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artículo de revisión
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453

Nutrición perioperatoria en 1
Departamento de Nutrición,

protocolos quirúrgicos para una mejor Facultad de Medicina,

Universidad de Chile. Santiago,

recuperación postoperatoria Chile.

2
Departamento de Cirugía,

(Protocolo ERAS) Facultad de Medicina,

Universidad de Chile. Santiago,
Chile.

ANDRÉS SÁNCHEZ C.1, KARIN PAPAPIETRO V.2 No hubo apoyo financiero para la
elaboración de este manuscrito.
Autores no declaran conflicto de
intereses.

Perioperative nutrition in ERAS Protocols Recibido el 11 de mayo de 2016,

aceptado el 4 de enero de 2017.
The trauma involved in any surgical procedure, even if elective, causes a me-
tabolic stress response characterized by postoperative insulin resistance (PIR). PIR Correspondencia a:
is considered a surgical stress marker and is associated with increased morbidity Andrés Sánchez C.
and postoperative length of stay. PIR worsens when the patient is operated in a Independencia 1027.
state of prolonged preoperative fasting or when postoperative feeding is delayed. Departamento de Nutrición,
piso 2, block K, Facultad de
The ERAS Protocols (Enhanced Recovery After Surgery) includes anesthetic,
Medicina, Universidad de Chile.
surgical, kinesiology, nutritional and nursing interventions aimed to modulate andres.sanchez.cordoba@gmail.
PIR. The nutritional perioperative interventions in the ERAS protocols, focus com
on avoiding prolonged preoperative fasting by oral carbohydrate loading up to
two hours before surgery, accompanied by early postoperative feeding through
the digestive tube. These nutritional perioperative interventions are safe and
effective to reduce complications and postoperative stay, even in patients with well
controlled type 2 diabetes. Nevertheless, their implementation and compliance
are rather low, therefore, we must continue to make efforts in order to change
perioperative nutritional management of our patients to achieve the best possible
postoperative recovery.
(Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453)
Key words: Carbohydrate Metabolism; Diet, Carbohydrate Loading; Insulin
Resistance; Nutrition Therapy; Perioperative Care; Perioperative Period.

Ayuno preoperatorio prolongado, respuesta colorrectal, torácica, traumatológica, ginecológi-

metabólica al estrés y resistencia a la insulina ca, etc), vía de abordaje abierto vs laparoscópico,
postoperatoria estado nutricional y comorbilidades del paciente,
etc. Por ejemplo, en Estados Unidos de Norteamé-

E
l número de cirugías a nivel mundial es muy
alto y genera grandes costos económicos a
cualquier sistema de salud1. Chile no es la
excepción y se estima que anualmente se realizan
más de 56.490 cirugías digestivas electivas, con
costos que varían entre miles y millones de pesos,
sin incluir los costos de las complicaciones médicas
o quirúrgicas que se pudieran presentar2,3.
Las complicaciones, estadía hospitalaria y
mortalidad en postcirugía dependen de múltiples
factores, como el tipo de cirugía (digestiva alta,
rica se ha reportado que en hemicolectomías por
cáncer de colon las complicaciones y mortalidad
son de 27,55% y 1,43%, respectivamente, con
una estadía hospitalaria promedio de 7,37 días4.
Diversos estudios en Chile han reportado que la
cirugía laparoscópica por cáncer colorrectal tiene
en promedio una morbilidad de 25%, mortalidad
de 0,76% y estadía hospitalaria con mediana de 5
días5, cirugías por cáncer de recto tienen morbi-
lidad y mortalidad de 13,6% y 0,3%, respectiva-
mente6, y para esofagectomía, las complicaciones

