Estas pruebas de laboratorio no están ampliamente disponibles
agente de reversión de dabigatrán
también debe tenerse en cuenta. Hasta hace poco, en los entornos más agudos.
recientemente aprobado.
no hay agentes de inversión fueron aprobados para La anticoagulación en los ancianos. AF prevalencia
los NOACs, pero idaruci- aumenta con la edad, y aproximadamente el 35% de
los pacientes con AF son más de 80 años de edad. En
general, oral
Comentario. Si un paciente está bien administrado onwarfarin terapia, es razonable continuar con ese
tratamiento. Sin embargo, debido a un cambio en las circunstancias, no sería posible que este paciente h Para la mayoría de los pacientes con
para controlar su INR regularidad; conmutación por tanto a un nuevo anticoagulante oral puede ser una accidente cerebrovascular isquémico y
opción razonable. Apixaban 5 mg 2 veces al día fue elegido para este paciente, ya que apixaban fue la fibrilación auricular subyacente
superior a la warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular o la embolia sistémica en el apixaban aguda, es razonable para iniciar la
para la prevención del ictus en sujetos con estudio fibrilación auricular (Aristóteles) y resultaron en una anticoagulación oral dentro de los 14
mortalidad más baja y menos importante sangría. Ella sentía que podía cumplir con la dosificación dos días del inicio de los síntomas, pero el
veces al día, y se obtuvo la autorización de su compañía de seguros. Es importante tener en cuenta que tiempo exacto no está claro y, a
una vez que este paciente es de 80 años de edad o más, o si alguna vez desarrollar disfunción renal con menudo varía en la práctica clínica.
una creatinina de 1,5 o superior, ella requerirá la dosis más baja de 2,5 mg 2 veces al día. Cualquiera de
estos factores necesitaría una dosis inferior de apixaban como su peso es inferior a 60 kg (132 lb).
anticoagulación está infrautilizada en los pacientes con FA Hematoma a superar el beneficio de la prevención del
y alto riesgo de accidente cerebrovascular, pero más aún accidente cerebrovascular. 45 En la prescripción de
en pacientes de edad avanzada. 42 El elemento de anticoagulación a pacientes de edad avanzada, los
disuasión más común para los médicos es el riesgo de médicos deben instruirlos en la limitación de los riesgos
sangrado asociado con la edad avanzada y caídas de caídas, al participar en programas de ejercicios
frecuentes. Los pacientes ancianos con FA en la regulares, que llevaba un buen calzado, la reducción de
anticoagulación que son propensas a caer corren un la polifarmacia, y el uso de dispositivos de ayuda si es
mayor riesgo de HIC traumática, pero todavía apropiado. En última instancia, antes de iniciar la
anticoagulación se justifica si sus CHADS 2 anticoagulación, extensas discusiones con los pacientes
deben tener lugar, con un peso pros y los contras y
la respuesta es 2 o superior. 43 Un meta-análisis de 12 tomar sus preferencias en cuenta.
ensayos (8932 pacientes, 17.685 años de
observación) encontró que el beneficio absoluto de la
anticoagulación oral aumenta a medida que los La anticoagulación después del accidente cerebrovascular agudo.
