UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA

Sede: Hospital Nacional 2 de Mayo

MEDICINA INTERNA

Semestre Académico 2017

Rotación: Dermatología
Nombre: Alina Beatriz Meza Morales

Código: 14010024

Docente de Práctica: Mónica Rueda Álvarez

2016
 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente varón de aparentemente 80 años, no grave, con fascie inflamatoria, en posición

de cúbito dorsal voluntariamente.

II. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombre: Avelardo Díaz Cabrel

 Edad: 81
 Sexo: masculino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Quehaceres del hogar (agricultor hasta 18a., sastre hasta hace 3 años)
 Estado civil: casado
 Grado de instrucción: primaria completa.
 Religión: católica
 Idioma: castellano
 Lugar de nacimiento: Huacho
 Lugar de procedencia: Huacho
 Lugar de residencia: Lima (hace 36 años)
 Nacionalidad: peruana
 Dirección: Mz. J Lote 35 grupo 3 Cruz de Motupe
 Teléfono: 954661826 (Laura, nieta), 935751434 (Vilmer, hijo)
 Persona responsable: Vilmer Díaz (hijo)
 Forma de ingreso: Emergencia
 Sala y N° de cama: San Pedro, cama 16
 Fecha y hora de elaboración de HC: 25 de mayo 3:00 pm
 Elaborado por: Alina Beatriz Meza Morales

2. Enfermedad Actual

 Tiempo de enfermedad: 24 días

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y síntomas principales:
- Hinchazón
- Dolor tipo ardor
-Relato: familiar refiere que desde el 1 de mayo su padre curaba sus heridas en cuarto
de depósito, realizaba actividades de limpieza (barriendo suciedades, polvo), dos días antes
presentó dolor en el brazo, por lo cual aplicó clobetazol. Como dato fuera de lo común
referido por el paciente refiere haber comido salchicha después de muchos años. El 7 de mayo
toma paracetamol al día siguiente paracetamol y diclofenaco. En el transcurso el brazo
izquierdo aumentó de volumen constante, con dolor tipo ardor que se irradiaba al codo, luego
aumento hasta el hombro. Familiar refiere que observaron aumento de volumen en
miembros inferior tercio inferior, con calor al tacto es llevado a dermatólogo que administró
ceftriazona, los síntomas bajaron pero al día del ingreso después de baño empeoró, por lo
cual es llevado a Emergencia, día en que aparecen las lesiones descamativas costrosas en gran
número y extensión.

3. Funciones biológicas

 Apetito: conservado
 Sed: aumentada
 Orina: 1 vez al día, más oscuro de lo normal
 Deposiciones: normales
 Sueño: aumentado
 Sudor: antes de hospitalizarse, más de lo normal
 Peso: disminuido (5 kilos)

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales
 Residencias anteriores: Huacho
 Ocupaciones anteriores: agricultor, sastre
 Vivienda:
- material: noble, Luz: si, Agua: si, Desagüe: si, # de
habitaciones: 7, # de residentes: 5.
 Vestimenta: de acuerdo a la ocasión
 Crianza de animales y mascotas: actualmente perro, gato. Casa
de huacho: pollo, pavo, cuy, gato, perro.
 Viajes: Huacho -Lima

B. Fisiológicos
 Parto: eutócico en casa
 Desarrollo psicomotriz: normal

C. Patológicos
 Enfermedades
o Infancia: no refiere.
 o Adultez:
Psoriasis diagnosticada hace 40 años
Operación de catarata bilateral (2016)
Colecistectomía (1993)
Operación de marcapaso 2 de enero complicado con neumonía.

 Hospitalizaciones previas: 2 de enero operación de marcapaso

 Operaciones quirúrgicas previas: colecistectomía, cataratas, colocación
de marcapaso.
 Medicación habitual: preparado (hace 3 años, alquitrán vegetal),
clobetazol 0,05% 25mg., vía tópica más aceite Johnson luego
dermatólogo suspendió no refiere fecha exacta, pastilla para la Presión
(no refiere nombre), anticoagulante, rivaroxaban.
 Transfusiones de sangre: no
 Donación de órganos: niega
 Tipo de sangre: O positivo
 Última Rx: pulmón 14 de Mayo
 Inmunizaciones (vacunas): todas
 Alergias: niega
 RAMs: antigripales, corticoides
 Hábitos nocivos:
o Tabaco: niega
o Alcohol: niega
o Drogas: niega
o Conducta sexual: heterosexual
o Café: café de cebada a veces
o Té: a veces

4.2. Heredo familiares:

 Padre: fallecido(86)
 Madre: fallecida (46, accidente en el campo, lesión de columna)
 Hermanos: 2 refiere sanos.
 Hijos: 4 hijos. Hija mujer (osteoporosis)
 Esposo: 1 sana
 Familiar con patología sugerente: todos sanos.

