HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

CAMA N° 156
I. ANAMNESIS

FECHA: 19/09/18 HORA: 9:30 a.m. Anamnesis: directa y confiable.

1) FILIACIÓN
 Apellidos y nombres: Cano Loyola Eddy
 Edad: 49 años
 Sexo: Masculino
 Raza: mestiza
 Estado Civil: casado
 Religión: católico
 Grado de Instrucción: Estudios superiores (Educación)
 Ocupación: Docente de colegio
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 29/01/1969, Chimbote
 Procedencia: Chimbote
 Domicilio: calle coronel Gómez 426 Urbanización el Molino
 Persona responsable: Isela Velásquez G. (esposa)
 Fecha de Ingreso: 02 /09/18

2) PERFIL DEL PACIENTE

Paciente varón de 49 años, natural de Chimbote, es el cuarto de 7 hermanos. Refiere haber

vivido con sus padres y hermanos, y mantenido una buena relación familiar en armonía con
ellos, cursando su niñez con normalidad. Curso sus estudios de primaria y secundaria en
Chimbote, sin problemas de relaciones interpersonales y con un rendimiento escolar regular.
Posteriormente a la edad de 18 años viajo a lima para realizar estudios superiores de la carrera
de Educación, llevándola sin problemas y teniendo muy buena relación interpersonal con sus
compañeros. Refiere que al culminar sus estudios superiores a la edad de 24 años, consiguió
trabajo en una institución educativa llamada 80036 Mariano Melgar ubicado en la ciudad de
Chimbote. Por lo que tuvo que regresar de Lima a Chimbote para ejercer su profesión, Luego,
cuando estaba más establecido económicamente, conoció a su actual esposa en el centro
educativo donde el laboraba en el año (2000) con quien tuvo 3 hijos, nos menciona buena
relación con ellos, ahí trabajo hasta el año 2009, posteriormente en el año 2010 se le presento
la oportunidad de trabajar de asesor en las comunidades campesinas (Pomabamba) de Ancash
hasta el año 2015,nos menciona que fue una experiencia agradable compartió con muchas
personas de la comunidad las cuales eran de escasos recursos y residían en zonas alejadas,
llevándose muy bien con todos hasta que termino su contrato. Para luego retornar a Chimbote
y continuar su trabajo como docente en el colegio antes mencionado hasta la actualidad.
Refiere que antes de su enfermedad, su vida cotidiana era muy activa, le gustaba hacer
deporte (jugaba futbol 2 veces por semana) y pasear con su familia los fines de semana.

Refiere consumo de alcohol 2 veces por semana (16 hasta los 25 años de edad) y que su
alimentación era hipercalórico.
Actualmente, desde que empezó a manifestar sus síntomas de su enfermedad, su vida
cambio, evidenciando pérdida de peso 20 kg (consumiendo ½ porción de su comida habitual)
 en un tiempo de 3 meses aproximadamente, así como también modificando su rutina de vida
y limitándose sus actividades.
Refiere que desde su internamiento, su salud y estado de ánimo decayeron, sintiéndose
deprimido por que no puede continuar su trabajo como docente y además tiene la
preocupación económica por que no estaría recibiendo su sueldo que era su único ingreso
económico para su familia. Además, sus actividades de distracción se limitan actualmente a
leer periódico o estar en internet.

3) MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor en hombro derecho

4) ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 3 meses F. I: Insidioso Curso: Progresivo

T.E: 3 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Hace 3 meses a.e: Paciente refiere que al cargar unos tubos pesados comenzó a presentar dolor tipo
punzada, con una intensidad de 4/10 EVA, en hombro derecho y que irradia hacia el brazo y antebrazo
derecho, asociado a sensación de hormigueo, por lo cual acude a la farmacia de su localidad a comprar
medicamentos para calmar su dolor, no recuerda el nombre, pero el dolor cede levemente.

Hace 2 meses y 3 sem.a.e: Paciente refiere que el dolor descrito en el hombro y brazo derecho persiste
y se intensifica a 6/10 EVA agregado a ello la misma sensación de hormigueo, también presenta dolor
tipo punzada en la cadera derecha irradiado hacia la región lateral y medial del muslo, con una intensidad
6/10 EVA, exacerbándose a la deambulación y cediendo con el reposo, también se le agrega astenia y no
se asocia a otros síntomas, niega fiebre, por lo cual decide acudir a una clínica particular donde el médico
le receta unos medicamentos, recuerda que fueron Tramadol y Neurobion, ayudando a calmar
levemente sus síntomas. Además, refiere agregarse pérdida de apetito (½ porción de comida habitual)
por el dolor intenso que presentaba, pesaba 90 kg.