pacientes se hacen mayores, ya que el riesgo de ictus Después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo,
también se incrementa. 44 La eficacia relativa de los en particular un gran infarto hemisférico, los riesgos (es decir,
agentes antiplaquetarios para la prevención del ictus transformación hemorrágica) son mayores que los beneficios
en AF disminuye con la edad, pero no cambia de (es decir, la prevención de la tromboembolia recurrente) de
anticoagulantes orales. Curiosamente, se ha informado iniciación urgente de la anticoagulación. Para la mayoría de
de que un paciente con FA en la anticoagulación oral los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y AF
tendría que caer aproximadamente 295 veces al año subyacente, es razonable para iniciar la anticoagulación oral
por el riesgo de una subdural traumática dentro de los 14 días del inicio de los síntomas, pero el
tiempo exacto
PUNTO CLAVE
está claro y, a menudo varía en la práctica clínica. AF diagnosticado durante su hospitalización. 23 El
h Pacientes con
En pacientes de alto riesgo, tales como aquellos mayor rendimiento diagnóstico de los períodos de
ictus criptogénico o ataque
con grandes infartos territorio, transformación continua posthospitalario monitorización cardiaca
isquémico transitorio debería
haber prolongada
inicial hemorrágico, hipertensión no controlada, y más largas se ha demostrado en el 30-Day
monitorización cardiaca dentro
tendencia al sangrado, el inicio de la monitor cardíaco Evento de la correa para la
de los 6 meses del evento
anticoagulación se puede retrasar más allá de 2 grabación la fibrilación auricular tras una
semanas a más cerca de 4 semanas. 23,30,46
vascular inicial. isquémica Evento cerebral (abrazo) 47 y Estudio de
monitorización cardiaca continua para evaluar la
Infartos grandes se definen generalmente como más de fibrilación auricular tras ictus criptogénico (cristal
un tercio del territorio de la arteria cerebral media o más AF) 48 ensayos y se ilustra en Caso 6-3. En el
de la mitad del territorio de la arteria cerebral posterior. abrazo, 572 pacientes con ictus criptogénico / TIA
Mientras tanto, la aspirina diaria debe ser administrado. y no AF capturado en la monitorización cardiaca
En el ajuste de IV trombólisis para el accidente 24 horas fueron asignados a los 30 días de una
cerebrovascular isquémico agudo, la aspirina, así como grabadora externa bucle (intervención) o un
otros agentes antiplaquetarios y anticoagulantes debe ser 24-horas monitor Holter (control). tasas
mantenido durante 24 horas. En particular, nuestro significativamente mayores de AF se detectaron
conocimiento de los perfiles de seguridad de NOACs en el en el comparedwith externa grupo bucle grabador
entorno de un accidente cerebrovascular agudo es del grupo Holter (16,1% frente a 3,2%,
limitada, ya que los pacientes con accidente
cerebrovascular agudo 7 a 30 días antes fueron excluidos
de los ensayos originales. 33,35,37,38
Comentario. Este caso destaca el valor de monitorización cardiaca a largo plazo para oculta AF. Este
paciente había estado en telemetría mientras que en el hospital, así como un monitor Holter 24 horas, pero
tampoco mostraron AF paroxística. Hubiera sido tentador atribuir su golpe a la gran foramen oval
permeable asociada con el aneurisma septal auricular, pero la investigación reveló FA paroxística. Este
descubrimiento influyó en el tratamiento del paciente mientras se cambia de aspirina a diario con
anticoagulación rivaroxaban.
debe sopesarse contra el riesgo de (Odds ratio 0,21; 95% intervalo de confianza 0,16 a
tromboembolismo. 0,27). 49 El riesgo de tromboembolia es mayor para una
válvula mecánica protésica en la posición mitral en
ProstheticMechanical válvulas y válvulas comparación con la posición aórtica, y por lo tanto se
Bioprotésico recomienda una mayor INR objetivo. En los pacientes
Los pacientes con válvulas protésicas mecánicas con una válvula mecánica aórtica (la generación actual
están en alto riesgo de tromboembolización y deben solo disco de inclinación o de doble hoja) y sin otros
ser tratados con anticoagulación de por vida. No factores de riesgo de tromboembolismo, la INR
sólo el material protésico en sí causa la objetivo recomendada es de 2,5. Un INR objetivo de
trombogenicidad, pero la válvula mecánica 3,0 se recomienda en pacientes con un reemplazo de
promueve condiciones de flujo anormales con áreas la válvula mitral mecánica, los pacientes con un
