ACTUALIZACIÓN

Sepsis y shock séptico

M.A. Ballesterosa, E. Miñambresa y M.C. Fariñasb
a
Servicio de Medicina Intensiva. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección La sepsis se considera un síndrome en respuesta a una infección grave. Se caracteriza por una
- Sepsis grave respuesta inflamatoria sistémica que produce un daño tisular generalizado y que puede conducir a
- Shock séptico un shock séptico (sepsis grave más hipotensión que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo
una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento
- Campaña sobrevivir
anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del año 2012 muestra un predominio de mi-
a la sepsis
croorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias.
La sepsis no tiene un cuadro clínico específico, aunque es característica la inestabilidad hemodi-
námica y el deterioro progresivo multiorgánico. La sospecha clínica junto con una buena anamne-
sis y exploración física son claves en el diagnóstico. La celeridad tanto en el diagnóstico como en
el tratamiento influye en la evolución de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantación de
medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnóstico tal como reco-
mienda la guía de práctica clínica de la campaña internacional Survival Sepsis Campaign publica-
das en el año 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la pri-
mera hora) y el control del foco de infección.

Keywords: Abstract
- Infection
Sepsis and septic shock
- Severe sepsis
The sepsis syndrome is considered in response to a serious infection. It is characterized by a
- Septic shock
systemic inflammatory response that causes widespread tissue damage and can lead to septic
- Survival Sepsis Campaign shock (severe sepsis plus hypotension not reversed with fluid). Remains a disease with a
prevalence and mortality. However, despite the annual increase, mortality has decreased. The
EPINE study of 2012 shows a predominance of gram-negative infections in both nosocomial and
community. Sepsis has no specific clinical picture, although characteristic hemodynamic instability
and multiorgan progressive deterioration. The clinical suspicion along with a good history and
physical examination are key in diagnosis. The speed in both diagnosis and treatment influences
the outcome of patients. The treatment is based on the introduction of measures to be implemented
in the first 6 to 24 hours from diagnosis as recommended by the clinical practice guidelines of the
international campaign Survival Sepsis Campaign published in 2013. Supportive treatment, an
appropriate antibiotic (the first time) and the focus of infection control are needed.