1447
artículo de revisión
Nutrición perioperatoria en Protocolo ERAS - A. Sánchez et al
médicas van de 24 a 29,8%, complicaciones qui-
rúrgicas de 22,1 a 37,1% y tasas de mortalidad de
2,1 hasta 8,6%7.
Datos como estos muestran que, al igual que
sucede en otros países, en Chile los procedimien-
tos quirúrgicos se asocian a un alto consumo de
recursos en salud y, por lo tanto, es primordial el
desarrollo de protocolos quirúrgicos que busquen
resultados postoperatorios óptimos de la manera
más eficiente posible.
Cualquier cirugía, aun si es electiva, constituye
un traumatismo para el paciente y desencadena
una respuesta refleja automática mediada por el
sistema nervioso autónomo (simpático) y por el
sistema endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-glán-
dula suprarrenal) aumentando la producción de
catecolaminas y glucocorticoides, respectivamen-
te. Esta respuesta integrada y coordinada se conoce
como respuesta metabólica al estrés y se caracteriza
por modificaciones en el tono cardiovascular,
patrón respiratorio, disfunción gastrointestinal,
depresión inmune, reacción inflamatoria, cata-
bolismo proteico y alteraciones del metabolismo
intermediario que llevan a un estado de resistencia
a la insulina postoperatoria (RIP) e hiperglicemia8.
Si bien es cierto que la RIP es una condición
metabólica que se presenta como respuesta al es-
trés después de cualquier procedimiento quirúrgi-
co, estudios en voluntarios sanos han demostrado
que la resistencia a la insulina también se desen-
cadena por estados de ayuno prolongado9. Por
lo tanto, si un paciente es llevado a cirugía en un
estado de ayuno de más de 16 h, será operado bajo
un estado de resistencia a la insulina preoperatoria
que empeorará la hiperglicemia postcirugía.
Hoy en día, la RIP se entiende como una
alteración del metabolismo intermediario, que
se presenta secundaria al ayuno preoperatorio
prolongado y a la respuesta metabólica al estrés
estableciéndose como un marcador de estrés
quirúrgico que es directamente proporcional a la
magnitud de la cirugía10, causante del incremento
de la morbilidad postoperatoria11 y del aumento de
la estadía hospitalaria12. Por tanto, se han ideado
nuevos protocolos quirúrgicos que buscan modu-
lar esta condición.
Protocolo ERAS
En el año 2001, un grupo de cirujanos y
anestesiólogos de Europa conformaron el Grupo
1448
de Estudio ERAS para la Mejor Recuperación
Postoperatoria, por sus siglas en inglés (Enhanced
Recovery After Surgery). Con base en una revisión
sistemática de la literatura para identificar los
cuidados perioperatorios óptimos en cirugía
colorrectal, desarrollaron un plan de cuidados
perioperatorios al que denominaron Protocolo
ERAS, destinado a disminuir el estrés quirúrgico
y acelerar la recuperación postoperatoria en un
contexto de seguridad para el paciente. Publicado
en 2005, constituyó el primer consenso inter-
nacional sobre cuidados perioperatorios para
candidatos a resección colónica, incorporando
20 intervenciones pre, intra y postoperatorias
multidisciplinarias de tipo quirúrgico, anestésico,
de enfermería, kinésico y nutricional, siendo la
cirugía mínimamente invasiva, la analgesia mul-
timodal y las intervenciones nutricionales las 3
piedras angulares del Protocolo ERAS13 (Figura 1).
Durante el año 2010 el Grupo de Estudio ERAS
se convirtió en una sociedad intercontinental
(Sociedad ERAS) que actualiza, adapta y publica
Protocolos ERAS y guías de cuidados periopera-
torios para diversas cirugías entre ellas: cirugía
colónica14, pélvica/rectal15, gastrectomía16, pan-
creatoduodenectomía17, cistectomía radical18, etc.
Intervenciones nutricionales perioperatorias
en el Protocolo ERAS
Prevención del ayuno preoperatorio prolongado
utilizando carga de hidratos de carbono por vía
oral
Dado que uno de los desencadenantes de la
RIP es el ayuno preoperatorio prolongado (APP),
en las últimas 2 décadas se han desarrollado estu-
dios que exploran la posibilidad de alimentar al
paciente pocas horas antes de la cirugía, evitando
el ayuno prolongado y operándolo en estado
postprandial que disminuya la RIP después del
estrés quirúrgico19.
El APP desde la media noche antes de una
cirugía electiva ha sido uno de los “dogmas”
practicados y transmitidos por generaciones de
cirujanos y anestesiólogos, buscando minimizar el
riesgo de broncoaspiración en el momento de la
inducción anestésica e intubación. Sin embargo, a
pesar que esta práctica es rutinaria en numerosas
instituciones, no cuenta con evidencia científica
que la sustente. Una completa revisión de las guías
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453

