Alteraciones de la hemostasia secundaria

Presentado por:
Laura Daniela Vera Beltrán
010150312016
Juan Pablo Bejarano
010150482015

Presentado a:
Clemencia Fandiño

Patología clínica
Universidad del Tolima
Semestre VI
2019
 1. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUENDARIA

La gravedad de las alteraciones de la hemostasia secundaria, viene mediada principalmente

por la hemorragia dada por un déficit en uno o varios de los factores de la cascada de la

coagulación. Los perros con defectos hemostáticos secundarios generalmente se evalúan

por colapsos, intolerancia al ejercicio, disnea, distensión abdominal, cojera o masas y una

característica diferencial con las alteraciones de la hemostasia primaria, es que estos

últimos, si presentan petequias o equimosis, en animales con hemostasia secundaria no.

Algunas de las alteraciones más comunes se deben a desordenes congénitos y adquiridos,

que varían en su nivel de gravedad.

2. DESORDENES CONGÉNITOS

La mayoría de las mutaciones genéticas que llevan a estos defectos están bien definidas y

son más comunes en perros, en gatos es muy rara la ocasión en que se presentan.

En el animal sin hemofilia, se presentan todos los procesos adecuados y de manera

secuencial para formar el tapón de fibrina, que es el objetivo para detener una hemorragia,

por el contrario, en animales hemofílicos, se produce un defecto en la cascada de

coagulación en donde el tapón de fibrina no se forma, lo que conlleva a una diátesis

hemorrágica.

2.1 Hemofilia, es un trastorno hemorrágico grave en donde se presentan déficit en

algunos de los factores de la coagulación.

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Las hemofilias A y B son rasgos ligados al sexo; las formas de herencia de otras

coagulopatıas varían. La hemofilia C, no es ligada al sexo y es más predominando

en perros jóvenes de raza Pastor Alemán y Mastín del perineo.

2.1.1 Hemofilia A  Debida a un déficit en el factor VIII de la coagulación,

desorden recesivo ligado al cromosoma X, lo que quiere decir que afecta a

machos. Las hembras portadoras poseen una actividad del factor VIII de un

50% y en la mayoría de casos son asintomáticas.

2.1.2 Hemofilia B  Se produce a un déficit en el factor IX de la coagulación,

también está ligado cromosoma X, quiere decir que afecta a machos y las

hembras presentan un nivel de actividad del 40 a 60% del factor.

2.1.3 Hemofilia C  Debido a un déficit en el factor XI de la coagulación, es de

herencia autosómica recesiva, no ligada al seco. Los animales jóvenes que

tengan antecedentes de esta enfermedad, se predisponen más a sufrirla. +

2.1.4 Signos clínicos: Los signos más predominantes en este tipo de desórdenes

congeniticos son:

 Sangrado excesivo.

 Caída de dientes.

 Sangrado de encías.

 Hematomas.

 Anemia.

 Hematemesis.

 Hemartrosis (claudicaciones).

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  Epistaxis.

 Hematoquecia.

La hemofilia A/B presenta una amplia variedad de intensidades clínicas que se

correlacionan con el nivel de actividad del factor VIII y IX.

Gravedad Niveles del factor VIII y IX

Normal ( no enfermos) 50% a 100%

Hemofilia leve Menos del 50% pero más del 6%

Hemofilia moderado 2% a 5%

Hemofilia grave Menos del 1%

2.2 Diagnostico: Los pacientes con hemofilia tienen un tiempo de tromboplastina

prolongado y un tiempo de protrombina normal.

 En ausencia del factor VIII, no se genera trombina la cual es la

encargada de activar los factores XI y IX de la vía intrínseca

coagulación.

 La coagulación inadecuada, como la eliminación incorrecta del coágulo

(fibrinólisis) contribuyen a las diátesis hemorrágicas de la hemofilia.

 Hemorragias (articulaciones, músculos y sistema nervioso central).

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 2.3 Tratamiento: Transfusiones sanguíneas o de plasma. Administración por vía

intravenosa del factor deficiente VIII, IX y XI a la dosis adecuada. Medidas de

soporte.