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Introducción
La sepsis es una respuesta deletérea a un proceso infeccioso
grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sisté-
mica que conduce a un daño tisular (sepsis grave) o a una
situación de hipotensión refractaria (shock séptico). Esa res-
puesta inflamatoria sistémica implica una liberación masiva e
incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por
una disregulación de la respuesta inflamatoria creando una
cadena de eventos que incrementa y generaliza aún más di-
cho daño tisular. En los últimos años se ha evidenciado un
incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mor-
talidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en
el conocimiento de su fisiopatología y de las medidas de so-
porte vital del paciente crítico. Se acepta que un reconoci-
miento y una intervención terapéutica precoz son básicos
para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock
séptico.
Concepto
En 1992, una conferencia de consenso internacional definió la
sepsis como una respuesta inflamatoria sistémica a la infec-
ción1. En 2003, un segundo panel de consenso aprobó la ma-
Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College
of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
Infección
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos o a la invasión por estos de tejidos del
huésped que habitualmente son estériles
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección
con cultivo positivo o identificada en la exploración
Sepsis grave
Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción
multiorgánica o hipoperfusión: hipoxemia arterial (PaO2FiO2
< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimación con líquidos adecuados),
aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopatía (INR > 1,5
o TTPA > 60s), íleo (ausencia de ruidos intestinales),
trombocitopenia (< 100.000/μl), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada
de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
yoría de estos conceptos, con la advertencia de que los signos
de una respuesta inflamatoria sistémica, como la taquicardia o
un recuento elevado de leucocitos, se producen en muchas
condiciones infecciosas y no infecciosas y, por lo tanto, no son
útiles para distinguir la sepsis de otras entidades2. Se propuso
el término sepsis grave para describir los casos en los que la
sepsis se complica con la disfunción orgánica aguda o hipoper-
fusión tisular. La hipoperfusión tisular inducida por la sepsis se
definió como hipotensión secundaria a la sepsis, lactato eleva-
do u oliguria. Se reservó el término “shock séptico “ para re-
ferirse a hipotensión persistente inducida por la sepsis, a pesar
de la reanimación con líquidos. La hipotensión inducida por
la sepsis se definió como presión arterial sistólica menor de 90
mm Hg o presión arterial media menor de 70 mm Hg o un
descenso en la presión arterial sistólica de 40 mm Hg o menor
de dos desviaciones estándar por debajo del valor normal para
la edad del paciente. Las figuras 1 y 2 recogen las definiciones
adoptadas por consenso, definiciones y criterios de sepsis
adaptados de la Conferencia de Consenso del American College
of Chest Phisician and Society of Critical Care Medicine1-3.
Incidencia. Prevalencia
La sepsis/shock séptico representa un problema de salud pú-
blica que afecta a millones de personas en el mundo, con una
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por gran variedad de
enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o
cirugía) como consecuencia de una “disregulación” de la respuesta
inflamatoria del huésped. Se reconoce clínicamente por dos o más de las
siguientes condiciones:
1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg
4. Leucocitos > 12.000/μl o < 4.000/μl o > 10% de formas jóvenes
Shock séptico
Sépsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg
de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide), persiste la
hipotensión (presión arterial < 90 mm Hg, presión arterial media
< 70 mm Hg o disminución de presión arterial sistólica de 40 mm Hg o
menos de dos desviaciones estándar del valor normal para la edad)
o persiste elevación de lactato (> 1 mmol/l)
Shock séptico refractario
Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min
para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si
hipertensión previa)
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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
Sepsis: infección sospechada o documentada y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (Tª > 38,3 °C)
Hipotermia ( Tª central < 36 °C)
Frecuencia cardíaca (> 90 lpm +/- 2 DS valor normal
para la edad)
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos
(> 20 ml/kg durante 24 h)
Hiperglucemia (glucemia >140 mg/dl) en ausencia de
diabetes
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial
PAS < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Disminución PAS de 40 mm Hg (adultos) o menos
de dos DE valor normal para la edad
Sepsis grave: sepsis más disfunción orgánica
Shock: sepsis más hipotensión refractaria a la fluidoterapia o hiperlactacitemia
Fig. 2. Criterios de sepsis. PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; Tª: temperatura. Adaptada y modificada de Levy MM, et al2.
elevada mortalidad (25 %) y una incidencia en ascenso4. En
los Estados Unidos, el 2 % de los pacientes ingresados en
el hospital desarrollan sepsis grave, lo que supone más de
750.000 casos por año5. De estos pacientes, la mitad precisan
ser atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo
que representa el 10 % de todos los ingresos en esas áreas6,7.
En España, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos
por 100.000 habitantes/año y la incidencia de shock séptico
es de 31 casos por 100.000 habitantes/año8.
Etiología
La sepsis grave se produce como consecuencia de las infec-
ciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la aten-
ción sanitaria. La neumonía es la causa más común, repre-
sentando aproximadamente la mitad de todos los casos,
seguido por infecciones abdominales y del tracto urina-
rio7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un ter-
cio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de
otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12.
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacte-
rias grampositivas más comunes, mientras que Escherichia coli,
especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan
entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio
3354 Medicine. 2014;11(57):3352-63
Variables inflamatorias
Leucocitosis (> 12.000/μl)
Leucopenia (< 4.000/μl)
Normal recuento de leucocitos > 10 % formas inmaduras
Proteína C reactiva > 2 DS valor normal
Procalcitonina > 2 DS valor normal
Variables hipoperfusión tisular
Hiperlactatemia ( >1 mmol/l)
Disminución del relleno capilar o moteado
Variables hipoperfusión tisular
Hipoxemia arterial ( PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimación con líquidos adecuados)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl
Coagulopatía (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (< 100.000/μl)
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl o 70 mol/l)
multicéntrico efectuado recientemente que involucró a
14.000 pacientes ingresados en unidades de medicina inten-
siva de 75 países mostró que las bacterias gramnegativas se
aislaron en el 62 % de los pacientes con sepsis grave que
tenían cultivos positivos, las grampositivas en el 47 % y los
hongos en el 19%10. El estudio de prevalencia de infecciones
hospitalarias (EPINE) del año 2012 muestra resultados simi-
lares en cuanto al papel predominante de los microorganis-
mos gramnegativos tanto en las infecciones nosocomiales
como en las comunitarias13,14 (tabla 1).
La edad, el sexo y la raza o grupo étnico influyen en la
incidencia de la sepsis grave. Los lactantes y las personas de
edad avanzada, los varones y las personas de raza negra tie-
nen mayor riesgo de sepsis grave7,15. Las enfermedades cró-
nicas (por ejemplo, el síndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y muchos
tipos de neoplasias) y el uso de agentes inmunosupresores
son también factores de riesgo para la sepsis grave y shock
séptico.
Las características de los pacientes pueden condicionar
los microorganismos causales más frecuentemente aislados
en dichos pacientes14 (tabla 2). Existe un considerable inte-
rés en la influencia que las características genéticas de los
pacientes pudieran tener en la incidencia y en el resultado de
la sepsis16.
 SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

