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Quito, 2018
DERECHOS DE AUTOR
i
APROBACIÓN DEL TUTOR
En la ciudad de Quito, a los 29 días del mes de mayo del año 2018.
DOCENTE TUTOR
CC: 1703915726
ii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
Con el título:
“AFÉRESIS TERAPÉUTICA MEDIANTE EL RECAMBIO PLASMÁTICO CON
ALBÚMINA AL 20% EN PACIENTES CON RECHAZO AGUDO HUMORAL DE
TRASPLANTE RENAL DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERÍODO
2014-2017”
iii
DEDICATORIA
A Dios por darme esa fortaleza que necesitaba para levantarme en las caídas y tropiezos en
mis estudios, que junto con mis hermanas y padres que me alentaban cada día a seguir a
delante y superar cualquier dificultad; he logrado culminar una etapa importante de mi vida.
A mi esposo que con su amor y apoyo incondicional estuvo a mi lado cuando más lo
necesitaba que con mi hijito han sido mi fortaleza, ganas de superarme y ser una mejor
persona, aun que a pesar de la distancia siempre los llevaba en mi mente y corazón.
A mis padres que me alentaban cada día a seguir a delante y superar cualquier dificultad.
iv
AGRADECIMIENTO
A mi familia porque aparte del apoyo económico, he recibido el apoyo más grande que es
el cuidado de mi pequeño que tuve que alejarme para poder cumplir un objetivo de vida y
superarme profesionalmente aunque mi corazón se me partía por tener que dejarlo con mis
padres a la vez me sentía tranquila porque se quedaba en buenas manos. Me siento muy
agradecida porque es lo más grande que pudieron hacer por mí.
A mi tutor Dr. Marcelo Chiriboga de por la paciencia y aporte de sus conocimientos para
culminar este trabajo con éxito.
A la Lic. Martha Gabela por guiarme en el tema de tesis y abrirme las puertas del banco de
sangre de Hospital Carlos Andrade Marín
A la Lic. Jessica Céspedes por ser una guía importante con sus conocimientos durante el
trabajo de investigación.
A la Universidad y maestros porque día a día con su vocación supieron llegar a mí con toda
su experiencia profesional como vivencial.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR..................................................................................................... i
DEDICATORIA .................................................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO.......................................................................................................... v
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS............................................................................................................ ix
ABSTRACT .......................................................................................................................xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1
CAPITULO I ........................................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA ................................................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del problema............................................................................................. 3
1.2. Formulación del problema ............................................................................................... 5
1.3. Preguntas directrices......................................................................................................... 5
1.4. Objetivos ............................................................................................................................ 6
1.4.1. Objetivo general ........................................................................................................ 6
1.4.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 6
1.5. Justificación ....................................................................................................................... 6
CAPITULO II ....................................................................................................................... 8
vi
2.3.1. Tratamientos que se utilizan en el rechazo agudo mediado por anticuerpos:............ 14
2.3.2. Plasmaféresis ............................................................................................................. 14
2.3.3. Inmunoglobulinas endovenosas (IGEV) ................................................................... 14
2.3.4. Rituximab .................................................................................................................. 14
2.4. Concepto y perspectiva histórica ................................................................................... 14
2.5. Razonamiento científico.................................................................................................. 16
2.6. Fundamento de la aféresis terapéutica .......................................................................... 17
2.7. Consideraciones técnicas ................................................................................................ 17
2.7.1.1. Flujo discontinuo o intermitente............................................................................ 19
2.7.1.2. Flujo continuo ....................................................................................................... 21
2.7.2. Filtración con transmembrana ................................................................................... 22
2.8. Consideraciones técnica .................................................................................................. 24
2.8.1. Volumen de plasma a tratar....................................................................................... 24
2.9. Distribución de las proteínas del plasma....................................................................... 26
2.10. Factores controladores del transporte de masas ...................................................... 28
2.10.1. Anticoagulación ........................................................................................................ 28
2.10.1.1. Citrato.................................................................................................................... 28
2.11. Líquidos de reemplazo ................................................................................................ 29
2.11.1. Plasma fresco congelado (PFC) ................................................................................ 29
2.11.2. Solución de albúmina humana .................................................................................. 29
2.11.3. Recambio con albúmina al 5% .................................................................................. 31
2.12. Técnica empleada por el banco de sangre ................................................................. 31
2.13. Sistema de aféresis spectra optia................................................................................ 31
2.13.1. Utilización especial de los equipos y los dispositivos adicionales durante los
procedimientos de aféresis ........................................................................................................ 31
2.13.2. Soluciones y fluidos medicinales administrados durante los procedimientos de
aféresis 31
2.13.2.1. Solución fisiológica ............................................................................................... 31
2.13.2.2. Anticoagulante ACD-A ......................................................................................... 32
2.13.3. Efectos secundarios de los procedimientos de aféresis ................................................. 32
2.13.4. Descripción del sistema spectra optia ........................................................................... 32
2.13.4.1. Componentes del sistema spectra optia ................................................................. 33
2.13.4.2. Modos de funcionamiento ..................................................................................... 34
2.13.4.2.1. Modo automático............................................................................................... 34
vii
2.13.4.2.2. Modo semiautomático ....................................................................................... 34
2.13.5. Procedimiento recambio plasmático terapéutico........................................................... 34
2.13.5.1. Reactivos ............................................................................................................... 34
2.13.5.2. Equipos y material................................................................................................. 34
2.13.5.3. Muestras ................................................................................................................ 35
2.13.5.4. Desecho de procesamiento .................................................................................... 35
2.13.5.5. Técnica de armado del kit ..................................................................................... 35
2.13.5.6. Desarrollo del proceso........................................................................................... 36
2.13.5.7. Flujograma ............................................................................................................ 37
2.14. Fundamentación legal ................................................................................................. 38
CAPITULO III ................................................................................................................... 41
3. METODOLOGIA ............................................................................................................... 41
3.1. Tipo de estudio................................................................................................................. 41
3.2. Universo y población ....................................................................................................... 41
3.5. Variables de estudio ........................................................................................................ 42
3.6. Matriz de operacionalización de las variable................................................................ 43
3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos.......................................................... 44
3.8. Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados .............................. 44
CAPITULO IV.................................................................................................................... 45
4. RESULTADOS.................................................................................................................... 45
4.1. Análisis e interpretación de resultados...................................................................... 45
CAPITULO V ..................................................................................................................... 55
5. DISCUSION......................................................................................................................... 55
CAPITULO VI.................................................................................................................... 60
ANEXOS ............................................................................................................................. 66
viii
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por género y grupos de edades en número Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 45
Tabla 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por género y grupos de edades en porcentaje Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 46
ix
0
Tabla 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por años de plasmaféresis Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-
2017. ..................................................................................................................................... 47
Tabla 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por Tipo de donante Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
.............................................................................................................................................. 47
Tabla 5: Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por tiempo de trasplante y diagnóstico de RMA Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 47
Tabla 6. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por sesiones Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017….. 49
Tabla 7. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por sesiones, promedio de volumen programado de acuerdo al
hematocrito y peso
Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017. ....................................................................... 49
Tabla 8. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación sesiones, creatinina inicial y final Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 52
LISTA DE GRAFICOS
Gráfico 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal,
por C4D como marcador diagnóstico Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017 ............ 48
Gráfico 2. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal,
por relación sesiones, volumen programado, extraído y sustituido Hospital Carlos Andrade
Marín, 2014-2017. ................................................................................................................ 50
x
0
Gráfico 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, relación sesiones, porcentaje volumen sustituido y porcentaje de
albúmina Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017. ....................................................... 51
Gráfico 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación, creatinina inicial y final Hospital Carlos Andrade
Marín, 2014-2017. ................................................................................................................ 53
Gráfico 5. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación de EPIR y PIR Hospital Carlos Andrade Marín,
2014-2017. ............................................................................................................................ 54
LISTA DE ANEXOS
xi
0
TEMA: Aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20% en
pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal del Hospital Carlos Andrade
Marín período 2014-2017.
