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Article original Pratique Neurologique – FMC 2017;8:174 – 178 En France, le tétanos existe encore Tetanus:

Pratique Neurologique FMC 2017;8:174178

En France, le tétanos existe encore

Tetanus: Still a threat in France

le tétanos existe encore Tetanus: Still a threat in France M. G. T. de Broucker b

M.

G.

T. de Broucker b

Garé a

Preda a

a Service de réanimation, hôpital Delafontaine, centre hospitalier de Saint-Denis, 2, rue du Docteur- Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France b Service de neurologie, hôpital Delafontaine, centre hospitalier de Saint-Denis, 2, rue du Docteur- Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France

RÉSUMÉ

Le tétanos généralisé, principale manifestation de l'infection à Clostridium tetani , était particu- lièrement répandu avant la vaccination systématique. Depuis, la morbidité a considérablement reculé dans les pays dits développés. Il reste cependant un problème majeur de santé publique, notamment pour les nouveau-nés des pays moins avancés, dans les structures où les mesures d'hygiène élémentaires et la vaccination manquent. En France, le tétanos affecte également les personnes âgées n'ayant pas effectué leurs rappels vaccinaux. Le diagnostic devrait toujours être envisagé devant des manifestations hypertoniques, spastiques ou convulsives inexpli- quées. En l'absence de traitement spécique des manifestations nerveuses centrales, une attention particulière doit être portée à la prévention et au diagnostic précoce. Nous rapportons un cas récent de tétanos caractéristique qui témoigne que cette pathologie n'a pas disparu en France.

© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY

Generalized tetanus, the main clinical manifestation caused by Clostridium tetani , used to be common worldwide. Since effective and systematic vaccination has been provided, it became extremely rare in developed countries. Yet, it is still a major public health issue, especially among newborns in settings where basic hygiene and access to vaccination are lacking. In France, it can also affect elderly people who missed boosters. Tetanus should always be considered in the differential diagnosis in case of signs like rigidity, spasms or convulsions. As specic treatment of central nervous system symptoms remains inexistent, attention should be focused on prevention and early detection. Here we report a recent typical case of tetanus illustrating the persistence of this threat in France.

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OBSERVATION

Une femme de 54 ans, sans antécédent notable en dehors d'une hypertension artérielle et d'un syndrome dépressif majeur, a été hos- pitalisée pour défenestration du 3 e étage avec fracture ouverte des deux membres inférieurs et fracture comminutive instable de T12-L1. La TDM cérébrale réalisée à l'entrée ne montrait pas de processus hémorragique ni de fracture cranio-faciale. La patiente a bénécié le jour

même d'une prise en charge orthopédique avec pose de xateurs externes au bloc opé- ratoire. Les fractures rachidiennes ont été sur- veillées et immobilisées par corset. Il n'y avait pas d'atteinte neurologique associée. Six jours plus tard, elle a présenté un trismus fébrile isolé, sans autre anomalie ORL ni den- taire. Le diagnostic de tétanos a été évoqué devant le contexte de lésions cutanées initia- lement souillées (chute dans un milieu tellu- rique) et l'absence de documentation de test

MOTS CLÉS

Tétanos généralisé

Clostridium tetani

Vaccination

KEYWORDS

Generalized tetanus

Clostridium tetani

Vaccination

Auteur correspondant :

G. Preda, Service de réanimation, hôpital Delafontaine, centre hospitalier de Saint-Denis, 2, rue du Docteur- Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France. Adresse e-mail :

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En France, le tétanos existe encore

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existe encore A r t i c l e o r i g i n a

immunochromatographique de détection rapide aux urgences. L'administration de sérum anti-tétanique (500 UI) a immédia- tement été réalisée, ainsi qu'une antibiothérapie par pipéracil- line/tazobactam pour un prélèvement cutané positif à Enterobacter amingenus. Dès le lendemain, elle a été admise en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, nécessitant une intubation naso-trachéale en urgence sous broscopie, et secondaire- ment la réalisation d'une trachéotomie, dans l'optique d'une ventilation invasive au long cours.