de flujo bajo y áreas de alto estrés de cizallamiento reemplazo de la válvula aórtica mecánica que tienen
que causan la activación de plaquetas, lo que resulta otros factores de riesgo de tromboembolismo (por
en una posible trombosis de válvula y la ejemplo, estado de hipercoagulabilidad, AF,
subsiguiente embolización. La anticoagulación con antecedentes de tromboembolismo), o pacientes con
warfarina es protectora contra la trombosis de la una generación más antigua reemplazo mecánica
válvula (odds ratio 0,11; 95% intervalo de confianza aórtica válvula (bola en la jaula). 49 Todos
0,07 a 0,2) y los eventos tromboembólicos
PUNTOS CLAVE
pacientes con prótesis de válvulas mecánicas deben año) en comparación con las válvulas mecánicas
h Todos los pacientes con
estar en la terapia de aspirina a diario (75 mg a 100 prostéticos, y la aspirina así diaria (75 mg a 100 mg)
prótesis de válvula mecánicas deben
además de anticoagulación ya que esto disminuye la incidencia de embolia o la muerte (1,9% prevenir el tromboembolismo. Entre las válvulas
reduce el riesgo de accidente versus 8,5% por año; PAG SOL. 001) y el riesgo de bioprotésicas, prótesis mitral también tienen un mayor
cerebrovascular. accidente cerebrovascular (1,3% versus riesgo de tromboembolismo en comparación con las
prótesis aórticas, se recomienda por lo tanto warfarina
4,2% por año; PAG SOL. 027). El tratamiento con durante los primeros 3 meses después de la
h novela orales
dosis bajas de aspirina y warfarina aumenta el sustitución de la válvula mitral bioprótesis o
anticoagulantes no están
reparación, con un INR objetivo de 2,5 ( Tabla 6-7). 49
indicados en los pacientes con riesgo de hemorragia menor (hematomas,
válvulas cardíacas mecánicas, y epistaxis, hematuria), pero no el riesgo de
warfarina sigue siendo el hemorragia mayor. 49 Los NOACs no deben
utilizarse en pacientes con prótesis valvulares
tratamiento preferido. Endocarditis infecciosa
mecánicas debido a la falta de datos sobre su
seguridad y eficacia. La endocarditis infecciosa es una infección que afecta la
superficie endocárdica del corazón. A menudo se
El riesgo de tromboembolismo es menor en presentan con accidente cerebrovascular y tiene una alta
válvulas biológicas (0,7% por tasa de mortalidad,
La anticoagulación con un antagonista de vitamina K está indicado para lograr un INR de 3,0 en
pacientes con un AVR mecánica y factores de riesgo adicionales para eventos tromboembólicos
(fibrilación auricular, tromboembolismo anterior, disfunción ventricular izquierda, o condiciones de
hipercoagulabilidad) o un AVR mecánica mayor generación ( tal como de bola en la jaula). (Nivel B) La
anticoagulación con un antagonista de la vitamina K se indica para lograr un INR de 3,0 en pacientes con
un reemplazo de la válvula mitral mecánica. (Nivel B) Aspirina 75 Y 100 mg / d se recomienda además de
la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K en pacientes con prótesis de válvulas mecánicas.
(Nivel A)
La aspirina 75 Y 100 mg / d es razonable en todos los pacientes con una válvula aórtica o mitral
bioprotésica. (Nivel B)
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K es razonable para los primeros 3 meses después
de la sustitución de la válvula mitral bioprótesis o reparación para alcanzar un INR de 2,5. (Nivel C)
h Staphylococcus aureus,
TABLA 6-7 Antitrombótico en pacientes con terapia mecánica y
Las válvulas del corazón bioprótesis a, b Continuación de la página 124 Streptococcus viridans,
y Enterococcus son los
segundo Clase IIb (Beneficio _ > Riesgo; el tratamiento puede ser considerado, estudios adicionales organismos más comunes en
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K para alcanzar un INR de 2,5 puede ser razonable
para los primeros 3 meses después de AVR bioprotésica. (Nivel B) Clopidogrel 75 mg / d puede ser razonable h transtorácica
La ecocardiografía no excluir
para los primeros 6 meses después de la sustitución de la válvula aórtica transcatéter además de la aspirina
definitivamente vegetaciones o
de toda la vida 75 Y 100 mg / d. (Nivel C)
abscesos en la endocarditis
infecciosa, y la ecocardiografía
segundo Clase III (Daño)
transesofágica se considera
Anticoagulante therapywith inhibidores directos de la trombina orales o agentes anti-Xa no debe ser superior para hacer el
Nivel A: Múltiples poblaciones evaluadas; Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
Nivel B: poblaciones limitadas evaluados; los datos derivados de un único ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados.