Nutrición perioperatoria en Protocolo ERAS - A. Sánchez et al
de ayuno preoperatorio de diversas sociedades de
anestesiología a nivel mundial, elaborada por O.
Lungqvist y E. Soride, además de un metaanálisis
Cochrane que incluyó 22 ensayos clínicos aleato-
rizados, ambos publicados en 2003, demostraron
que evitar el APP con la administración de líqui-
dos claros (té, jugos de fruta sin pulpa, agua con
maltodextrina) hasta 2 h antes de la cirugía no
aumentó la prevalencia de complicaciones e inclu-
so disminuyó el volumen del contenido gástrico,
en comparación con los pacientes operados con
el ayuno tradicional20,21. Además, esta práctica ha
demostrado reducir la sed, el hambre y la ansiedad
previo a la cirugía22 y, más importante aun, reducir
la resistencia a la insulina23, la pérdida de nitrógeno
y proteínas corporales24, manteniendo la fuerza25 y
conservando la masa magra en el postoperatorio26.
Por lo tanto, el Protocolo ERAS indica que se debe
permitir la ingesta de alimentos sólidos como un
régimen liviano hasta 6 h antes de cirugía y la in-
gesta de té, café, jugo de frutas sin pulpa hasta 2 h
antes de cirugía, recomendación que actualmente
es avalada por múltiples sociedades europeas de
Anestesiología y por la Sociedad Americana de
Anestesiología27-29.
En el protocolo se ha estandarizado la ad-
ministración rutinaria de 400 ml de agua con
maltodextrina al 12,5%, por vía oral, hasta 2 h
antes de cirugía electiva en todo paciente que no
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453
artículo de revisión
Figura 1. Intervenciones multidisci-
plinarias pre, intra y postoperatorias
en el Protocolo ERAS. ERAS: enhanced
recovery after surgery. Imagen adaptada
de ERAS Society.
presente riesgo de vaciamiento gástrico retardado,
por ejemplo, gastroparesia diabética.
Carga de hidratos de carbono preoperatoria vía
oral en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Existen 2 publicaciones que avalan el uso de car-
gas de hidratos de carbono por vía oral en pacientes
diabéticos tipo 2. En la primera, Breuer y cols., en
2006, evaluaron 188 pacientes diabéticos tipo 2 no
insulino requirentes, sin complicaciones derivadas
de la diabetes mellitus, ASA III-IV, candidatos a
cirugía cardíaca electiva. En estos pacientes se sumi-
nistró la carga de hidratos de carbono por vía oral
estándar (maltodextrina 12,5%) y se encontró que
no hubo retraso en el vaciamiento gástrico30. Por
su parte, Gustafsson y cols., en 2008, compararon
el vaciamiento gástrico y las concentraciones de
glucosa plasmática por 3 h después de una carga de
hidratos de carbono en 3 grupos de pacientes: dia-
béticos tratados con dieta o hipoglicemiantes orales,
diabéticos insulino requirentes y sujetos sanos31.
Encontraron que los diabéticos bien controlados
(HbA1c < 7%) no tuvieron retraso en el vaciamien-
to gástrico ni alteraciones del control glicémico,
en comparación con el grupo de sujetos sanos.
Con base en estos hallazgos, el Protocolo ERAS
actualmente considera que es seguro administrar
maltodextrina al 12,5% 2 a 3 h antes de cirugía en
sujetos diabéticos tipo 2 bien controlados.
1449
artículo de revisión
Nutrición perioperatoria en Protocolo ERAS - A. Sánchez et al
Realimentación postoperatoria precoz
El manejo tradicional de la nutrición postope-
ratoria en cirugía digestiva, especialmente cuando
se ha dejado una anastomosis, se ha caracterizado
por mantener al paciente en ayuno, con sonda
nasogástrica para evitar vómitos y prevenir el
aumento de presión sobre la zona anastomótica
y realizar el aporte nutricional a través de solucio-
nes glucosadas intravenosas hasta que se resuelva
espontáneamente el íleo postoperatorio (ma-
nifestado clínicamente por el retorno de ruidos
hidroaéreos y paso de gases o deposiciones por
ano). Una vez recuperada la función del tracto
gastrointestinal, los cuidados tradicionales inician
lentamente la administración de líquidos con es-
caso contenido de nutrientes (agua, te, gelatinas,
etc.) y, según la tolerancia del paciente, progresan
en consistencia hasta llegar a una alimentación