d'un accouchement, ou de soins de cordon réalisés dans des conditions d'hygiène défavorables. En 2015, la région Afrique déclarait 3529 cas de tétanos, dont 36 % de tétanos néonatal, contre 116 cas en Europe, concer- nant uniquement des adultes (source OMS). La couverture vaccinale des enfants pour les 3 doses de VAT recommandées était de 76 % seulement en Afrique contre 93 % en Europe ( Fig. 1), ce qui explique en partie la différence de morbidité rencontrée entre les deux régions. La prédominance rurale et l'absence de mécanisation de l'agriculture exposent égale-

des suivis de grossesse.

La patiente a été reprise au bloc pour parage des plaies à j9 de

ment davantage les populations des pays du Sud. Les hom-

la

prise en charge initiale. La culture des prélèvements cuta-

nés réalisés au décours est revenue positive à Clostridium tetani , conrmant le diagnostic de tétanos généralisé. L'évolution a été marquée par des convulsions toniques douloureuses (tétanospasmes), nécessitant de fortes doses de diazépam (jusqu'à 100 mg/h), de midazolam (supérieures

mes sont alors les plus touchés parmi la population adulte, car plus concernés par les travaux des champs, et ne bénéciant pas des programmes vaccinaux réalisés chez les femmes lors

En France, une enquête nationale réalisée par l'INVS en 2011 [1] retrouvait une couverture vaccinale très faible de 44 % pour

à

10 mg/h) et de fentanyl, ainsi qu'une curarisation. On notait également des épisodes dysautonomiques avec accès de tachycardie et hypotensions artérielles itératives, motivant l'introduction de sulfate de magnésium IVSE. L'injection intra- thécale de baclofène a été discutée mais non réalisée compte

les personnes âgées de 65 ans et plus, les rendant particu- lièrement vulnérables au tétanos. Les femmes âgées sont d'ailleurs les plus atteintes dans les pays non endémiques (incidence de 2,33 cas/million d'habitants chez les femmes de plus de 80 ans en France) ( Fig. 2 ). L'immunité ne peut en effet

tenu de l'évolution nalement favorable. Une colectasie majeure

être obtenue que par vaccination active ou passive.

a

été retrouvée lors d'une TDM réalisée dans le cadre d'une constipation persistante, et a été rattachée aux manifestations

L'absence de structures de soins intensifs adéquats, et la faiblesse des systèmes de soins qui contraint les familles

dysautonomiques.

à

devoir assumer seules la charge nancière de la ventilation

La patiente présentait par ailleurs plusieurs complications infectieuses nosocomiales : infection de cathéter central à Pseudomonas aeruginosa multi-résistant et septicémie à Ente-

mécanique entraînent une mortalité importante chez l'adulte en Afrique (43,2 % ; IC 95 % [36,9 % 49,5 %]) dans une méta- analyse [2] . Elle est majoritairement due dans ce contexte

robacter cloace BLSE traitées par imipénème, pansinusite

à

des détresses respiratoires aiguës sur laryngospasme, et

à

E. coli et P. aeruginosa drainée et traitée par ciprooxacine

aux pneumonies d'inhalation [3 5] .

et

La curarisation a nalement été arrêtée à j22 devant l'absence

amikacine, et colite à C . dif cile traitée par métronidazole.

Dans les pays développés, la mortalité demeure importante. Elle était de 25 % en France pour l'année 2014. Avec l'accès

de récidives spastiques, les sédations levées à j35 et la ven- tilation sevrée à j49. Il n'existait pas de décit cognitif, sensi- tivo-moteur ou de neuromyopathie séquellaire à la sortie de réanimation, mais une légère spasticité résiduelle motivant

à

des services de soins intensifs et à la ventilation mécanique, on note une mortalité plus volontiers attribuable aux compli- cations dysautonomiques et aux complications intrinsèques aux mesures réanimatoires (pneumopathies acquises sous

l'introduction de baclofène 5 mg/8 h per os. La prise en charge spéci que du tétanos avait consisté en une première injection de VAT à la conrmation diagnostique, suivie de rappels à un et deux mois. L'interrogatoire retrouvait une vaccination DTP prescrite par son médecin référent seize ans plus tôt, mais jamais réalisée.