Hace 2 meses y 2 sem.a.e: Paciente refiere que persiste su sintomatología, el dolor descrito
anteriormente era de carácter constante y aumenta su intensidad a 7/10 EVA, además el dolor de
hombro se irradiaba hasta el brazo y antebrazo, así como el dolor presente en la cadera era irradiado
hacia el muslo y pierna derechas, exacerbándose al caminar, pero calmando levemente al reposo,
manteniéndose asociado a la sensación de hormigueo y aún continúa la astenia por lo cual el paciente
decide acudir nuevamente a la clínica particular donde le administran una ampolla, no recuerda el
nombre, además de terapia física que consistía en ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento y resistencia
muscular) los cuales refiere que calmaba levemente su sintomatología. Además, mantenía su pérdida de
apetito (½ porción de comida habitual) por el dolor intenso que padecía, agregándose a ello la pérdida
de peso de 4kg aproximadamente, pesando 86 kg.

Hace 2 mese.a.e Paciente refiere que su sintomatología persiste y el dolor aumenta con una intensidad
de 8/10 EVA tanto en la extremidades superior derecha (hombro, brazo y antebrazo) como en la inferior
(cadera, muslo y pierna), sumándose la aparición de dolor tipo punzada en la otra extremidad superior
izquierda (hombro, brazo y antebrazo) y parte del torso superior, persistiendo la sensación de hormigueo
en zonas del cuerpo afectadas, aumenta con la actividad física y disminuye con el reposo, además
persiste la astenia limitando a sus actividades diarias, por lo cual decide acudir a un médico neurólogo,
donde le receta unos medicamentos analgésicos, no recuerda cuales, pero que calman levemente sus
síntomas. Paciente refiere que aún mantiene la pérdida de apetito (1/2 porción de comida habitual) y
continuaba disminuyendo de peso a 82 kg.

Hace 1 mes y 1 sem.a.e: Paciente refiere que su sintomatología descrita anteriormente aumenta de
intensidad 9/10, además se mantiene la astenia y la pérdida de peso (pesaba ahora 75kg), por lo que
decide acudir nuevamente al médico neurólogo, donde le indica realizarse una resonancia magnética de
columna vertebral y le receta algunos medicamentos, no recuerda los nombres, los cuales atenúan sus
síntomas. Además, paciente refiere que persiste la pérdida de apetito (1/3 porción de comida habitual)
por la persistencia intensa del dolor.

Hace 1 mes y 6 dias. a.e: Paciente refiere que acude nuevamente al médico neurólogo para la lectura
de su resonancia magnética donde le refiere que tiene una hernia cervical a nivel de C6 - C7 y le indica
que pase consulta a neurocirugía.

Hace 1 mes y 5 dias. a.e: Paciente refiere realizar la consulta a neurocirugía, donde le indican que podría
tener una infección, por lo cual le solicita realizarse unos exámenes cultivo en sangre, se realiza varios y
el último hemocultivo le confirma una posible infección. Refiere, además, continuar tomando los
medicamentos que le recetó el medico neurólogo, no recuerda nombres, y refiere leve mejoría de los
síntomas.

Hace 1 mes a.e: Paciente refiere acudir por emergencia al Hospital Víctor Lazarte Echegaray, porque
pierde la movilidad de la extremidad superior derecha (hombro, antebrazo, brazo y mano) y la
extremidad inferior derecha (muslo, rodilla, pierna y tobillo) a ello se asocia dolor tipo punzada con una
intensidad 10/10 EVA en las zonas del cuerpo afectadas, agregándose malestar general, por lo cual
refiere le administran un medicamento, no recuerda el nombre, por vía endovenosa para calmar el dolor.
Agregado a ello, refiere continuar la pérdida de apetito (1/3 de porción de la comida habitual), llegando
a pesar 70 kg aproximadamente el día de su ingreso al hospital.

