FLUOROSE DENTÁRIA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

DENTAL FLUOROSIS: CLINICAL ASPECTS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Júlio Eduardo do Amaral Zenkner a

César Dalmolin Bergoli b
Fernanda Webber de Moraes Galarreta c
Roberta Dalmolin Bergoli d
Clacir Londero Zenkner e

Resumo
A fluorose dentária, manifestação bucal da intoxicação crônica por sais de flúor, é uma patologia relevante no
meio odontológico já que pode comprometer significativamente a estética das peças dentárias, além de haver
relatos de aumento em sua incidência nos últimos anos. Considerando estes fatos este estudo objetiva, através
de uma revisão da literatura, auxiliar em um maior conhecimento da doença bem como no estabelecimento de
seu diagnóstico. Assim, a fluorose dentária será conceituada, suas características clínicas e seus índices
epidemiológicos mais utilizados serão comentados, bem como será abordado o mecanismo pelo qual o fluoreto
afeta o esmalte em formação. Serão ressaltados ainda os aspectos clínicos e as características de outras lesões
do esmalte dental, as quais podem ser fator de confusão para o preciso diagnóstico diferencial.
Unitermos: fluorose dentária, diagnóstico diferencial, esmalte dentário
Abstract
Dental fluorosis, the oral manifestation of chronic fluoride toxicity, is a relevant condition, as it can
considerably affect teeth esthetics. In addition, there are reports regarding its increasing incidence in the latest
years. Considering these facts, the aim of this report, by means of a search in the literature, is to describe the
clinical aspects of dental fluorosis, the epidemiological indexes used to evaluate it, and the mechanisms by
which fluoride salts can affect the forming enamel, defining its etiology. This report will also describe the
clinical aspects of other enamel lesions that could be a confusing factor for the precise diagnosis of dental
fluorosis.
Uniterms: endodontic obturation, dental fluorosis, differential diagnosis, dental enamel

Introdução crianças de até 6 anos de idade, em locais onde a

A fluorose é o resultado de alterações nas
estruturas do esmalte dental devido à ingestão de
grandes quantidades de fluoreto durante a
odontogênese. A incidência dessa anomalia
aumentou muito nas últimas décadas28,29. Este
aumento esta sendo atribuído ao uso associado de
diferentes formas de flúor pelas crianças. A
ingestão inadvertida de dentifrícios fluoretados por
água de abastecimento público possui flúor no teor
ideal, é considerado o principal motivo do aumento
da prevalência da fluorose dentária.28,29,30
Hoje em dia é de suma importância que o
cirurgião dentista tenha conhecimento das
características clínicas da fluorose dentária,
principalmente dos graus mais leves da doença, os
quais se fazem mais presentes.29 Também é fator