3 DESORDENES ADQUIRIDOS

3.1 Deficiencia de vitamina K

La vitamina K es un cofactor muy importante en la carboxilacion de la síntesis de

los factores de la coagulación dependiente de esta vitamina, como lo son II, VII,

IX y X. Igualmente es encargada de la síntesis de proteína C y S, las cuales son

proteínas anticoagulantes que mantienen el balance y control de la cascada de

coagulación.

Se puede deber a:

 Administración de cumarinicos (anticoagulantes).

 Malabsorción en perros y gatos: Ictericia obstructiva, fístulas biliares,

insuficiencia pancreática.

 Enfermedad hepática.

 Falta de ingesta de vitamina K.

3.1.1 Signos clínicos: Hematomas y hemorragias, epistaxis, sangrado de encías

hematuria, hematoquecia o melena.

3.1.2 Tratamiento: Transfusión de sangre fresca o de plasma fresco congelado.

Administración de vitamina K, por vía subcutánea.

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3.2 Intoxicación por cumarinicos

Son rodenticidas que se usan para el control de ratas y ratones. La intoxicación se

da por ingestión de ratones intoxicados. Inhibe activación de vitamina K. Reduce

la activación de los factores de coagulación II, VI, IX y X. Causa más frecuente de

diátesis hemorrágica.

3.2.1 Warfarina  Pertenece a la clase de anticoagulantes cumarínicos, se une

altamente a proteínas (más del 99%), su eliminación y metabolismo depende

del citocromo P450. Tiene un actividad vasodilatadora, aumenta la fragilidad

vascular.

3.2.2 Toxicidad 

3.2.3 Signos clínicos  Hematomas subcutáneos, hemotórax, hemopericardio,

epistaxis, hematuria, debilidad, anemia, disnea, shock y finalmente la

muerte.

3.2.4 Tratamiento  Si la intoxicación se ha producido e las primeras 24 horas, se

puede hacer una descontaminación digestiva, administrando carbón activado

cada 4 horas.

 Transfusión de sangre fresca o plasma fresco congelado.

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  Administración de Vitamina K1 (fitomenadiona): dosis inicial 5

mg/kg sc. Mantener al paciente en reposo.

3.3 Insuficiencia hepática

Es la pérdida de función del hígado por enfermedades hepáticas como:

1. Hepatitis vírica

2. Cirrosis

3. Las lesiones producidas en el hígado por fármacos como el paracetamol.

3.3.1 Función hepática en la hemostasia

Síntesis de anticoagulantes y pro coagulantes:

El hígado sintetiza el fibrinógeno y todos los factores de la coagulación II, V,

VII, IX, X, XI, XII, XIII. Excepto el factor VIII que es sintetizado por las

células endoteliales sinusoidales.

3.3.2 Consecuencia en la coagulación: Las principales consecuencias de la

insuficiencia hepática sobre la coagulación son:

 Aumento en el proceso de fibrinólisis

 Deficiencia de en factores dependientes de vitaminas K

 Aumento en el tiempo de tromboplastina y protrombina

3.3.3 Tratamiento:

Se administra:

Plasma, fibrinógeno cuando el fibrinógeno sea menor que 1 g/l, suministrar

vitamina K, protector hepático.

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3.4 Coagulación intravascular diseminada o CID

Es un complejo síndrome en el que una coagulación intravascular excesiva

provoca un micro trombosis orgánica múltiple (insuficiencia orgánica multiplex

[IOM]) y hemorragia paradójica provocada por la inactivación o el consumo

excesivo de plaquetas y factores de coagulación como resultado del aumento de

la fibrinólisis.

3.4.1 Patogénesis 

Diversos mecanismos generales producen la activación de la coagulación

intravascular y con ello el desarrollo de la CID, incluidos los siguientes:

 Daño endotelial.

 Activación plaquetaria.

 Liberación de «pro coagulantes» tisulares.

El daño endotelial a menudo es resultado de la electrocución o de un golpe de

calor, aunque también puede tener un papel en la CID asociado a la sepsis.

3.4.2 Etiología 

DESENCADENANTES DIRECTOS

Endógenos: Procedentes de páncreas, células malignas o neutrófilos.

Exógenos: Venenos de serpientes.

Factor Tisular: Se liberan extractos tisulares a la circulación sanguínea.