RESUMEN
Justificación: El trasplante es una alternativa de elección que mejora la calidad de vida de los
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, tras la intervención quirúrgica se requiere de
seguimiento ya que puede surgir complicaciones como el rechazo inmunológico, cuya alternativa de
tratamiento es la aféresis terapéutica con la extracción de volúmenes determinados de plasma y la
sustitución de soluciones como la albúmina para mantener el volumen y presión oncótica (recambio
plasmático). Planteamiento del problema: El rechazo humoral postrasplante es una de las causas
de pérdida del riñón, por lo tanto una de las intervenciones terapéuticas es la remoción de
anticuerpos causantes del rechazo agudo humoral mediante sesiones de plasmaféresis con la
reposición de albúmina para mantener la presión osmótica. Objetivo: Analizar los datos de aféresis
terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20% para el tratamiento en pacientes
con rechazo agudo humoral de trasplante renal del Hospital Carlos Andrade Marín. Diseño
metodológico: Estudio observacional, descriptivo, analítico de conjunto. Resultados: Finalizado el
estudio se obtuvo que el 76% corresponde a pacientes con hallazgos histológicos negativos para
depósitos de C4D en capilares peritubulares del injerto renal, 56% son adultos del género femenino,
44% masculino y un promedio de edad de 44 años, que se realizaron plasmaféresis con mínimo 4
sesiones y un incremento del 56% de pacientes con rechazo de trasplante renal en el 2017; la
cantidad total de albúmina utilizada fue de 24,1% del 93,8% de volumen sustituido con una mejoría
de la función renal, disminuyendo la creatinina en un 40,3% en 23 pacientes y 32,2% en 2
pacientes. Conclusión: El análisis sobre el recambio plasmático que se ha realizado en este estudio
para 25 pacientes el 92% evitó la pérdida del injerto renal y el 8% quienes recibieron tratamiento de
recambio plasmático e inmunosupresores perdieron el injerto renal, por lo tanto la plasmaféresis es
eficaz cuando existe un diagnóstico oportuno de la enfermedad acompañada por medicación
inmunosupresora.
xii
TOPIC: THERAPEUTIC APHERESIS THROUGH PLASMA REPLACEMENT WITH
ALBUMIN AT 20% IN PATIENTS WITH ACUTE HUMORAL REJECTION IN KIDNEY
TRANSPLANTATION THAT ATTEND THE HEALTH CARE CENTER HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARIN – PERIOD 2014-2017
ABSTRACT
Background: transplantation is an alternative that improves the quality of life of patients with
chronic kidney disease. After the surgical proceeding, it is necessary to monitor the patient, as there
might exist several complications, such as rejection of the transplant. The treatment for this is the
therapeutic apheresis with the extraction of determined volumes of plasma and the replacement of
solutions such as albumin, in order to maintain the volume and the oncotic pressure (plasma
replacement). Problem statement: the humoral rejection after the transplant is one of the causes of
kidney loss. One of the therapeutic proceedings used is the removal of the antibodies that cause
acute humoral rejection through several sessions of replacement of plasma by colloid solutions to
maintain the osmotic pressure. Objective: to analyze the data of therapeutic apheresis through
replacement of plasma by albumin at 20% for the treatment of patients with humoral rejection of
kidney transplant in the health care center Hospital Carlos Andrade Marin. Methodology: this is a
group observational, descriptive and analytic study. Results: these showed that 76% of the patients
had negative histologic findings for C4D deposits in peritubular capillary of the kidney graft. 56%
were adult women and 44 % adult men; the average age was 44. These underwent plasma apheresis
at least four times and there was an increase of 56% of patients that rejected the transplant in 2017.
The total amount of albumin used was 24.1% out of the 93.8% of the volume substituted with an
improvement of the kidney function due to the removal of antibodies and the limitation of their
production by decreasing the creatinine by 40.3% in 23 patients and by 32.2% in 2 patients.
Conclusion: the analysis on plasma replacement carried out in 25 patients showed that the failure
of the transplant was avoided 92% of the times, while 8% of the patients that underwent plasma
replacement and immunosuppressive drugs lost the renal graft; therefore, it can be concluded that
the plasma apheresis is efficient when there is a timely diagnose of the disease, together with
immunosuppressive medication.
xiii
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta en gran medida las condiciones de vida de los
pacientes que, al llegar a un punto avanzado o terminal de la enfermedad tiene muchas
complicaciones y conlleva muchos cambios en el diario vivir; los mismos que a la larga
terminan afectando el estilo de vida de las persona que las padecen por lo tanto el trasplante
renal es la terapia de elección ya que el paciente va a prescindir de la dependencia de la
diálisis y dietas estrictas, aumentando los años de vida de los pacientes; es el tratamiento
más económico en comparación con la diálisis 1,2.