Hace 20 dias a.e: Paciente refiere que luego de varios días de realizarse análisis y al no contar con un
diagnóstico y tratamiento específico, decide que le retiren la vía endovenosa, y soportar el dolor por que
ya no quería recibir más medicación. Además, refiere, haber recobrado la movilidad en sus extremidades
afectadas, pero con cierta limitación de movimientos y dificultad para la deambulación puesto que
requería apoyo de un andador, y que el dolor se mantenía aún con una intensidad de 4/10 EVA. También,
su apetito mejoró y su peso aumentó a 74 kg.

Hace 15 d.a.e: Paciente refiere que médico internista decide evaluar su caso y con los resultados
obtenidos en las pruebas que le hicieron, decirle darle un tratamiento antituberculoso además de
vitaminas y analgésicos, un total de 16 comprimidos diarios. Además, menciona que con el tratamiento
tuvo una mejoría en sus síntomas, así como mantener buen apetito.

Hace 3 d.a.e: Paciente refiere encontrarse en el día 12° de la terapia inicial de tratamiento para TBC y
sentir una mejoría notable de sus síntomas que presentada anteriormente tanto en la extremidad
superior derecha (mano, brazo, antebrazo y hombro) y extremidad inferior derecha (muslo, rodilla,
pierna y tobillo), el dolor tenía una intensidad de 2/10 EVA, podía mantenerse de pie, pero aún requería
ayuda con el andador para movilizarse.

El día de la entrevista: Paciente refiere encontrarse en el día 15° de su tratamiento para tuberculosis y
sentir una mejora casi completa de sus síntomas que presentaba anteriormente en extremidades
superior e inferior derechas, refiriendo un dolor con una intensidad de 1/10 EVA, menciona que puede
realizar movimientos de flexión y extensión en sus extremidades superior e inferior sin dificultad y
actualmente ha recuperado su apetito normal (consume su porción habitual de 3 comidas al día) y está
pesando 78 kg aproximadamente.

Funciones Biológicas:

 Apetito: conservado, ingiere sus 3 comidas al día.

 Sueño: conservado, duerme 8 horas al día.
 Sed: Conservado, consume 2 litros de agua al día, aproximadamente.
 Diuresis: Aprox. 800 ml/ día.
 Deposiciones: 1 a 2 veces al día, de consistencia semisólida.
5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades anteriores: Niega
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Eliminación de parásitos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Accidentes y secuelas: Niega
 Último control oftalmológico: Niega
 Alergia a medicamentos: Niega
 Medicina de consumo: Niega

6) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre: no refiere
 Padre: no refiere

7) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 General: Niega: fatiga, fiebre, escalofríos, diaforesis. Refiere pérdida de peso.
 Piel y anexos: Niega palidez, prurito, erupciones, sequedad y seborrea, equimosis,
petequias.
 Sistema piloso: Niega caída, sequedad y fragilidad de cabello.
 Uñas: Niega fragilidad y deformaciones.
 Sistema Linfático: Niega hipertrofia ganglionar y signos inflamatorios.
 TCSC: Niega edema.
 Cabeza: Niega cefalea, vértigo y traumatismos.
 Ojos: Niega dolor, lagrimeo, conjuntivitis, estrabismo.
 Oídos: Niega zumbidos, dolor y secreciones.
 Nariz: Niega epistaxis, obstrucción, prurito.
 Boca: Niega dolor, infección, ulceraciones.
 Faringe-Laringe: Niega dolor y trastornos en la fonación.
 Cuello: Niega dolor, rigidez y tumoraciones.
 Respiratorio: Niega tos, esputo, hemoptisis, disnea, asma, neumonía, pleuritis.
 Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, palpitaciones, soplos, IC, infartos, fiebre
reumática, flebitis.
 Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, ardor epigástrico, náuseas,
vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, hepatitis,
hemorroides, prurito anal y sangrado rectal.
 Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, cálculos e
infección.
 Genitales masculinos: Niega dolor, inflamación, secreciones, enfermedades venéreas,
tumoraciones, ulceraciones.
 Músculo-esquelético: Refiere dolor en miembro superior (hombro, brazo y antebrazo) e
inferior (cadera, muslo y pierna) derechos, astenia Niega: calambres, luxaciones,
fracturas, inflamación, rigidez.
 Sistema Nervioso: Niega síncope, convulsiones, mareos, parálisis, temblores.
 Emocional: Niega ansiedad, depresión o pensamientos suicidas.
II. EXAMEN FÍSICO