Nivel C: poblaciones muy limitadas evaluados; sólo la opinión de consenso de expertos, estudios de caso, o nivel de atención.
incluso con tratamiento antibiótico agresivo e comúnmente afecta a la válvula mitral. Múltiples
intervención quirúrgica. Se estima que la mortalidad microorganismos pueden causar endocarditis
hospitalaria se acerca al 20%, mientras que la infecciosa, pero los más comunes son
mortalidad a 1 año es cercana al 40%. 49 Los Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, y Enterococcus.
50
pacientes con endocarditis infecciosa puede
presentarse con fiebre, pérdida de peso, el nuevo Todos los pacientes con sospecha de endocarditis
soplo cardiaco, infartos pulmonares sépticos, infecciosa deben tener al menos dos conjuntos de
hemorragias conjuntivales, ictus embólico, ICH, cultivos de sangre, hemograma completo, ETT, ECG
abscesos cerebrales, infartos renales, seriados, y ETE. TTE veces puede detectar
glomerulonefritis, o la osteomielitis. factores de riesgo vegetaciones valvulares en la endocarditis infecciosa,
asociados comúnmente incluyen IV consumo de pero no va a excluir definitivamente vegetaciones o
drogas, infección dental, hemodiálisis crónica, abscesos. TTE puede ser útil en la caracterización de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana gravedad hemodinámica de la disfunción valvular, la
(VIH), válvulas cardíacas protésicas, los dispositivos evaluación de tamaño y sistólica la función ventricular, y
intracardíacos, cardiopatía estructural como la la medición de las presiones pulmonares. Sin embargo,
enfermedad valvular (por ejemplo, cardiopatía la ETE es superior a la ETT en la visualización de
reumática, prolapso de la válvula mitral, la válvula vegetaciones y detectar complicaciones perivalvulares
aórtica la enfermedad), y lesiones cardíacos (por ejemplo, la perforación de la válvula, abscesos,
congénitos (por ejemplo, estenosis aórtica, válvula derrame pericárdico, regurgitación de la válvula,
aórtica bicúspide). En los países en desarrollo, la intracardíaca trombos) y es una prueba mínimamente
endocarditis infecciosa se asocia más con la invasivo para diagnosticar de forma fiable la endocarditis
enfermedad cardíaca reumática (una complicación de infecciosa. 49 Los pacientes también deben tener una
la infección por estreptococos del grupo A), que com- resonancia magnética del cerebro cuando
PUNTOS CLAVE
posible, ya que es mejor que una TC de la cabeza para vegetaciones para embolizar y causar infartos
h Los pacientes con infecciosa
La endocarditis a menudo tienen
mostrar infartos multifocales de diferentes edades con extensos sistémicos. Es importante tener un alto
infartos multifocales de diferentes microhemorragias superpuestas, todas las índice de sospecha para diagnosticar ETNB ya
edades con microhemorragias características clásicas de la endocarditis infecciosa. que muchos pacientes son inicialmente
superpuestas en la RM cerebral. asintomáticos. El diagnóstico se realiza cuando la
La terapia con antibióticos es la base del ecocardiografía demuestra la presencia de
tratamiento de pacientes con endocarditis vegetaciones en ausencia de infección sistémica.
h El tratamiento antitrombótico infecciosa. La duración de antibióticos y específico En contraste con la endocarditis infecciosa, los
(Antiplaquetarios o agentes de tratamiento depende del organismo pacientes con endocarditis trombótica no
anticoagulantes) en pacientes subyacente y debe guiarse por los cultivos de bacteriana están anticoagulados rutinaria. -Dosis
con endocarditis infecciosa no sangre y perfiles de susceptibilidad. La terapia completa heparina no fraccionada o heparina de
reduce el riesgo de embolización antitrombótica (antiplaquetaria o agentes bajo peso molecular se recomienda más que la
y en su lugar se asocia con un anticoagulantes) no reduce el riesgo de warfarina, y esto generalmente se continúa
mayor riesgo de hemorragia embolización y en su lugar se asocia con un indefinidamente, suponiendo que no se
intracerebral.