Los pacientes con ERC se deben realizar un estudio pre trasplante antes de formar parte de
la lista para trasplante renal, la evaluación inicial consiste en una historia clínica completa y
una exploración física junto con datos complementarios, una vez apto para el trasplante se
valorarían las características del donante sea vivo o cadavérico (edad, riesgo, diferencia de
edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y
2,3
HLA) . La enfermedad renal crónica constituye un problema de salud pública a nivel
mundial, la primera causa es desconocida, nefropatía diabética, nefroesclerosis por
hipertensión, glomérulopatias, nefritis, infecciones urinarias 2.
El primer trasplante renal con éxito en el mundo se llevó a cabo en 1954 en Boston, Estados
Unidos por Murray y colaboradores, se realizó entre hermanos gemelos idénticos y se pone
en marcha paralelamente la investigación en el rechazo y la inmunosupresión. En Ecuador
el primer trasplante renal exitoso se realizó por primera vez en 1976 en el Hospital de las
Fuerzas Armadas. El paciente receptor se llama Pablo Benítez, la donante fue su madre y
los médicos que llevaron adelante el caso fueron los doctores Jorge Aulestia y Marcelo
Espín, nefrólogos; Luis Burbano Dávila, cirujano vascular; José Ruiz y Washington Mora,
1
cirujanos urólogos, Cristóbal Santacruz médico residente y externos Julio Calderón e Iván
Cevallos 4.
Durante los años 2014-2017 se realizaron 510 trasplantes renales a nivel nacional; de los
cuales 468 trasplantes renales fueron de donantes cadavéricos y 42 trasplantes renales de
donantes vivos 5.
J.M. Mosquera Reboredo, et al., en el 2011 exponen: “El diagnóstico y el tratamiento del
rechazo mediado por anticuerpos o rechazo humoral (RH), es una de las principales
discusiones que lidera actualmente el ámbito del trasplante renal” 7. Por lo tanto es una de
las causas de pérdida de riñón, es por ello que el banco de sangre junto con la unidad de
trasplante a más de los medicamentos, inmunosupresores, el recambio plasmático con
albúmina es una alternativa al rechazo mediado por anticuerpos; la plasmaféresis es un
proceso invasivo que puede tener complicaciones fisiológicas por lo tanto es necesario
previamente una evaluación médica del paciente.
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
El rechazo mediado por anticuerpos (RMA) o rechazo humoral (RH), ocurre poco después
del trasplante con un inicio repentino de elevación en los niveles de creatinina en suero,
disfunciones iniciales como oliguria o anuria por necrosis tubular aguda, pero si la oliguria
persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar
rechazo agudo 8. Es la principal complicación postrasplante renal y por ende conlleva a la
pérdida del riñón trasplantado. Se especifica de acuerdo a la clasificación de Banff por la
presencia de hallazgos histológicos relacionados con el rechazo.
3
covalente con los elementos tisulares en el lugar de activación que es estable y duradera,
características por las cuales es útil como marcador diagnóstico.) en los capilares
peritubulares 8,10.
Existen guías y evidencia para el tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos,
Catalina O, et al., en el 2016 indican: “Las guías Kidney Disease Improving Global
Outcomes recomiendan el uso de corticosteroides, plasmaféresis, inmunoglobulinas
intravenosa (IVIG), anticuerpos antiCD20 y anticuerpos depletores de linfocitos” 10.
Aunque existen resultados controversiales de su uso; algunos estudios han mostrado que la
plasmaféresis tiene resultados excelentes con la supervivencia del órgano en el 81% de los
casos 9,11
. Ebru O, et al., en el 2016 Señalan: “En pacientes RMA agudas, se usa
4
plasmaféresis o tan pronto como el rechazo agudo se diagnostica o cuando los
corticosteroides y globulina antitimocítica no logran producir una respuesta clínica
suficiente” 9.
Una vez conocida la causa, en el Hospital Carlos Andrade Marín se utiliza recambio
plasmático terapéutico dentro de su protocolo de manejo en los pacientes que presentan
rechazo humoral agudo postrasplante.
La problemática que se genera es analizar a cuantos pacientes con trasplante renal durante
el periodo 2014-2017 en el Hospital Carlos Andrade Marín presentaron rechazo agudo
mediado por anticuerpos y recibieron recambio plasmático terapéutico como parte del
tratamiento, es adecuado también evaluar cuantas sesiones requirieron los pacientes o si es
que finalmente no se logró evitar la pérdida del riñón.
¿Qué cantidad de sesiones de plasmaféresis son requeridas por los pacientes para reducir
los elementos patológicos circulantes en la sangre y cuanto de albúmina se ha utilizado
durante el tratamiento?
¿Cuál es la edad promedio de pacientes con trasplante renal que presentó rechazo agudo y
utilizó la plasmaféresis como tratamiento?
¿A cuántos pacientes con rechazo agudo mediado por anticuerpos se realizó recambio
plasmático con albúmina?
¿Tiene la plasmaféresis eficacia para evitar la pérdida del riñón trasplantado en pacientes
con rechazo inmunológico?
¿Qué prueba gold estándar se utilizó para comprobar la eficacia del recambio plasmático en
los pacientes?
5
1.4. Objetivos
Analizar los datos de aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al
20% para el tratamiento en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal del
Hospital Carlos Andrade Marín período 2014-2017.
1.5. Justificación
En base a las complicaciones postrasplante que se presenta, y luego de conocer cuáles son
los análisis médicos que el paciente debe someterse para determinar que está presentando
un rechazo agudo de riñón; la plasmaféresis en la actualidad es una alternativa de
tratamiento para evitar el rechazo inmunológico, por lo tanto se puede reducir los elementos
patológicos circulantes en la sangre hasta niveles en donde el paciente reacciones de una
manera positiva en el desarrollo de la enfermedad. El recambio plasmático se lo realiza con
plasma fresco congelado o de preferencia con albúmina.
6
El análisis en la base de datos de los registros de recambio plasmático del Banco de Sangre
del Hospital Carlos Andrade Marín se obtuvo porcentajes exactos de la cantidad de
pacientes trasplantados con rechazo agudo que han utilizado albúmina durante el período
2014-2017 que se utilizó para sentar bases estadísticos de la efectividad del recambio
plasmático y conocer si aumento o no el uso de la plasmaféresis terapéutica como uno de
los tratamientos, tomando en cuenta que como recomendación es importante que en el
hospital exista suficiente cantidad de albúmina y cumplir con los requerimientos de acuerdo
a las sesiones de plasmaféresis de cada paciente en la unidad de trasplante renal.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
El trasplante renal es aceptado universalmente como la mejor terapia para el paciente con
insuficiencia renal crónica; con los avances que en las últimas décadas han mejorado
visiblemente el éxito del trasplante, el rechazo continúa siendo uno de los principales
problemas. Existen múltiples factores que han contribuido a mejorar la sobrevida del injerto
y del paciente; entre los más importantes se mencionan el uso de nuevas drogas
inmunosupresoras, transfusiones específicas pretrasplante, mayor compatibilidad entre
donante-receptor, un seguimiento más organizado del paciente y un óptimo manejo de las
múltiples complicaciones postrasplante 13.
