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RESUMO
Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica acerca dos rumos que a reforma psiquiátrica vem se
configurando no Brasil. Assim como uma explicação sobre os novos dispositivos que foram criados
como, por exemplo, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) para atender a demanda dos sujeitos que possuem algum tipo de sofrimento mental. As novas
propostas apresentadas nesse estudo apontam a necessidade de um trabalho mais voltado aos
familiares dos usuários concomitantemente com o tratamento do sujeito que frequenta o CAPS, como
instrumento principal para uma verdadeira transformação subjetiva que ultrapassa as barreiras de
qualquer instituição. Nesse novo cenário, o presente artigo demonstra que a de atenção e assistência
devem se dar de modo sistêmico e integrado com outros dispositivos que englobam a rede,
compreendendo a pessoa e a família em sua forma de viver e de lidar com o sofrimento mental.
INTRODUÇÃO
Visto que a história da saúde mental vem passando por mudanças na forma de
compreender e tratar o sofrimento psíquico, percebe-se a importância em esclarecer os
caminhos que a reforma psiquiátrica vem passando por todo país.
1 Trabalho de conclusão do curso de pós-graduação lato sensu à distância em Saúde Coletiva pelo UCDB/ Portal Educação
2Psicólogo pela PUC-PR. Trabalha em um CAPS III de Transtorno Mental
Pós-graduando em Saúde Mental pela UCDB
3 Psicólogo, Professor Mestre, Orientador do Curso de Pós Graduação em Saúde Mantel UCDB – Portal educação
Devido às novas propostas de que o doente mental não seja mais afastado e
excluído da sociedade por um longo período, está em execução uma maneira de o sujeito ser
inserido cada vez mais no ambiente familiar e social em que convive. Tem-se visto que a os
familiares podem colaborar para o tratamento do paciente com diagnostico de transtorno
mental. Embora, ainda não fique claro de que forma eles podem ajudar nesse tratamento.
Devido a isso, tal pesquisa buscou compreender a importância e relevância que há na
participação ativa dos familiares na evolução de um quadro psiquiátrico.
De acordo com Franco Basaglia (1991), psiquiatra que influenciou no processo
de reforma desencadeada no Brasil, existe uma importância muito grande no fortalecimento
dos vínculos existentes entre familiares, pacientes e profissionais que atuam nos serviços de
saúde mental. O autor entendia que tal articulação é a base de uma perspectiva de
corresponsabilização do cuidado, vista como fundamental na proposta terapêutica defendida
atualmente pelos reformadores no país. Além disso colocava como fundamental a
transformação na relação que deveria ser feita com o doente mental.
Ainda segundo o autor percebe-se uma importância no reordenamento dos papéis
e um maior comprometimento dos familiares no próprio ato de cuidar e compreender a
doença. Sendo que, os efeitos mais terapêuticos são aqueles que combatem a própria
infantilização do doente, colocando-o como alguém entre seus pares e semelhantes
(BASAGLIA, 1991).
METODOLOGIA
A presente pesquisa teve como foco analisar por meio de dados bibliográficos
como a Rede de Atenção Psicossocial vem se estruturando nos dias de hoje, bem como a
relação que os familiares e trabalhadores dessa rede podem participar no tratamento dos
usuários desse novo modelo de assistência.
Após o levantamento bibliográfico há um relato de experiência do autor do artigo
que corrobora a importância do trabalho com o usuário em conjunto com outros dispositivos
da rede e de seus familiares que muitas vezes também passam por algum tipo de sofrimento
psíquico.
1. PERSPECTIVA HISTÓRICA DO NOVO MODELO DE REDE EM SAÚDE
MENTAL
Visto que a história da saúde mental vem passando por mudanças no que diz
respeito a forma de compreender e tratar o sofrimento psíquico, percebe-se a importância em
esclarecer os caminhos que a reforma psiquiátrica vem passando por todo país. Tais mudanças
propõem que o referido “doente mental” não seja mais afastado e excluído da sociedade em
hospitais psiquiátricos por longos períodos como costumava ocorrer. Mas sim ser inserido
cada vez mais na sociedade e principalmente ser reinserido como sujeito portador não de uma
doença mental mas sim de alguém que também possui uma subjetividade que deve ser
compreendida. (CLEMENTE,2013)
Historicamente, a trajetória da Reforma Psiquiátrica brasileira propõe a desconstrução
da ideia de que o manicômio é o local mais viável para o tratamento da “loucura”. Dessa
forma passam a surgir uma proposta de uma rede que tem como propósito substituir o
tratamento exclusivamente instituicionalizante para algo com uma finalidade mais
integradora.