a
Professor da Disciplina de Odontologia Preventiva e Social – Universidade Federal de Santa Maria, Mestre em Odontopediatria
b
Acadêmico do Curso de Odontologia - Universidade Federal de Santa Maria
c
Professora Substituta da Disciplina de Odontologia Preventiva e Social – Universidade Federal de Santa Maria, Mestre
em Distúrbios da Comunicação Humana
d
Cirurgiã - Dentista
e
Cirurgiã – Dentista - Universidade Federal de Santa Maria, Especialista em Endodontia
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indispensável para o profissional estar ciente de
outras afecções que possam estar presentes no
esmalte dental, para que essas não dificultem o
diagnóstico de fluorose.
Assim, este artigo se propõe, por meio de
uma revisão da literatura pertinente ao tema,
abordar as características clínicas da fluorose
dentária e esclarecer os aspectos mais relevantes de
seu diagnóstico diferencial.
Revisão de Literatura e Discussão
O flúor é um dos mais estudados agentes
coadjuvantes no controle da cárie dentária. Até
1977 trinta e cinco mil trabalhos científicos a
respeito desse elemento já tinham sido publicados
na literatura especializada2. Ele possui uma função
chave na prevenção e controle das cáries dentárias,
sendo incontestável sua interferência nos processos
de desmineralização e remineralização do esmalte
dental1,2,3,4.
O flúor, dosado em níveis ideais, tem-se
mostrado eficiente na prevenção da cárie, porém, a
ingestão prolongada de quantidades excessivas de
flúor durante a odontogênese causa alterações
clínicas no esmalte denominadas de fluorose
dentária 5,6,7,8.
Por ser um distúrbio de natureza sistêmica,
com origem relacionada ao desenvolvimento, a
distribuição da fluorose na arcada dentária segue
alguns padrões: acometimento dos dentes
homólogos de forma semelhante, todas as
superfícies de um certo dente são igualmente
afetadas, diferentes grupos dentários são afetados
em variados graus3,9,10. Também podemos citar
como uma das características da fluorose dentária o
fato dela ser mais grave na dentição permanente do
que na decídua. Esta ocorrência tem sido atribuída
ao fato da placenta impedir que o flúor seja
transferido totalmente para o feto, ao período de
formação do esmalte ser mais curto na dentição
decídua e à menor espessura do esmalte nos dentes
decíduos10,11,12.
Atualmente considera-se que o principal
mecanismo etiopatogênico envolvido na formação
das lesões de fluorose dentária esteja relacionado
com o deficiente crescimento dos cristais do
esmalte devido a uma remoção incompleta das
proteínas amelogeninas de sua matriz. Este fato
parece ocorrer devido à inibição de enzimas
proteinases pelo excesso de sais de flúor, as quais
hidrolizam apenas parcialmente as amelogeninas,
Fluorose dentária: características clínicas e diagnóstico diferencial.
59
impedindo o crescimento adequado dos cristais da
fase mineral do esmalte.13
As alterações do esmalte provocadas pela
fluorose dentária podem apresentar-se como estrias
esbranquiçadas, seguindo as periquemaceas do
esmalte, manchas que variam do branco opaco ao
marrom escuro, dependendo da severidade da lesão,
e também por áreas hipoplasicas e de erosão.3,14,15,16
Para investigar tais alterações clínicas,
DEAN reconheceu a necessidade de se desenvolver
um sistema de classificação (índice) para as
manifestações clínicas da fluorose dentária. Após
um extenso estudo Dean descreveu a aparência e a
severidade da fluorose dentária nos diferentes
níveis e criou um sistema de classificação, o qual
recomendou em 1942:3,8
Normal: O esmalte representa a estrutura
comum do tipo translúcido semivítreo. A
superfície é lisa, lustrosa e, geralmente, de cor
branca cremosa pálida.
Questionável: O esmalte revela pequenas
aberrações da translucidez do esmalte normal,
indo desde algumas partículas brancas até
eventuais manchas brancas. Esta classificação
é utilizada nos casos em que um diagnóstico
definitivo da forma mais branda de fluorose
não é garantido e uma classificação de
“normal” não é justificada. A validade desta
classificação, que corresponde ao caso em que
o examinador fica em dúvida se a fluorose
dentária esta presente, já foi questionada por
outros autores em seus trabalhos, os quais
consideraram os dentes questionáveis como
normais14,26
Muito branda: Pequenas áreas brancas como
papel e opacas espalhadas irregularmente no
dente, mas não envolvendo mais do que
aproximadamente 25% da superfície do dente.
Geralmente são incluídos nesta classificação
os dentes que não apresentam mais que
aproximadamente 1-2mm de opacidade branca
no vértice das pontas da cúspide dos pré-
molares ou segundos molares.
Branda: As áreas opacas brancas no esmalte
dos dentes são mais extensas, mas não
envolvem mais do que 50% do dente.
Moderada: Todas as superfícies do esmalte
dos dentes estão afetadas e as superfícies
sujeitas a atrito apresentam desgaste marcante.
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A mancha castanha geralmente é uma
característica desfigurante.
Grave: Todas as superfícies do esmalte estão
afetadas e a hipoplasia é tão marcante que a
forma geral do dente pode ser afetada. O
principal sinal diagnóstico desta classificação
é as depressões discretas ou confluentes. As
manchas castanhas estão espalhadas e os
dentes geralmente apresentam uma aparência
de corrosão.3
Em 1978 Thylstrup e Fejerskov
propuseram um novo índice, estabelecendo um
método de classificação das características clínicas
de fluorose dentária que refletia as alterações
histopatológicas no esmalte associadas a vários
graus de fluorose dentária.
TF grau 0: A translucidez normal do esmalte
lustroso branco e cremoso permanece após a
limpeza e a secagem da superfície.
TF grau 1: São vistas finas linhas brancas
opacas cruzando a superfície do dente. Essas
linhas são encontradas em todas as partes da
superfície. As linhas correspondem à posição
da pericamada. Em alguns casos, também pode
ser vista uma pequena “cobertura de neve” nas
pontas da cúspide e nas incisais.
TF grau 2: As linhas opacas brancas são mais
pronunciadas e freqüentemente se fundem para
formar pequenas áreas nebulosas espalhadas
por toda a superfície. A “cobertura de neve”
nas bordas incisais e pontas da cúspide são
comuns.
TF grau 3: Ocorre a fusão das linhas brancas
e as áreas nebulosas de opacidade se espalham
por muitas partes da superfície. Entre as áreas
nebulosas também podem ser vistas as linhas
brancas.
TF grau 4: Toda a superfície exibe uma
opacidade marcante, ou parece branca calcária.
Partes da superfície exposta a atrito ou
desgaste podem parecer menos afetadas.
TF grau 5: Toda a superfície é opaca e
existem depressões redondas(perda focal do
esmalte) com menos de 2mm de diâmetro.
TF grau 6: As pequenas depressões
freqüentemente podem ser vistas se fundindo
no esmalte opaco para faixas com menos de
2mm de altura vertical. Neste grau estão
incluídas também as superfícies onde a borda
cuspídea do esmalte vestibular foi lascada e a
Fluorose dentária: características clínicas e diagnóstico diferencial.
60
dimensão vertical do dano resultante é menor
do que 2mm.
TF grau 7: Há perda do esmalte externo em
áreas irregulares e menos que a metade da
superfície está bastante envolvida.O esmalte
intacto restante é opaco.
TF grau 8: A perda do esmalte externo
envolve mais da metade do esmalte. O esmalte
intacto restante é opaco.
TF grau 9: A perda da principal parte do
esmalte externo resulta em uma mudança na
forma anatômica da superfície do dente. Um
halo cervical de esmalte opaco é geralmente
notado.3
A severidade e manifestações clínicas da
fluorose dentária dependem da dose de flúor
ingerido, duração da exposição e do estágio da
amelogênese no qual houve a
intoxicação.3,13,16,17,18,19
Devemos lembrar que os dentes afetados
pela fluorose podem sofrer alterações após sua
exposição na cavidade bucal, estando, estas
alterações, sujeitas a mudanças ao longo do tempo
e podendo também agravar o quadro do paciente.
Dentre as mudanças podemos citar as manchas
marrons e erosões. As manchas marrons, ou
castanhas, nada mais são do que o resultado da
absorção, por parte do dente, de substâncias
introduzidas na cavidade oral pela alimentação. As
erosões, relacionadas ao grau de porosidade do
dente na época da erupção, são resultado das forças
físicas que atuam na boca, as quais fazem com que
o esmalte com fluorose fique desgastado,
resultando, eventualmente, na exposição do esmalte
interno 3,20.
Para que o diagnóstico clínico dos vários
graus de fluorose dentária seja feito corretamente é
importante que as superfícies do dente estejam
limpas e secas, pois, com o ar preenchendo os
poros do esmalte, estes mostrar-se-ão realmente
opacos, visto que o ar possui propriedades ópticas
muito diferentes daquelas apresentadas pelo
esmalte, o que não ocorre com a água. Outro fator
muito importante para o correto diagnóstico e para
o uso adequado dos índices classificatórios dos
graus de fluorose é o conhecimento das lesões que
fazem parte do seu diagnóstico diferencial, como
opacidades não induzidas por flúor, manchas
brancas de cárie, manchas por tetraciclina e esmalte
hipoplásico.3,21
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Freqüentemente é questionado que as por isso as manchas de tetraciclina são variáveis em