El rechazo del injerto renal es una respuesta inmunológica compleja del huésped, cuando se
expone a antígenos no compatibles del donante. Las manifestaciones clínicas varían desde
una leve reducción en la función renal hasta una insuficiencia renal aguda oligúrica,
hipertensión y coagulación intravascular diseminada. Infecciones graves pueden acompañar
o seguir a la terapia anti rechazo, haciendo aún más difícil el manejo del paciente. En cada
caso, el médico debe evaluar y medir el riesgo-beneficio de la terapia, antes de decidir el
tratamiento anti rechazo, su duración y elegir la droga. German Gamarra, en 1991
menciona que “El órgano trasplantado es rechazado debido a la existencia de mecanismos
humorales y celulares de defensa del huésped; dicha respuesta inmune protege
normalmente de enfermedades como infección y cáncer, pero debe ser modificada o
13
alterada para evitar el rechazo” . El rechazo de acuerdo a las características histológicas
puede ser humoral, celular o ambas. El rechazo celular ha disminuido su incidencia con
medicación como tacrolimus y micofenolato, sin embargo la supervivencia de los injertos
no ha cambiado en los últimos 20 años, siendo la causa principal de perdida de injerto el
rechazo humoral.
8
Para entender el mecanismo del rechazo, se lo ha dividido en tres estados sucesivos:
German Gamarra, en 1991 explica 13:
“1. Reconocimiento por parte de los linfocitos del huésped, específicamente linfocitos
T ayudadores, de los antígenos extraños HLA-DR (Clase II) del complejo mayor de
histocompatibilidad; estos antígenos son expresados en el tejido del donador. 2.
Amplificación de la respuesta inmune con liberación de linfoquinas y factores de
crecimiento en presencia del antígeno extraño, que estimulan a los linfocitos B
(proliferación y activación) para producir anticuerpos contra determinantes
antigénicos del órgano trasplantado. 3. Destrucción del injerto por parte de los
anticuerpos y de las células T activadas que desarrollan funciones efectoras o
citotóxicas”.
Acelerado: Ocurre desde unos días hasta unas pocas semanas después del trasplante. En la
mayoría de los casos inicialmente el paciente mantiene buen volumen urinario y una
función renal normal, pero desarrolla luego falla renal oligúrica.
9
que el paciente es sometido a una carga de antígeno, la memoria inmunológica desencadena
la síntesis de grandes cantidades de anticuerpos específicos contra el donante, los cuales
van a destruir el injerto en forma acelerada 13.
Agudo: La forma más común de rechazo; ocurre frecuentemente entre siete y diez días
después del trasplante. Y sigue siendo una causa frecuente de pérdida del injerto en el
primer año postrasplante con una incidencia de 15-25%. Es además el principal factor
predictivo del desarrollo de rechazo crónico. Se define como un deterioro agudo de la
función renal con cambios patológicos específicos en el injerto. Ocurre en los tres primeros
meses del TR, pero puede aparecer a largo plazo diez y 15 años después (RA tardío). Las
manifestaciones clínicas características son malestar, anorexia, artralgias, aumento de peso,
edema de miembros inferiores, oliguria e hipertensión; la inflamación del injerto puede
producir dolor, aumento de la sensibilidad y consistencia del mismo y ocasionalmente
edema unilateral en el lado del riñón trasplantado, secundario a obstrucción linfática; la
fiebre puede presentarse haciendo difícil el diagnóstico entre rechazo e infección., Puede
haber un aumento de la creatinina sérica. El hallazgo histológico predominante es el
infiltrado celular polimórfico compuesto por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y
macrófagos; puede haber áreas de atrofia tubular. Los glomérulos y vasos son
prácticamente normales o presentan alteraciones mínimas. La biopsia es indispensable para
un diagnóstico correcto (clasificación de Banff figura 1) y permite diferenciar entre 2,13:
10
- RA córticorresistente que requiere anticuerpos antilinfocitarios.
- Lesiones histológicas de vasculitis y necrosis fibrinoide junto con depósitos
generalizados de C4b en los capilares peritubulares.
- Detección de anticuerpos donante específicos, no detectados previamente 10.
Crónico: La tríada clásica de hipertensión, proteinuria y deterioro progresivo de la función
renal se atribuye a rechazo crónico. No se conoce si este deterioro renal resulta de una
injuria inmunológica persistente o de causas no inmunológicas como hipertensión o
hiperfiltración de nefronas remanentes. Ocurre tan temprano como seis meses después del
trasplante y es la causa principal de pérdida del injerto en el período tardío postrasplante
(después del primer año). German Gamarra, en 1991 explica que 13:
11
Figura 1: Categorías de diagnóstico de la biopsia del injerto renal según la
actualización Banff
12
2.3. Rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMAc)
También conocido como rechazo agudo humoral, actualmente es una de las principales
causas de disfunción aguda y crónica del trasplante renal. Aunque la relación entre
anticuerpos anti-HLA y rechazo hiperagudo es conocida desde los años 60, hace pocos años
la mayor posibilidad de detectar dichos anticuerpos mediante técnicas de fase sólida y el
hallazgo en las biopsias de C4d es característico del rechazo mediado por anticuerpos, es un
producto declivado de la activación de la fracción C4 del complemento que puede ser
activado por la vía clásica y de las lecitinas y sirve como huella de conflicto antígeno-
anticuerpo en la superficie del endotelio (un producto de degradación del complemento)
han permitido un mejor conocimiento de la teoría humoral en el rechazo agudo y crónico
14
del trasplante .
El RAMAc se produce por sensibilización previa a los antígenos HLA del donante tras
transfusiones, embarazos o trasplantes previos. Es más frecuente en pacientes retrasplantes
o hipersensibilizados. Jose Manuel Gonzales-Posada, et al., en el 2015 mencionan 14:
13
2.3.1. Tratamientos que se utilizan en el rechazo agudo mediado por anticuerpos:
2.3.2. Plasmaféresis
2.3.4. Rituximab
14
manifestaciones clínicas 15,16
. Evia JRB, en el 2014 menciona: “La remoción selectiva de
plasma, debe ser reemplazada por plasma normal o coloide adecuado” 16.