COMMENTAIRES

Nous rapportons un cas de tétanos généralisé typique du risque encore existant dans les pays développés notamment chez les personnes âgées dont les rappels vaccinaux sont trop souvent négligés. Cette observation est l'occasion d'une brève revue de la littérature actuelle sur le tétanos, son épidémiolo- gie, sa physiopathologie et ses manifestations cliniques, sa prise en charge thérapeutique et sa prévention, essentielle.

Épidémiologie

Pathologie devenue rare dans les pays occidentaux, le tétanos demeure un problème majeur de santé publique dans les pays

à faibles revenus, en dépit de l'existence d'un schéma vaccinal efcace. L'OMS estimait en 2013 à 49 000 les décès néona- taux attribuables à C . tetani dans le monde, dans les suites

).

Les facteurs de risque de décès retrouvés sont communs à la plupart des études. Figurent en tête l'âge élevé, une période d'incubation courte, la présentation sous forme de tétanos généralisé, l'absence de prophylaxie post-exposition [6,7] .

ventilation mécanique, complication liées aux sédations

Physiopathologie et présentation clinique

Les spores de C . tetani , bacille gram positif anaérobie strict, sont disséminées dans l'environnement, en particulier dans les sols chauds et humides où ils persistent parfois plusieurs années, ainsi que dans le tube digestif des animaux, avec un portage fréquent. Les tissus infectés ou nécrosés des plaies cutanées offrent des conditions idéales pour la germination des spores et la libération de toxines. La période d'incubation de C . tetani est de 3 à 21 jours (médiane 7 jours), en fonction de la distance entre le point d'entrée et le système nerveux central. Plus la période d'incubation est courte, plus la forme sera sévère. La maladie se présente dans plus de 80 % des cas sous forme spastique généralisée. La tétanospasmine, toxine principale de C. tetani se propage aux jonctions neuromusculaires adjacentes. Elle rejoint le système nerveux central en transitant par voie rétrograde le long des axones des motoneurones. Elle atteint ensuite le corps cellulaire et diffuse aux neurones adjacents. Sa xation au niveau présynaptique des interneurones inhibiteurs bloque

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M. Garé et al.

Article original M. Garé et al. Figure 1. Carte de la couverture vaccinale infantile par pays

Figure 1. Carte de la couverture vaccinale infantile par pays pour le DTP3 en 2015 (source OMS, juillet 2016).

par pays pour le DTP3 en 2015 (source OMS, juillet 2016). Figure 2. Le tétanos en

Figure 2. Le tétanos en France de 1960 à 2014 : morbidité et mortalité (source InVS, juin 2015).

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alors la libération de GABA et de glycine, provoquant la perte d'inhibition motrice des motoneurones alpha. La contraction simultanée des muscles agonistes et antagonistes ainsi induite conduit aux manifestations spastiques caractéristiques de la maladie. Elles affectent d'abord les muscles de la face, puis évoluent par voie descendante vers les muscles du tronc et des membres, laissant les extrémités relativement intactes. On observe après la période d'incubation, des signes hyper- toniques comme la raideur de nuque, le trismus, symptôme le plus fréquent, le risus sardonicus ou rire sardonique, spasme facial bilatéral caractéristique, l'opisthotonos, contracture en extension des muscles du tronc. La dysphagie a également été décrite comme mode de révélation précoce de la maladie [8 12] . Des crises spastiques surviennent typiquement à quinze jours d'évolution, mimant des crises convulsives et conduisant parfois à l'obstruction des voies aérodigestives supérieures par spasme pharyngo-laryngé, souvent associé à une détresse respiratoire aiguë engageant le pronostic vital. L'atteinte secondaire du système nerveux sympathique induit des manifestations dysautonomiques par augmentation des taux de catécholamines circulantes [13], affectant aussi le pronostic. Des décharges sympathiques associant pics hypertensifs,