Enzimas proteolíticas: Inducen a la formación de fibrina.

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 DESENCADENANTES INDIRECTOS

Alteran el endotelio vascular, inducen la liberación de factor tisular desde el

sub endotelio, el cual es un desencadenante directo de CID.

● Virus.

● Bacterias gramnegativos.

● Inmunocomplejos.

3.4.3 Manifestaciones clínicas: Los perros con CID tienen varias presentaciones

clínicas; las dos formas más habituales son la CID crónica silente (subclínica)

y la aguda (fulminante).

En la forma crónica silente no hay evidencia de hemorragia espontanea, pero la

evaluación clinicopatologica del sistema hemostático revela anomalías compatibles

con este síndrome (v. siguiente página). Esta forma de CID parece frecuente en perros

con neoplasias malignas y otras alteraciones crónicas.

Forma aguda puede representar un fenómeno realmente agudo (p. ej., tras sufrir un

golpe de calor, electrocución o pancreatitis aguda) o, más a menudo, ser una

descompensación aguda de un proceso silente crónico (p. ej., HSA). La CID aguda es

extremadamente rara en gatos. A pesar de la patogénesis, los perros con CID aguda

con frecuencia acuden a causa de la hemorragia profusa espontánea y las

manifestaciones constitucionales que pueden atribuirse a la anemia o una trombosis en

los órganos parenquimatosos (p. ej., IOM).

3.4.4 Situaciones clínicas que pueden asociar con CID

 Sepsis/Infección severa.

 Trauma severo.

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  Destrucción de órganos.

 Neoplasias sólidas y hematológicas.

 Trastornos obstétricos

 Anomalías vasculares.

 Fallo hepático severo.

 Reacciones inmunológicas o tóxicas severas.

3.4.5 Diagnostico:

 Hemorragias en una o varias localizaciones.

 Fiebre.

 Cianosis en partes acras.

 Manifestaciones clínicas debidas a daño de distintos órganos.

 Shock secundario al depósito de fibrina y plaquetas.

 Descenso de la cifra de plaquetas.

 Prolongación de los tiempos de protrombina (TP), tromboplastina parcial activada

(APTT), tiempo de trombina (TT).

 Descenso del fibrinógeno y otros factores como V, VIII y protrombina.

 Aumento de dímero D (DD).

3.4.6 Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse en primer lugar al control de la enfermedad. Detener la

coagulación intravascular (Administración de heparina y sangre o subproductos

sanguíneos).

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 Manteniendo una buena perfusión orgánico-parenquimatosa (Utilización de

fluidoterapia agresiva con cristaloides plasmáticos como el dextrano). Prevención

de complicaciones secundarias (Atención al mantenimiento de la oxigenación).

4. PRUEBAS DE DIAGNOSTICA

Para la evaluación del sistema de coagulación se utilizan de manera rutinaria pruebas globales

que son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)

y el tiempo de trombina (TT). A estas tres pruebas se suma el dosaje de fibrinógeno como

pruebas mínimas en determinadas situaciones clínicas asociadas con hemorragias.

4.1 Tiempo de protrombina (tiempo de Quick)

El tiempo de protrombina (TP) evalúa las vías extrínsecas y comunes del sistema de

coagulación. La prueba consiste en medir el tiempo de coagulación de un plasma citratado

en presencia de tromboplastina (mezcla de factor tisular con fosfolípidos) e iones calcio. El

TP refleja cambios en los niveles de tres factores vitamina K-dependientes (FII, FVII, FX) y

del FV. Los niveles de fibrinógeno que son capaces de alterar el TP son aquéllos por debajo

de 80 mg/dl, y por debajo de 50 mg/dl de fibrinógeno la alteración del TP es considerable.

Los resultados del TP pueden expresarse en tiempo (segundos), % o en razones (TP paciente

/ TP normal). Si bien en ciertos países es utilizado, se sabe que el informe en segundos y la

razón dependen significativamente del tipo de reactivo y del instrumento utilizado en la

detección del coágulo (coagulómetro). Este problema es mejorado si se expresa en %

actividad. Para informar en % de actividad se debe realizar una curva de calibración con un

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pool de plasmas normales o un calibrador comercial, el valor de referencia está entre 70-

120% o una razón < 1.2.