La palabra “Féresis” deriva del griego y significa “separar” o ”remover” por la fuerza una
parte de su todo. El hombre, a lo largo de la historia, ha pretendido, eliminar del torrente
circulatorio, aquellos “malos humores o toxinas”, que creían condicionar su enfermedad.
Desde lo más antiguo, se ha tenido la creencia médica, que la composición de la sangre era
el determinante central de la salud o la enfermedad. La sangre, ha sido considerada como el
transportador de toxinas o humores dañinos, y de aquí, se aceptara que muchas
enfermedades podían ser curadas con la práctica de sangrías 3, 16,17.
15
2.5. Razonamiento científico
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.Pág.
4
16
Componentes tóxicos (envenenamiento por drogas o alimentos como setas o de
origen endógeno como el fallo hepático agudo bilirrubina, ácidos biliares,
aminoácidos, aromáticos, etc.).
Otros efectos en el sistema inmune como es la depresión de los diferentes
componentes del complemento, fibrinógeno y citoquininas, mejorando la función
del sistema reticuloendotelial. También puede ejercer un efecto beneficioso
renovando los mediadores inflamatorios, y parece tener una acción
inmunomoduladora alterando el balance de anticuerpos idiotipo/antidiotipo 3.
Suficientemente grande (≥5000 Da) para que otras técnicas depuradoras sean
ineficientes.
Tenga una vida media lo suficientemente prolongada para que después de su
extracción tarde tiempo en regenerarse.
Sea agudamente tóxica, que resista el tratamiento convencional y clínicamente este
indicada su rápida renovación 3.
17
Figura 3: La plasmaseparación puede realizarse por centrifugación o
filtración
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
. Pág. 7
ión tiene como base, usar la fuerza centrífuga, es el método más antiguo, cuyo principio se
basa en la separación de elementos celulares del plasma por medio de sistemas giratorios
que separan los distintos componentes según su densidad. De acuerdo al grado de densidad
(ρ), los componentes de la sangre son estratificados dentro del plasma (ρ=1025 a 1029),
plaquetas (ρ=1040), linfocitos (ρ=1070), granulocitos (ρ=1087 a 1092), y los eritrocitos
(ρ=1093 a 1096) (Figura 4) 3,16.
Éste es el método que se utiliza en los bancos de sangre, el cual permite realizar citoféresis,
con lo cual el grupo celular de interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos
o para donaciones posteriores 3,12
. Restrepo, et al., en el 2009 indican que:” Requiere la
anticoagulación con citrato, puede generar hipocalcemia, se asocia en ocasiones a
trombocitopenia postratamiento” 12.
Esta técnica puede realizarse mediante dispositivos manuales o automatizados (más
seguros, rápidos y efectivos en su ejecución), dividiéndose estos últimos además en
máquinas de aféresis 3,16.
Para la separación del plasma mediante centrifugación, tiene la ventaja de que utiliza venas
periféricas, bajo flujo sanguíneo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por
18
procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte (Fresenius AS104 y Cobe
Spectra), lo cual limita su utilización en aféresis terapéutica 12.
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 7
Anaya F, en el 2005 dice: “La técnica por flujo intermitente (sistema Haemonetic), (Figura
5) consiste en la extracción intermitente de un volumen determinado de sangre (125ml en
pediatría y 225-375ml en adultos)” 3, de una vena periférica del antebrazo y su posterior
centrifugación con la separación del plasma. Este volumen de plasma es sustituido por
albúmina o plasma fresco congelado 3.
El recipiente está formado por campanas giratorias con un volumen fijo (volumen
extracorpóreo), el cual está determinado por el tamaño de la campana y se mantiene fuera
del donador–paciente durante el proceso de extracción. Está constituido por dos partes: una
central fija y una cubierta periférica móvil, la cual realiza movimiento rotatorio de 4800rpm
aproximadamente 3,16
. Anaya F, en el 2005 explica que: “La sangre se anticoagula y
bombeada hasta la parte superior del recipiente. De aquí la sangre fluye hasta la base de
19
este, desde donde se distribuye a la periferia debido a la fuerza centrifugada producida por
la rotación del recipiente” 3.
Los componentes sanguíneos son separados de acuerdo al grado de densidad (ρ), los
eritrocitos se desplazan hacia la parte más externa del recipiente, el plasma permanece en el
centro ya que es el componente con menor densidad y se recogerá mediante un colector, los
leucocitos y plaquetas se localizan entre los hematíes y plasma. Cualquiera de estos
componentes puede ser recogido, desechado, o reinfundido 3.
Llenar el recipiente rotatorio con sangre y extraer el plasma a través del sistema de
recogida situado en el centro.
Una vez extraído el plasma, en el recipiente permanece la mayoría de las células,
invertir el sentido de la bomba. El aire que se encuentre en la bolsa de recogida del
plasma se usa para empujar las células contenidas en el recipiente hasta la línea que
permite su retorno al paciente.
Se reinfunde un volumen de albumina o plasma fresco congelado (PFC), similar al
3
volumen de plasma extraído. Entonces, se repite el ciclo .
20
Figura 5: La técnica por flujo intermitente (sistema Haemonetic)
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 8
21
limitada y evita posteriores centrifugaciones. Estos sistemas ofrecen facilidades para ajustar
la cantidad de citrato o heparina para la anticoagulación, control automático del flujo de
sangre y separación de plasma con la regulación de la cantidad de volumen a sustituir 3.
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.Pág. 9
22
bajo riesgo de trombocitopenia. Esta técnica es más fácil de realizar y es similar al que se
utiliza en la hemodiálisis, cuentan con una bomba de sangre tipo roller y a las que se les
acopla los filtros de alta permeabilidad en forma idéntica a como se lo hace con los filtros
12
convencionales para hemodiálisis (Figura 8) . Existe riesgo de hemólisis siempre y
cuando las presiones transmembranales sean demasiado altas. Se puede contar con la doble
filtración o filtración en cascada, donde un primer filtro separa el plasma, haciendo pasar
posteriormente este plasma por un segundo filtro con tamaño de poro más pequeño para
evitar el paso de moléculas de mayor tamaño 16.
