PROPUESTA DE FLUJOGRAMA

MANEJO DE PACIENTES CON

DIABETES…
como insumo para el diseño de protocolos locales de
“Manejo Farmacologico de Diabetes”

Dra Maria Jose Maureira M

Medico Internista. Universidad de Chile
Medico Asesor Departamento de Coordinacion de la Red SSMOcc
Medico coordinador “Plan de trabajo Medicos EDF Asesores Programa Cardiovascular”
Medico profesional encargado COMGES Pie Diabetico
 INICIO DE TERAPIA FARMACOLÓGICA EN PACIENTE CON DIABETES CONFIRMADA

SI Iniciar Suero Fisiológico a 500cc/hora (evaluar grado de deshidratación v/s síndrome congestivo)+
Paciente con sospecha de 10U (0,1U/kg) de Insulina Cristalina rapida ev
cetoacidosis diabética (1) o Realizar Electrocardiograma
SHHNC (2) Derivar al Servicio de Urgencia de forma inmediata

NO
Iniciar INPH doble dosis 0,2 U/kg 50% AM y 50%PM
SI Suspender Hipoglicemiantes orales
Paciente con Síndrome
Descartar factor descompensante
Hiperglicemico agudo (3)
Control cada 7 días
De acuerdo a evolución clinica y sospecha diagnostica (Diabetes tipo 1 LADA v/s DM2) , evaluar
NO retiro paulatino de insulina e inicio de Hipoglicemiantes orales

Paciente Diabético con Hg glicosilada menor a 8-9 o SI Cambio de vida de Meta fuera
indicación de inicio de glicemia ayuna <200 o estilo saludable de rango
Hipoglicemiantes orales glicemia posprandial <300 Iniciar tto con al menos (3) agregar
2 dosis de Metformina un
NO de 850mg segundo
Control con Hg farmaco de
Iniciar terapia biasociada: glicosildada en 3 meses diferente
Metformina + sulfunilureas ( glipizida, familia
glimepiride o en su defecto glibenclamida) o
Metformina + IDPP4 o
Metformia + Agonistas receptor GLP1 o
Metformia + SGLT2

Paciente Diabético que no logra metas

terapéuticas individualizadas (3) con dos o 3
fármacos hipoglicemiantes a dosis máxima
toleradas en 6 meses.

Indicación de Insulina de manera

permanente

(3) Metas Terapéuticas

Adulto Frágil* : si la persona presenta al menos una de las siguientes
Control Adulto Adulto Frágil* características:
• Mayor de 75 años
• Comorbilidades crónicas significativas
Preprandial 70-130 70-150 • Desnutrición ( Índice de Masa Corporal <23)
• Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de
Posprandial (2 <180 <200 Barthel <=60)
horas de ingesta) • Expectativa de vida menor a 5 años
• Caídas frecuentes
Hemoglobina <7 <8-8,5 • Depresión severa
Glicosilada • Deterioro cognitivo moderado a severo
• Alto riesgo social y económico

(1) Cetoacidosis Diabetica: dolor abdominal, apremio ventilatorio, en general con glicemias mayores de 250mg/dl , presencia de cetonemia,
cetonuria
(2) Sindrome Hiperglicemico Hiperosmolar no Cetosico: compromiso de conciencia, en general se manifiesta con glicemias mayores a
600mg/dl
(3) Síndrome Hiperglicemico Agudo: Baja de peso con poliuria, polidipsia y glicemia al azar > 300 mg/dl o glicemia en ayuna >250 y/o
HbA1c > 9-10%
INICIO DE INSULINA PERMANENTE

Evaluación Medica:
• Descartar trastorno de animo asociado
• Educación de insulinoterapia . Entrega de tríptico
• Calculo de dosis de insulina
• Inicio insulina NPH antes de dormir (21-23 hrs) en dosis inicial de 0.2-U/kg/día.
• En casos especiales ( paciente con ERC avanzada, paciente con DHC avanzado: idealmente usar insulina prolongada o INPH en la
mañana a dosis e 0,15U/Kg/dia)
• Suspender glibenclamida , pioglitazona y SGLT2 al iniciar insulina. Mantener metformina u otros HGO si no existe contraindicación
• Confeccionar receta: Insulina NPH 32 U por 365 días (despacho de 12 fcos al año) e indicar en observación unidades de insulina a utilizar.
• Control a los 7 días
• Derivar a Enfermera y Nutricionista (idealmente en atención conjunta)

Evaluación Enfermera: Evaluación Nutricionista:

Educación de técnica de insulina Reforzar educación en la dieta
Educación de técnica de monitoreo Reforzar ingesta de lácteo posterior inyección de
Entrega de glucómetro insulina en la noche
Solicita autocontrol en ayuna por 7 días Reforzar restricción de sal