A Portaria Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 institui uma Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS) para aquelas pessoas com possuem algum tipo de sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Tal rede tem como finalidade a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção
à saúde para pessoas com tal tipo de sofrimento. Em que propõe integrar tanto unidades da
atenção primária, como órgãos mais especializados como Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), Unidades de Pronto Atendimento (UPA) etc.
De acordo com o decreto Nº 7.508/11 eis alguns exemplos dos dispositivos que podem
fazer parte da RAPS:
De acordo com Clemente (2013), essa nova proposta de tratamento em saúde mental
caracteriza-se por uma tentativa de que tais dispositivos anteriormente mencionados se
instalem de acordo com a legislação vigente em saúde mental no País, para que possam ser
produzidos projetos terapêuticos singulares (PTS) potentes que qualifiquem a rede e
possibilitem que a Reforma Psiquiátrica brasileira possa seguir adiante.
Um dos desafios instituídos pela RAPS está em melhorar a qualidade técnica, a
equidade e a continuidade da atenção em relação às pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes. Numa proposta diferente ao antigo modelo manicomial em que o doente estava
aos cuidados apenas quando entre os muros do hospital. Na nova perspectiva, percebe-se que
o cuidado continuado por vários dispositivos de uma rede acabam amenizando e minimizando
a evolução de um quadro de sofrimentao psíquico . (DIMENSTEIN,2012)
Hoje, podemos observar uma expansão e interiorização dos diversos serviços que
compõem a RAPS pelo País e a consequente diminuição no número de leitos em hospitais
psiquiátricos. Contudo, percebe-se que é preciso haver ações que garantam o acesso à
informações e à orientações aos usuários que fazem parte da pópria rede, a fim de poder
utilizar o dispositivo da rede que lhe é mais indicado no atual momento.
Tem se percebido que uma rede bem articulada, em que um serviço fortalece o outro,
necessita do diálogo entre os profissionais que compõem os diferentes pontos da rede. Tanto a
atenção primária, secundária e terciária como a articulação com as redes de caráter social,
precisam perceber que além deles fazerem parte da rede, os familiares e os próprios usuários
precisam participar dessa gestão da linha de cuidado continuado.
Dessa forma, com uma rede integrada, tem se começado a atingir a proposta de
diminuir a primazia do tratamento em hospitais psiquiátricos e deixar para traz o estilo de
cuidado manicomial produtor de exclusão social.
De acordo com a Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, com a Portaria nº 336, de 19 de
fevereiro de 2002, é proposto que os Centro de Atenção psicossocial (CAPS) sejam os
ordenadores dessa rede. Tais instituições são destinadas a atender os pacientes com transtorno
mental como também estimular sua integração social e familiar. Uma de suas características é
poder integrá-los à sociedade como sujeitos que possuem sua própria subjetividade e passam
por um sofrimento real. Para tanto, os CAPS são criados como uma das principais estratégias
do processo de reforma psiquiátrica. (BRASIL, 2002)
Nessa modalidade de atendimento, uma das características é de que o cuidado, na
maior parte do tempo, ocorra em ambiente aberto, acolhedor e inserido em local próximo
onde o usuário reside. Tal perspectiva muda a maneira com que o sujeito vai ser cuidado e
acompanhado. Algo que até hoje tem trazido resistências aos familiares e outros que passam a
acompanhar o caso de forma mais próxima. Tal cuidado passa a ultrapassar a própria
estrutura física da instituição, em busca de uma rede que proporciona um suporte social
preocupada com o sujeito, sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana.
Pressupõe-se primeiramente que nenhuma instituição é capaz, sozinha, de responder às
múltiplas necessidades do usuário. A rede dentro do território evidencia a necessária
articulação e co-responsabilidade entre os diferentes dispositivos. Note-se que este novo
modelo não pretende acabar definitivamente com os hospitais psiquiátricos. Mas sim
fortalecer uma rede de diversos dispositivos para que o próprio hospital psiquiátrico não seja
o único e principal dispositivo para tratar o sofrimento psíquico.