Fuente: CÉSAR A. RESTREPO EMMFSM. Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e. [Online].; 2009 [cited
2017 octubre 09. Available from: http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/v34n1a5.pdf
23
Figura 8: Plasmaféresis por filtración circuito completo
Fuente: CÉSAR A. RESTREPO EMMFSM. Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e. [Online].; 2009 [cited
2017 octubre 09. Available from: http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/v34n1a5.pdf
Una correcta plasmaféresis requiere en primer lugar la estimación del volumen de plasma a
tratar (VPT). El VPT en cada sesión, debe ser aproximadamente igual al volumen de
plasma circulante de (VPC) y este dependerá fundamentalmente de la cifra de hematocrito
12
(Hto), altura y peso del paciente . Hay diferentes fórmulas que nos permiten calcular el
3
VPT (Figura 9) :
24
Figura 9: Fórmulas que permiten calcular el volumen de plasma a tratar
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 11
De una forma rápida y práctica en la tabla (figura 10) se proporciona la determinación del
volumen de plasma estimado a procesar en cualquier individuo en relación a su peso y Hto.
25
Figura 10: Volumen de plasma estimado en relación al peso y hematocrito
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág.12
27
Es fundamental conocer también peso molecular, % intravascular vida media de fracciones
del Complemento, fibrinógeno, fracciones de coagulación y lipoproteínas del plasma, ya
que la mayoría de las moléculas o inmunocomplejos que deseamos eliminar están
relacionados con los distintos componentes del plasma 3.
2.10.1. Anticoagulación
2.10.1.1. Citrato
28
2.11. Líquidos de reemplazo
El líquido utilizado en el reemplazo del plasma deberá contener siempre albúmina, por ser
el principal determinante de la presión oncótica, y ser también siempre isovolumétrico e
isooncótico. La reposición de un volumen equivalente mediante albúmina al 5% es más que
suficiente para mantener la presión oncótica. Los líquidos de reemplazo utilizados son: a)
PFC y b) solución de albúmina humana (SAH) 18.
29
La albumina al 20% tiene un efecto osmótico-coloidal cuatro veces el del plasma
sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, deben tomarse
medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente que debe ser monitorizado
cuidadosamente para evitar sobrecarga circulatoria e hiperhidratación.
Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de
electrolitos en relación con las soluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se
administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso
necesario tomar las medidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del
mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque se
podría ocasionar hemólisis en el receptor 17.
La albúmina humana se puede administrar vía intravenosa directamente, o diluida con una
solución isotónica (por ejemplo, solución glucosada al 5% o solución fisiológica) (Figura
11) 17.
Fuente:HUMANA PDUPA. PROTOCOLO DE USO PARA ALBÚMINA HUMANA. [Online].; 2015 [cited
2017 octubre 09. Available from:
https://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/227219/1190383/file/Protocolo_Alb%C3%BA
mina-1.pdf
30
2.11.3. Recambio con albúmina al 5%
C2
20% x 50 ml
V2= =
200ml
5%
2.13.1. Utilización especial de los equipos y los dispositivos adicionales durante los
procedimientos de aféresis
Puede que se necesite uno o más de los siguientes elementos para completar el
procedimiento de aféresis mediante el sistema Spectra Optia:
• Calentador de sangre/fluidos
31
Se utiliza solución de cloruro de sodio al 0,9% para cebar el equipo de líneas y realizar el
procedimiento.
32
2.13.2.2. Anticoagulante ACD-A
Cada 100 ml de ACD-A contienen 2,2 g de citrato de sodio hidratado, 730 mg de ácido
cítrico anhidro y 2,45 g de dextrosa hidratada. Citrato ACD-A puede causar toxicidad en
determinados pacientes. Las formas leves de esta condición se suelen presentar con
parestesia periférica, sensación de hormigueo en las extremidades y/o inquietud. La forma
grave puede provocar una disfunción cardiaca importante. Terumo BCT recomienda que al
paciente se evalúe con frecuencia durante todo el procedimiento de aféresis 19.
• Ansiedad
• Dolor de cabeza
• Mareos
• Parestesia facial o digital
• Fiebre
• Escalofríos
• Hematoma
• Hiperventilación
• Náuseas y vómitos
• Síncope (desmayo)
• Urticaria
• Hipotensión
• Reacciones alérgicas 19.
32
sistema muestra información detallada sobre el procedimiento, por lo tanto el operador
puede ajustar los valores del proceso para obtener un resultado específico o solucionar un
problema. Al finalizar el procedimiento, el sistema ofrece un resumen de los datos del
procedimiento para el registro del paciente 19.
Fuente: Sistema de aféresis Spectra Optia Guía de principios fundamentales. [Online].; 2012 [cited 2017 09
03. Available from:
file:///C:/Users/PC/Downloads/GUIA%20DE%20PRINCIPIOS%20FUNDAMENTALES%20-
%20OPTIA%20(2).pdf. Pág 18
33
2.13.4.2. Modos de funcionamiento
El sistema no controla la posición de la interfase. Existen dos razones para entrar en modo
semiautomático: puede que deba entrar en este modo 1. Para retomar el procedimiento si se
produce alguna alarma o 2. Puede escoger dicho modo en ciertas condiciones del
procedimiento 19.
2.13.5.1. Reactivos
34
6. Datos del paciente (sexo, talla, peso, hematocrito, tiempos de coagulación, calcio
iónico).
7. Solicitud de procedimiento a realizarse.
8. Guantes.
9. Campana de flujo laminar
10. Jeringuillas
11. Mascarilla
12. Bata estéril.
13. Gorro 20.
2.13.5.3. Muestras
Se debe realiza previamente una biometría para ver los valores (plaquetas,
hematocrito) con una muestra recién extraída en tubo tapa lila con EDTA como
anticoagulante 19.
“Al culminar el procedimiento se debe clampear las agujas y bolsa de desecho de plasma
del paciente, para luego ser eliminado de acuerdo a las normas de bioseguridad” 20.
35
Colocamos los Líquidos (ACD, Solución Salina al 0.9%)
Colocamos sustancias de recambio (plasma o albumina).
Presionamos PRIME para cebar el equipo.
Conectamos las líneas de entrada y reposición al catéter de alto flujo del paciente 20.
36
2.13.5.7. Flujograma
37
2.14. Fundamentación legal
Sección primera
Educación
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción
de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.
Sección segunda
Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto
individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará
por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de
38
bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
(Constitución de la república del Ecuador 2008).
