STD Questionnaire
 
 

1. What symptoms do you have? 

2. Have you had the symptoms before? If so, when and what was done about it? 

3. How bad are the symptoms? 

   

 
  

4. Are the symptoms constantly present or does it come and go? 

5. How do the symptoms affect your work or home life? 

6. How do the symptoms affect how you feel? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 2 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

7. Where is the symptom located and does it change over time? 

8. Does anything appear to trigger the onset of the symptoms? 

9. What makes the symptoms better or worse? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 3 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

10. What other symptoms do you have? 

11. Do you take any medication, supplements or herbal remedies? If so, what 
dose, how often and what is it treating? 

12. Do you suffer from any allergies or adverse reactions to any drugs? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 4 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

13. Have you previously or do you currently smoke or take recreational drugs? 

14. What is your alcohol intake per week? 

15. Have you had any previous surgeries? If so, what was the surgery and were 
there any complications? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 5 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

16. If you have had a pregnancy, were there any problems or complications? 

17. Do you have more than one sexual partner and if so are any of them of the 
same sex as you? 

18. Do you use any protection during intercourse? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 6 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

19. Have you ever had an STD? 

   

© ​www.professional-counselling.com                     Page 7 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted 

 
  

20. Have you recently had any screening tests such as a breast examination or a 
Pap test? 

© ​www.professional-counselling.com                     Page 8 of 8 
No unauthorized duplication, adaptation, distribution or display is permitted