opacidades não induzidas por flúor podem não ser extensão, localização, profundidade e coloração27.
distinguíveis dos sinais de fluorose branda (graus 1 Essas descolorações são muito diferentes das
e 2)3. Essas opacidades podem ser difusas ou mudanças associadas à fluorose dentária, porém,
demarcadas. As opacidades difusas apresentam em casos de diagnóstico duvidoso, elas podem ser
espessura de esmalte normal, mas revelam uma diferenciadas de todos os outros tipos de alterações
opacidade branca aumentada de limites imprecisos. pelo simples fato de ficarem fluorescentes sob a luz
As opacidades demarcadas apresentam as mesmas ultravioleta.3
alterações já citadas, contudo possuem uma
delimitação nítida com o esmalte adjacente. Tendo No caso das hipoplasias é muito difícil
em vista que as opacidades possuem características confundi-las com uma forma severa de fluorose
opostas às da fluorose dentária, como manchas dentária. As hipoplasias se caracterizam por
centralizadas com formato redondo ou oval, apresentar desde uma linha sulcada cruzando as
ocorrência freqüente nos incisivos inferiores e rara superfícies do dente até uma faixa mais ampla de
nos homólogos, não haverá dificuldade em esmalte deformado, sendo que o esmalte
realizarmos o diagnóstico diferencial.3,22 hipoplásico sempre vai apresentar margens
arredondadas bem demarcadas.3
As lesões cariosas de “mancha branca”
podem às vezes ser confundidas com a fluorose As hipoplasias se dão em dentes
dentária3. Entretanto essas lesões possuem homólogos, podendo esta afetar vários grupos de
opacidade mais pronunciada que as linhas opacas dentes. Os dentes envolvidos podem ter uma parte
de fluorose dentária, geralmente possuem tamanho ou toda sua superfície atingida. A hipoplasia ocorre
reduzido e localizam-se principalmente na região na forma de fossetas e/ou ranhuras, podendo
cervical23. A presença de placa sobre a mancha acometer áreas maiores. Esta pode ser do tipo
branca ou o fato de essa mancha estar junto às adquirida (traumas, infecções), congênita
margens gengivais ou nas proximidades de fóssulas (hipoplasia devido á sífilis) ou hereditária
e fissuras credenciam essa mancha a ser uma lesão (amelogênese imperfeita).15,21
cariosa, tendendo a afastar assim a suspeita de
fluorose.16
De acordo com Chiappinelli &
Walton(1992) a tetraciclina pode alterar o dente em
desenvolvimento, resultando em uma pigmentação
clinicamente evidente24. A pigmentação pode
ocorrer tanto na dentição decídua, quando a
ingestão do medicamento ocorrer durante a
gravidez, quanto na dentição permanente, quando a
ingestão ocorrer entre o nascimento aos seis ou sete
anos.25
A molécula de tetraciclina promove a Figura 1 - Lesão de fluorose severa por ingestão de água com
quelação com o cálcio e se incorpora dentro do excesso de sais de flúor.
cristal de hidroxiapatita. Essa incorporação
demonstra que a mancha por tetraciclina não está
restrita ao esmalte, mas envolve
predominantemente a dentina, cuja matriz esta
sendo formada durante o período em que se tomou
este medicamento27.
As mudanças provocadas por tetraciclina
são caracterizadas por uma descoloração castanho
acinzentada na época da erupção, tornando-se
gradativamente mais castanhas após a exposição à
luz15. A severidade dessas descolorações depende Figura 2 - Lesões de fluorose dentária afetando áreas cervicais.
da dosagem, do tempo de administração do Observe a severidade maior nos dentes posteriores.
medicamento e do tipo da tetraciclina administrada,