TABLA 1 o en el citoplasma. Esta unión activa

Microorganismos más frecuentes en las infecciones hospitalarias según registro EPINE 2012
la síntesis de citocinas y otros me-
Microorganismos Global Nosocomial Comunitaria diadores proinflamatorios. Bajo el
Cocos grampositivos 32,56 (%) 35,4 (%) 30,46 (%) nombre de PMAP se engloban las
Enterobacterias 34,41 (%) 35,8 (%) 33,4 (%) endotoxinas de las bacterias gram-
Bacilos gramnegativos no fermentadores 11,6 (%) 14,9 (%) 9,16 (%) negativas o las exotoxinas de bacte-
Levaduras 5,92 (%) 8 (%) 4,37 (%) rias grampositivas, las cuales están
Anaerobios 2,7 (%) 3,1 (%) 2,39 (%) compuestas por peptidoglucanos,
Virus 6,4 (%) 0,3 (%) 10,9 (%) ácido lipoteicóico, lipoproteínas,
Adaptada de http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Resultados%20EPINEEPPS%202012%20Resumen%20(v1_1).pdf ADN, glucolípidos, fragmentos de
la pared celular, enterotoxinas, pro-
teasas, virus y levaduras (fig. 3).
TABLA 2 Las citocinas con función fundamentalmente proinfla-
Relación de microorganismos aislados según características matoria son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), in-
del paciente con sepsis grave-shock séptico
terleucina 1 (IL-1) β, IL-12, interferón gamma (IFN-γ) o
Factor de riesgo Microorganismos probables IL-6. La respuesta proinflamatoria está controlada por mo-
Intrínseco léculas antiinflamatorias como anticitocinas específicas e
Esplenectomía Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, inespecíficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista
Neisseria meningitidis antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los recep-
Infección por el VIH Pneumocystis jiroveci
tores solubles de citocinas y endotoxinas. Además, algunas de
Pseudomonas aeruginosa
las citocinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de creci-
Neutropenia Gram (–): Pseudomonas aeruginosa
miento transformador beta [TGF-β]) ejercen efectos antiin-
Gram (+): Staphylococcus aureus
flamatorios, por ejemplo, la reducción de la síntesis de IL-1
Hongos: Candida
y TNF-α por parte de las células mononucleares en respues-
Hipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae
ta a la endotoxina (tabla 3).
Escherichia coli
Quemaduras Staphylococcus aureus meticilinresistente
La consecuencia de una inflamación exagerada es el daño
Pseudomonas aeruginosa
del tejido y la muerte celular por necrosis que da lugar a la
Extrínseco
liberación de moléculas, llamadas moléculas de peligro, que
Sonda urinaria Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus perpetúan la inflamación al menos en parte al actuar sobre
faecalis los mismos receptores de reconocimiento de patrones que se
Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis, Candida spp. activan por patógenos.
Catéter vascular Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis La sepsis se asocia con trombosis microvascular causada
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de Fariñas MC et al14.
por la activación simultánea de la coagulación (mediada por
el factor tisular), el deterioro de los mecanismos anticoagu-
lantes y la alteración de la fibrinolisis debido al aumento de
la liberación de inhibidor del activador del plasminógeno
Fisiopatología tipo 1. Además, los mecanismos anticoagulantes están dete-
riorados por la actividad reducida de las vías de anticoagula-
La infección desencadena una respuesta del huésped en la ción endógenas (mediada por la proteína C activada, anti-
que tanto mecanismos proinflamatorios como antiinflamato- trombina y el inhibidor de la vía del factor tisular). La
rios tratan de contribuir a la eliminación del microorganis- capacidad para generar la proteína C activada se deteriora al
mo causal y a la recuperación del tejido y de los órganos17. La menos en parte por la reducción de expresión de dos recepto-
respuesta específica en cualquier paciente depende del pató- res endoteliales: trombomodulina y el receptor de proteína C
geno causal (carga y virulencia) y del propio paciente (carac- endotelial. La formación de trombos se facilita aún más por
terísticas genéticas y enfermedades coexistentes), con res- la liberación por parte de los neutrófilos de las trampas ex-
puestas diferenciadas a nivel local, regional y sistémico. El tracelulares de neutrófilos, que son una estructura extracelu-
capilar es el órgano diana en el proceso séptico. lar a modo de red y constituidas por cromatina, proteínas de
La composición y la dirección de la respuesta del hués- los gránulos de los neutrófilos y proteínas citoplasmáticas
ped cambian en el tiempo en paralelo con el curso clínico. asociadas a ellas. Esta situación de trombosis microvascular
En general, se piensa que las reacciones proinflamatorias (di- conduce a la hipoperfusión tisular, situación que se agrava
rigidas a la eliminación de los patógenos invasores) son res- por la vasodilatación, la hipotensión y la disminución de la
ponsables de los daños colaterales en el tejido, mientras que deformabilidad de los glóbulos rojos. La oxigenación del te-
las respuestas antiinflamatorias (importantes para limitar la jido se ve comprometida por la pérdida de la función de ba-
lesión tisular local y sistémica) están implicadas en el aumen- rrera del endotelio vascular, por alteraciones en las uniones
to de la susceptibilidad a infecciones secundarias18. endoteliales, por elevados niveles de angiopoyetina 2 y por
Las respuestas inflamatorias son iniciadas por la interac- un equilibrio alterado entre los receptores de fosfato de es-
ción entre los patrones moleculares asociados a agentes pató- fingosina dentro de la pared vascular. Además, el empleo de
genos (PMAP) y los receptores de reconocimiento expresados oxígeno se altera a nivel subcelular debido al daño en la mi-
por las células huésped en la superficie celular, en el endosoma tocondria secundario al estrés oxidativo19,20.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

TABLA 3
Principales mediadores de la sepsis
Clínica
Mediadores Prinicpales funciones que desempeñan
Las manifestaciones clínicas de la
Efecto proinflamatorio TNF-α Produce fiebre. Induce liberación de citocinas sepsis no son específicas y son alta-
IFN-γ Estimula la liberación de TNF-α mente variables, dependiendo del
Óxido nítrico Hipotensión, depresión miocárdica
sitio inicial de la infección, el pató-
Moléculas de adhesión Favorecen la llegada de neutrófilos al foco
inflamatorio geno causante, el patrón de disfun-
Endotelio-leucocitario-1 (ELAM-1)
ción orgánica (respiratorio, hemo-
Intracelular-1 (ICAM-1)
dinámico, etc.), el estado de salud
Células vasculares-1
subyacente y el intervalo que trans-
IL-8 Factor quimiotáctico de neutrófilos
curre desde el inicio del proceso
IL 6 Síntesis de proteínas de fase aguda
IL1 Inductor de mediadores de sepsis (IL2, IL 6, IL 8,
hasta la instauración de un trata-
óxido nítrico…). Produce fiebre miento apropiado.
IL-1 β, IL 2, IL-12 Citocinas proinflamatoria Los signos de infección y dis-
Factor activador de plaquetas Facilita la producción de IL 1, TNF-α y óxido nítrico, función orgánica pueden ser sutiles,
la agregación plaquetaria y leucocitaria
y por ello la mayoría de las últimas
Tromboxano Efecto proinflamatorio
directrices internacionales consen-
Leucotrieno B4 Activación y quimiotaxis sobre neutrófilos
Factor estimulador de colonias Efecto proinflamatorio
suadas proporcionan una larga lista
de granulocitos-macrófagos de señales de advertencia del inicio
Efecto antiinflamatorio IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-18 Citocinas antiinflamatorias de la sepsis (fig. 2). La disfunción
Receptor soluble del TNF Bloquea la acción de mediadores de sepsis orgánica más común afecta a los sis-
Antagonista del receptor de la IL-1 Bloquea la acción de mediadores de sepsis temas respiratorio y cardiovascular.
Factor de crecimiento tumoral beta Suprime la producción de mediadores
IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucina; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa.