Capítulo II
Art. 5.- Derechos de las y los estudiantes.- Son derechos de las y los estudiantes los
siguientes:
b) Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita iniciar una
carrera académica y/o profesional en igualdad de oportunidades;
i) Obtener de acuerdo con sus méritos académicos becas, créditos y otras formas de apoyo
económico que le garantice igualdad de oportunidades en el proceso de formación de
educación superior.
40
CAPITULO III
3. METODOLOGIA
En esta investigación se trabajó con todos aquellos pacientes con trasplante renal que
tuvieron rechazo agudo mediado por anticuerpos, y que como tratamiento recibieron
aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20%.
No se realizó cálculo para el tamaño de la muestra, puesto que se trabajó con el total de la
población 25 pacientes entre mujeres y hombres que únicamente presentaron rechazo renal
agudo humoral durante el periodo 2014 - 2017 del Hospital Carlos Andrade Marín.
41
3.5. Variables de estudio
Recambio plasmático
Edad
Albúmina
Rechazo trasplante renal
42
3.6. Matriz de operacionalización de las variable
TECNICA
DEFINICION
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ESCALA CAPTACION DE INSTRUMENTO
CONCEPTUAL
DATOS
Volumen de plasma extraído
del paciente
Método de depuración Cantidad de sesiones
Cuantitativa Análisis documental Ficha
extracorpórea, se basa en la requeridas en cada paciente
remoción del plasma del Volumen de sustitución total
Recambio
enfermo, por medio de un filtro
plasmático
especialmente diseñado. El
volumen extraído se repone con La plasmaféresis reduce las
Los elementos patológicos
soluciones apropiadas. manifestaciones clínicas
circulantes en la sangre se Cualitativa Análisis bibliográfico Ficha
responsables de la
reducen con la plasmaféresis
enfermedad
La edad promedio de
Adolescentes (12-17 años)
Tiempo de vida de la persona a plasmaféresis en pacientes
Edad Adulto (18-65 años) Adulto Cuantitativa Análisis documental Ficha
partir de su nacimiento con rechazo agudo de
mayor(>65 años)
trasplante de riñón
Es eficaz la plasmaféresis
Días después del trasplante para evitar el rechazo de Cuantitativa Análisis bibliográfico Ficha
trasplante renal
Es un proceso en el cual el
Rechazo sistema inmunitario del receptor
trasplante renal de un trasplante ataca al órgano
trasplantado.
Tiene la plasmaféresis
Meses y años después del eficacia cuando los
Cuantitativa Análisis bibliográfico Ficha
trasplante medicamentos no logran una
respuesta clínica suficiente
Los datos fueron recolectados y tabulados en el programa estadístico IBM SPSS versión
17 con licencia.
44
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
Genero
Grupos de edades Femenino Masculino Total
Adolescente 0 1 1
Adultos 13 9 22
Adultos mayores 1 1 2
Total 14 11 25
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
45
Tabla 2. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por género y grupos de edades en porcentaje Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Grupos de edades Genero
porcentaje Femenino Masculino Total
Adolescente % 0 9 4
Adultos % 93 82 88
Adultos mayores % 7 9 8
2014 2 8,0
2015 4 16,0
2016 5 20,0
2017 14 56,0
Total 25 100,0
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
46
Tabla 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo
humoral de trasplante renal con recambio plasmático, por Tipo
de donante Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Vivo 9 36,0
Total 25 100,0
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
7-180 13 52
181-1638 12 48
Total 25 100
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín
47
Gráfico 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de
trasplante renal, por C4D como marcador diagnóstico Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017
76%
24%
48
Tabla 6. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral
de trasplante renal con recambio plasmático, por sesiones Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
49
pacientes con un hematocrito de 40,6 % y un peso de 89,9 Kg necesitó 7 sesiones con
un volumen programado para el recambio plasmático de 24,5 litros, ver tabla 7.
24,6
24,5
23,6
16,1
16,1
15,3
14,6
13,8
13,4
10,8
10,5
10,1
9,6
8,9
8,7
8
7
5
4
3
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
50
Gráfico 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, relación sesiones, porcentaje volumen sustituido y
porcentaje de albúmina Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Sesiones % Promedio vol. Total sustituido (L) % Promedio vol. Total albúmina
96,0
94,8
93,3
92,7
92,1
28,3
25,5
23,7
23,1
19,9
8
7
5
4
3
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
51
Tabla 8. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por relación sesiones, creatinina inicial y final Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Diferencia
Creatinina Niveles de Niveles de porcentual
N° Creatinina Promedio
Sesiones mg/dl Creatinina Creatinina creatinina
Pacientes mg/dl final %
inicial inicial final inicial-
final
moderadamente ligeramente
14 3 3,1 1,6 48,4
elevado elevado
ligeramente
moderadamente 1,8 55,0 47,4
5 4 4,0 elevado
elevado
moderadamente
moderadamente 38,9
4 5 3,6 2,2 elevado
elevado
excesivamente
excesivamente 34,8
6 elevado
1 7 9,2
elevado excesivamente 35,7
36,6
excesivamente 6,4 elevado
1 8 10,1
elevado
*Niveles ligeramente elevados (1.2 – 2 mg/dl)
*Niveles moderadamente elevados (2,1 – 4 mg/dl)
*Niveles excesivamente elevados (> 4 mg/dl)
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
52
Gráfico 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por relación, creatinina inicial y final Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017.
10,1
9,2
6,4
6
4,0
3,6
3,1
2,2
1,6 1,8
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
53
Gráfico 5. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de
trasplante renal con recambio plasmático, por relación de EPIR y PIR Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
92%
8%
23 PACIENTES 2 PACIENTES
EPIR PIR
Interpretacon: Se observa que el 92% pertenece a pacientes que evitaron la pérdida del
injerto, ver gráfico 5.
54
CAPITULO V
5. DISCUSION
Esta investigación tuvo como propósito identificar a los pacientes con rechazo agudo
humoral y analizar los resultados de recambio plasmático que necesitaron para
disminuir las manifestaciones clínicas que aquejan esta enfermedad; Por lo tanto el
rechazo de injerto no solo requiere de exámenes de sangre y orina sino de una biopsia
renal de acuerdo a la clasificación de Banff para el diagnóstico histológico
confirmatorio de rechazo humoral existiendo la positividad para C4D en el 24% y
negativo el 76% de los pacientes, de acuerdo a otros estudios realizados indican que el
84,6% fue positivo y el 15,4% negativo, pero los hallazgos histológicos eran muy
sugestivos de rechazo humoral; el C4D se expresa en el mesangio y el polo vascular de
todos los riñones normales debido a la rotación constante del complemento, pero la
deposición peritubular de C4D se observa principalmente en el riñón trasplantado por lo
10,21,22
tanto es un marcador diagnóstico de RMA , cuya distribución por género de 25
pacientes fue femenino con el 56% y masculino con 44%; la edad al momento del
diagnóstico de la enfermedad tuvo un promedio de 44 años al comparar con la
investigación del Hospital Pablo Tabon Uribe de Medellín la distribución por sexo para
26 pacientes fue de 58% hombres y 42% mujeres con una edad al momento del
diagnóstico de 37,5 años 10.