sólida. Este manejo nutricional en el postopera-
torio se ha practicado de manera rutinaria por
años, bajo la creencia de que reduce las náuseas,
vómitos, neumonía aspirativa y la dehiscencia
de las anastomosis, pero también sin evidencia
científica que avale esta práctica. Sin embargo,
en la literatura actual, un creciente número de
ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis han
demostrado que la realimentación precoz por vía
digestiva, desde el primer día postoperatorio, no
se asocia a eventos adversos y, por el contrario,
puede disminuir las infecciones postoperatorias,
estadía hospitalaria y mortalidad32,33. Un metaa-
nálisis publicado por Osland y cols. en 2011, que
incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados con 1.240
pacientes de cirugía digestiva con anastomosis, de-
mostró que la realimentación precoz administrada
desde el primer día postoperatorio y proximal a
la anastomosis, disminuye significativamente las
complicaciones postoperatorias34.
Es frecuente que el paciente candidato a cirugía
digestiva se encuentre desnutrido, lo cual es un fac-
tor de riesgo para mala cicatrización de las heridas
y aumento en la morbimortalidad postoperatoria.
Estudios en animales y humanos han demostrado
que prolongar el ayuno durante el postoperatorio
disminuye el contenido de colágeno de las anas-
tomosis y la calidad de la cicatrización35, mientras
que la realimentación precoz mantiene el trofismo
intestinal e incrementa el contenido de colágeno y
la fuerza de la cicatriz anastomótica36. A la fecha,
ningún estudio o metaanálisis ha demostrado que
1450
la realimentación precoz con alimentos entregados
proximal o distal a la anastomosis, aumente el
riesgo de dehiscencia de sutura, por el contrario,
existe una tendencia a disminuirla.
El régimen hídrico y los líquidos claros se han
establecido clásicamente como el primer alimento
para reiniciar la ingesta oral postoperatoria en
los cuidados tradicionales. Sin embargo, actual-
mente no existe sustento científico que avale esta
conducta, además de que su aporte nutricional
es prácticamente nulo y, por lo tanto, no ofrecen
ningún beneficio para controlar la resistencia a la
insulina y el catabolismo proteico que se presenta
durante el postoperatorio. Lo anterior hace su-
poner que la realimentación con agua y líquidos
claros sin calorías retrasa el aporte de nutrientes
y, por tanto, no modula la respuesta metabólica
al estrés quirúrgico.
En las últimas décadas, estudios han de-
mostrado que los pacientes quirúrgicos pueden
tolerar la realimentación precoz con líquidos en-
riquecidos con hidratos de carbono, suplementos
nutricionales orales (SNO), fórmulas enterales o
directamente con alimentos sólidos. Soop y cols.
demostraron que la realimentación precoz, con
nutrición enteral vía sonda nasoyeyunal en cirugía
colorrectal, logró controlar la resistencia a la insu-
lina postoperatoria y mantener el balance nitroge-
nado37. Por lo tanto, se considera que realimentar
precozmente al paciente con líquidos o sólidos que
provean un adecuado aporte de nutrientes impacta
positivamente, reduciendo el déficit calórico y
modulando la respuesta metabólica al estrés en
los días inmediatamente posteriores a la cirugía.
Un aspecto que es clave dentro del Protocolo
ERAS en cirugía abierta y laparoscópica es el
control estricto de la volemia durante el intra y
postoperatorio. La sobrecarga hídrica del paciente
(objetivado por aumento de hasta 3 kg de peso en
el postoperatorio), produce edema de asas intesti-
nales, retardo del vaciamiento gástrico, favorece el
íleo postoperatorio y se asocia a más complicacio-
nes, retrasando el alta hospitalaria38,39. Por lo tanto,
evitar la sobrecarga hídrica es fundamental para
favorecer la realimentación precoz del paciente en
el postoperatorio.
Actualmente, el Protocolo ERAS propone
que si el paciente ha recibido un manejo perio-
peratorio multimodal, con carga de hidratos de
carbono preoperatorios, control óptimo del dolor,
restricción de sobrecarga hídrica intravenosa,
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453