Manifestaciones
hemodinámicas

La sepsis desencadena inicialmente

Interacción huésped-microorganismo patógeno
un shock distributivo con resisten-
cias pvasculares sistématicas dismi-
Respuesta inflamatoria Respuesta antiinflamatoria
nuidas, presión arterial disminuida
y el índice cardíaco normal o eleva-
Alteración leucocitos Alteración regulación neuroendocrina do, añadiéndose disfunción cardia-
Alteración complemento Alteración función células inmunes
Alteración coagulación Inhibición transcripción de genes leucocitos
ca por la hipoperfusión tisular. Esta
Muerte por necrosis celular situación de hiperdinamia y shock
distributivo condiciona una redis-
tribución del flujo sanguíneo hacia
Daño tisular por excesiva lnmunosupresión -
órganos vitales.
inflamación susceptibilidad a infecciones secundarias Después de la expansión de vo-
lumen adecuada, la hipotensión
persiste con frecuencia, requiriendo
Fig. 3. Fisiopatología de la sepsis. el uso de vasopresores23. Además
la hipoxemia origina una respuesta
refleja en forma de vasoconstric-
Aunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia ción (vasoconstricción pulmonar
de órganos en la sepsis se han dilucidado solo parcialmente, hipóxica), dando lugar a hipertensión pulmonar con disfun-
el deterioro de la oxigenación del tejido desempeña un pa- ción ventricular derecha por elevación de su poscarga.
pel clave (fig. 3). Varios factores como hipotensión, dismi- La disfunción cardiaca que acontece en el proceso sépti-
nución de la deformabilidad de los hematíes y trombosis co debe ser diferenciada de otras entidades clínicas como la
microvascular contribuyen a una menor liberación de oxí- miocarditis o el shock cardiogénico, donde la resistencia vas-
geno en el shock séptico. Además la inflamación puede cau- cular sistémica suele ser normal, siendo uno de los signos
sar disfunción del endotelio vascular y acompañada de la distintivos.
muerte celular y la pérdida de integridad de la barrera en-
dotelial conduce a edema subcutáneo y daño tisular21. Por
otra parte, las mitocondrias lesionadas liberan al espacio Manifestaciones respiratorias
extracelular alarminas, ADN mitocondrial y péptidos for-
milo que pueden activar los neutrófilos y causar una lesión Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en los pa-
mayor del tejido22. cientes con sepsis. El compromiso pulmonar clásicamente se