El TP es el método elegido para monitorear pacientes bajo tratamiento con anticoagulación

oral con dicumarínicos, pero en este caso se debe expresar en Razón Internacional

Normatizada (RIN) que es la razón entre el tiempo del paciente y la media geométrica de la

población normal en el laboratorio elevado a una potencia que es el ISI (índice de sensibilidad

indicado en el inserto del reactivo). Para calcular el INR se utiliza el ISI o índice de

sensibilidad internacional que se calcula a partir de la comparación de los tiempos obtenidos

de muestras de pacientes con la tromboplastina a calibrar comparado con una tromboplastina

patrón internacional (IRP).

Cuanto más sensible es la tromboplastina más bajo es el ISI. Se recomienda trabajar con

tromboplastinas que posean ISI < 1.4. La expresión en RIN es indispensable para la

dosificación de los dicumarínicos, pues es la única forma de expresión que asegura un valor

muy comparable entre laboratorios en este tipo de pacientes.

EL TP está prolongado en:

 Deficiencia congénita o adquirida de uno o varios de los factores FVII, FX, FV, FII

e hipofibrinogenemia o hipodisfibrinogenemias severas.

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  Enfermedad hepática.

 Deficiencia de vitamina K.

 Tratamiento con anticoagulantes orales anti vitamina K.

 Tratamiento con anticoagulantes orales directos, antitrombínicos (dabigatrán) y anti

Xa (rivaroxabán > edoxabán > apixabán) - presencia de inhibidores específicos

dirigidos contra factor VII, X, V ó II.

4.2 Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)

El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) es una prueba de chequeo de la vía

intrínseca del sistema de coagulación, detectando niveles disminuidos de los factores

implicados en esta vía: XII, XI, IX y VIII. Es menos sensible a los factores de la vía final

común (X, V y II).

La prueba consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de

tromboplastina parcial (la fracción fosfolipídica de la tromboplastina, denominada cefalina),

un activador de carga negativa (que puede ser de distinto tipo, por ej. sílica) e iones calcio.

Los rangos normales son fuertemente dependientes del reactivo y del sistema de detección

del coágulo, por lo que cada laboratorio lo debe establecer e informar. Los diferentes

reactivos muestran distinta sensibilidad al déficit ligero de factores de la vía intrínseca, a la

presencia de inhibidores adquiridos o de heparina no fraccionada.

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Se observan valores prolongados de APTT en:

 Déficit congénito y/o adquirido de los factores XII, XI, IX, VIII, X, II y V. Siempre

hay que recordar que es una prueba global y que la deficiencia ligera aislada de un

solo factor puede no modificar demasiado la prueba.

 Anticoagulación oral con anti vitamina K dependiendo del nivel de anticoagulación.

 Tratamiento con heparina de bajo peso molecular, especialmente a dosis

terapéuticas.

 Tratamientos con hirudina y otros inhibidores directos de trombina, como el

inhibidor directo de trombina oral, dabigatrán.

 Anticoagulación con anti Xa directos, aunque lo afectan poco (rivaroxabán >

edoxabán > apixabán).

 Es poco sensible a los niveles de fibrinógeno, sólo se altera cuando éste es muy bajo

(menor a 80 mg/dl).

 Inhibidores adquiridos de interferencia (anticoagulante lúpico) o específicos de

factores (ej. inhibidor anti factor VIII).

 La repercusión que provoca la deficiencia de un solo factor es menor que cuando hay

deficiencia de varios factores.

 Anticoagulación con heparina no fraccionada (prueba que se utiliza para dosificarla).

En cuanto a la utilización del APTT para dosificar la heparina no fraccionada, los valores de

APTT que corresponden a niveles de heparina terapéutica (0.2-0.4 UI/mL ó 0.3-0.7 U anti

Xa/mL) varían de acuerdo al reactivo y al sistema de detección (coagulómetro). Es por ello

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que cada laboratorio debería establecerlo a través de medir la heparinemia de muestras de

pacientes y el APTT, y obtener el rango a través de una curva de regresión lineal entre ellos.