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Figura 3 - Lesões de fluorose dentária afetando áreas cervicais.

Figura 8 - Lesões cariosas ativas em amplas áreas do esmalte
Observe as cúspides em picos nevados.
vestibular.

Figura 9 - Lesões cariosas ativas em áreas de estagnação do

Figura 4 - Lesões de fluorose em dentes decíduos com biofilme dental.
manchas castanhas e falta de substância.

Figura 5 - Lesões de fluorose em dentes decíduos e

permanentes.
Figura 10 - Lesões cariosas inativas ocupando ampla área do
esmalte vestibular associadas a cavidades.

Figura 6 - Lesões leves de fluorose na dentição permanente por

ingestão de dentifrício fluoretado.

Figura 11 - Lesão amelogênica do tipo hipoplásica.

Considerações finais
Tendo em vista a literatura consultada
Figura 7 - Primeiro molar permanente severamente afetado por podemos concluir que o conhecimento sobre o
fluorose. Note que a dentição decídua não foi afetada. diagnóstico diferencial entre a fluorose e as outras

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afecções do esmalte dentário é imprescindível para
que o profissional da odontologia possa orientar
adequadamente o diagnóstico e a abordagem clínica
das diferentes alterações do esmalte dentário.
Constatamos ainda que este diagnóstico diferencial
é de fácil execução, desde que se tenha o
conhecimento específico sobre o assunto e que este
conhecimento seja aplicado sistematicamente nas
etapas de anamnese e exame clínico do paciente
portador destas alterações.
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