3356 Medicine. 2014;11(57):3352-63


manifiesta como el síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) que se define por la presencia de hipoxemia con in-
filtrados bilaterales pulmonares de origen no cardiaco24. Se
produce por una reacción inflamatoria aguda generalizada
que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y acti-
vación inflamatoria
Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia
y por la compensación de la acidosis láctica, aumentando a su
vez el trabajo respiratorio. Paralelamente, la respuesta venti-
latoria está disminuida por la disfunción del diafragma se-
cundaria a la menor perfusión muscular. Si el origen de la
sepsis es una neumonía se observarán además las manifesta-
ciones propias de la misma.
Manifestaciones neurológicas
Inicialmente es frecuente apreciar agitación, confusión, deli-
rio, obnubilación o coma. La hipotensión arterial y/o la hi-
poxemia pueden ser la causa de las mismas, pero si una vez
resueltas persiste la alteración del estado mental sin otra cau-
sa justificable, estaríamos ante una encefalopatía séptica, cuya
patogénesis probablemente multifactorial no es del todo cla-
ra25. Los estudios de imagen no muestran lesiones focales y
las pruebas electroencefalográficas revelan una encefalopatía
difusa no focal. Posteriormente, si la estancia en la UCI se
prolonga, es común la presencia de polineuropatía y miopa-
tía del enfermo crítico26.
Manifestaciones digestivas
El íleo paralítico y la alteración de las pruebas de función
hepática son manifestaciones frecuentes en estos pacientes.
La redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos vitales
durante el proceso de sepsis implica una perfusión disminui-
da de los órganos dependientes del flujo esplácnico. Este
hecho condiciona la existencia de isquemia hepática (mani-
festada por alteración de la coagulación, elevación de tran-
saminasas y bilirrubina), colecistitis aguda alitiásica (edema
por isquemia en la pared de la vesícula), pancreatitis (incre-
mento de amilasa sérica) o isquemia intestinal con peritonitis
por perforación de víscera hueca.
Las manifestaciones de índole endocrinológica como al-
teración del control glucémico, disfunción adrenal o presen-
cia del síndrome de eutiroideo enfermo también pueden es-
tar presentes2.
Manifestaciones renales
La oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante más de 6 ho-
ras) y la elevación de las cifras de creatinina sérica (creatinina
de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50 % de la cifra
basal) son las manifestaciones de la disfunción renal en la
sepsis. La hipotensión, la necrosis tubular (hipovolemia, fár-
macos o endotoxemia), la nefritis intersticial, la glomerulo-
nefritis o glomerulonefritis focal proliferativa son la etiología
de la insuficiencia renal agua. El fallo renal complica la sepsis
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
y en ocasiones precisa de la aplicación de técnicas de depu-
ración extracorpórea.
Acidosis metabólica
Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock séptico, re-
flejando la disminución del aclaramiento de lactato por el hí-
gado, riñones y músculo esquelético21. Los niveles de lactato
están inicialmente elevados hasta alcanzar la situación de aci-
dosis metabólica a medida que se instaura la hipoxia tisular por
disminución del flujo sanguíneo a los tejidos. La acidosis lác-
tica es común en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco
se consideraba un indicador tardío de hipoperfusión. Actual-
mente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pue-
den darse niveles de lactato sérico significativamente elevados
(mayores de 4 mmol/l) e indican la necesidad de una rápida y
agresiva optimización del suministro de oxígeno27.
Manifestaciones termorreguladoras
En más de la mitad de los casos la fiebre está presente, pero
puede presentarse hipotermia-normotermia si el paciente
consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es
añoso. La hipotermia no es común pero es un signo omino-
so, asociándose a tasas de mortalidad del 60 %28.
Manifestaciones hematológicas
Se puede detectar leucocitosis con desviación a la izquierda
o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la mé-
dula de responder a estímulos inflamatorios.
Las alteraciones de la fase plasmática de la coagulación
pueden llevar a la coagulación intravascular diseminada
(CID). La CID aparece en un tercio de las sepsis graves, es
predictor independiente de mortalidad y es más frecuente en
las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.
La activación masiva del sistema de la coagulación puede
ocasionar la producción y depósito de fibrina, dando lugar a
trombosis microvascular en varios órganos, contribuyendo
así a la aparición del fracaso multiorgánico. Esta situación
origina una depleción de los factores de coagulación y de las
plaquetas, incrementando paradójicamente el riesgo de he-
morragia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la sepsis se basa en la historia clínica y en
los hallazgos de la exploración física, apoyado por resultados
de las pruebas de laboratorio y de imagen y resultados mi-
crobiológicos27. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de
la sepsis son altamente variables dependiendo del origen
de la infección, del microorganismo causal, del estado de
salud previo del paciente, del patrón de disfunción orgánica
y del tiempo de evaluación del proceso, por lo que el diag-
nóstico exige un alto grado de sospecha.
Medicine. 2014;11(57):3352-63 3357
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
La evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo
tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los
esfuerzos de resucitación no deben ser retrasados por la his-
toria clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio o de
imagen. Ante esta variabilidad que dificulta patrones fijos de
presentación y en consecuencia el desarrollo de patrones de
actuación, las diferentes sociedades científicas han elaborado
campañas formativas, insistiendo en los signos de alarma,
con el fin de adelantar el diagnóstico y, en consecuencia, po-
der aplicar un tratamiento efectivo lo antes posible.
Historia clínica
Debe documentar la situación basal, las actividades recientes,
el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasi-
vos, el ingreso previo en instituciones sanitarias, los cambios
en los medicamentos, las posibles intoxicaciones, los estados
de inmunosupresión y la situación epidemiológica (viajes,
contactos con enfermos o animales, picaduras, hábitos).
Exploración física
Se recomienda que la exploración física sea dirigida hacia la
detección de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los sig-
nos físicos no son ni sensibles ni específicos para la identifi-
cación de la etiología del proceso. Se debe sospechar sepsis
cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalo-
fríos, ansiedad, inquietud o malestar general. Se recomienda
una exploración cuidadosa de la piel (incluyendo espalda),
pues puede ayudar a orientar la etiología de la sepsis. La de-
tección de las manifestaciones cutáneas de la celulitis por
cocos grampositivos, de las infecciones por Streptococcus pyo-
genes o anaerobios, la ectima gangrenosa por bacilos gramne-
gativos o el rash petequial por meningococemia permiten
dirigir el diagnóstico y el tratamiento empírico.
Pruebas de laboratorio
Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efec-
tuarse precozmente durante la evaluación inicial del posible
shock. Se incluirá hemograma, determinaciones bioquímicas
básicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato sérico), nitróge-
no ureico en sangre, creatinina, pruebas de función hepática,
amilasa, lipasa, pruebas de coagulación básica que incluyan
tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y fibrina, ade-
más de enzimas cardiacas, lactato sérico, gasometría arterial
y determinación de tóxicos. El análisis elemental y de sedi-
mento también puede ser recomendable si la clínica incluye
semiología de infección urinaria.
Pruebas de imagen
La realización de pruebas complementarias como radiografía
de tórax, radiografía de abdomen, ecografía abdominal, to-
mografía computadorizada (TC) abdominal o cerebral per-
3358 Medicine. 2014;11(57):3352-63
miten identificar posibles fuentes de infección. También tie-
nen valor el electrocardiograma y el ecocardiograma; este
último permite monitorizar la función cardiaca y la respues-
ta del corazón al shock distributivo que implica la sepsis.
Además, las pruebas de imagen, una vez identificadas las po-
sibles fuentes de infección, son herramientas de utilidad para
la toma de muestras microbiológicas de las mismas (por
ejemplo, aspiración con aguja fina bajo control de tomogra-
fía o ecografía). La evaluación global del enfermo permitirá
elegir la prueba más segura para el paciente.
Pruebas microbiológicas
Se recomienda la toma de muestras microbiológicas (esputo,
orina, heridas, líquido cefalorraquídeo, etc.) antes de la admi-
nistración de antibióticos. La tinción de Gram, especialmen-
te de las muestras respiratorias, puede orientar de forma
precoz a la etiología. Se recomienda extraer al menos dos
“set” de hemocultivos (dos aerobios y dos anaerobios)23. De-
pendiendo de la época del año y de la epidemiologia, es
aconsejable solicitar pruebas rápidas de detección del virus
de la influenza A. Si se sospechase candidiasis invasiva, se
recomienda el empleo de 1,3 β-d-glucano, manano y anti-
cuerpo antimamano si está disponible.
Marcadores
Los biomarcadores representan una herramienta para facili-
tar el diagnóstico precoz y la identificación de poblaciones de
pacientes con alto riesgo de complicaciones, lo cual es crucial
en la evaluación del proceso y en la mejora de resultados29-31.
El biomarcador permitiría confirmar el diagnóstico clínico y
orientar el tratamiento. Se han propuesto citocinas, proteínas
de fase aguda, marcadores de activación de neutrófilos, mar-
cadores de la coagulación anormal y, recientemente, los marca-
dores de la supresión tanto de la respuesta inmune innata
como adaptativa. Varios marcadores (procalcitonina, proteína
C reactiva [PCR]) están disponibles para su uso clínico. En la
sepsis, sin embargo, su eficacia en muchos casos está limitada
por la falta de especificidad y sensibilidad para caracterizar
la presencia de una infección y la complejidad de los procesos
inflamatorios e inmunes y para estratificar a los pacientes en
grupos homogéneos para tratamientos específicos29. Los ac-
tuales avances en las técnicas moleculares han proporcionado
nuevas herramientas que facilitan el descubrimiento de nue-
vos biomarcadores que varían desde metabolitos y productos
químicos presentes en los fluidos corporales a los genes y
proteínas de células sanguíneas. En un futuro próximo, mé-
todos de detección rápida no basados en cultivos pueden ayu-
dar a la identificación de patógenos y determinantes de resis-
tencia antimicrobiana, lo que facilitará una identificación
precoz y un mejor tratamiento.
Lactato
Se ha sugerido que el lactato sérico podría ser un marcador
de hipoperfusión global y de hipoxia tisular en la sepsis. No
obstante, no toda la producción de lactato es un marcador

fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la producción
de lactato es un fenómeno regional más que global. Indepen-
diente de la producción, los niveles séricos de lactato eleva-
dos se han asociado con una mayor mortalidad32.
Proteína C reactiva
Marcadores de inflamación como la PCR han sido propues-
tos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptación por el
amplio rango de sensibilidades y especificidades aportadas
por los diferentes estudios.
Procalcitonina
La utilidad de la procalcitonina para discriminar patrones de
inflamación aguda de otras causas de inflamación generaliza-
da no ha sido demostrada. Por ello, en las guías de consenso
internacionales no hay recomendación sobre el empleo de
esos marcadores para distinguir entre infección grave y otros
estados inflamatorios. No obstante, diversos trabajos apo-
yan el empleo de la procalcitonina como herramienta para
guiar el tratamiento antibiótico en pacientes sépticos ingre-
sados en la UCI, estrategia que parece acortar la duración del
tratamiento antibiótico y secundariamente los costes33-36
Diagnóstico diferencial
Aquellas entidades clínicas que impliquen una situación de
inflamación sistémica deben ser planteadas en el diagnóstico
diferencial de la sepsis. Se incluyen: pancreatitis aguda grave,
politraumatismos, grandes quemados, posoperatorio de ciru-
gía cardíaca con circulación extracorpórea, las necrosis tisu-
lares extensas o las enfermedades sistémicas en fase aguda
(vasculitis sistémicas, síndrome antifosfolípido primario o
enfermedades autoinmunes).
Otros tipos de shock distributivo tales como endocrino-
patías (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), ana-
filaxia, intoxicación, mastocitosis sistémica, déficit de tiamina
o la administración de fármacos vasodilatadores pueden pre-
sentarse con una clínica similar a la sepsis y, por lo tanto,
deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Cam-
paign) se configuró en el año 2003 como un consorcio de so-
ciedades científicas internacionales relacionadas con las enfer-
medades infecciosas y la medicina intensiva. Recientemente,
en el año 2013, se publicó la tercera actualización de las direc-
trices clínicas para el tratamiento de la sepsis grave y el shock
séptico23. Los objetivos que buscan estas directrices son:
1. Presión venosa central de 8-12 mm Hg.
2. Presión arterial media superior a 65 mm Hg.
3. Diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora.
4. Saturación de oxigenación de la vena cava superior
(ScvO2) o la saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 mayor
del 70 o 65 %, respectivamente.
Los elementos más importantes de las directrices se orga-
nizan en dos paquetes de medidas. El primero de ellos debe
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
efectuarse dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los
síntomas y el segundo posteriormente en las siguientes 24 ho-
ras. Su aplicación se asocia con un mejor resultado37,38 (fig. 4).
Medidas a aplicar en las primeras 6 horas
Las medidas que deben ser aplicadas en las primeras 3 horas
son:
1. Medición del nivel de lactato sérico.
2. Obtener hemocultivos antes de la administración de
antibióticos.
3. Administración de antibióticos de amplio espectro.
4. Administración de cristaloides en dosis de 30 ml/kg en
caso de hipotensión o lactato igual o mayor a 4 mmol/l.
5. Se recomienda que en las 6 horas desde el reconoci-
miento del proceso se complete la administración de vaso-
presores para mantener una presión arterial media igual o
superior a 65 mm Hg, en caso de hipotensión arterial persis-
tente a pesar de una correcta administración de fluidotera-
pia o en caso de lactato sérico igual o superior a 4 mmol/l
(36 mg/dl), medir la presión venosa central y la saturación
venosa central de oxígeno y efectuar un seguimiento del lac-
tato sérico si este estaba inicialmente elevado.
Soporte hemodinámico
Se recomienda la administración de fluidoterapia mediante
cristaloides (30 ml/kg). Las soluciones de hidroxietil-almi-
dón han quedado relegadas23. En aquellos casos en los que
sean precisas grandes cantidades de cristaloides, se puede
emplear albúmina. La administración de fluidoterapia debe
ser monitorizada mediante variables estáticas como la pre-
sión arterial o la frecuencia cardíaca o bien mediante varia-
bles dinámicas como la variación de la onda de pulso o la
variación del volumen sistólico. Si la fluidoterapia no logra
restablecer la presión arterial media y revertir la hipoperfu-
sión tisular, los fármacos vasopresores deben ser iniciados. El
objetivo es alcanzar una presión arterial media de 65 mm Hg.
El agente de elección es la noradrenalina y la adrenalina pue-
de ser añadida si es preciso un segundo vasopresor para man-
tener una adecuada presión arterial media. Vasopresina
(0,03-0,04 unidades/minuto) puede ser asociada a noradre-
nalina si se busca incrementar la presión arterial media o
disminuir la dosis de noradrenalina. Dosis de vasopresina
superiores a 0,03-0,04 unidades/minuto se deberían emplear
en aquellos casos de shock séptico refractario donde otros
vasopresores han fallado.
La dopamina se reserva para aquellos pacientes seleccio-
nados con bajo riesgo de taquicardia y relativa bradicardia.
No se recomienda su uso como protector renal.
Los agentes inotrópicos como dobutamina (20 microgra-
mos/kg/min) se administrarán cuando se observe disfunción
cardiaca o signos de hipoperfusión a pesar de alcanzar una
adecuada precarga cardiaca y una adecuada presión arterial
media.
Tratamiento antimicrobiano
La administración de antibióticos adecuados y de modo pre-
coz (en la primera hora de la sospecha de shock séptico o
Medicine. 2014;11(57):3352-63 3359
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