En France, le tétanos existe encore

tachycardie et hyperthermie avec sueurs profuses sont fréquen- tes, parfois suivies d'épisodes d'hypotension et de bradycardie

profonde, pouvant conduire à l'arrêt cardiaque. L'hyper activité parasympathique, de mécanisme débattu, se manifeste quant

à elle par une hypersalivation, une majoration des sécrétions bronchiques, une stase gastrique et un iléus réexe. L'évolution naturelle de la maladie passe par une période d'aggravation des symptômes les 3 premiers jours, puis une période de plateau entre j8 et j10, et en n une diminution progressive des spasmes après 10 jours. En cas d'évolution favorable sous traitement, la récupération neurologique est complète dans un délai de 4 à 6 semaines, c'est-à-dire après repousse axonale. On peut observer des séquelles consécu- tives aux épisodes spastiques, à type de fractures vertébrales, d'hématomes (psoas notamment), de luxations articulaires ou de rétractions tendineuses.

Examens complémentaires

Le tétanos est un diagnostic avant tout clinique. Il est inutile d'attendre une éventuelle con rmation biologique pour initier la prise en charge.

Traitement spéci que et traitement adjuvant

La xation de la tétanospasmine aux neurones du système nerveux central est irréversible, et il n'existe actuellement aucun traitement pour la neutraliser. La guérison du tétanos est obtenue après repousse des terminaisons axonales et élimination de la toxine anti-tétanique circulante. Celle-ci est obtenue par l'administration d'immunoglobulines anti-tétani- ques (de 3000 à 6000 UI). Une injection d'anatoxine doit être réalisée, associée à deux rappels à un mois d'intervalle an de

garantir une protection à long terme. Le contrôle de la porte d'entrée est aussi primordial pour limiter la circulation de C . tetani . La bactérie est facilement éradiquée par le métronidazole, préféré à la pénicilline qui a un effet GABA antagoniste et peut exacerber les symptômes dans ce contexte. L'antibiothérapie sera associée au traitement chirur- gical du site de l'infection. L'essentiel de la prise en charge consiste de fait à limiter les conséquences motrices et dysautonomiques de la maladie, et

à protéger les voies aériennes. L'hospitalisation en unité de soins intensifs et la trachéotomie en sont la pierre angulaire. La faible incidence du tétanos généralisé limite les études pros- pectives et les essais randomisés qui pourraient permettre d'évaluer l'efcacité des différents types de sédations et de blocage neuromusculaire. Il n'existe donc pas d'approche consensuelle à l'heure actuelle. Le contrôle des symptômes spastiques repose sur la limitation des stimuli sensoriel (pièce sombre et calme, contacts res- treints), une sédation efcace par benzodiazépines à forte dose (diazépam et/ou midazolam) ou propofol, permettant

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permettant A r t i c l e o r i g i n a l

un effet GABA agoniste. Quand la sédation se révèle insuf- sante, elle est accompagnée d'une curarisation au long cours chez les patients sous ventilation mécanique. La prise en charge des symptômes dysautonomiques, détail- lée dans une revue de la littérature de 2001 [14] , inclut prin- cipalement une sédation efcace avec morphiniques, le remplissage, et l'administration de sulfate de magnésium si nécessaire. Le sulfate de magnésium est étudié depuis plu- sieurs décennies [15] et a fait l'objet d'un essai contrôlé ran- domisé sur 256 patients Vietnamiens, publié dans le Lancet [16] . Son action hypocalcémiante par inhibition parathyroï- dienne, améliore les manifestations neuromusculaires, tandis qu'il diminue la concentration en catécholamines circulantes ainsi que la susceptibilité des vaisseaux périphériques à ces dernières, avec pour effet un meilleur contrôle des symptômes sympathiques. Les doses utilisées sont particulièrement éle- vées, entre 2 et 4 g/h, sous monitorage régulier des concen- trations résiduelles et du ré exe patellaire. Son utilisation a permis dans une cohorte prospective de 10 patients Sri Lan- kais [17] , de s'affranchir de la ventilation mécanique, ce qui n'a pas été démontré dans les autres études. De même, aucun effet sur la mortalité n'a été prouvé. D'autres options thérapeutiques ciblant le système adréner- gique ont été testées avec plus ou moins de succès, parmi elles l'usage des b -bloquants, qui semble désormais contre indiqué compte tenu d'hypotensions sévères et d'arrêts car- diaques rapportés. Les a-bloquants, comme la dexmedetomi- dine ont été utilisés avec des résultats variables, certains cases reports notant une diminution de la dépendance aux sédatifs et aux curares [13,18] . L'injection intrathécale de baclofène (GABA agoniste) a fait l'objet de plusieurs études sur des séries limitées, en rempla- cement ou en complément des sédations habituelles en cas d'échec. Elle doit être discutée au cas par cas et réservée préférentiellement aux patients sous ventilation mécanique devant l'effet dépresseur respiratoire à fortes doses et son caractère invasif [19] .

