REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE O Pág.

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ACCIDENTES DEL TRABAJO

DEL INCIDENTE
(MARQUE CON UNA “X” LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA)
Tipo de incidente
Emergencia Cuasi accidente Accidente
GENERALES
SETNEDECETNA

Área o contrato Fecha y hora Lugar del incidente Nº reporte

Supervisor directo Cargo Supervisor

DE LA PERSONA
Número de RUT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Años Servicio

Hora entrada Horas trabajadas Cargo/ocupación Gerencia Años experiencia

SAICNATSNUCRIC

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA COMO OCURRIÓ, INCLUYENDO LA O LAS DECLARACIONES DEL TRABAJADOR O LOS TRABAJADORES Y TESTIGOS INVOLUCRADOS)
EFECTOS

DAÑO HUMANO – DETERIORO A LA SALUD – FATALIDAD

(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA EL DAÑO HUMANO O DETERIORO A LA SALUD EN TÉRMINOS DE LESIÓN Y/O ENFERMEDAD O FATALIDAD RELACIONADO CON EL TRABAJO)
ANÁLISIS

CAUSAS INMEDIATAS
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA EL POR QUÉ OCURRIÓ EL INCIDENTE)
Condición Subestándar Acción Subestándar
(CONDICIÓN DEL AMBIENTE, INFRAESTRUCTURA O EQUIPAMIENTO QUE FACILITA LA (ACCIÓN, DESVIACIÓN O INCUMPLIMIENTO DEL TRABAJADOR QUE FACILITA LA
OCURRENCIA DE UN INCIDENTE) OCURRENCIA DE UN INCIDENTE)
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4 4
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CAUSAS BÁSICAS
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA EL POR QUÉ OCURRIÓ UNA CONDICIÓN SUBESTÁNDAR Y UNA ACCIÓN SUBESTÁNDAR)
Factor del Trabajo Factor Personal
(POR QUÉ SE GENERÓ UNA CONDICIÓN SUBESTÁNDAR) (POR QUÉ SE GENERÓ UNA ACCIÓN SUBESTÁNDAR)
1 . 1
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3 3
4 4
5 5
DESCRIPCIÓN
PREVENTIVASCORRECTIVAS /ACCIONES

(DESCRIBA EN FORMA PRECISA LA O LAS ACCIONES PARA ELIMINAR LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE) Plazo Responsable
(DESCRIBA EN FORMA PRECISA LA O LAS ACCIONES PARA PREVENIR QUE EL INCIDENTE VUELVA A OCURRIR)

LECCIÓN APRENDIDA
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA LAS LECCIONES APRENDIDAS DEL INCIDENTE, INDICANDO LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS)

DESCRIPCIÓN
(DESCRIBA EN FORMA PRECISA EL SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS ESTABLECIDAS, VERIFICANDO SU ADECUADA IMPLEMENTACIÓN)
CIERRE

Nombre RUT Cargo Fecha

INVESTIGADO POR
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ACCIDENTES DEL TRABAJO

Firma Residente de Obra o Jefe directo Firma Investigador del Accidente y/o Prev. de Riesgos