5. Revisión por aparatos y sistemas

 Cabeza: normocéfalo
 Ojos y oídos: audición ligeramente disminuida.
 Nariz, garganta: normales
 Sistema respiratorio: conservado en función
 Sistema cardiovascular: no se palpa choque de punta, RC normales, nos soplos.
  Aparato gastrointestinal. Conservado en función.
 Aparato genitourinario: PP normal.
 Aspecto metabólico: normal.

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Signos vitales:
 Pulso arterial: 77
 Frecuencia respiratoria: 70
 Temperatura: 37,5 °C
 Presión arterial (PA): 130/90

2. Examen general:

 Aspecto general: AREG. AREH,AREN, colaborador

 Piel y faneras:
Cuero cabelludo, pérdida de cabello fronto parietal, presencia de placas gruesas
blancas en zona de implante bajo con eritema en zonas más bajas. Pabellón auricular
eritematoso con descamación interna y externa, aumentado en oído derecho. En
zona del rostro zonas eritematosas sin descamación. Cuello simétrico con
descamación. Al día de exanimación ya no se encuentran las pápulas diseminadas, el
tórax hay zonas difusas con eritema y pústulas formando placas costrosas
igualmente se observa en mmii sin embargo las placas costrosas con más
amarillentas y grandes, piel oscura en tercio inferior de ambas piernas. Zona de la
espalada ligera placa en zona lumbar. Pies con presencia de petequias en dorso y
tobillo. Uñas con onicomisosis.
Piel en general eritematosa, agrietada y engrosada. El paciente no refiere dolor y
manifiesta mejoría de brazo izquierdo.
Brazo izquierdo reducción de inflamación, movible.
Presenta
 Tejido celular subcutáneo: miembro superior izquierdo aumentado.
 Sistema osteo articulo muscular: normal
 Sistema Linfático: no se palpan ganglios

3. Examen Regional

A. Cabeza:

 Cráneo: normocéfalo
 Ojos: escleras no blancas, conjuntiva normal, iris con borde azulado,
carnosidad en ojo izquierdo. Oídos normales con descamación en pabellón
auricular.
 Oídos: normal
  Nariz: normal
 Boca: seca, dientes postizos.

B. Cuello:

 Inspección: normal
 Palpación y percusión: no ganglios ni masas.
 Auscultación: normal

C. Tórax y pulmones

 Inspección: complexión ancha

 Palpación: VV normales, amplexación normal
 Percusión: normal
 Auscultación: crepitantes en hemitórax izquierdo.

D. Cardiovascular

 Inspección: área simétrica

 Palpación: no choque de punta
 Percusión: normal
 Auscultación: no soplos.
 Paciente cuenta con marcapaso.

E. Abdomen:

 Inspección: globuloso, edema en flancos no dolorosos

 Palpación: no doloroso no visceromegalia.
 Percusión: timpánica
 Auscultación: ruidos hidroaéreos normales.

F. Genitourinario

 PPL: negativo
 PRL: negativo

G. Neurológico

Nervios craneales

 I. Olfatorio: normal
 II. Agudeza visual: Campos visuales alterados en campo temporal y nasal.
Visión de colores normales.
  III, IV, VI: movimientos oculares normales. Nistagmos no presenta. Reflejo
fotomotor normal.
 V. sensitivo normal. Motor: normal
 VII. Normal
 VIII.normal
 IX. Velo del paladar: simétrico
 X. Reflejo nauseoso Normal
 XI. Musculo y trapecio normales, conservada tonicidad
 XII. Normal
Función motora
 Fuerza muscular: disminuida en brazo izquierdo
 Tono muscular: conservado
 Trofismo muscular: ligeramente disminuido
 ROT presente

PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: Psoriasis con infección agregada por celulitis.

PLAN DE TRABAJO:
Hemograma completo
PCR
Electrolitos
Biopsia de lesiones
Antibióticos para la celulitis
Antitrombólico
Limpieza con jabón suave
Antiinflamatorio
Analgésicos
 -El paciente se
encuentra anémico con
leucocitos,
segmentados y
monocitos aumentados,
lo cual nos indica que
tiene una infección.

- Se encuentra elevada por la inflamación.

Hipocalcemia debida a los antibióticos o ingesta inadecuada de vitamina D-

Hiponatremia se asocia a tratamiento con esteroides.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Celulitis
-Psoriasis pustulosa: Generalizada es una varianate aguda y poco frecuente. Suele
comenzar con fiebre y una erupción de pústulas estériles diseminadas por el tronco y las
extremidades, sobre una base intensamente erimatosa, que puede confluir. Puede existir
fiebre elevada, malestar general y leucocitosis.
-Dermatomiositis pustulosa subcornea: denominada también síndrome de Sneddon-
Wilkinson. Es una enfermedad, de carácter crónico y benigno, se caracteriza por la
aparición sucesiva de brotes de pústulas en las flexuras, que al ir secándose evolucionan
hacia la fomación de placas circinadas con nuevas pústulas en la periferia. La histología
de las lesiones es característica, observándose un despegamiento a nivel subcórneo
con acumulación de neutrófilos, con escasa o nula espongiosis y acantólisis.