mayor riesgo de ICH. Los pacientes con desarrollen complicaciones serias. 51
endocarditis infecciosa clásicamente tienen
émbolos sépticos, lo que resulta en los accidentes
cerebrovasculares isquémicos con transformación
h -Dosis completa
Aunque no se han llevado a cabo ensayos de cabeza
hemorrágica superpuesta. Además, se desarrollan
heparina no fraccionada o a cabeza que comparan la heparina a la warfarina en
aneurismas micóticos y la erosión de los vasos
heparina de bajo peso molecular pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana,
séptica arterítica, acentuando así el riesgo de
se recomienda más que la
sangrado si antitrombóticos están a bordo. Puede algunos estudios anteriores (especialmente en
warfarina en pacientes con pacientes con cáncer) han sugerido que la warfarina
que sea necesario para contener toda la terapia
endocarditis trombótica no
antitrombótica, incluyendo la terapia con es menos eficaz que la heparina en la prevención de
bacteriana para reducir la
warfarina, 49 tromboembolismo recurrente, y esto ha influido en
embolización.
clínica práctica.
un foramen oval permeable [CIERRE I], ensayo comparación con la terapia withmedical están en
clínico aleatorizado para comparar la eficacia del marcha. 56 Y 58
h La anticoagulación es
cierre percutáneo de foramen oval permeable recomendadas por al menos
[PFO] con el tratamiento médico en pacientes con Las directrices nacionales reafirman que los datos 3 meses en pacientes con
criptogénica embolia [PC-Trial], y la evaluación disponibles no apoyan el cierre del FOP en pacientes con infarto de miocardio y el
PC-Trial (414 pacientes) y RESPECTO (980 pacientes), infarto de miocardio agudo, especialmente en sentido
ambos de cierre dispositivo estudiado con el oclusor anterior, se asocia con alteraciones de la motilidad
AMPLATZER PFO frente a la terapia médica, regionales y la fracción de eyección disminuida, lo
seguimiento de los pacientes durante un promedio de 4 y que predispone a los pacientes a la formación de un
2 años, respectivamente. 53,54 Los tres ensayos tenían trombo ventricular izquierda. disfunción ventricular
estimaciones puntuales lo que sugiere que el cierre del izquierda permite estasis relativa de la sangre dentro
FOP fue más eficaz que la terapia médica para la del ventrículo y, junto con lesiones endocardial y la
reducción de las tasas de eventos, pero no pudieron inflamación, resulta en un mayor riesgo de formación
demostrar diferencias estadísticamente significativas por de coágulos y la subsiguiente embolización. Sin
su punto final primario en un análisis por intención de anticoagulación, el riesgo de embolización en los
totreat. El análisis de subgrupos del ensayo RESPECTO primeros 3 meses después de un infarto de
sugirió que el cierre del FOP puede proporcionar un miocardio complicado por un trombo ventricular
mayor beneficio para los pacientes con derivaciones izquierda es 10% a 20%. 30
PUNTOS CLAVE
pacientes sin un trombo ventricular izquierda, pero insuficiencia cardíaca y el seno rhythmon ya sea
h La efectividad
con acinesia apical anterior o discinesia. Si los anticoagulación o terapia antiplaquetaria deben
de la anticoagulación en
pacientes no toleran la terapia con warfarina, individualizarse.