Sospecha de infección

SRIS
Tª > 38 °C o < 36 °C Disfunción orgánica No
Fc cardiaca > 90 lpm Lactato > 4 mmol/l Sepsis
Fc respiratoria > 20 PAS < 90 mm Hg
Leucocitos > 12.000 ó < 4.000
Sí

Sepsis grave/
shock séptico Rastreo microbiológico
Antibióticos
Fluidos (30 ml/kg)

Acceso vascular

< 8 mm Hg
PVC Fluidos: SSF 30 ml/kg

> 8 mm Hg

< 65 mm Hg
TAM Noradrenalina

> 65 mm Hg

< 70% < 21%

SatvO2 HTO [Hm]
> 21%
Tratamiento
guiado por > 70% DBT
objetivos

Objetivos
PVC 8 mm Hg
TAM 65 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/h

Fig. 4. Algoritmo de actuación en el tratamiento del paciente con sepsis grave y shock séptico. DBT: dobutamina; Fc: frecuencia cardiaca; HTO: hematocrito; PAS:
presión arterial sistólica; PVC: presión venosa central; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; SSF: suero salino fisiológico; TAM: presión arterial media.

sepsis grave) es vital y debe ser el objetivo del tratamiento
porque la actitud contraria se asocia con incrementos de la
mortalidad39,40.
El antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa,
inicialmente en dosis elevadas (después se ajustará según
aclaramiento renal), debe ser bactericida y alcanzar concen-
traciones máximas en sangre. Se recomienda que la antibio-
terapia empírica inicial incluya uno o más fármacos que ten-
gan actividad contra todos los microorganismos más
probables, teniendo en cuenta la situación basal del paciente,
la flora microbiana más habitual, el patrón de resistencias
intraextrahospitalarias de los microorganismos posiblemente
implicados y la capacidad del antibiótico para alcanzar con-
centraciones adecuadas en los tejidos que pueden ser la fuen-
te de la sepsis (tabla 4)4,41.
Se sugiere la terapia empírica combinada para los pacien-
tes neutropénicos con sepsis grave y para los pacientes con
microorganismos multirresistentes difíciles de tratar tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. La combinación de un
betalactámico y una fluorquinolona respiratoria o macrólido
se sugiere para los pacientes con shock séptico por Streptoco-
ccus pneumoniae (con bacteriemia). En aquellos casos de in-
fecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y
shock séptico, la terapia combinada con un betalactámico y
un aminoglucósido o una fluoroquinolona se sugiere para la
bacteriemia por P. aeruginosa.
La pauta antibiótica debe ser revaluada diariamente para
plantear una posible reducción del espectro según aislamien-
tos microbiológicos, para reducir toxicidad y disminuir cos-
tes. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días.
Pautas de tratamiento más prolongadas pueden estar indica-
das en aquellos pacientes que tienen una respuesta clínica
lenta, focos de infección no drenables, bacteriemia por
S. aureus, algunos hongos, infecciones víricas o deficiencias
inmunológicas, incluyendo neutropenia. Los niveles de pro-
calcitonina pueden ayudar al clínico en la suspensión de an-
tibióticos empíricos, pero todavía su empleo en este sentido
no está generalizado.