Prévention

La vaccination active consiste en l'injection d'anatoxine téta- nique, neurotoxine modiée induisant la production d'antitoxine protectrice. Cette antitoxine, transmise de la mère vaccinée au fœtus par voie placentaire, protège donc aussi contre le tétanos néonatal. Après trois injections dans l'enfance, elle confère une protection supérieure à 90 %, mais doit être suivie de rappels réguliers à l'âge adulte pour garantir un effet à long terme. La vaccination anti-tétanique fait partie des vaccinations obli- gatoires en France, et le schéma vaccinal 2016 est rappelé dans le Tableau I . Chez des patients présentant une plaie à risque (étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement) et

Tableau I. Schéma vaccinal recommandé en France pour le tétanos (source Ministère des Affaires sociales et de la Santé, mars 2016).

 

2 mois

4 mois

11 mois

6 ans

25 ans

45 ans

65 ans

> 65 ans

Vaccin plurivalent

dTCaP

dTCaP

dTCaP

dTCaP

dTP (si Ca < 5 ans)

dTP

dTP

dTP (tous les 10 ans)

d : diphtérie ; T : tétanos ; Ca : coqueluche acellulaire ; P : poliomyélite.

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Article original non immunisés (vaccinations non à jour, éventuellement test immunochromatographique de détection

non immunisés (vaccinations non à jour, éventuellement test immunochromatographique de détection rapide négatif), la prophylaxie post-exposition recommandée est l'administration d'une dose d'anatoxine tétanique (vaccination active), et 250 UI d'immunoglobulines anti-tétaniques (vaccination pas- sive), à distance du site de la plaie [20] . La désinfection et le débridement des plaies souillées, le respect strict des mesures d'hygiène en per-partum et lors des soins de cordon font partie intégrante des mesures préventives.

Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Points essentiels

La prévention est essentielle, attention aux rappels vaccinaux chez les adultes. La détection est primordiale, le quick test doit être réalisé devant toute plaie à risque et s'accompagner d'une injection préventive d'immunoglobuline (250 UI) si négatif. Le diagnostic est clinique : toujours penser au téta- nos devant des manifestations hypertoniques ou spastiques inexpliquées, même en l'absence de plaie visible. Le traitement est avant tout symptomatique : contrôle du foyer infectieux, protection des voies aériennes, sédation, curarisation et prise en charge de la dysautonomie. Le traitement spécique est simple : immunoglobu- lines anti-tétaniques (3000 à 6000 UI)

RÉFÉRENCES

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M. Garé et al.

[9] Giannini L, Maccari A, Chiesa V, Canevini MP. Trismus, the rst symptom in a challenging diagnosis of tetanus. BMJ Case Rep 2016. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2015-213897. [10] Verde F, Riboldi G, Zappa C, Ferretti M, Silani V, Mari D, et al. An old woman with pressure ulcer, rigidity, and opisthotonus:

never forget tetanus! Lancet 2014;384(9961):2266. http://dx.

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