comparación con el tratamiento
dabigatrán, rivaroxaban, o apixaban puede ser una
antiplaquetario para la prevención
alternativa. 30 ARCO AÓRTICO ATEROESCLEROSIS
secundaria del ictus en pacientes
con insuficiencia cardiaca y ritmo ateroma arco aórtico es un factor de riesgo importante tanto para
sinusal es incierto. insuficiencia cardíaca la embolia cerebral y sistémica, especialmente cuando las medidas
Los pacientes con insuficiencia cardíaca están en de grosor de la placa 4 mm o más, tiene componentes móviles, y
mayor riesgo de accidente cerebrovascular debido a la es no calcificada. 61,62 ulceración de la placa se considera que
h hasta nuevo estasis relativa de la sangre dentro de las cámaras del promueve la trombogenicidad, y la movilidad sugiere una placa
se obtienen los datos aleatorios, corazón dilatados (que predisponen a la formación de inestable con trombo superpuesto. TEE es mejor que TTE para
las directrices sugieren que el uso trombos) y alto riesgo de AF superpuesta. Varios evaluar el arco aórtico. acciones arco aórtico aterosclerosis
de la terapia antiplaquetaria y
ensayos controlados aleatorios han evaluado las muchos de los mismos factores de riesgo como el accidente
estatinas en pacientes con ictus
terapias antitrombóticas para su uso en pacientes con cerebrovascular isquémico (por ejemplo, el tabaquismo, la
isquémico o ataque isquémico
insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal, con el ensayo hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus), y la mayoría
transitorio y de ateroma del arco
más grande y el más reciente es la warfarina versus de los pacientes se benefician de modificación de los factores de
aórtico, ya que la eficacia de la
aspirina en la reducción de la fracción de eyección riesgo agresivo y estatinas y antiagregantes. Dado que el riesgo
warfarina en comparación con la
cardiaca (WARCEF). 59 WARCEF asignó al azar a de accidente cerebrovascular recurrente es alta (especialmente si
terapia antiplaquetaria es incierto.
2305 pacientes con ritmo sinusal y una fracción de el ateroma es más de 4 mm de espesor o móvil), el mejor
eyección del 35% o menos para recibir ya sea aspirina tratamiento antitrombótico para la prevención secundaria del ictus
o warfarina y los siguió durante una media de 3,5 ha sido objeto de debate durante muchos años. El arco
años. Las tasas del resultado primario (tiempo hasta el relacionada Cerebral Hazard Trial aórtica (ARCH) asignó al azar a
primer evento en un punto final compuesto de los pacientes con eventos vasculares recientes y la placa arco
accidente cerebrovascular isquémico, ICH, o muerte aórtico de medición 4 mm o más o menos de plaquemeasuring
por cualquier causa) eran 7,47 eventos por 100 4mmbut con elementos móviles para recibir ya sea aspirina más
pacientes en el grupo de warfarina y 7,93 por cada clopidogrel o warfarina para la prevención secundaria. El ensayo
100 pacientes-años en el grupo de aspirina, sin se terminó temprano para futilidad después de la inscripción de
diferencia estadísticamente significativa entre los dos 349 pacientes y fue, por lo tanto, no concluyentes debido a la falta
grupos. La warfarina, en comparación con la aspirina, de poder. A no significativa reducción del 24% en la tasa de
se asoció con una reducción estadísticamente accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio,
significativa en la tasa de accidente cerebrovascular embolia periférica, y la muerte vascular se observó en el grupo de
isquémico, 0,72 por 100 pacientes-frente a 1,36 por aspirina más clopidogrel, y estos resultados puede ser el
100 pacientes-(cociente de riesgos 0,52; = P. 005), sin catalizador para la formación adicional de hipótesis. Hasta que se
diferencia en las tasas de HIC o la muerte entre los obtienen más datos aleatorios, las directrices sugieren el uso de
grupos. La tasa de hemorragia mayor (especialmente antiagregantes y estatinas embolia periférica, y la muerte vascular
gastrointestinal) fue significativamente mayor con se observó en el grupo de aspirina más clopidogrel, y estos
warfarina. Los hallazgos WARCEF fueron confirmados resultados pueden ser el catalizador para la formación adicional de
por un meta-análisis de cuatro ensayos que mostró hipótesis. Hasta que se obtienen más datos aleatorios, las
que la warfarina se asoció con una reducción del 41% directrices sugieren el uso de antiagregantes y estatinas embolia
en el riesgo de accidente cerebrovascular y casi el periférica, y la muerte vascular se observó en el grupo de aspirina
doble de riesgo de hemorragia mayor. 60 Debido a más clopidogrel, y estos resultados pueden ser el catalizador para
estos resultados, la decisión de colocar a un paciente la formación adicional de hipótesis. Hasta que se obtienen más
y estatinas
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