4.3 Tiempo de trombina

Esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinoformación, ya que mide el tiempo de

coagulación del plasma citratado cuando se le agrega como reactivo trombina. Es

independiente de posibles alteraciones que afecten las vías extrínseca e intrínseca. El valor

de referencia se encuentra en general entre 13-20 segundos, dependiendo de la concentración

de trombina utilizada.

El tiempo de trombina se prolonga en presencia de:

 Niveles bajos de fibrinógeno (menores de 100 mg/ dl) o en presencia de

disfibrinogenemias.

 Tratamiento con heparina no fraccionada, ya que es una prueba muy sensible a su

presencia.

 Tratamiento con inhibidores directos de trombina endovenosos (bivalidurina,

hirudina) y orales (dabigatrán) a los cuales es una prueba muy sensible.

 Inhibidores adquiridos del tipo de antitrombina, niveles elevados de productos de

degradación de la fibrina y/o fibrinógeno, presencia de paraproteínas.

 El tiempo de trombina del recién nacido es más largo que el del adulto por la

presencia del fibrinógeno fetal que tiene distinta glicosilación que el del adulto.

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4.4 Corrección con plasma normal

En caso de que la muestra sea de un paciente que viene a hacer una evaluación global de

coagulación, ante un TP o un APTT prolongado se realiza la prueba de corrección con plasma

normal. Para ello se prepara una mezcla de partes iguales de plasma del paciente y plasma

normal (pool). Se realizan en la misma tanda de procesamiento el TP o APTT del normal, de

la mezcla y del paciente.

4.5 Cálculos e interpretación

Índice de corrección de APTT (ICA). ICA= ((APTT mezcla - APTT normal) / APTT

paciente) x 100 El punto de corte debe establecerse para cada sistema de reactivo-sistema de

detección o instrumento.

En general este índice presenta un valor de corte entre 10 y 15 %:

< 10% Corrige > 10% No corrige

Para la corrección del TP se realizan en la misma tanda de procesamiento el TP del normal,

de la mezcla y del paciente. Se registra el % de actividad de cada tubo. TP corregido esperable

se calcula como (TP paciente + TP normal)/2.

Si el resultado del TP de la mezcla medido es menor a TP corregido esperable en más de un

10 % se dice que el paciente presenta un efecto inhibitorio sobre el TP.

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4.6 Dosaje de fibrinógeno

El método de dosaje de fibrinógeno recomendado es el de Clauss, que se basa en la medición

del tiempo de exceso de trombina, de manera que el tiempo sea inversamente proporcional a

la concentración de fibrinógeno. Algunos coagulómetros con sistema de detección foto-

óptica permiten determinar la concentración de fibrinógeno midiendo la turbidez producida

por la coagulación del plasma al realizar el tiempo de protrombina, denominado fibrinógeno

derivado del TP.

Esta técnica muestra buena correlación con el método de Clauss para valores de fibrinógeno

dentro del rango normal, entre 2,0 y 4 g/l. Pero fuera de ese rango es necesario realizar la

determinación por el método de Clauss, así como para pacientes recibiendo anticoagulantes

orales anti vitamina K o anticoagulantes directos. Para situaciones de sangrado por trauma o

coagulación intravascular diseminada (CID) está claramente no recomendado.

Los valores normales de fibrinógeno oscilan entre 1,8 y 4 g/l. Se observan valores

aumentados en procesos infecciosos e inflamatorios, cirugía, sepsis, cáncer o aterosclerosis,

ya que es un reactante de fase aguda. Los niveles de fibrinógeno aumentan además con la

edad, masa corporal, embarazo, tabaquismo, estrés y el uso de anticonceptivos orales. Los

niveles de fibrinógeno plasmático disminuyen en hepatopatías severas, trauma con sangrado

crítico, CID, por efecto de estreptoquinasa (drogas fibrinolíticas) y L-asparaginasa.

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BIBLIOGRAFIA

1. CASTILLO R. y ESCOLAR G. Hipocoagulabilidades adquiridas. Síndrome de la

coagulación intravascular diseminada (CID). Deficiencias complejas de la

hemostasia. En: J.Sans-Sabrafen, C. Besses Raebel y J.L.Vives Corrons. Hematología

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