1) EXAMEN GENERAL

1.1) SIGNOS VITALES

 Tº axilar (brazo derecho): 37 ºC
 Pulso: 78 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
 Presión arterial: 110/70 mmHg

SOMATOMETRÍA

 Peso: 78 Kg.
 Talla: 1.60 m.
 IMC: 30.5 Kg/m2 (Obesidad tipo I)

1.2) ASPECTO GENERAL

Paciente obeso 49 años que aparenta su edad cronológica. Con regular estado
general y de hidratación. En posición decúbito dorsal activo, viste ropa ligera y acorde
(pijama). Aparenta buen estado de higiene, Estado de conciencia: Lúcido, orientado
en tiempo, espacio y persona. Responde al interrogatorio y colabora con el examen.
Lenguaje: Coherente y fluido. Facies no características.

1.3) PIEL
A la inspección: Piel trigueña, hidratada.
A la palpación: Normotérmica, elástica y turgente.

1.4) UÑAS
 Manos: Uñas cortas y limpias, transparentes, lecho ungueal rosado, forma
convexa. Llenado capilar igual a 2 segundos.
 Pies: Uñas largas y limpias, transparentes, lecho ungueal rosado, llenado capilar
igual a 2 segundos.

1.5) SISTEMA PILOSO

 Cabello: Color negro, lacio, delgado, corto. No quebradizo, no sequedad y de
regular implantación.
 Vello Axilar: Presente
 Vello de Brazos y Piernas: regular cantidad en brazos y piernas.
 Vello Púbico: No evaluado.

1.6) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

De cantidad aumentada con predominio del abdomen, regular cantidad en muslos y
brazos.

1.7) LINFÁTICOS
No se palpan adenomegalias en cadenas ganglionares de cabeza, cuello,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares y poplíteas. Ganglios inguinales no fueron
evaluados.
2) EXAMEN REGIONAL

2.1) CABEZA

 CRÁNEO
Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa y sin depresiones o abultamientos
visibles. No dolor a la palpación.

 OJOS: Globos oculares en posición central, movimientos oculares

conservados.
 Parpados: Simétricos, delgados, movilidad conservada, con buena
oclusión, no dolorosos.
 Cejas: Limitadas al reborde orbitario, simétricas, de moderada cantidad
y con distribución homogéneas.
 Pestañas: Negras, cortas, poca cantidad y dirigidas hacia fuera.
 Esclerótica: blanquecina.
 Conjuntiva palpebral: integras, húmedas, rosadas.
 Conjuntiva bulbar: integras, húmedas, transparentes.
 Córneas: Transparentes, húmedas, brillantes. Reflejo corneal
conservado.
 Pupilas: Circulares, simétricas, isocóricas (3mm de diámetro),
fotorreactivas. Relejo fotomotor, consensual y de acomodación
presentes.
 Iris: Color marrón oscuro, forma circular.
 Agudeza visual, Fondo de ojo: no evaluados.

 NARIZ

Central, simétrica, piramidal, no dolorosa a la palpación. Narinas ovaladas,

simétricas y permeables. Mucosa nasal rosada. Senos Paranasales: no dolor a la
palpación y percusión.

 OÍDOS
- Pabellones auriculares: Situados en las zonas laterales a nivel del canto
externo de los ojos, regular tamaño, simétricos y elásticos. Superficie lisa y
sin lesiones.
- Conducto auditivo externo: No evidencia secreciones. Sin dolor en región
preauricular ni mastoidea.
- Membrana timpánica: no evaluada.
- Pruebas Rinne y Weber: no evaluados.

 BOCA
- Labios: Simétricos, bodes bien definidos, superficie lisa, no lesiones ni
pigmentaciones.
- Paladar blando: rosado, móvil, mucosa lisa. Paladar duro: rosado, mucosa
rugosa.
- Mucosa bucal y encías: cavidad oral color rosado, húmedo y sin lesiones.
- Lengua: color rosada, húmeda y movilidad conservada. Cara ventral bien
vascularizada y frenillo central. Cara dorsal se observa la V lingual. Ausencia
de dolor a la palpación.
- Dientes: completos y conservados.
 - Amígdalas, orofaringe, epiglotis: paredes rosadas, no presencia de
inflamación, abscesos o ulceraciones.