3360 Medicine. 2014;11(57):3352-63


TABLA 4
Tratamiento empírico según el foco de infección
Sospecha diagnóstica Tratamiento
Sepsis grave o shock Carbapenem asociado a vancomicina
séptico (foco
desconocido)
Sepsis de origen Cefalosporina de tercera generación + quinolona ±
respiratorio linezolid si hay sospecha de SAMR
Sepsis de origen Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefalosporina
abdominal de 3ª-4ª generación + metronidazol
Sepsis por catéter Glucopéptido + aminoglucósido
Alternativa: daptomicina + aminoglucósido
Retirada del catéter
Sepsis de origen Cefalosporina de 3ª-4ª generación o
urinario
Quinolonas
Si sospecha de P. aeruginosa, asociar aminoglucósidos
antipseudomonas (amicacina)
Paciente neutropénico Ceftazidima o carbapenem o piperacilina-tazobactam ±
aminoglucósido ± antifúngico
Infección de piel 1. Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación
y partes blandas (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o clindamicina
2. Infección herida quirúrgica: abdominal o genitourinaria
(carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona +
clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1ª generación
[cefazolina], cloxacilina)
3. Infección documentada por SAMR: glucopéptido,
linezolid, daptomicina, cotrimoxazol
4. Fascitis necrotizante: sin aislamiento o flora mixta
(piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ±
ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina + clindamicina,
como alternativa linezoliz o glucopéptido o daptomicina)
SAMR: Staphylococcus aureus meticilinresistente.
Adaptada de Fariñas MC, et al14 y Mateo López A, et al41.
Control del foco de infección
Paralelamente a la administración de antibióticos y a la re-
sucitación del paciente con sepsis grave/shock séptico se
debe efectuar la búsqueda y control del posible foco de in-
fección. Se recomienda que en caso de ser necesaria una
intervención para el control del mismo, se efectúe dentro de
las primeras 12 horas después de realizado el diagnóstico23.
Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente de sepsis grave o shock séptico, se deben retirar in-
mediatamente después de que se haya establecido otro tipo
de acceso vascular.
Si el paciente presenta una situación de shock séptico y
es precisa una intervención para el control del foco infec-
cioso, se aconseja efectuar aquella intervención que sea lo
más fisiológica posible, por ejemplo, optar por el drenaje
percutáneo de un absceso en lugar del drenaje quirúrgico
del mismo.
Soporte respiratorio
En muchos pacientes puede ser preciso asegurar la vía aérea
(intubación orotraqueal) ante el deterioro del nivel de cons-
ciencia o bien por la presencia de hipoxemia. En estos casos
se debe realizar una ventilación mecánica protectora con un
volumen corriente (tidal) igual o menor de 6 ml/kg y una
presión meseta igual o menor de 30 cm H2O23. Estas estrate-
gias ventilatorias limitadas por presión-volumen reducen la
mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o
SDRA42,43. No obstante, algunos estudios retrospectivos su-
gieren que los volúmenes corrientes deberían reducirse, aun-
que se manejen presiones meseta iguales o menores a 30 cm
H2O dado que presiones meseta inferiores se vieron asocia-
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
das con una menor mortalidad intrahospitalaria44,45. Mante-
niendo los parámetros de ventilación protectora, ningún
modo ventilatorio (volumen control, presión control) ha
mostrado ser superior.
Medidas a aplicar en las primeras 24 horas
Las siguientes medidas deben aplicarse en las 24 horas si-
guientes al inicio de la sepsis. Habitualmente el paciente sue-
le encontrase en la UCI y según la evolución particular de
cada caso no siempre se administrarán todas ellas.
Corticoides
Los corticoides (hidrocortisona 200 mg/día) pueden ser em-
pleados para las situaciones de shock séptico en las que, a
pesar de una restauración adecuada de la volemia y del em-
pleo de agentes vasopresores, no se logra restablecer la esta-
bilidad hemodinámica. No deben administrarse en ausencia
de shock y no se recomienda el empleo del test de estimula-
ción con hormona adenocorticotropa (test de ACTH) para
identificar a los pacientes subsidiarios de recibir corticoides.
Control de la glucemia
Cuando dos mediciones consecutivas sean superiores a
180 mg/dl se recomienda el empleo de insulina utilizando
protocolos que persigan mantener la glucemia en el rango de
110 a 180 mg/dl. Inicialmente se recomienda un control glu-
cémico cada 1 o 2 horas, bajando la frecuencia a 4 horas una
vez que la glucemia se encuentre estable.
Las mediciones capilares de glucemia deben interpretar-
se con cautela, pues no siempre reflejan los valores plasmáti-
cos22.
Administración de bicarbonato
No hay evidencia que apoye el empleo de bicarbonato en la
acidosis láctica inducida por la hipoperfusión tisular asociada
a la sepsis con un pH menor de 7,15. No se ha estudiado el
efecto del bicarbonato sobre la situación hemodinámica o los
requerimientos de vasopresores a pH bajo, ni tampoco se ha
evaluado el efecto sobre los resultados clínicos independien-
temente del pH22.
Administración de hemoderivados
Se recomienda el aporte de hemoderivados cuando la con-
centración de hemoglobina en sangre descienda por debajo
de 7 g/dl con el objetivo de mantenerla entre 7 y 9 g/dl.
Previamente hay que cerciorarse de que la hipoperfusión se
ha resuelto y que no hay hemorragia aguda, evento coronario
agudo o hipoxemia22.
En aquellos casos de riesgo de sangrado, cirugía o proce-
dimiento invasivos, se aconseja mantener la cifra de plaque-
tas en sangre por encima de 50.000/μl.
Otras medidas de soporte
No se recomienda el empleo de inmunoglobulinas endove-
nosas, de selenio o de la proteína C activada. La proteína
recombinante humana activada se aprobó para su uso en pa-
cientes con shock séptico en el año 2001 a raíz del estudio
Medicine. 2014;11(57):3352-63 3361
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
PROWESS46. Sin embargo, los resultados de trabajos publi-
cados en 200647,48 no mostraron la efectividad de la proteína
C reactiva y el ensayo PROWESS SHOCK evidenció una
mayor mortalidad en los pacientes tratados con proteína C,
por lo que se retiró este fármaco del mercado9,49.
Perspectivas futuras
Las líneas futuras del manejo de pacientes con sepsis van en-
caminadas a mejorar las herramientas diagnósticas como son
los biomarcadores o las herramientas de detección precoz
de los microorganismos causales del proceso. También se
está investigando en el desarrollo de tratamientos que modu-
len la respuesta inmune.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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