Control Medico
• Preguntar por síntomas de hipoglicemia
• Análisis de autocontrol
• Ajuste de insulina según esquema (4) hasta dosis máxima de 0,5 U/kg
• Control cada 2 sem . Ajuste de insulina idealmente cada 3 días

Logra meta SI Control con Hg glic Hg glic fuera de

SI
terapéutica (3) antes en 3 meses o rango o HGT Mantener INPH PM y agregar INPH AD 4U.
de desayuno a dosis Panel autocontrol AC fuera de Con dosis máxima dia 1U/Kg
<0,5 U/kg AD, AA, AC rango

NO

Panel autocontrol SI
Posprandial fuera de Derivar al Nivel Secundario de acuerdo a criterios de derivación (5)
completo (preprandial rango terapéutico
y 2 horas
postprandial)

(4) Esquema Ajuste de Dosis INPH

Promedio HGT Conducta (5) Criterios de Derivación

AD-AC § Pacientes que necesiten dosis de insulina NPH mas de 1 unidad por kg/ peso
§ Paciente que usen entre 0,5 -1 unidad /kilo peso de insulina, en control con
<70-80 Dism 4 unidades de dosis diaria equipo de salud (medico, enfermera y nutricionista) que no logra control de
total o en 10% si >60 U glicemias en ayunas y/o glicemias posprandiales al cabo de 6 meses
Identificar probable causa § Inicio de 3° dosis de INPH frente a sospecha de hiperglicemia pre-cena y sin
70 a 130-150 Mantener nivel de compensación
§ Pacientes en terapia con corticoides prolongado
130-150 a 180 Aum 2 unidades de dosis diaria § Paciente con daño hepático severo (Child categoría B-C)
total § DM2 con cardiopatía coronaria reciente (primero 6 meses del evento)
§ Mujer DM2 que planifique embarazo, con exámenes y controles vigente
>180 Aum 4 unidades de dosis diaria
total
 AUTOCONTROL DE GLICEMIAS ABREVIADO

Nombre del Paciente: ____________________________________________________________________

Dosis de Insulina: _______________________________________________________________________

Meta de Glicemia: _______________________________________________________________________

LUNES MARTES MIERC JUEVES VIERNES SABAD DOMING

ANTES X X
DESAYUNO

ANTES DE X X X
ALMUERZO

ANTES DE X X
ONCE
 AUTOCONTROL DE GLICEMIAS COMPLETO

Nombre del Paciente: ____________________________________________________________________

Dosis de Insulina: _______________________________________________________________________

Meta de Glicemia: _______________________________________________________________________

LUNES MARTES MIERC JUEVES VIERNES SABAD DOMING

ANTES X
DESAYUNO

2 HORAS X
DESPUES
DESAYUNO
ANTES DE X
ALMUERZO

2 HORAS X
DESPUES DE
ALMUERZO
ANTES DE X
ONCE

2 HORAS X
DESPUES DE
ONCE
ANTES DE X
ACOSTARSE
BIBLIOGRAFIA
Guias ALAD 2013
 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S41–S48 | DOI: 10.2337/dc15-S010

Figura 7.1: Tratamiento antihiperglucémico en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales (15). El orden en la
tabla se determinó por la disponibilidad histórica y la ruta de administración, con inyectables a la derecha; no se
pretende denotar ninguna preferencia específica. Se muestran las secuencias potenciales de terapia
antihiperglucémica para pacientes con diabetes tipo 2, con la transición habitual moviéndose verticalmente de
arriba a abajo (aunque también es posible el movimiento horizontal dentro de las etapas de terapia, dependiendo de
las circunstancias). DPP-4-i, inhibidor de DPP-4; fxs, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, agonista del
receptor GLP-1; GU, genitourinario; Insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca; Hipo, hipoglucemia; SGLT2-i,
inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinediona. * Ver ref. 15 para la descripción de la categorización
de la eficacia. † Considere comenzar en esta etapa cuando A1C es de $ 9%. ‡ Considere comenzar en esta etapa
cuando la glucosa en la sangre sea de $ 300–350 mg / dL (16.7–19.4 mmol / L) y / o la A1C sea de $ 10–12%,
especialmente si hay características sintomáticas o catabólicas, en cuyo caso insulina basal 1 hora de comer La
insulina es el régimen inicial preferido. §Usualmente una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec).
Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (15).
Diabetes Care 2017
Guia de Practica clinica 2017-2018
Cuidado de la diabetes 2016; 39 Suppl 1: S39.
 PROPUESTA DE FLUJOGRAMA
MANEJO DE PACIENTES CON
DIABETES…
como insumo para el diseño de protocolos locales de
“Manejo Farmacologico de Diabetes”

Dra Maria Jose Maureira M

Medico Internista. Universidad de Chile
Medico Asesor Departamento de Coordinacion de la Red SSMOcc
Medico coordinador “Plan de trabajo Medicos EDF Asesores Programa Cardiovascular”
Medico profesional encargado COMGES Pie Diabetico