Nutrición perioperatoria en Protocolo ERAS - A. Sánchez et al
prevención de náuseas y vómitos, movilización
precoz, etc. puede empezar a recibir líquidos con
SNO el mismo día quirúrgico y un régimen de
alimentos sólidos con 1.200-1.500 kcal a partir del
primer día postoperatorio14. Recientemente se ha
empezado a estudiar el uso de SNO enriquecidos
con inmunonutrientes (glutamina, arginina,
omega 3 y nucleótidos) en el postoperatorio pre-
coz de pacientes quirúrgicos y desnutridos, sin
embargo, la evidencia aún es débil en cuanto a
la efectividad de estos suplementos dentro de los
Protocolos ERAS40.
Efectividad del Protocolo ERAS
Múltiples estudios en cirugía colorrectal, han
demostrado que aplicando el Protocolo ERAS,
se logra acelerar la recuperación del paciente y
disminuir la estadía hospitalaria en comparación
con los cuidados tradicionales41. Tres metaanálisis
que incluyeron a los estudios de mejor calidad para
evaluar el impacto del Protocolo ERAS en cirugía
colorrectal concluyeron que con la aplicación del
Protocolo ERAS se reduce la estadía hospitalaria
2,50 a 2,94 días y se reduce la tasa de complicacio-
nes entre 47 y 52%, de manera estadísticamente
significativa. Lo anterior, además, sin aumentar
el número de readmisiones o mortalidad posto-
peratoria y optimizando el uso de los recursos
económicos para los sistemas de salud con reduc-
ción en costos que van entre 980 y 2.240 dólares
americanos42-44. Estos excelentes resultados han
promovido que se desarrollen protocolos ERAS
para otros tipos de cirugías como: digestiva alta,
ginecológica, urológica14-18, etc.
En Chile, el equipo de cirugía coloproctoló-
gica del Hospital Militar ha implementado los
aspectos anestésicos y quirúrgicos del Protocolo
ERAS para resección de colon por vía abierta,
publicando buenos resultados en 200945. En este
estudio, Espíndola y colaboradores demostraron
que utilizando un protocolo similar al ERAS (sin
carga de hidratos de carbono preoperatorios) era
posible reducir la estadía hospitalaria de más de 7
días a 4-5 días postoperatorios. Además, 97% de
los enfermos que se operó con este protocolo simi-
lar a ERAS presentó tránsito intestinal para gases
en las primeras 48 h y 87% defecación entre el 2do
y 3er día, mientras que con cuidados tradicionales,
73% de los enfermos presentaban defecación entre
Rev Med Chile 2017; 145: 1447-1453
artículo de revisión
el 6to y 7mo día postoperatorio. Actualmente, en el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, se ha
aplicado el Protocolo ERAS en cirugía colorrectal
por vía abierta y laparoscópica, incluyendo las
intervenciones nutricionales de prevención del
APP con carga de hidratos de carbono (maltodex-
trina al 12,5%) vía oral 2-3 h antes de la cirugía y
posterior realimentación precoz desde el primer
día postoperatorio, con lo cual se ha logrado una
disminución de 1,5 días de estadía hospitalaria,
sin aumentar las complicaciones, reoperaciones
ni mortalidad.
A pesar de que muchos estudios han demos-
trado que aplicar el Protocolo ERAS, logra ace-
lerar la recuperación del paciente y disminuir la
estadía hospitalaria, en comparación con el uso de
cuidados tradicionales, aún la implementación y
buena adherencia a este protocolo es baja a nivel
mundial46, sin embargo, a la luz de la evidencia
científica actual, debemos continuar realizando
esfuerzos por derrumbar paradigmas aprendidos
y practicados de manera tradicional, pero carentes
de sustento científico, y cambiar así el manejo
nutricional perioperatorio de nuestros pacientes,
con el fin de lograr la mejor recuperación posto-
peratoria posible.
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