Dessa forma passa a ser reconhecida como política oficial do SUS que o usuário é
alguém de direito e, portanto, protagonista de seu próprio tratamento. Há uma mudança na
posição de paciente-objeto à condição de usuário-sujeito. Nessa nova modalidade de
atendimento psicossocial se tem como objetivo que as intervenções realizadas nos serviços
tenham por foco a promoção da autonomia e cidadania dos usuário, viabilizando a inserção na
sociedade nos outros espaços como família, lazer, participação na comunidade, etc.
(PORTARIA N. 3088/01)
De acordo com Schrank (2008), a medida que o CAPS passa a ser um serviço
substitutivo de atenção em saúde mental das internações de longos períodos, por um
tratamento que não isola os pacientes de sua família e da comunidade, passa-se a perceber
como o envolvimento dos familiares no atendimento, é de suma importância na recuperação e
na reintegração social do indivíduo com sofrimento psíquico.
Pode se dizer que uma das mudanças proporcionadas com a reforma psiquiátrica foi a
de possibilitar que o doente mental permaneça com sua família na maior parte do tempo, até
mesmo quando ele continua em tratamento. Contudo, para que este convívio seja saudável e
positivo, é preciso que haja um serviço dentro de uma rede articulada que se proponha a
oferecer um contínuo de cuidado ao usuário e aos familiares também. (SCHRANK, 2008)
Segundo Amarante (1998) ao longo da história podemos observar que a atenção
reservada à família é relativamente recente. Enquanto apenas os hospitais psiquiátricos
respondiam pelas necessidades de cuidados prestados nesta área, havia pouca interação entra a
família e a própria instituição, pois a ênfase que era dada anteriormente estava mais voltada
para a doença, não contemplando a pessoa com sua história dentro de seu contexto social.
A princípio, o enfoque sobre a família começou a ser dado após a inclusão mais
frequentes de pacientes com transtorno mental grave no âmbito familiar. Muitas vezes nas
tentativas de auxiliar nos cuidados do usuário, os familiares passam a organizar suas vidas em
torno das vivências da doença, gerando muito sofrimento aos próprios familiares que devido
o despreparo não sabem direito de que forma e como podem auxiliar seu parente que vem
passando por tal sofrimento.
De acordo com Resende (1987), as causas da própria loucura estão associadas às
próprias relações familiares em que, muitas vezes o doente mental representa ainda o estigma
de ser perigoso ao grupo social. Dada a dificuldade de “controlá-lo”, precisando dessa forma
ser afastado e isolado. Por intermédio da história da saúde mental, tem sido possível perceber
que tanto a família como o portador de agravo mental e as instituições que se propõe a cuidar
de tal enfermidade precisam estreitar as relações para que o tratamento possa ocorrer.
Para que a participação familiar no serviço seja efetiva, além da vontade de participar,
é necessário que haja o vínculo entre profissionais e família, sendo um aspecto relevante no
cuidado em saúde mental. A relação entre os profissionais e familiares se intensifica na
medida em que ambos percebem que um precisa do outro para a continuidade do tratamento
do referido usuário. (SCHRANK, 2008)
O grupo de famílias, as visitas domiciliares e principalmente os atendimentos
familiares com todos os membros das famílias são estratégias de inserção familiar
facilitadoras do trabalho do CAPS, exigindo dos profissionais uma certa capacidade em
negociar e em mostrar aos familiares a importância que eles tem para o tratamento do usuário.
No CAPS, a inserção da família se constitui como uma dinâmica singular, na qual esse
relacionamento deve apoiar-se na desconstrução da ideia de que o “problema está só no
enfrentamento do sofrimento psíquico do doente” para possibilitar uma visão mais sistêmica
em que engloba vários fatores que influenciam em toda a dinâmica familiar. Contudo, para
que o cuidado possa acontecer, é importante que os familiares conheçam e confiem nesse
novo modelo onde consequentemente acaba demandando mais investimento de energia tanto
dos familiares quanto da própria rede. (SCHRANK, 2008)
A medida que essa nova maneira de lidar com a “loucura” passa a ser construída,
passa-se a ver que existe mais que diagnósticos e prognósticos de um determinado indivíduo.