Los pacientes que se realizaron plasmaféresis terapéutica, durante el 2014 es del 8%, ha
ido en aumento por lo que en el 2017 existió un porcentaje del 56% de pacientes en esta
casa de salud, el 36% recibieron trasplante renal de donante vivo donde el receptor tenía
un parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad con el donante y una
compatibilidad HLA mayor o igual al 50% 23; el trasplante renal de donante cadavérico
represento el 64% este porcentaje es mayor al donante vivo gracias a la aplicación de la
“ley orgánica de donación y trasplantes de órganos y tejidos en Ecuador garantizando el
derecho de los ciudadanos a recibir un órgano para mejorar sus condiciones de vida” 23.
En El Hospital de Medellín se realizaron un total de 769 trasplantes renales y de ellos
3,4% [26] pacientes presentaron RAM que recibieron plasmaféresis como parte del
tratamiento y todos recibieron un injerto renal de donante fallecido ABO compatible 10.
55
Jose Manuel G. et al., en el 2015 mencionan que: “La causa más frecuente de rechazo
agudo mediado por anticuerpos pertenece de 5-50% si el donante es fallecido, 4-10%
con donante vivo, Se trata de un daño por isquemia-reperfusión, en el que la restitución
de flujo al injerto, tras horas de isquemia, incrementa el daño celular. Tras el
desclampaje, la revascularización va a producir una activación del complemento,
atracción de linfocitos, liberación de interleukinas y moléculas de adhesión,
presentación de los antígenos exógenos a los órganos linfoides del receptor y mayor
producción de superóxidos. La consecuencia va a ser el desarrollo de necrosis y
apoptosis, y estimulación de la respuesta inmune, por lo que estos injertos tienen mayor
incidencia de rechazo agudo” 14.
56
Se requiere un estimado del volumen de plasma para llegar a una prescripción apropiada
de plasmaféresis. Para este propósito se ha utilizado peso y hematocrito del paciente; la
mayoría de pacientes se ha realizado el cálculo con un promedio de hematocrito de
39,8% y peso promedio de 68,2 Kg para 3 sesiones un volumen estimado de 8,7 litros,
mientras que los pacientes con más sesiones 7 y 8 en total el volumen estimado fue de
24,5 y 16,1 litros cuyo hematocrito fue de 40,6 y 29,2 mg/dl y peso de 44,1 y 89,9 Kg
respectivamente tomando en cuenta que estos dos paciente presentaron 2 recaídas de
rechazo en menos de un año; C. Restrepo, et al., en el 2009 recomiendan que: “Un
método empírico útil es considerar que el volumen de plasma sea aproximadamente 35-
40 mL por kg de peso corporal, con el número más bajo (35 mL por kg) para pacientes
con valores normales de hematocrito (Hct) y 40 mL por kg para pacientes con valores
de Hct que están por debajo de lo normal”12. Para la programación del volumen de
extracción se debe tomar en cuenta que el intercambio de volúmenes más grandes causa
una mayor disminución inicial de la sustancia patológica, a su vez es menos efectivo y
requiere mayor tiempo.
El líquido de reemplazo que se utiliza para pacientes con rechazo agudo de trasplante
renal es la albúmina al 20% con una dilución al 5% en solución fisiológica al 0,9%; en
la gráfica 3 el volumen sustituido cuyo promedio total es de 93,8% no solo está
constituido por solución fisiológica y albúmina sino de una cantidad mínima de
anticoagulante ACD-A que se mezclan con los componentes sanguíneos y retornan al
paciente 23.
El promedio de albúmina que los 25 pacientes han utilizado para el recambio plasmático
fue de 24,1%; La Asociación Americana de Bancos de Sangre recomienda la albúmina
porque, presenta riesgo mínimo de transmisión de infecciones y favorece la presión
oncótica normal (24). Guillermo J, et al., en el 2013 indican que: “Aunque la albúmina
57
es una sustancia isotónica y tiene pocas reacciones adversas, pero carece de factores de
coagulación y otras proteínas plasmáticas, que se agotan durante el recambio
plasmático. Ello obliga a controlar el tiempo de protrombina después de cada sesión, ya
que puede incrementarse aproximadamente un 30% y duplicarse el tiempo de
tromboplastina parcial activado” 26.
58
en el Hospital Tabon de Medellín el 50% de pacientes perdió el riñón trasplantado
sugiriendo adicionar a esta terapia otras alternativas de tratamiento como
10
inmunogobulinas intravenosas, rituximab, eculizumab y bortezomib .
59
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones
60
6.2. Recomendaciones
Es importante que los pacientes con trasplante de riñón sigan estrictamente las
indicaciones médicas y la realización periódica de análisis de laboratorio para
observar la función del injerto renal.
El Hospital debe tener suficiente cantidad de albúmina para los pacientes con
rechazo agudo humoral de riñón y para aquellos con enfermedades que necesiten
tratamiento de plasmaféresis con este líquido de reemplazo.
El personal de salud que está tratando a los pacientes con esta enfermedad deben
tener el conocimiento suficiente para la realización del cálculo para el recambio
plasmático con las sesiones necesarias para que el paciente no tenga
descompensación durante el procedimiento y este sea suspendido.
El médico tratante debe realizar los análisis necesarios antes, durante y después
del tratamiento de recambio plasmático terapéutico.
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b.pdf
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ANEXOS
Equipo SPECTRA OPTIA recambio plasmático Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín
66
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE
LABORATORIO E HISTOTECNOLOGICO FICHA DE
RECOLECCION DE DATOS
Tiempo
Vol. Vol. Vol. Vol. Marcador
Peso Creatinina Creatinina trasplante y
Orden Género Edad Hto % Sesiones Programado Extraído Sustituido Albúmina diagnóstico
Kg mg/dl inicial mg/dl final diagnóstico
(L) (L) (L) (L) C4D
días
67