2.2) CUELLO
Tiene forma cilíndrica, simétrica, coloración similar al resto del cuerpo, no se palpan masas. Amplia
movilidad sin dolor a la flexión y extensión

- Tráquea: En línea media, simétrica.

- Glándula tiroides: No palpable.
- Vasos: Pulso carotídeo y yugular presente en ambos lados.

2.1) TÓRAX Y PULMONES

- A la inspección: Tórax con diámetro transversal mayor que
anteroposterior. Respiración: toracoabdominal, expansión
torácica rítmica y de amplitud conservada. Frecuencia
respiratoria: 18 x min
- A la palpación: Amplexación bilateral anterior, frémito vocal
conservado.
 A la percusión: sonoridad conservada en ambos
campos pulmonares
- A la auscultación: Pasaje del murmullo vesicular
normales en ambos campos pulmonares, sin presencia de
ruidos agregados.

2.2) CARDIOVASCULAR
- A la inspección: Sin evidenciar choque de la punta en el 5º espacio
intercostal en la línea medioclavicular.
- A la palpación: el choque de la punta es ligeramente perceptible a nivel
de 5º espacio intercostal en la línea medioclavicular.
- A la percusión: Matidez en área cardiaca, desde el 3er, 4to y 5to EIC
izquierdo hasta el esternón (no pasa del borde esternal derecho).
- A la auscultación: La frecuencia cardiaca es de 78 latidos por minuto.
Latido rítmico y regular (S1 de mayor duración y menor intensidad y S2
de menor duración y mayor intensidad). S1 se ausculta mejor en foco
mitral y tricuspídeo; S2 se ausculta mejor en foco pulmonar y aórtico .
No hay presencia de soplos. No presencia de tercer y cuarto ruido.
- Arterias: Palpables, frecuencia 78 por minuto, simétricos con la parte
contralateral y sincrónicos con el primer ruido cardiaco, rítmico, de
moderada amplitud (en arterias carótidas, braquiales
radiales,poplíteas y tibiales)
- Venas: No presencia de ingurgitación yugular

2.3) ABDOMEN

- A la inspección: Abdomen globuloso. No se observa circulación

colateral, no movimientos peristálticos, no distensión abdominal, no
masas visibles.

- A la auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 20 por minuto,

regular intensidad presente en los cuatro cuadrantes. No soplos
vasculares, no roce hepático ó esplénico.
 - A la percusión: Timpánico a nivel de todas las regiones abdominales,
matidez hepática por encima del reborde costal derecho a nivel de LMC
derecha (altura aproximada de 10cm), matidez esplénica hasta el
reborde costal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior izquierda.
- A la palpación: Abdomen blando,depresible. No reacción peritoneal,
no dolor a la palpación superficial y profunda. No se palpa
visceromegalias, masas, ni tumoraciones.
2.4) ANO Y RECTO
No evaluados.

2.5) GENITOURINARIO
No evaluados.

2.9) SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

o Columna vertebral: Alineación normal. Movilidad de columna
cervical y lumbar conservada. Ausencia de dolor a la palpación.

o Extremidades: Completas y simétricas, tamaño proporcional

al cuerpo, de color uniforme con el resto del cuerpo,
normotérmica al tacto.

o Músculos:

- Superiores: simétricas, tono y masa muscular

conservada.
- Inferiores: simétricas, tono y masa muscular
conservada

o Huesos: no presenta deformaciones.

o Articulaciones: articulaciones simétricas, conserva su

morfología característica (hombros, codo, muñeca y rodillas),
presenta dolor a la palpación en hombro y cadera derecha
(1/10 EVA).
2.10) SISTEMA NERVIOSO
- Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow 15 puntos
- Bipedestación y Marcha: No Rítmica y asimétrica, presentando marcha
antialgica
- Función motora:
Movimiento voluntario: Conservados
Tono muscular: conservado Movimiento
involuntario: no presente

- Función sensitiva: Conservada.