Mas sim um sujeito que aos olhos da sociedade sofre e está inserido em um sistema complexo
onde envolve sua dimensão psíquica em constante interação com os outros individuos de seu
meio familiar e social.
Minuchin (1990) foi um teórico da terapia sistêmica e um dos autores que formularam
inicialmente a teoria familiar. Segundo o autor, existem dois objetivos nas funções que a
família tem para com seus integrantes: O interno de proteção psicossocial de seus membros, e
o externo que tem como objetivo compartilhar uma cultura já existente. Ao entender a família
como um produtor de identidade, esta cria em seus membros o conceito da individualidade
por existir a relação de pertencimento e de separação que acabam ocorrendo nas famílias.
Dessa maneira, pode-se compreender que a família possui algumas características
independentes da forma com que esteja configurada. Existe uma contínua construção e
desconstrução de afetos e emoções que estão relacionados com o sentimento de pertencimento
e diferenciação que cada sujeito tem para com o outro. Além de que é o primeiro lugar que o
sujeito começa a estabelecer sua relação com o outro.
De acordo com experiencia que o autor desse artigo tem tido em um CAPS III de
Transtorno Mental, tem-se percebido que a presença dos familiares no acompanhamento dos
usuários que lá estão inseridos faz a diferença em como o tratamento dará continuidade fora
dos limites da própria instituição.
Hoje, muito se aposta em serviços oferecidos além do CAPS. Ao ser montado um
plano terapêutico pensa-se na capacidade do usuário conseguir locomover-se pela rede
inserida em seu bairro. Contudo, muitos não conseguem ter tal autonomia, precisando que
alguem os ajude, no principio, a sair de casa para poder participar das atividades que lhe
foram propostas realizar.
Contudo, além desse papel dos familiares em auxiliar o usuário a frequentar os
diversos dispositivos da rede, tem se percebido no CAPS, que o sofrimento subjetivo não é
exclusivo do usuário, mas sim de toda família que porta algum tipo de sofrimento e
dificuldade como foi falado anteriormente.
Muitos ainda estão acostumados com a lógica hospitalar em que o papel dos familiares
é de levar o usuário até o serviço e “pega-lo de volta quando este está bom”. Muitos assustam-
se com o novo projeto terapêutico de inserir o usuário em crise no CAPS durante um período
curto de acompanhamento intensivo/integral para depois dar continuidade ao tratamento em
regime dia com parceria da própria família. Mesmo o usuário permanecendo com suas
difiuldades.
Tal conduta acaba implicando em uma necessidade mais participativa de os familiares
poderem também acompanhar os momentos mais difíceis e complicados o qual o usuário
passa.
Muitas vezes quando são realizados atendimentos familiares, de princípio, o discurso e
as queixas a respeito dos problemas enfrentados dentro de casa ficam em torno do usuário.
Contudo, com o decorer de tempo, passam a aparecer outros conteúdos que não
necessariamente dizem respeito aos conteúdos do usuário. A partir dai, começam-se a surgir
questões sobre o vínculo que cada membro da família tem para com o outro. Além de
começarem a surgir diálogos entre eles sobre assuntos que envolvem a maneira singular da
própria família operar. Inicia um processo de entender o história de desenvolvimento familiar
Muitas vezes, o papel do profissional que atende a demanda dos familiares é o de
poder dar voz a cada membro da famíia. Assim, estimular para que haja um diálogo sobre
questões que há tempos não são conversados.
Devido a isso, nesse novo modelo de atendimento, os familiares passaram a ser um
dos principais articuladores no tratamento de saúde mental. Contudo esses articuladores,
muitas vezes, também carregam suas próprias dificuldades de interação com o referido
usuário.
Cada vez mais percebe-se que para fortalecer o cuidado de um sujeito que possui
algum tipo de sofrimento psíquico, a família que vive com esse sujeito precisa ser conhecida
de maneira global para que se possa compreender que, muitas vezes, tal sofrimento é uma
maneira de expressar as dificuldade que existem dentro da própria relação familiar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
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