- Coordinación: Conservada.
- Signos meníngeos: no signos meníngeos

- NERVIOS CRANEALES:
o PC I - Olfatorio: conservado
o PC II - Óptico: agudeza visual y fondo de ojo no evaluado
o PC III, IV, VI - Oculomotor, patético y abducens: Pupilas Isocóricas
Redondas Reactivas a Luz y Acomodación, reflejo fotomotor,
consensual y reflejo de acomodación presentes. Movimientos
oculares normales.
o PC V - Trigémino: Regular tono de músculos de la masticación.
Sensibilidad de la cara conservada y reflejo corneal presente.
o PC VII - Facial: función motora: Gesticulaciones conservadas, función
sensorial conservada.
o PC VIII - Vestíbulo coclear: audición conservada en ambos oídos.
o PC IX - Glosofaríngeo: Sensibilidad conservada, movimientos
presentes, secreción de glándula parótida presente y normal.
o PC X - Neumogástrico: Velo del paladar simétrico, con respuesta
adecuada, movimientos deglutatorios conservados, faringe no
paralizada. Fonación normal.
o PC XI - Espinal: Movilidad del cuello conservada y normal.
o PC XII - Hipogloso: movimientos de la lengua conservados
- Funciones cerebrales superiores:
o Lenguaje: entendible y fluido
o Praxia: conservado
o Gnosia: conservado
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma completo:
Recuento de glóbulos blancos (WBC): 5.87 10^3/uL
Neutrófilos %: 48.2%
Linfocitos %: 44.4%
Monocitos %: 3.1%
Eosifilos %: 4.1%
Basófilos %: 0.2%
Neutrófilos #: 2.83 10^3/uL
Linfocitos #: 2.61 10^3/uL
Monocitos #: 0.18 10^3/uL
Eosinofilos #: 0.24 10^3/uL
Basófilos #: 0.01 10^3/uL
Conteo de glóbulos rojos (RBC): 4.46 10^12/L
Hemoglobina (HGB): 12.4 g/dL
Hematrocito (HCT): 40.6%
Volumen corpuscular medio (MCV): 90.9 fL
Hemoglobina corpuscular media (MCH): 27.9 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC): 30.7 g/dL
Análisis de distribución de los glóbulos rojos (RDW) – cociente de variación (CV):
16.8%
Análisis de distribución de los glóbulos rojos (RDW) – desviación estándar (SD):
53.9 fL
Recuento de plaquetas (PLT): 249 10^3/uL
Volumen plaquetario medio (MPV): 9.1 fL
Distribución de volumen (PDW): 10.6 fL
Procalcitonina (PCT): 0.227%
PLCR: 19.7%
PLCC: 49 10^9/L
GLUCOSA: 99 mg/dL
UREA: 25.2 mg/dL
 CREATININA: 0.84 mg/dL

Resonancia magnética del segmento Cervical de la columna vertebral:

Conclusiones:

- Cambios espondiloartrósicos cervicales.

- Prominencia discal C5-C6 con contacto medular anterior.
- Imágenes sugestivas de espondilodiscitis C6-C7 con estenosis central y contacto
mielorradicular asociado.
- Cambios espondiloartrósicos dorsales.

Resonancia magnética del segmento Lumbo-Sacro de la columna vertebral:

Conclusiones:

- Cambios espondiloartrósicos Lumbosacros.

- Prominencia discal L5-S1, sin estenosis significativa con aparentes contactos
radiculares asociados.
- Imágenes sugestivas de lipoma adyacente al cono medular.

III. PROBLEMA DE SALUD

N° FECHA P. ACTIVO P. INACTIVO

1 2018 Espondilosis
tuberculosa

IV. PLAN DE TRABAJO

PROBLEMA 1

Plan diagnóstico: Radiografía, Resonancia magnética y Baciloscopia

Plan terapéutico:
- El tratamiento se basa principalmente en la terapia con drogas antituberculosas
(Rifampicina 300 tab vo c/d 24 horas, isoniacida 100 mg 3 tab vo c/24
horas, Pirazinamida 500mg 3 tab vo c/ 24 horas y etambutol 400 mg 3 tab vo
c/24horas). Además, existe el manejo con analgésicos ( pregabalina de 75 mg
vo c/24horas )y vitaminas ( tiamina 100 mg 1 tab vo c/24 horas y piridoxina 50
mg 1 tab vo c/24h) el posible tratamiento quirúrgico (principalmente para tratar
algún complicación que tenga).
- Terapia Física (ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento y resistencia muscular)